Brief regering : Monitors over de bevolkingsonderzoeken naar baarmoederhalskanker, borstkanker en darmkanker

Nr. 469
BRIEF VAN DE STAATSSECRETARIS VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 20 december 2019

Met deze brief stuur ik u een drietal monitors over de bevolkingsonderzoeken naar
baarmoederhalskanker, borstkanker en darmkanker1. Graag breng ik de hoofdpunten van de monitors onder uw aandacht. Daarna zal ik op
een aantal specifieke thema’s ingaan die betrekking hebben op de drie bevolkingsonderzoeken.

Resultaten van de bevolkingsonderzoeken

Monitor baarmoederhalskanker

Het bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker richt zich op vrouwen van 30 tot en met
60 jaar. Met de vernieuwing in 2017 van het bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker
is de gezondheidswinst vergroot door de hrHPV-screening in te voeren. Daarnaast wordt
een zelfafnameset aangeboden om het bevolkingsonderzoek beter toegankelijk te maken
voor vrouwen die moeite hebben met een uitstrijkje en daardoor anders niet mee zouden
doen. Vrouwen in de doelgroep ontvangen iedere vijf jaar een uitnodiging voor een
onderzoek. Het nieuwe onderzoek bestaat uit afname via een uitstrijkje en de test
op de aanwezigheid van het Humaan Papilloma Virus (hrHPV). Alternatief voor vrouwen
die moeite hebben met het afnemen van een uitstrijkje en aangegeven hebben hier prijs
op te stellen is de zelfafnameset (hierna ZAS). Voor vrouwen die hrHPVpositief testen
volgt nog een cytologisch onderzoek.

De monitor geeft de resultaten weer over het jaar 2018. Dit is het tweede jaar, waarin
het vernieuwde bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker wordt aangeboden. In 2018
hebben ongeveer 800.000 vrouwen een uitnodiging ontvangen. De deelname in 2018 was
57,6%: 53,7% nam deel via een uitstrijkje en 3,9% nam deel via de ZAS. De deelname
was daarmee iets hoger dan in 2017, maar lager dan in de jaren ervoor.

Bij 9,5% van de vrouwen die deelnamen, werd een hoog risico hrHPV gevonden. De meeste
hrHPV-positieve bevindingen werden gedaan bij de jonge vrouwen. Vrouwen die hrHPV
positief zijn en afwijkende cellen hebben, worden doorverwezen naar de gynaecoloog.
In 2018 werden 32,4% van de hrHPV positieve vrouwen nadat cytologie was uitgevoerd
direct doorverwezen. Vrouwen die alleen het virus dragen, ontvangen een controle uitstrijkje.
Een deel van deze vrouwen wordt alsnog doorverwezen, omdat ze bij het controle uitstrijkje
wel afwijkende cellen hebben. In totaal zijn bijna 14.000 vrouwen doorverwezen naar
de gynaecoloog. Uiteindelijk werd bij 5035 van deze vrouwen een voorstadium van baarmoederhalskanker
(CIN 2+) gevonden, dat is 1,1% van alle deelnemers. De monitor laat zien dat met het
vernieuwde bevolkingsonderzoek meer relevante afwijkingen worden gevonden dan voorheen.
Hierdoor wordt het risico op baarmoederhalskanker bij vrouwen die deelnemen aan het
bevolkingsonderzoek verkleind en naar verwachting meer gezondheidswinst gerealiseerd.
Met de ZAS worden deels vrouwen bereikt die eerder niet deelnamen aan het bevolkingsonderzoek.
Het aantal doorverwezen vrouwen met niet relevante afwijkingen is ook hoger. Er wordt
gekeken hoe we dit kunnen terugdringen.

Monitor borstkanker

Voor het bevolkingsonderzoek borstkanker worden vrouwen tussen 50 en 75 jaar om de
twee jaar uitgenodigd om röntgenfoto’s van hun borsten (mammografie) te laten maken.
De röntgenfoto’s worden beoordeeld door screeningsradiologen. Bij een afwijking op
de foto worden vrouwen doorverwezen voor nader onderzoek in een ziekenhuis. De monitor
voorziet in gegevens over zowel de deelname aan het bevolkingsonderzoek als ook over
de (medische) uitkomsten.

In 2018 was de doelgroep voor het eerst na jaren lange stijgingen iets gedaald tot
1,401 miljoen personen. Het percentage uitgenodigde cliënten was eveneens gedaald
en bedroeg 96,4%. Daarmee ligt het aantal uitnodigingen onder de streefwaarde van
98%. Deze daling kan mogelijk worden verklaard door een tekort aan laboranten, waardoor
de capaciteit van een screeningsunit kleiner werd. Ik heb uw Kamer over de vertraging
van de uitnodigingen geïnformeerd via mijn brief van 20 september 2019 (Kamerstuk
32 793 nr. 445).

