Brief regering : Advies Bureau Risicobeoordeling & onderzoek (BuRO) effectiviteitsonderzoek over modificatie Nefit-ketels

Nr. 151 BRIEF VAN DE MINISTER VOOR MEDISCHE ZORG

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 20 december 2019

Hierbij ontvangt u het advies van Bureau Risicobeoordeling & onderzoek (bureau) «Risico’s
van bepaalde modellen cv-ketels van het merk Nefit volgend op effectiviteitsonderzoek
modificatie»1 en mijn reactie op de adviezen.

Aanleiding

Het voorliggende advies van bureau vindt zijn oorsprong in een eerder advies dat in
juli 2018 is uitgebracht aan de inspecteur-generaal van de Nederlandse Voedsel en
Warenautoriteit (NVWA) over de risico’s van enkele typen TopLine HR cv-ketels van
het bedrijf Nefit (Aanhangsel Handelingen II 2017/18, nr. 2991). Ik heb u toegezegd u over de uitkomsten te informeren.

In opdracht van Nefit heeft TNO de effectiviteit van de modificaties van Nefit TopLine
cv-ketels getoetst. De uitkomsten zijn in het advies van het bureau meegenomen.

Na bestudering van het rapport van TNO door het bureau en een door het bureau ingeschakelde
externe deskundige werd duidelijk dat er aanvullende adviezen zouden worden gegeven
aan de inspecteur-generaal van de NVWA over risico’s van enkele typen TopLine HR cv-ketels.
Dit advies is begin 2019 in concept gedeeld met de directie Handhaven van de NVWA.
De NVWA heeft op basis van het conceptadvies Nefit om een reactie gevraagd. Die reactie
van Nefit is verwerkt in de reactie van de inspecteur-generaal (bijlage) op het nu
voorliggende bureau-advies2.

Bevindingen

Het bureau concludeert dat het TNO-rapport onvoldoende informatie levert om te kunnen
beoordelen of de risico’s bij de modellen cv-ketels in kwestie (van Nefit) na modificatie
beheerst zijn.

Daarnaast constateert het bureau op basis van een door Nefit aan de NVWA aangeleverd
overzicht op 15 mei 2019 dat de vereiste corrigerende maatregel bij een aantal ketels
nog uitgevoerd moet worden.

Zowel TNO als de externe deskundige wijzen er op dat een afdoende modificatie van
de cv-ketels niet alleen af hangt van de technische effectiviteit van de aanpassingen,
maar ook van het op deskundige wijze uitvoeren van de corrigerende actie. Daarbij
hoort een goede beoordeling van de staat van het toestel, en waar nodig vervanging
van de warmtewisselaar en de isolatie.

Ook wordt gewezen op het grote belang van onderhoud voor het veilig gebruiken van
de cv-ketels. Zonder regulier onderhoud bestaan er gezondheidsrisico’s voor de eindgebruiker.
TNO geeft aan dat de noodzaak van regulier onderhoud voor alle typen ketels geldt.

De Europese Verordening gastoestellen die sinds 21 april 2018 van kracht is heeft
als uitgangspunt dat het ontwerp inherent veilig moet zijn (in de Nederlandse vertaling
intrinsiek veilig). Het bureau constateert dat de norm waaraan de veiligheidseisen
voor cv-ketels moet voldoen nog niet aangepast is aan de Europese Verordening. De
Europese Richtlijn, die vooraf ging aan deze Verordening, kende de eis van inherent
veilig nog niet. Bij de Richtlijn was het uitgangspunt dat de toestellen veilig waren
bij normaal gebruik. Daar horen het juist installeren van een toestel en onderhoud
overeenkomstig de aanwijzingen van de fabrikant ook bij.

In het voorliggende advies benadrukt bureau dat de conclusies uit het eerder uitgebrachte
advies (bureau, 2018) nog steeds geldig blijven. Op grond van dat advies, in combinatie
met de huidige bevindingen, komt het bureau tot het volgende advies:

Advies NVWA-BuRO

Aan de inspecteur-generaal van de NVWA

– Vraag Nefit om de volgende punten in het TNO rapport nader te onderbouwen:

• De representativiteit van de steekproef

• De validiteit van de temperatuurmeting en de CO-meting.

