Brief regering : Doorontwikkeling Beleid rond zorgaanbieders in financiële problemen

Nr. 235
BRIEF VAN DE MINISTERS VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT EN VOOR MEDISCHE ZORG
EN DE STAATSSECRETARIS VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 11 oktober 2019

1. Inleiding

In lijn met eerdere toezeggingen van de Minister voor Medische Zorg en Sport1 informeren wij uw Kamer in deze brief over het aangescherpte beleid rondom zorgaanbieders
in de financiële problemen. Met deze brief komen wij tevens tegemoet aan de verzoeken
van de leden Kuzu en van Gerven uit de Regeling van Werkzaamheden van 8 oktober jl.
(Handelingen II 2019/20, nr. 10, Regeling van werkzaamheden) De kern van het beleid
blijft: de continuïteit van zorg voor de patiënt en cliënt staat centraal, en niet
de continuïteit van een individuele zorgaanbieder. Aanbieders kunnen failliet gaan.
Ook zijn en blijven zorgverzekeraars, Wlz-uitvoerders en gemeenten verantwoordelijk
voor de invulling van de zorgplicht: als een aanbieder wegvalt moeten zij zorgen voor
een alternatief voor hun verzekerden of inwoners.2 Maar aan het beleid is ook iets toegevoegd: om risico’s voor de individuele patiëntenzorg
uit te sluiten, is in het afgelopen jaar de informatiepositie van de overheid rond
zorgaanbieders in financiële problemen versterkt en heeft VWS regie genomen in situaties
waarin het betrokken partijen gezamenlijk niet lukte om tijdig een goede oplossing
te organiseren.

Continuïteit van zorg is voor iedere patiënt of cliënt belangrijk, of deze nu wordt
ingekocht door de zorgverzekeraar, de Wlz-uitvoerder of de gemeente. De uitgangspunten
van het beleid zoals beschreven in deze brief gelden dan ook voor alle domeinen. Omdat
inkoop en toezicht niet in alle domeinen hetzelfde zijn georganiseerd, kan de specifieke
invulling van het beleid tussen de domeinen wel verschillen.

Leeswijzer

In deze brief gaan wij achtereenvolgens in op de bestaande waarborgen voor de continuïteit
van zorg, de wijze waarop de informatiepositie van de overheid is (en verder wordt)
verbeterd en de uitgangspunten voor het handelen van het Ministerie van VWS bij instellingen
in financiële problemen.

2. Hoofdpunten uit deze brief

– In Nederland moet iedereen kunnen rekenen op de beschikbaarheid van voldoende kwalitatief
goede, tijdige en bereikbare zorg. Bedreiging hiervan, bijvoorbeeld omdat een zorgaanbieder
in financieel zwaar weer verkeert, moet tijdig gesignaleerd en aangepakt worden.

– Sinds 2011 is het beleid rond zorgaanbieders in financiële problemen dat de overheid
op afstand blijft. Zorgaanbieders zijn verantwoordelijk voor de inhoud, kwaliteit
en levering van de zorg en ondersteuning. De partij die de zorg inkoopt (zorgverzekeraar,
Wlz-uitvoerder of gemeente) heeft zorgplicht, wat inhoudt dat hij ervoor moet zorgen
dat zijn verzekerde of inwoner de zorg of ondersteuning krijgt die hij nodig heeft.

– Door de faillissementen van de MC ziekenhuizen is duidelijk geworden dat dit beleid
niet meer volstaat. Een ongecontroleerd faillissement kan tot te grote risico’s voor
de individuele patiëntenzorg leiden. Vanuit het belang van de patiënt willen we zo’n
ongecontroleerde situatie niet meer meemaken.

– De Nederlandse Zorgautoriteit versterkt daarom haar systeem van vroegsignalering van
financiële problemen bij aanbieders van Zvw- en Wlz-zorg. De VNG begeleidt de accounthoudende
regio’s en aanbieders van specialistische jeugdhulp/gecertificeerde instellingen bij
de ontwikkeling van een early warning instrument. Over vroegsignalering van financiële
problemen bij aanbieders van maatschappelijke ondersteuning gaan wij in gesprek met
de VNG.

– Het Ministerie van VWS wil zelf ook in een eerder stadium en actief geïnformeerd worden
bij dreigende discontinuïteit van bepaalde zorgaanbieders, namelijk zorgaanbieders
waarvan de discontinuïteit een grote maatschappelijke impact zou hebben.

– Dit brengt ons in positie om regie te nemen wanneer partijen er onderling niet uit
dreigen te komen. VWS zal partijen dan aan tafel roepen, aanspreken op hun verantwoordelijkheden
en hen oproepen zich maximaal in te spannen om de continuïteit van zorg voor de patiënten
te waarborgen. In zeer uitzonderlijke gevallen kan VWS zelfs een financiële bijdrage
leveren. Hier zijn wel (strikte) voorwaarden aan verbonden.