De deelname is met 77,6% nog steeds zeer hoog, maar met een daling van 0,2% ten opzichte
van 2017 zet de trend van een lichte terugloop in de afgelopen jaren zich in 2018
door. De deelnametrouw daarentegen steeg licht, wat aangeeft dat vrouwen die ervoor
kiezen om deel te nemen aan het bevolkingsonderzoek, dit ook blijven doen bij vervolguitnodigingen.

Het aantal doorverwijzingen schommelt over de jaren en was in 2017 2,3%; van deze
verwijzing zijn ook de uitkomsten van onderzoek bekend. Per 100 doorverwezen vrouwen
werd in 2017 bij 29 vrouwen borstkanker geconstateerd; dit was in 2013 nog bij 27
vrouwen. In totaal werden in 2017 bijna 6800 screeningscarcinomen gedetecteerd. De
borstkanker-detectie lag daarmee op 6,6 per 1000 gescreende vrouwen. Beide cijfers
liggen lager dan in de vier voorafgaande jaren. Deze gunstige ontwikkelingen zijn
ook terug te vinden in de indicatoren fout-positieve uitslagen (een daling van 17,4
in 2016 naar 16,3 in 2017) en voorspellende waarde (een stijging van 28% in 2016 naar
29% in 2017).

Monitor darmkanker

Het bevolkingsonderzoek darmkanker is voor mannen en vrouwen van 55 tot en met 75
jaar. Zij ontvangen elke twee jaar een uitnodiging. Het bevolkingsonderzoek bestaat
uit een ontlastingstest die bloed in de ontlasting meet. Bij een ongunstige testuitslag
– een hoeveelheid bloed in de ontlasting die boven de afkapwaarde ligt – wordt de
deelnemer uitgenodigd voor een intakegesprek en volgt er een kijkonderzoek van de
darm (coloscopie). Op 16 juli 2019 heeft de Gezondheidsraad geadviseerd de afkapwaarde
voorlopig niet te wijzigen. Op 2 september 2019 heb ik aan uw Kamer geschreven dat
ik dit advies overneem (Kamerstuk 32 793, nr. 439).

Het bevolkingsonderzoek is in 2014 gestart en is gefaseerd ingevoerd. 2018 betreft
het eerste jaar waarin – in lijn met het vijfjarige implementatieplan – in totaal
99% van de totale doelgroep is uitgenodigd. De deelnemers in 2018 bestonden daarmee
uit personen die voor het eerst een uitnodiging ontvingen, en uit personen die voor
een tweede of derde vervolgronde zijn uitgenodigd.

In dit vijfde jaar bleef de deelname hoog, ook bij deelnemers die in deze ronde voor
een derde keer zijn uitgenodigd. Er hebben in totaal 1.589.322 (73%) personen deelgenomen
aan het bevolkingsonderzoek. Van deze personen hadden 71.118 (4,5%) personen een ongunstige
testuitslag. Het percentage personen dat werd doorverwezen voor een kijkonderzoek
van de darm, alsmede het percentage personen met een relevante bevinding (darmkanker
en/of gevorderde poliepen) daalde conform verwachting in 2018 opnieuw ten opzichte
van de jaren ervoor. Bij de mensen die een kijkonderzoek kregen werden 3.733 (6%)
darmkankers en 20.805 (36%) gevorderde poliepen gevonden.

Verbeteringen en ontwikkelingen in de bevolkingsonderzoeken

Bereik

Mijn inzet is dat mensen die worden uitgenodigd voor een bevolkingsonderzoek een goede
afweging kunnen maken om wel of niet deel te nemen. Een hoog bereik als zodanig is
niet mijn doel. Wel streef ik ernaar om belemmeringen voor deelname zoveel mogelijk
weg te nemen, zodat iedereen die mee wil doen ook daadwerkelijk mee kan doen. Zowel
bij het bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker als bij het bevolkingsonderzoek borstkanker
treedt in de afgelopen jaren een daling van de deelname op. Voor het bevolkingsonderzoek
baarmoederhalskanker is in 2019 onderzoek gedaan naar mogelijke belemmeringen om mee
te doen. De resultaten zijn begin volgend jaar beschikbaar. Vervolgens zal worden
bezien welke mogelijkheden er zijn om eventuele belemmeringen voor deelname weg te
nemen.