– Dring er bij de producent opnieuw op aan de nog niet bekende eigenaren, in Nederland
en daarbuiten, van een toestel met een V1-branderset te achterhalen. Hierbij moet
speciale aandacht zijn voor de eigenaren zonder onderhoudscontract.

– Dring er bij de producent op aan er verder voor zorg te dragen dat de branderset vervangen
wordt en het toestel regelmatig op een deugdelijke werking wordt gecontroleerd.

Aan de Minister voor MZS

– Zet in op afspraken in Europees verband die ervoor zorgen dat nieuwe cv-ketels inherent
veilig zijn ontworpen en gebouwd, zodat afdoende maatregelen zijn genomen in geval
van lekkages of oververhitting. Maak hierbij gebruik van de mogelijkheden die de voorschriften
in de essentiële eisen in de gastoestellenverordening en (geharmoniseerde) normen
bieden.

– Ga na welke algemene eisen gesteld moeten worden aan de uitvoering van onderhoud van
cv-ketels in aanvulling op de specifieke eisen van de fabrikant in verband met het
risico op brand en CO-vergiftiging.

– Start een traject om eigenaren van cv-ketels te stimuleren om regulier onderhoud conform
de instructies van de fabrikant te laten uitvoeren, ter voorkoming van CO-vergiftiging
en brand.

Reactie op het advies

In dit voorliggende advies maakt het bureau van de mogelijkheid gebruik om, naar aanleiding
van een vrij beperkte onderzoeksvraag, risico’s in het systeem rond cv-ketels onder
de aandacht te brengen. Hieronder ga ik nader in op de adviezen die aan de inspecteur-generaal
en mij zijn gericht. De inspecteur-generaal van de NVWA heeft per brief zijn reactie
op het bureau-advies aan mij toegestuurd.

Ten eerste adviseert het bureau aan de inspecteur-generaal om NEFIT om een nadere
onderbouwing ten aanzien van de representativiteit van de steekproef en de validiteit
van de temperatuurmeting en de CO-meting te vragen. De inspecteur-generaal laat mij
weten dat hij inmiddels nadere informatie heeft gekregen over de representativiteit
van de 45 geselecteerde ketels die zijn onderzocht van de fabrikant. Ook heeft hij
een nadere onderbouwing ontvangen van de gehanteerde meetmethoden voor koolmonoxide
en temperatuurwaarden. Op basis van de aangeleverde informatie zet de NVWA geen vraagtekens
bij de selectie van de ketels en de gehanteerde meetmethoden in het TNO onderzoek.

Ten tweede beveelt het bureau aan om er bij de producent opnieuw op aan te dringen
om de nog niet bekende eigenaren, in Nederland en daarbuiten, van een toestel met
een V1-branderset te achterhalen. De inspecteur-generaal heeft mij laten weten dat
de fabrikant in de afgelopen tijd, op aandringen van de NVWA, alle denkbare informatiekanalen
heeft verkend en meermalen heeft benut om (alle) eigenaren en installateurs te wijzen
op de noodzaak van modificatie door een erkend installateur.

Daarbij geeft de inspecteur-generaal aan dat ook in de media volop aandacht is besteed
aan dit onderwerp, mede naar aanleiding van gestelde Kamervragen. De fabrikant blijft
installateurs er op wijzen dat de originele brander vervangen dient te worden indien
men bij onderhoud of reparatie een toestel aantreft waar dat nog niet bij is gebeurd.
Inmiddels is 95% van de adressen in Nederland achterhaald. Bij 84% (Nefit, 22 november 2019) van alle uitgeleverde ketels is de brander inmiddels aantoonbaar vervangen.
Voor nog eens 12% is het vervangingsonderdeel wel uitgeleverd, maar is van de vervanging
nog geen bevestiging ontvangen door de fabrikant. Deze zal de ontvangers van het uitgeleverde
vervangingsdeel in kwestie vragen om bevestiging van de daadwerkelijke vervanging.
De fabrikant informeert de inspecteur-generaal periodiek over de voortgang van de
doorgevoerde modificaties.