3. Waarborgen voor continuïteit van zorg

Verzekerde zorg

De tot voor kort geldende waarborgen voor de continuïteit van verzekerde zorg1 zijn uiteengezet in de brief «Waarborgen voor continuïteit van zorg» uit 20111. Kern van het beleid is dat de continuïteit van zorg centraal staat, en niet de continuïteit
van individuele zorgorganisaties. Zorgaanbieders zijn zelf verantwoordelijk voor hun
bedrijfsvoering. Van hen wordt verwacht dat ze tijdig maatregelen nemen om eventuele
financiële problemen te voorkomen en, wanneer dit niet lukt, met betrokken stakeholders
in overleg te gaan over een oplossing. De IGJ houdt daarbij toezicht op de kwaliteit
en veiligheid van de geleverde patiëntenzorg. Zorgverzekeraars en Wlz-uitvoerders
hebben een wettelijke zorgplicht en moeten ervoor zorgen dat ook in het geval van
een dreigend faillissement van een zorgaanbieder hun verzekerden de zorg (blijven)
ontvangen die ze nodig hebben.

Dat kan betekenen dat er samen met de zorgaanbieder en andere belanghebbenden, zoals
financiers, een oplossing wordt gevonden voor de financiële problemen. Zorgverzekeraars
en Wlz-uitvoerders kunnen echter ook aan hun zorgplicht voldoen door te zorgen voor
een verantwoorde afbouw van de zorgverlening en overdracht van patiënten naar andere
zorgaanbieders. De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) houdt toezicht op de zorgplicht
van de zorgverzekeraars en Wlz-uitvoerders. De NZa kan de zorgplicht formeel handhaven
door een aanwijzing of een last onder dwangsom op te leggen.

De rijksoverheid heeft een bijzondere verantwoordelijkheid ten aanzien van het waarborgen
van de continuïteit van cruciale zorg omdat dit zorg is waarvoor geldt dat, wanneer zij (tijdelijk) niet (voldoende
dichtbij) beschikbaar is, cliënten ernstige gezondheidsschade kunnen oplopen of (bij
langdurige zorg) ernstig worden belemmerd in hun dagelijkse functioneren. In de brief
uit 2011 zijn de volgende vormen van zorg benoemd als cruciale zorg: spoedeisende
hulp en acute verloskunde voor zover gevoelig voor de 45-minutennorm, ambulancezorg,
crisis-GGZ en langdurige zorg. Als een aanbieder van cruciale zorg failliet gaat en
zorgverzekeraars/Wlz-uitvoerders niet in staat zijn om tijdig vervangende zorg te
organiseren, dan kan het Ministerie van VWS een vangnetstichting oprichten die de
zorg tijdelijk doorlevert. Dit is in de praktijk nog nooit gebeurd, omdat het in voorkomende
gevallen geen praktische oplossing bleek.

Sociaal domein

Wat betreft jeugdhulp en de maatschappelijke ondersteuning hebben aanbieders verantwoordelijkheden
zoals hierboven beschreven. Gemeenten hebben zorgplicht en zijn verantwoordelijk voor
de beschikbaarheid van passende hulp en ondersteuning. Bij een dreigend faillissement
moeten zij borgen dat hun inwoners de hulp blijven ontvangen die ze nodig hebben.
Evenals zorgverzekeraars en Wlz-uitvoerders zullen zij samen met de zorgaanbieder
en andere betrokken partijen moeten zorgen voor een oplossing voor de ontstane situatie
bij de aanbieder, om de continuïteit van hulp aan hun inwoners te borgen. Het Ministerie
van VWS heeft een verantwoordelijkheid voor het functioneren van het stelsel van jeugdhulp
(samen met de Minister van Rechtsbescherming voor de jeugdbescherming en jeugdreclassering)
en maatschappelijke ondersteuning. Continuïteit van zorg voor cliënten is hierbij
leidend.

Mochten gemeenten hun rol in het kader van zorgcontinuïteit niet zorgvuldig oppakken,
dan kan het Rijk hen daarop aanspreken. In het kader van het interbestuurlijk toezicht
op grond van de Gemeentewet worden vijf stappen onderscheiden, met toenemende bemoeienis
van het Rijk met de gemeentelijke uitvoering. Dit wordt de «interventieladder interbestuurlijk
toezicht» genoemd.

1. Signalering: Dit betreft het verzamelen van signalen dat een gemeente5 ernstig tekortschiet in de uitvoering van de Jeugdwet of de Wmo. Signalen kunnen
op verschillende manieren tot ons komen. De bevindingen van bijvoorbeeld de IGJ, zorgverzekeraars
(in geval van instellingen die ook Wlz/Zvw-zorg leveren), aanbieders, cliënten en
het Ministerie van VWS/JenV kunnen een dergelijk signaal zijn. Ook het escalatie-advies
van de Jeugdautoriteit, zoals beschreven in hoofdstuk 4 van deze brief, is een signaal.

2. Verdere factfinding en beoordeling: Als op basis van de signalen het vermoeden bestaat
dat een gemeente ernstig tekortschiet of dreigt te schieten in de uitvoering van de
Jeugdwet of de Wmo, dan zal VWS/JenV nadere informatie opvragen bij in ieder geval
de betrokken gemeenten, en is er ruimte voor hoor en wederhoor. Indien nodig wordt
daarbij ook het bestuur van één of meerdere aanbieders betrokken. Zodoende kan de
Minister van VWS en/of de Minister voor Rechtsbescherming zich een oordeel vormen.
Helder moet worden wat het probleem is en wat de oplossing kan zijn.