Bekend is dat bepaalde groepen minder aan het bevolkingsonderzoek deelnemen. Het gaat
dan om mannen en vrouwen met lage gezondheidsvaardigheden. In 2020 wordt bekeken welke
aanpassingen voor de website van het RIVM nodig zijn om deze beter toegankelijk te
maken voor deze groep. Ook wordt nagegaan of er nog andere manieren zijn om genoemde
groep beter te bereiken.

Kwaliteitsverbetering en vernieuwing

In het kader van het wegnemen van belemmeringen om deel te nemen valt ook de maatregel
om de ZAS breder in te zetten bij screening naar baarmoederhalskanker. Recent is de
wachttermijn die gold bij het aanvragen van de ZAS vervallen, waardoor vrouwen nu
direct een ZAS kunnen aanvragen in plaats van dat ze pas bij de herinneringsbrief
deze mogelijkheid aangeboden krijgen. In vervolg hierop wordt nu onderzocht op welke
manier de ZAS breder ingezet kan worden.

De vernieuwing van het bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker levert weliswaar meer
gezondheidswinst op, maar brengt ook met zich mee dat er meer doorverwijzingen zijn
die achteraf onnodig bleken. Dit is niet alleen belastend voor vrouwen, maar brengt
ook ongerustheid met zich mee. Er is een aantal maatregelen mogelijk om het aantal
doorverwijzingen terug te dringen. Deze worden op dit moment verder onderzocht. In
2020 wordt hierover besloten.

Bij het bevolkingsonderzoek borstkanker is bekend dat de compressie van de platen
waarmee de röntgenfoto’s worden gemaakt door veel vrouwen als onplezierig tot pijnlijk
wordt ervaren. Dit vormt mogelijk een belemmering voor deelname. In september 2019
is gestart met voorbereidingen voor een proef waarbij gebruik wordt gemaakt van zogenaamde
«curved paddles». De proef, die in 2 regio’s gehouden zal worden, moet uitwijzen of
deze voorgevormde platen tot minder pijn leiden bij minimaal gelijkblijvende kwaliteit
van de mammografieën.

Sinds de start van de bevolkingsonderzoeken kanker is het overheidsbeleid gericht
op een proces van verbeteren van de kwaliteit en effectiviteit van het bevolkingsonderzoek
waar mogelijk. Tegen dat licht heb ik uw Kamer op 27 november jongstleden (Kamerstuk
32 793, nr. 458) geïnformeerd over mijn adviesaanvraag aan de Gezondheidsraad (GR) over de wenselijkheid
en de mogelijkheid van de toepassing van MRI binnen het bevolkingsonderzoek borstkanker
voor vrouwen met heel dicht («dense») borstweefsel. Tezelfdertijd met de GR-adviesaanvraag
heb ik opdracht gegeven aan het RIVM om de uitvoeringselementen in kaart te brengen.
Ik verwacht rond de zomer van 2020 de adviezen van de GR en RIVM.

De motie Ploumen (Kamerstuk 35 043, nr. 18) vraagt de regering om te garanderen dat slijtage en/of lekkage van borstimplantaten
actief wordt gemeld aan de huisarts, indien geconstateerd als nevenbevinding bij het
bevolkingsonderzoek borstkanker. Naar aanleiding hiervan is de beroepsgroepen van
radiologen (NVvR) en plastische chirurgen (NVPC) gevraagd op welke wijze hier gevolg
aan gegeven kan worden. Beide verenigingen hebben aangegeven dat de mammografie zoals
die gebruikt wordt bij de screening niet de juiste onderzoeksmethode is voor het opsporen
van problemen met een borstimplantaat. Het is wel verstandig om borstimplantaten regelmatig
te controleren. Vrouwen met borstimplantaten zullen in het kader van het bevolkingsonderzoek
door de screeningslaboranten en via de website op dit belang worden gewezen. In uitzonderlijke
gevallen kan een mammogram voor een screeningsradioloog wel aanleiding zijn om de
huisarts te informeren, bijvoorbeeld wanneer er ernstige verstoring optreedt van het
borstklierweefsel. Het uitvoeringkader bevolkingsonderzoek borstkanker zal hierop
worden aangepast. Hiermee beschouw ik de motie Ploumen als afgedaan.

Tomosynthese kan een bijdrage leveren aan het verbeteren van het bevolkingsonderzoek
borstkanker. Met deze techniek kunnen in plaats van 2-dimensionale ook 3-dimensionale
beelden van borsten worden gemaakt. Op dit moment is onduidelijk welke gevolgen dit
zou hebben voor de uitvoering van het bevolkingsonderzoek borstkanker, bijvoorbeeld
voor de leesstrategie van de radiologen. Daarnaast is niet duidelijk welke gevolgen
dit heeft voor de nut-risicoverhouding van het bevolkingsonderzoek. Momenteel wordt
een zogenaamde «value of information» studie uitgevoerd waaruit moet blijken welke
informatie nog meer nodig is voor besluitvorming.

