Brief regering : Reactie op de initiatiefnota van het lid Van Gerven over het ziekenhuis dichtbij voor iedereen

Nr. 3 BRIEF VAN DE MINISTER VOOR MEDISCHE ZORG

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 6 september 2019

De vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport heeft mij verzocht om een
reactie te geven op de Initiatiefnota van het lid Van Gerven over het ziekenhuis dichtbij
voor iedereen (Kamerstuk 35 227, nr. 2).

Ik heb de initiatiefnota van de heer Van Gerven met belangstelling gelezen. Het is
geen geheim dat de heer Van Gerven en ik andere ideeën hebben over de zorg en de inrichting
van het zorgstelsel, maar ik heb waardering voor de initiatiefnota die hij heeft opgesteld,
waarin hij de ontwikkelingen in het ziekenhuislandschap in een breder perspectief
plaatst.

De initiatiefnota van de heer Van Gerven bevat 9 beslispunten, waar ik hieronder graag
op reageer.

1. Voer een leefbaarheidsnorm/bereikbaarheidsnorm van 20 minuten in.

2. Hanteer op basis van wetenschappelijke argumenten een bereikbaarheidsnorm van 20 minuten
voor acute klinische verloskunde.

We hebben de afgelopen tijd in de Kamer met regelmaat gesproken over de bereikbaarheid
van ziekenhuizen, en met name van ziekenhuisafdelingen voor acute zorg (SEH’s en afdelingen
acute verloskunde). Het feit dat de 45 minuten-norm een modelmatige norm is, die geen
medisch-inhoudelijke onderbouwing kent, stond daarbij vaak centraal. Dit heeft ertoe
geleid dat ik zoals u weet – de heer Van Gerven refereert hier ook aan in zijn initiatiefnota –
aan de Gezondheidsraad heb gevraagd om onderzoek te doen naar een meer medisch-inhoudelijke
onderbouwing van een bereikbaarheidsnorm voor spoedzorg.

Het onderzoek van de Gezondheidsraad zal zoals gezegd ingaan op de medisch-inhoudelijke
kant van een spreidingsnorm. Daarbij moet ook rekening worden gehouden met de mogelijkheden
voor acute zorgverlening in andere delen van de acute zorgketen. Denk aan huisartsenzorg,
ambulancezorg en first responders/burgerhulpverlening. Daarnaast wil ik ook zicht
hebben op de realiseerbaarheid van eventuele aanpassingen van de bestaande 45 minuten-norm.
Denk bij dat laatste bijvoorbeeld aan de krapte op de arbeidsmarkt of de budgettaire
impact van veranderingen. Een eventuele aanpassing van de norm moet immers wel uitvoerbaar
zijn. Dat laatste onderdeel (realiseerbaarheid) hoort niet direct thuis bij de Gezondheidsraad.
Na het medisch-inhoudelijke advies van de Gezondheidsraad, zal ik hiervoor wellicht
een aparte analyse moeten laten maken. Nadat ik beide adviezen heb ontvangen zal ik
mijn standpunt over de bereikbaarheidsnorm bepalen. Het spreekt mijns inziens voor
zich dat ik voor die tijd geen wijzigingen aan zal brengen in de bestaande 45 minuten-norm,
noch (daarnaast) een andere bereikbaarheidsnorm voor (acute) ziekenhuiszorg zal invoeren.

3. Voer een efficiëntienorm (200–300 bedden per ziekenhuis) in.

Het invoeren van een efficiëntienorm, in de vorm van een verbod voor zorginstellingen
om te fuseren boven een bepaalde schaalgrootte, is onderzocht. Zoals ik de Tweede
Kamer heb laten weten in de Kamerbrief van 22 oktober 2018 over de ontwikkelingen
van fusietoezicht in de zorg (Kamerstuk 34 445, nr. 13), ben ik van oordeel dat het stellen van een algemene grens aan de grootte van ziekenhuizen
te veel nadruk legt op schaalgrootte ten opzichte van de publieke belangen inzake
de betaalbaarheid, kwaliteit en toegankelijkheid van zorg. Ook gaat het stellen van
een generieke norm naar mijn oordeel voorbij aan de complexiteit en de dynamische
omstandigheden waarin deze zorginstellingen opereren. Bovendien zou een dergelijke
efficiëntienorm in de weg staan aan de hierboven genoemde ontwikkeling naar de juiste
zorg op de juiste plek.

4. Leidt meer personeel op.

Voldoende en gekwalificeerd personeel is voorwaardelijk voor goede zorg. Zonder goede
mensen is er geen goede zorg. Dit is voor de Minister en Staatssecretaris van VWS
en mij één van de belangrijkste opgaven.

Om te zorgen voor voldoende medisch personeel in ziekenhuizen investeer ik jaarlijks
fors in het opleiden van zowel specialisten als gespecialiseerde verpleegkundigen
en medisch ondersteunend personeel. Dat doe ik op basis van ramingen van het Capaciteitsorgaan
en kostendekkende financiering. Het Capaciteitsorgaan (CO) raamt eens in de 2 à 3
jaar de benodigde instroom in een groot aantal medische en verpleegkundige vervolgopleidingen1in de zorg, uitgaande van de te verwachten zorgvraag op langere termijn. De ramingen
en adviezen staan in het zogeheten Capaciteitsplan dat ook naar de Kamer wordt gestuurd.
In deze ramingen wordt ook rekening gehouden met de ontwikkeling dat werken in deeltijd
in toenemende mate voorkomt.