3. Afspraken over acties, termijnen en vervolg: Indien VWS/JenV heeft geconstateerd dat
er voldoende grond is om in te grijpen, worden afspraken gemaakt met de betrokken
colleges over de noodzakelijke acties en de daarbij behorende termijnen. De gemeente
dient in de gelegenheid te worden gesteld alsnog aan haar verplichtingen te voldoen.
Daarbij kan VWS/JenV zo nodig advies en hulp bieden, gericht op de specifieke tekortkoming
van de gemeente.

4. Besluit tot indeplaatsstelling: Als ondanks de voorgaande stappen een gemeente aantoonbaar
nalatig blijft in de uitvoering van de Jeugdwet of de Wmo (taakverwaarlozing6), kan VWS/JenV een besluit tot indeplaatsstelling nemen. In dit besluit wordt aangegeven
waar de gemeente in gebreke is bij de uitvoering van de Jeugdwet of de Wmo, waarom
tot juridische interventie wordt overgegaan en wat de consequenties zijn van dit besluit
tot indeplaatsstelling.

5. Uitvoering indeplaatsstelling: Op het moment dat aan (een deelstap van) het besluit
tot indeplaatsstelling niet tijdig is voldaan, wordt aan de (gehele) last niet voldaan.
Dan treedt VWS/JenV in de plaats van de gemeente. VWS/JenV kan dan namens en op kosten
van de gemeente bijvoorbeeld een overeenkomst sluiten met een aanbieder van jeugdhulp
of maatschappelijke ondersteuning. Het is goed mogelijk dat het besluit tot indeplaatsstelling
wordt ingetrokken als de gemeente voldoende aannemelijk heeft gemaakt verder zelf
aan haar verplichtingen te voldoen.

Lessen MC Slotervaart & MC IJsselmeerziekenhuizen

De beleidslijn die is neergelegd in de brief uit 2011 stimuleert niet alleen zorgaanbieders
om verstandige financiële keuzes te maken (zij hebben immers veel te verliezen bij
een faillissement) maar prikkelt ook andere (financieel) belanghebbenden, zoals de
zorgverzekeraar, Wlz-uitvoerder of gemeente, de banken of andere schuldeisers, het
personeel en de cliënten(raden), om kritisch te zijn op de keuzes die een zorgaanbieder
maakt. Zo zou de continuïteit van zorg voor patiënten en cliënten geborgd moeten zijn
en worden de kosten die voortkomen uit onverstandige keuzes door individuele aanbieders
niet afgewenteld op de belastingbetaler. Wij zien dat dit beleid in de praktijk meestal
goed werkt. Zorgverzekeraars, Wlz-uitvoerders en gemeenten zijn zich bewust van hun
zorgplicht en geven hier goed invulling aan.

Tegelijkertijd maakten de faillissementen van het MC Slotervaart en de MC IJsselmeerziekenhuizen
duidelijk dat het beleid in sommige gevallen tekort schiet. Hoewel het wegvallen van
beide ziekenhuizen op regionaal niveau geen risico vormde voor de continuïteit van
cruciale zorg (de ziekenhuizen waren niet gevoelig voor de 45-minutennorm), had de
manier waarop dat gebeurde grote impact op individuele patiënten, medewerkers en andere
zorgverleners en verwijzers in de regio. In geval van het MC Slotervaart moest de
zorgverlening in een zeer kort tijdsbestek worden afgebouwd en overgedragen aan andere
zorgaanbieders. Dit was een buitengewoon ingewikkelde en zeer veel omvattende operatie
zonder precedent in deze omvang. Vanuit het belang van patiënten willen wij een dergelijke
situatie nooit meer meemaken.

Het Ministerie van VWS wil daarom in een eerder stadium en actief geïnformeerd worden
bij dreigende discontinuïteit van bepaalde groepen zorgaanbieders. Dit betreft met
name die aanbieders waarvan het wegvallen een grote maatschappelijke impact kan hebben.
Daarvan kan sprake zijn bij een aanbieder van cruciale zorg, als een aanbieder een
zeer specifieke doelgroep bedient of wanneer bij een faillissement de overdracht van
zorg zeer complex zou zijn. Dit brengt ons in positie om regie te nemen zodra partijen
er onderling niet uit dreigen te komen. Niet met het doel om een zorgaanbieder koste
wat kost overeind te houden, maar juist om te voorkomen dat een acuut faillissement
leidt tot onverantwoorde risico’s voor de continuïteit, kwaliteit en veiligheid van
de individuele patiëntenzorg. In het afgelopen jaar is hier inmiddels ervaring mee
op gedaan. Zo heeft actieve bemoeienis van VWS bijgedragen aan het voorkomen van een
faillissement, zoals in het geval van het Maasziekenhuis Pantein of gehandicaptenzorginstelling
Arduin.

4. Systeem van vroegsignalering van zorgaanbieders met financiële problemen

Sinds de faillissementen van de ziekenhuizen in 2018 en op basis van geleerde lessen
uit recente casuïstiek is het systeem van vroegsignalering verbeterd en uitgebreid:

– Zorgverzekeraars en Wlz-uitvoerders hebben hun systemen van vroegsignalering uitgebreid
en delen signalen eerder met de NZa. Dit betreft signalen over zorgaanbieders waarvan
de discontinuïteit een grote maatschappelijke impact zou hebben, dus breder dan cruciale
zorg.