Ook belangrijke technologische ontwikkelingen in de zorg kunnen hun weerslag hebben
op de bevolkingsonderzoeken naar kanker. Op dit moment wordt de hoog-risicopopulatie
met name geïdentificeerd op basis van leeftijd en geslacht, maar naarmate we meer
weten over het ontstaan van kanker en de genetische en omgevingsfactoren die hierbij
van belang zijn zal het in de toekomst wellicht mogelijk zijn om veel meer maatwerk
toe te passen en het screeningsaanbod per individuele burger of groepen burgers te
differentiëren aan de hand van het risicoprofiel. Twee ontwikkelingen die hier een
belangrijke bijdrage in kunnen hebben zijn DNA-technologie en kunstmatige intelligentie.
De kennis over DNA en de toegankelijkheid van technieken om dit te analyseren zijn
in de afgelopen jaren al enorm gegroeid en het is de verwachting dat deze ontwikkeling
zich doorzet. Tegelijkertijd zijn er steeds meer mogelijkheden om met gebruik van
big data voorspellende algoritmes te bouwen. Deze ontwikkelingen kunnen in samenhang
van grote betekenis zijn voor de effectiviteit van het bevolkingsonderzoek naar kanker.
Tegelijkertijd brengt dit een grote mate van complexiteit met zich mee, voor de wetenschappelijke
onderbouwing, voor de uitvoering en voor de burger die het aanbod moet begrijpen om
het ook te kunnen vertrouwen. Om die reden heeft VWS met de Gezondheidsraad, ZonMw
en het RIVM afgesproken dat ze zich de komende periode gezamenlijk zullen buigen over
de ontwikkelingen op het gebied van risicostratificatie, DNA-technologie en kunstmatige
intelligentie in samenhang, om zo goed te kunnen overzien welke kansen en bedreigingen
dit voor de bevolkingsonderzoeken naar kanker biedt.

Vernieuwingen IT- link naar ziekenhuizen en persoonlijk gezondheidsdossier

«Goede en tijdige informatie-uitwisseling met de patiënt en tussen zorgaanbieders
onderling is nodig voor een goede kwaliteit van zorg». Dit benadrukt de Minister voor
Medische Zorg en Sport steevast in zijn brieven aan uw Kamer over elektronische gegevensuitwisseling
in de zorg, waaronder de derde voortgangsbrief van 12 juli 2019 (Kamerstuk 27 529, nr. 189). De ambitie die het kabinet heeft om digitaal het nieuwe normaal te maken voor gegevensuitwisseling
in de zorg geldt evenzeer voor de bevolkingsonderzoeken naar kanker. Door het RIVM
wordt dan ook hard gewerkt om de verschillende informatiesystemen hiervoor geschikt
te maken, waarbij de borging van de informatieveiligheid en privacy hoog op de agenda
staan.

Tot recent vond in het bevolkingsonderzoek borstkanker de uitwisseling van gegevens
tussen de screeningsorganisaties, de ziekenhuizen en de huisarts nog overwegend plaats
met behulp van documenten, faxen, cd’s of dvd’s. In juni is het ict-programma BK2020
live gegaan. Met BK2020 zijn 57 mobiele onderzoekscentra, 12 vaste onderzoekslocaties
en 14 beoordelingslocaties online verbonden met een centraal systeem voor cliëntinformatie
en beeldopslag.

Daarmee komen onderzoeksresultaten sneller beschikbaar en zal de foutgevoeligheid
verminderen. Voor ziekenhuizen is een nieuw online portaal ingericht waarmee radiologiebeelden
digitaal kunnen worden uitgewisseld. Zo is ook een directe link met professionals
bij de diagnostiek mogelijk.

Organisatie en uitvoering

Bij de bevolkingsonderzoeken naar kanker liggen er in de huidige situatie op het vlak
van besturing en bedrijfsvoering uitdagingen om de bevolkingsonderzoeken toekomstbestendig
te houden. Op 17 april 2019 (Kamerstuk 32 793 nr. 376) heb ik uw Kamer geïnformeerd over mijn voornemen tot een nieuwe bestuurlijke ordening.
Dit betreft een «hybride variant». Daarbij is de stelselverantwoordelijkheid voor
de bevolkingsonderzoeken en de landelijke regie over de uitvoering ervan publiek belegd
bij respectievelijk het Ministerie van VWS en het RIVM. De eigenlijke uitvoering van
de bevolkingsonderzoeken blijft privaat georganiseerd. Maar anders dan in de huidige
situatie – waarbij sprake is van vijf screeningsorganisaties – gebeurt de uitvoering
in dit scenario door één landelijke screeningsorganisatie.