Tot slot adviseert het bureau dat de inspecteur-generaal er bij de producent op aan
dringt er zorg voor te dragen dat de branderset vervangen wordt en het toestel regelmatig
op een deugdelijke werking wordt gecontroleerd. De inspecteur-generaal laat mij weten
geen uitvoering te kunnen geven aan dit advies. De reden is dat de eigenaar van de
ketel en niet de fabrikant er voor verantwoordelijk is dat de ketel regelmatig door
een vakbekwaam bedrijf wordt onderhouden. De fabrikant is verantwoordelijk voor het
in de handel brengen van een veilig toestel inclusief deugdelijke onderhoudsvoorschriften
en gebruiksaanwijzing. De NVWA ziet toe op de naleving door de fabrikant van deze
verplichting. De fabrikant is niet verantwoordelijk voor de daadwerkelijke uitvoering
van het onderhoud en kan daarop ook niet door de NVWA worden aangesproken. Deze verdeling
van verantwoordelijkheden is door de wetgever vastgelegd in respectievelijk de Warenwet
en de (te wijzigen) Woningwet.

Het stimuleren van eigenaren tot het regelmatig onderhouden van cv-ketels, onderschrijf
ik volledig. Ik ga daar in deze brief bij het laatste advies van bureau nader op in.

Naast bovenstaande drie adviezen aan de inspecteur-generaal heeft het bureau ook drie
adviezen aan mij gericht.

Het bureau adviseert mij om de uitwerking van «intrinsieke veiligheid» van de cv-ketels
op te nemen in normen onder de Europese verordening voor gastoestellen. Aangezien
de EU verordening (inclusief de onderliggende normen) rechtstreeks werkt, werken de
normen door in de Nederlandse regelgeving. Ik vind dit een belangrijk advies omdat
hiermee een concrete invulling aan «intrinsieke veiligheid» kan worden gegeven.

Om het advies van het bureau op te volgen, ga ik de Europese Commissie verzoeken om
het CEN (Frans: Comité Européen de Normalisation) opdracht te geven de bestaande norm
aan te passen of om nieuwe normen te ontwikkelen. De bedoeling hiervan is om de normen
in lijn te brengen met de essentiële eisen zoals geformuleerd in de gastoestellen
verordening.

Ten aanzien van het advies om algemene eisen te stellen aan de uitvoering van onderhoud
van cv-ketels in aanvulling op de specifieke eisen van de fabrikant in verband met
het risico op brand en CO-vergiftiging wil ik aansluiten bij reeds lopende ontwikkelingen. Hierbij wijs ik op het
wettelijk stelsel voor werkzaamheden aan gasverbrandingsinstallaties in verband met
risico’s op koolmonoxide dat naar verwachting per 1 juli 2020 in werking zal treden.
Gezien de risico’s van koolmonoxide (OVV, 2015) is het bij inwerkingtreding van dit
wettelijk stelsel en de daarin opgenomen verbodsbepaling (die anderhalf jaar na inwerkingtreding
van het stelsel ingaat) verboden om werkzaamheden aan gasverbrandingsinstallaties
uit te voeren zonder geldig certificaat. De eisen die het stelsel aan installatiebedrijven
stelt worden vastgelegd in het Bouwbesluit 2012 en in onderliggende ministeriele regeling.
In deze ministeriele regeling zullen ook eisen worden gesteld aan de vakbekwaamheid
van de monteur die een installatie na verrichte werkzaamheden in bedrijf stelt. Deze
eisen worden door de sector nader uitgewerkt in certificatieschema’s. Daar waar brandveiligheidsrisico’s
ook een risico zijn voor ongevallen met koolmonoxide, ziet dit wettelijk stelsel daar
op toe. Ik zal nog nagaan of naast de eisen in het wettelijk stelsel nog aanvullende
eisen nodig zijn specifiek in verband met risico’s op brand.

De eigenaar van een gasverbrandingsinstallatie is zelf verantwoordelijk voor het tijdig
laten uitvoeren van onderhoud. In de bij de implementatie van het hiervoor genoemde
wettelijk stelsel voorziene consumentencampagne zal worden gewezen op het belang hiervan.
Dit sluit aan bij het derde advies dat ik kreeg van bureau. Namelijk het stimuleren
van eigenaren van cv-ketels om regulier onderhoud conform de instructies van de fabrikant
te laten uitvoeren. Ook op dit punt zal ik samen optrekken met mijn collega van BZK
om dit advies gestalte te geven.

De Minister voor Medische Zorg,
B.J. Bruins