– Meer proactief toezicht van de NZa op de zorgplicht van zorgverzekeraars, onder meer
door de introductie van een eigen datagedreven systeem en verbeterde samenwerking
tussen de IGJ en NZa rond zorgaanbieders in de financiële problemen.

– Onderzoek naar aanvullende wettelijke maatregelen, zoals uitbreiding van de meldplicht
en aanvullende bevoegdheden van de NZa.

– De VNG begeleidt de accounthoudende regio’s en aanbieders van specialistische jeugdhulp/gecertificeerde
instellingen bij de ontwikkeling van een early warning instrument. Daarnaast laat de Jeugdautoriteit een analyse uitvoeren naar de financiële
positie van (boven)regionale specialistische jeugdhulpaanbieders en gecertificeerde
instellingen. Over vroegsignalering van financiële problemen bij aanbieders van maatschappelijke
ondersteuning gaan we in gesprek met de VNG.

– Escalatie naar VWS wanneer er naar oordeel van de NZa, JA en/of IGJ risico’s ontstaan
voor de kwaliteit, veiligheid of continuïteit van de patiëntenzorg.

Vroegsignalering in de verzekerde zorg

Het vroegtijdig signaleren van risico’s voor de continuïteit van zorg (early warningsysteem)
was vanaf 2011 vormgegeven met de hierboven omschreven rol- en verantwoordelijkheidsverdeling
als uitgangspunt. Alle zorgverzekeraars en Wlz-uitvoerders beschikken in het kader
van hun zorgplicht over een systeem van vroegsignalering1. Hierin analyseren zij gegevens van alle aanbieders die zijn gecontracteerd hebben.
Het gaat daarbij niet alleen om de «harde» financiële indicatoren van aanbieders die
gepubliceerd worden in jaarrekeningen, maar ook de meer «zachte» indicatoren maken
onderdeel uit van dit systeem. Voorbeelden hiervan zijn informatie over bestuurswisselingen
bij aanbieders, ziekteverzuim onder het personeel of aanvragen voor extra bevoorschotting.

Na een signaal van mogelijke financiële problemen bij een aanbieder worden de gesprekken
tussen de zorgverzekeraar of Wlz-uitvoerder en de aanbieder geïntensiveerd. Zorgverzekeraars
en Wlz-uitvoerders vragen extra gegevens op, zoals actuele liquiditeitsprognoses,
en hebben op frequente basis overleg met de aanbieder over hoe de continuïteit van
zorg geborgd kan worden. Als de dreiging op discontinuïteit van de patiëntenzorg toch
blijft bestaan, dan zal een zorgverzekeraar of Wlz-uitvoerder een proactief beleid
opstellen dat beschrijft welke stappen hij onderneemt om aan zijn zorgplicht te kunnen
blijven voldoen. Op dit moment hebben zorgverzekeraars en Wlz-uitvoerders alleen een
wettelijke meldplicht bij de NZa wanneer er sprake is van risico’s voor de toegankelijkheid
van cruciale zorg. Deze meldplicht is pas aan de orde wanneer een zorgverzekeraar
of Wlz-uitvoerder in een overmachtssituatie verwacht niet te kunnen voldoen aan haar
zorgplicht voor cruciale zorgfuncties.7

De faillissementen van MC Slotervaart en MC IJsselmeerziekenhuizen hebben getoond
hoe belangrijk het is dat bij een (dreigend) faillissement van een aanbieder er voldoende
tijd beschikbaar is om de zorg voor de individuele patiënten te borgen. Daarom vinden
we het belangrijk dat de IGJ en NZa als toezichthouders in het vervolg eerder in het
proces op de hoogte zijn van mogelijke risico’s voor de continuïteit, kwaliteit en
veiligheid van zorg voor patiënten en zo nodig tijdig maatregelen nemen. Ook willen
we, om onze (regie)rol goed te kunnen vervullen, zelf tijdig geïnformeerd zijn.

Bij het vroegtijdig delen van risico’s voor continuïteit van zorg is samenwerking
en informatie-uitwisseling tussen zorgaanbieders, zorgverzekeraars/Wlz-uitvoerders
en de overheid cruciaal. In lijn met deze gedachte is het systeem van vroegsignalering
versterkt. We maken daarbij een onderscheid in:

1. Hoe het systeem van vroegsignalering sinds de faillissementen eind vorig jaar is versterkt;

2. Welke afspraken rond het tijdig delen van informatie en escaleren zijn en worden gemaakt;

3. Welke (wettelijke) maatregelen nog worden onderzocht om het systeem verder te verbeteren.

Ad 1: Verbeterd systeem van vroegsignalering

Waar voorheen de nadruk binnen het systeem van vroegsignalering lag op risico’s voor
de beschikbaarheid en bereikbaarheid van cruciale zorg, is de focus nu uitgebreid naar alle situaties waarin een dreigend faillissement
kan leiden tot acute risico’s voor de kwaliteit en veiligheid van de zorg voor patiënten.
Dit kan ook het geval zijn wanneer een zorgaanbieder een zeer specifieke doelgroep
bedient of wanneer bij een faillissement de overdracht van zorg zeer complex zou zijn.
Daarnaast zijn stappen gezet rondom delen van signalen en het verbeteren van de informatiepositie
van de toezichthouders. Deze verbeteringen worden hieronder verder uitgewerkt.