De vijf screeningsorganisaties werken sinds de zomer aan een fusie tot één landelijke
organisatie. Voor een succesvolle herordening is duidelijkheid nodig over de precieze
rollen en taken van alle betrokken partijen in de nieuwe situatie. Ik ben in afstemming
met het RIVM en de vijf screeningsorganisaties een transitietraject gestart. Conform
mijn brief van 17 april 2019 zal ik uw Kamer medio 2020 over de voortgang informeren.

Ik heb uw Kamer via mijn brief van 20 september 2019 (Kamerstuk 32 793, nr. 445) geïnformeerd over overschrijdingen van de uitnodigingstermijn van gemiddeld 24 maanden
bij screening naar borstkanker als het gevolg van een tekort aan screeningslaboranten.
Het RIVM heeft mij inmiddels hierover geadviseerd.

Het RIVM constateert dat de vertraging nu vooral speelt in de regio Midden-West waar
de vrouwen gemiddeld 4 maanden later een uitnodiging ontvangen. Naar verwachting zal
de vertraging zich ook in andere regio’s gaan voordoen en nog een aantal jaren aanhouden.
Er is een piek in 2021–2022 met daarna, mede door de inspanningen die de screeningsorganisaties
de afgelopen jaren hebben gedaan, een geleidelijke daling. Desondanks kampen we zonder
aanvullende maatregelen nog vele jaren met een tekort.

Daarom neem ik het advies van het RIVM over om een stuurgroep in te stellen, bestaande
uit VWS, RIVM en de screeningsorganisaties. Uitgaande van ieders rol en verantwoordelijkheid
stemmen de stuurgroepleden af over maatregelen gericht op het opleiden, aantrekken
en behouden van personeel. Ze zullen de komende jaren de inzet ervan begeleiden en
monitoren. Daarnaast beslist de stuurgroep over maatregelen gericht op het uitnodigingsbeleid.
Als uitgangspunt geldt een zo uniform aanbod van screeningsmogelijkheden over heel
Nederland, waarmee de overschrijdingen in alle regio’s binnen aanvaardbare grenzen
blijven en waarmee wordt voorkomen dat vrouwen in één regio onnodig benadeeld worden.
Dit vergt een landelijke planning van de uitnodigingen zodat capaciteit zo goed mogelijk
over de regio’s wordt verspreid. Met de vijf regionale screeningsorganisaties is afgesproken
dat zij, vooruitlopend op hun voorgenomen fusie tot één organisatie, deze aanpak gezamenlijk
ter hand nemen.

Caribisch Nederland

Afgelopen maanden is er hard gewerkt op Bonaire aan een pilot borstkankerscreening.
Dit heeft ertoe geleid dat in de week van 16 oktober de eerste 61 vrouwen zijn gescreend
op borstkanker. De pilot zal nu verder worden gecontinueerd tot en met maart waarna
een evaluatie zal plaatsvinden. Hierna zal bekeken worden hoe verder wordt gegaan
met de borstkankerscreening op Bonaire. Ondertussen heeft het Centrum voor Bevolkingsonderzoek
van het RIVM een verkenning uitgevoerd met als doel op kortere termijn verbetering
te realiseren ten aanzien van de bevolkingsonderzoeken en op de langere termijn toe
te werken naar een volwaardig aanbod van bevolkingsonderzoeken in Caribisch Nederland.
Hierbij is het uitgangspunt genomen dat er maximaal gebruik gemaakt wordt van wat
lokaal of in de regio kan. In 2020 zal op basis van de verkenning van het RIVM en
de evaluatie van de pilot borstkankerscreening in samenwerking met de eilanden worden
gekeken hoe en wanneer bevolkingsonderzoeken per eiland kunnen worden ingericht.

De bevolkingsonderzoeken dragen bij aan het vroegtijdig signaleren van baarmoederhalskanker,
borstkanker en darmkanker en leveren hiermee gezondheidswinst op. Het Centrum voor
Bevolkingsonderzoek van het RIVM en de screeningsorganisaties zetten zich in voor
een goed uitvoering van de bevolkingsonderzoeken. Daarbij is voortdurend aandacht
voor verdere verbetering en vernieuwing van de uitvoering. Op basis van monitoring
en ander onderzoek en de inzet en betrokkenheid van alle partijen wordt steeds gezocht
naar verdere mogelijkheden voor verbetering.

De Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
P. Blokhuis