a) Zorgverzekeraars en Wlz-uitvoerders delen signalen eerder vanuit hun eigen EWS-systemen.
De effecten daarvan zijn volgens de NZa al merkbaar. Verzekeraars en Wlz-uitvoerders
maken eerder melding van mogelijke risico’s en gaan met de NZa in gesprek over de
maatregelen die ze treffen om aan hun zorgplicht te kunnen blijven voldoen. Daarnaast
zijn hun bestaande systemen van vroegsignalering naar aanleiding van de faillissementen
van vorig jaar meer ingericht op de mogelijke gevolgen van een faillissement voor
de individuele patiëntenzorg. Zo wordt er bijvoorbeeld bijgehouden welk deel van het
personeel niet in loondienst is.

b) Proactief toezicht: De NZa heeft haar risicogestuurd toezicht op de zorgplicht van
zorgverzekeraars en Wlz-uitvoerders versterkt, onder meer door de introductie van
een eigen datagedreven systeem. Dit systeem wordt vooralsnog gevuld met beschikbare
gegevens uit de jaarrekeningen van zorgaanbieders en ziet op zorgaanbieders waar discontinuïteit
een grote maatschappelijke impact kan hebben. De komende periode gaat de NZa onderzoeken
of er andere indicatoren toegevoegd kunnen worden. De NZa spiegelt de informatie uit
dit systeem met de informatie die beschikbaar is bij verzekeraars en Wlz-uitvoerders
en bij de IGJ en neemt deze mee in de gesprekken die zij voeren met zorgverzekeraars
en Wlz-uitvoerders om te toetsen hoe deze aan hun zorgplicht voldoen. Ook kan het
systeem worden gebruikt voor sectorspecifieke risicoanalyses.

c) Verbeterde informatie-uitwisseling en samenwerking tussen externe toezichthouders:
IGJ en NZa delen, ieder vanuit hun eigen verantwoordelijkheid, actief signalen over financiële problemen bij zorgaanbieders of sectorspecifieke ontwikkelingen
in het zorglandschap die gevolgen kunnen hebben voor het zorgaanbod in een regio.
Indien noodzakelijk wordt er gezamenlijk actie ondernomen richting aanbieders en zorgverzekeraars/Wlz-uitvoerders.
De NZa en IGJ zijn op dit moment bezig met het standaardiseren en formaliseren van
deze werkwijze, zodat deze ook in de toekomst geborgd is.

Ad 2: Tijdig delen van informatie en escaleren

Om snel te kunnen handelen bij risico’s op discontinuïteit van zorg is het van belang
dat signalen tijdig worden gedeeld en adequaat worden aangepakt. Het uitgangspunt
is dat zorgaanbieders transparant zijn over eventuele financiële problemen en hier
tijdig over in gesprek gaan met hun stakeholders, waaronder in ieder geval de relevante
zorginkopers. In geval van verzekerde zorg is de zorgverzekeraar of Wlz-uitvoerder
vervolgens verantwoordelijk om afspraken te maken met de betreffende zorgaanbieder
en de NZa te informeren hierover indien het gaat om cruciale zorg, wanneer het een
aanbieder betreft die een zeer specifieke doelgroep bedient of wanneer bij een faillissement
de overdracht van zorg zeer complex zou zijn. Zorgaanbieders moeten eventuele risico’s
voor de kwaliteit en veiligheid van zorg bovendien melden bij de IGJ. De IGJ geeft
aan dat dit in de praktijk ook vaker gebeurt. Beide toezichthouders moeten zich er
vervolgens van kunnen vergewissen dat er een ordentelijk proces wordt ingericht en
doorlopen om de continuïteit van zorg op zowel de korte als lange termijn te borgen.
Dat kan betekenen dat er samen met de zorgaanbieder en andere belanghebbenden, zoals
financiers, een oplossing wordt gevonden voor de financiële problemen bij een instelling.
Zorgverzekeraars en Wlz-uitvoerders kunnen echter ook aan hun zorgplicht voldoen door
te zorgen voor een verantwoorde afbouw van de zorgverlening en overdracht van patiënten
naar andere zorgaanbieders. Dit alles met een gecontroleerd en beheerst karakter.

Als de toezichthouders hier in gesprek met zorgverzekeraars/Wlz-uitvoerders en aanbieders
geen zekerheid over kunnen krijgen, escaleren zij naar het Ministerie van VWS. Dit
brengt de overheid in positie om regie te nemen als partijen er onderling niet uit
dreigen te komen. Figuur 1 bevat een schematische weergave van dit proces.

Figuur 1: Schematische weergave proces van vroegsignalering

Het bovenstaande proces wordt dit najaar vastgelegd in afspraken over in welke gevallen
signalen gedeeld moeten worden met de IGJ en NZa en wanneer VWS in ieder geval op
de hoogte moet zijn van een dreigend faillissement. Hierdoor wordt voor alle betrokken
partijen helder wat er van hen verwacht en de voorspelbaarheid van het proces vergroot.

Ad 3: Aanvullende (wettelijke) maatregelen

Met de doorgevoerde verbeteringen in het totale systeem van vroegsignalering bij zorgverzekeraars
en Wlz-uitvoerders, de externe toezichthouders en het Ministerie van VWS komen dreigende
faillissementen sneller in beeld en kunnen de verantwoordelijke partijen eerder en
steviger hun rol pakken. Maar we zijn er nog niet. De zelfstandige informatiepositie
van de overheid kan en moet naar ons oordeel veel steviger. Waar de NZa met de doorgevoerde
verbeteringen al wel eigenstandig een beeld kan vormen van risico’s in sectoren en
bij specifieke aanbieders, kent deze informatie nog vooral een retrospectief karakter.
Hoewel door de ontwikkeling van meer voorspellende indicatoren, zoals, zoals het aantal
bestuurswisselingen, ziekteverzuim of een vraag om aanvullende bevoorschotting, ook
een beeld kan worden gevormd over de toekomst, kan de NZa op dit moment geen actuele
informatie opvragen bij zorgaanbieders zelf. Daarvoor zijn de NZa nog steeds afhankelijk
van signalen uit het veld. Zorgaanbieders moeten zelf inzicht hebben in financiële
problemen die mogelijk tot risico’s voor kwaliteit en veiligheid van zorg leiden.
Zeker wanneer de zorgaanbieder niet in staat is om effectieve risicobeheersmaatregelen
te treffen of wanneer zich daadwerkelijk risico’s voordoen in de patiëntenzorg, moeten
zij dit melden bij de IGJ. We vinden dit kwetsbaar, zeker in de situatie waarin het
bestuur van een zorgaanbieder financiële problemen te laat herkent of weigert te delen
met zorgverzekeraars, Wlz-uitvoerders en/of de externe toezichthouders.

De komende periode zullen we onderzoeken welke aanvullende maatregelen kunnen worden
genomen om de onafhankelijke informatiepositie van de externe toezichthouders verder
te versterken. Bijvoorbeeld door de introductie van een wettelijke verplichting voor
bepaalde zorgaanbieders om financiële problemen te melden bij de NZa en IGJ en een
bevoegdheid voor de NZa om in uitzonderlijke gevallen ook zelfstandig actuele gegevens
bij zorgaanbieders op te vragen als zij vermoedt dat een zorgaanbieder financiële
problemen heeft en het niet lukt om samen met de betrokken zorginkopers tot een oplossing
te komen. Daarbij zal ook gekeken worden wat geleerd kan worden van andere sectoren,
zoals het toezicht in de financiële sector, bij woningbouwcorporaties en in de energiesector.
Ook willen we kijken of we afspraken kunnen maken met het Waarborgfonds voor de Zorgsector
en met banken om signalen over financiële problemen bij zorgaanbieders vertrouwelijk
uit te wisselen met de NZa en de IGJ. Het is daarbij van belang dat eventuele nieuwe
maatregelen aanvullend zijn en dus niet overlappen met de bestaande rollen en verantwoordelijkheden
zoals eerder in deze brief beschreven.

Vroegsignalering in de jeugdhulp

De jeugdhulp is een sector die nog in ontwikkeling is. Dit geldt ook voor het opzetten
van een systeem om goed en tijdig in beeld te krijgen als er instellingen in financiële
problemen dreigen te komen. Er zijn inmiddels verschillende stappen genomen om de
contouren en instrumenten voor dit systeem neer te zetten.

Om financiële en organisatorische problemen die kunnen leiden tot discontinuïteit
van zorg tijdig te kunnen signaleren, is binnen het Actieprogramma Zorg voor de Jeugd
afgesproken dat er een early warning instrument komt. De VNG heeft inmiddels een instrument ontwikkeld dat input levert
voor het inhoudelijke periodieke gesprek tussen accounthoudende regio’s en aanbieders
van specialistische jeugdhulp (dan wel gecertificeerde instellingen) over signalen
die wijzen op risico’s van continuïteit. De VNG begeleidt op dit moment de accounthoudende
regio’s en aanbieders bij de voorbereiding van de invoering van een early warning instrument.

Aanvullend daarop laat de Jeugdautoriteit (JA) op dit moment een analyse uitvoeren
naar de financiële positie van (boven)regionale specialistische jeugdhulpaanbieders
op basis van de jaarrekeningen 2017 en 2018. De analyse is in opzet gelijk aan de
inventarisatie die de Transitie Autoriteit Jeugd (TAJ) heeft benut voor haar haar
vierde jaarrapportage (van maart 2018). De JA zal de analyse beoordelen. Als daartoe
aanleiding is, zal de JA met bepaalde jeugdhulpaanbieders en gemeenten in gesprek
gaan.

Bij financiële en/of organisatorische problemen die kunnen leiden tot discontinuïteit
van cruciale jeugdhulp (of jeugdbescherming/jeugdreclassering), zal in eerste instantie
het Ondersteuningsteam Zorg voor de Jeugd (OZJ) in actie komen. Het OZJ is sinds 1 januari
2019 operationeel en biedt onder andere eerstelijns bemiddeling bij geschillen tussen
gemeenten en aanbieders.

Als het OZJ geen soelaas biedt, kan sinds 1 januari 2019 geëscaleerd worden naar de
Jeugdautoriteit (JA). De JA heeft vier taken:

– Bijdragen aan borging van de continuïteit van cruciale jeugdhulp door te bemiddelen
rond de inkoop van jeugdhulp of gemeenten aan te spreken rond continuïteitsvraagstukken.

– Voorbereiden, indien aan de orde, van bestuurlijke maatregelen door de Minister voor
Rechtsbescherming of de Minister van VWS.

– Ons adviseren over lopende aanvragen en herzieningsverzoeken in het kader van de subsidieregeling
«Bijzondere transitiekosten Jeugdwet» (TAJ-regeling).

– Signaleren en monitoren van financiële ontwikkelingen rond het Zorglandschap Jeugdhulp.
De Minister voor Rechtsbescherming en de Minister van VWS kunnen de JA vragen om onderzoek
te doen naar vraagstukken rond het Zorglandschap Jeugdhulp.

De JA werkt hierbij nauw samen met de IGJ. IGJ en JA delen actief signalen over financiële
problemen bij jeugdhulpaanbieders en delen informatie over de monitoring van bestuurlijke
maatregelen. De IGJ houdt gedurende het proces toezicht op de kwaliteit van zorg,
waarbij zorgcontinuïteit voor de cliënt een belangrijke eis is. De IGJ kan vanuit
haar eigen verantwoordelijkheid zelfstandig besluiten wanneer toezicht en handhaving
nodig is.

Als de JA in gesprek met gemeenten en aanbieders geen zekerheid kan krijgen over het
waarborgen van de continuïteit van cruciale jeugdhulp, escaleert de JA naar de Minister
van VWS of de Minister voor Rechtsbescherming. Dit brengt de rijksoverheid in positie
om regie te nemen als partijen er onderling niet uit dreigen te komen. Nogmaals niet
om een aanbieder koste wat kost overeind te houden, maar juist om te voorkomen dat
een acuut faillissement leidt tot onverantwoorde risico’s voor niet alleen de continuïteit,
maar ook de kwaliteit en veiligheid van de geboden zorg en ondersteuning.

Vroegsignalering in de maatschappelijke ondersteuning

In de maatschappelijke ondersteuning bestaat geen centraal systeem van vroegsignalering.
Er zijn echter wel cliëntengroepen binnen de Wmo voor wie het (tijdelijk) wegvallen
van de ondersteuning die zij ontvangen ernstige gevolgen zou hebben. De komende tijd
zullen wij, in overleg met de VNG, in kaart brengen welke cliëntengroepen extra kwetsbaar
zijn in geval van een faillissement, en welke Wmo-voorzieningen dat betreft. Op basis
daarvan bekijken we in hoeverre het wenselijk is om voor deze doelgroepen en voorzieningen
extra maatregelen te nemen om vroegsignalering te borgen.

5. Rol en handelingsperspectief van VWS bij dreigende continuïteitsproblemen

– VWS wordt op basis van het verbeterde systeem van vroegsignalering in positie gebracht
om eerder de regie te nemen wanneer partijen er onderling niet uit dreigen te komen.

– VWS zal partijen dan aan tafel roepen, aanspreken op hun verantwoordelijkheden en
hen oproepen zich maximaal in te spannen om de continuïteit van zorg voor de patiënten
te waarborgen.

– In zeer uitzonderlijke gevallen kan VWS zelfs een financiële bijdrage leveren. Hier
zijn wel (strikte) voorwaarden aan verbonden.

Zoals hierboven aangegeven escaleren de NZa (indien het gaat om cruciale zorg, wanneer
het een aanbieder betreft die een zeer specifieke doelgroep bedient of wanneer bij
een faillissement de overdracht van zorg zeer complex zou zijn) en de JA naar de betreffende
bewindspersonen wanneer zij er geen vertrouwen in hebben dat de inkopende partij samen
met de zorgaanbieder en andere partijen tot een adequate oplossing komt om de zorg
voor cliënten en patiënten te borgen. Wij zullen partijen dan bij ons aan tafel roepen.
Dat betreft uiteraard de zorgaanbieder zelf en de verantwoordelijke zorginkoper(s)
maar ook de externe toezichthouders, de bank(en) en andere financiers, andere zorgaanbieders
in de regio en lokale bestuurders. Wij zullen deze partijen aanspreken om hun rol
te

pakken en waar nodig te intensiveren. Daarbij is van belang dat iedereen aan tafel
open en transparant is over zijn positie en belangen. Dat vraagt dat partijen vertrouwelijk
met elkaars gegevens omgaan.

Het doel is dat partijen tot een gezamenlijk herstructureringsplan komen, waarin de
continuïteit van zorg voor de patiënten of cliënten van de instelling centraal staat.
Dit plan kan erop gericht zijn om de organisatie weer financieel gezond en toekomstbestendig
te maken, maar ook op overname door een andere instelling of gecontroleerde overdracht
van de zorg en afbouw van de organisatie. Wij kunnen ondersteuning bieden bij het
opstellen van dit plan. Bijvoorbeeld door een bemiddelaar of verkenner aan te stellen
die samen met partijen onderzoekt waar ruimte zit om te bewegen. Of door hulp te bieden
in de vorm van projectondersteuning, (financiële) expertise of tijdelijke extra bestuurskracht.
Indien nodig kan, voor het sociaal domein, ook geëscaleerd worden volgens de interventieladder
interbestuurlijk toezicht, zoals beschreven in paragraaf 3 van deze brief.

Wij blijven in ieder geval betrokken totdat dat er een herstructureringsplan ligt
dat op steun van de betrokkenen kan rekenen en dat de continuïteit van zorg op zowel
dat korte als de lange termijn borgt. Ook tijdens de uitvoering van het plan houden
wij een vinger aan de pols, rechtstreeks of via de NZa of de JA.

Financiële steun van VWS

In zeer uitzonderlijke situaties kan onze betrokkenheid verder gaan. Van een uitzonderlijke
situatie kan sprake zijn als de continuïteit van cruciale zorg in het geding is of
als er acute risico’s dreigen voor de kwaliteit en veiligheid voor de patiëntenzorg.
Als er sprake is van zo’n uitzonderlijke situatie waarbij de betrokken partijen de
problemen niet redelijkerwijs zelf kunnen oplossen én ook andere ondersteuning vanuit
VWS onvoldoende uitkomst biedt, dan kunnen wij ook zelf een financiële bijdrage leveren
aan het herstructureringsplan.

Aan financiële steun door VWS zijn voorwaarden verbonden:

– De betrokken partijen hebben aangetoond dat zij de bestaande problemen niet redelijkerwijs
zonder onze steun kunnen oplossen.

– Een externe deskundige heeft het plan gevalideerd en bevestigd dat het effectief,
doelmatig en toekomstbestendig is.

– Alle betrokken partijen committeren zich aan het plan en dragen er maximaal aan bij.
Dat kan financieel, bijvoorbeeld in de tariefstelling, maar ook op een andere manier,
bijvoorbeeld door het verleggen van patiëntenstromen. Dit om zeker te stellen dat
het belang van de continuïteit van een organisatie door de omgeving niet alleen met
de mond wordt beleden, maar ook daadwerkelijk terug te zien is in een serieuze bijdrage
van die partijen als bewijs van hun commitment.

– De uitvoering van het plan en de besteding van de middelen worden gemonitord door
een onafhankelijke partij.

– Personeel en cliënten(raden) moeten worden betrokken bij de uitvoering van het herstructureringsplan.

– Wanneer het plan gericht is op het in stand houden van de instelling, dan is het van
belang dat de oorzaken van de financiële problemen, zowel financieel als organisatorisch,
daadwerkelijk worden aangepakt. Dit betekent dat ook gekeken wordt naar de rol en
eventuele aansprakelijkheid van (voormalige) bestuurders en interne toezichthouders.

Uiteraard is iedere casus uniek en afhankelijk van regionale omstandigheden. In de
praktijk zal om die reden altijd maatwerk nodig zijn. De hier geschetste uitgangspunten
moeten daarom niet worden gezien als een blauwdruk, maar als richtinggevend voor ons
handelen in voorkomende gevallen. De komende tijd zullen wij verder kijken in hoeverre
de voorwaarden die in andere sectoren worden gesteld, zoals in de financiële sector
en bij woningcorporaties, goede voorbeelden bieden om onze voorwaarden aan te scherpen.

Budgettaire consequenties

VWS heeft geen specifiek budget voor het steunen van instellingen in financiële nood.
Aangezien het verlenen van steun aan zorgaanbieders in beginsel niet aan de orde is,
ligt het niet voor de hand hiervoor geld te reserveren. Dat betekent dat apart dekking
moet worden gezocht als zich toch zo’n situatie voordoet. Alleen voor de jeugdhulp
is een bedrag gereserveerd. Deze sector zit nog in een fase van transitie naar transformatie.
Dat brengt grote veranderingen te weeg voor specialistische jeugdhulpaanbieders: afbouw
van huidige grootschalige (soms hooggesloten) capaciteit die gepaard gaat met opbouw
van nieuwe kleinschalige, gezinsgerichte vormen van gesloten jeugdhulp. We zien dat
de financiële gezondheid van diverse specialistische jeugdhulpaanbieders precair is.
Om die reden hebben de Minister van VWS en de Minister voor Rechtsbescherming met
gemeenten afgesproken om € 20 miljoen uit de extra beschikbare middelen voor gemeenten
te positioneren bij de Jeugdautoriteit. Dit bedrag is bedoeld om de mogelijkheid te
hebben om tijdelijke liquiditeitssteun toe te kennen als de zorgcontinuïteit daadwerkelijk
in gevaar komt. De middelen kunnen na advies van de Jeugdautoriteit en akkoord van
gemeenten door VWS worden ingezet en dienen te worden terugbetaald. In het najaar
van 2019 zal daartoe een subsidieregeling operationeel zijn.

Wij zullen uw Kamer in alle gevallen informeren, zo nodig vertrouwelijk, wanneer wij
een zorgaanbieder financiële steun bieden.

6. Tot slot

Wij merken tot slot op dat de Commissie Van Manen, die onderzoek doet naar de omstandigheden
rond de faillissementen van MC Slotervaart en MC IJsselmeerziekenhuizen, ook is gevraagd
om aanbevelingen te doen over het continuïteitsbeleid. Naar verwachting presenteert
de Commissie haar conclusies eind dit jaar. Ook de Onderzoeksraad voor Veiligheid
komt naar verwachting in die periode met haar bevindingen m.b.t. tot de hiervoor genoemde
faillissementen. Mochten de inzichten van de commissie en/of de raad aanleiding geven
tot verdere aanscherping van ons continuïteitsbeleid, dan zullen wij uw Kamer daarover
informeren.

De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
H.M. de Jonge

De Minister voor Medische Zorg,
B.J. Bruins

De Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
P. Blokhuis