Om krapte op de arbeidsmarkt, hoge werkdruk en een toenemende zorgvraag het hoofd
te bieden, is de afgelopen jaren veelal aangesloten bij het maximumadvies van het
CO voor het opleiden van medisch specialisten. Bij huisartsen en bij sommige medische
specialismen, onder andere psychiaters, zijn om die redenen zelfs meer plaatsen beschikbaar
gesteld dan conform het maximumadvies.

Het advies van het CO over de gespecialiseerde verpleegkundigen en medisch ondersteunende
beroepen wordt door ziekenhuizen niet volledig opgevolgd. Dit ondanks de kostendekkende
financiering voor het opleiden van medisch-ondersteunend personeel en gespecialiseerde
verpleegkundigen, die ik al sinds 2010 beschikbaar stel. Hierdoor zijn de tekorten
aan medisch-ondersteunend personeel en gespecialiseerde verpleegkundigen verder opgelopen.
In het Hoofdlijnenakkoord Medisch Specialistische Zorg is dan ook de ambitie opgenomen
dat de ziekenhuizen in 2021 volgens het advies van het Capaciteitsorgaan gaan opleiden.

5. Voer een Medium Care (of daarmee vergelijkbare) toeslag in voor de regionale ziekenhuizen
voor de opvang van kritiek-zieke patiënten buiten de IC.

In de initiatiefnota doet de heer Van Gerven het voorstel om een toeslag in te voeren
voor de regionale ziekenhuizen, «zodat de 24-uursopvang en behandeling van kritiek-zieke
patiënten en klinische verloskunde behouden blijven. Daarbij wordt in eerste instantie
gedacht aan uitbreiding van capaciteit van de PACU (Post Anesthesia Care Unit), recovery
[uitslaapkamer] of medium care.» Op die manier zouden deze ziekenhuizen beter in staat
worden gesteld om patiënten te behandelen waarbij slechts sporadisch intensive care-behandeling
nodig is. Met de extra middelen zouden deze ziekenhuizen de formatie kunnen uitbreiden
en daarop gerichte samenwerkingsverbanden kunnen financieren.

Zoals ik de Kamer in het kader van de behandeling van de VWS Begroting voor 2019 heb
laten weten,2 is de bekostiging van zorg niet afhankelijk van de afdeling waar een patiënt ligt;
bij de bekostiging gaat het om de geleverde zorg.

Er zijn in een ziekenhuis verschillende vormen verpleegzorg, van intensief tot laag
intensief. In beginsel worden voor alle vormen van verpleegzorg verpleegdagen binnen
de DBC’s vastgelegd. Die worden dus meegenomen bij de declaraties die ziekenhuizen
bij zorgverzekeraars indienen. Ziekenhuizen maken afspraken met zorgverzekeraars,
waarbij rekening kan worden gehouden met kostenverschillen, bijvoorbeeld als gevolg
van intensievere zorg. De bestaande systematiek biedt dus voldoende mogelijkheden
om deze zorg te bekostigen.

Voor IC-zorg is op dit moment een aparte zogenaamde «add on» vastgelegd, die als een
opslag op de reguliere DBC’s kan worden gedeclareerd. De NZa heeft medio 2017 een
verzoek van partijen ontvangen om voor andere intensievere zorgvormen, zoals medium
care, ook een aparte betaaltitel te maken. In overleggen die daarop volgden is vastgesteld
dat daarvoor duidelijkheid nodig is over de precieze inhoud van medium care zorg,
en de afbakening ten opzichte van bijvoorbeeld de lichtere IC-zorg; bijvoorbeeld via
het vaststellen van een richtlijn. De betrokken partijen in het veld lijken nog niet
tot consensus op dit punt te zijn gekomen. Op dit moment kan deze zorg, niet nader
gespecificeerd, echter als onderdeel van de DBC worden gedeclareerd.

6. Verplicht ziekenhuizen tot samenwerking.

Ik vind ook dat de patiënt is gebaat bij een stevig netwerk van grote en kleinere
ziekenhuizen die goed samenwerken zodat zorg van goede kwaliteit voor iedereen toegankelijk
is en blijft. Technologische en maatschappelijke veranderingen leiden momenteel tot
een verschuiving binnen het zorglandschap: diagnostiek en zorg verschuiven van ziekenhuis
naar de eerste lijn of naar huis, of juist van algemeen ziekenhuis naar gespecialiseerd
centrum. Zorg wordt dicht bij huis verleend waar het kan, verder weg als dat vanwege
kwaliteit en doelmatigheid noodzakelijk is. Samenwerking tussen de verschillende zorgaanbieders
is hierbij het sleutelwoord. Alleen samen kunnen we ons voorbereiden op de toekomstige
zorg.

Iedereen heeft daarbij zijn eigen rol. De zorgverzekeraars hebben via de contractering
een belangrijke rol als het gaat om de organisatie van de zorg en hebben aangegeven
verantwoordelijkheid te nemen voor de ontwikkelingen die nodig zijn rond de «de juiste
zorg op de juiste plek»-beweging. De verschillende zorgverleners hebben een belangrijke
rol in de daadwerkelijke vormgeving van het aanbod, de inhoud en het feitelijk verlenen
van de zorg in de regio. Van de umc’s verwacht ik dat ze hun deskundigheid ter beschikking
stellen en kritisch kijken voor welke patiënt een umc echt van toegevoegde waarde
is. De topklinische ziekenhuizen hebben de meeste patiënten en het meeste personeel
en hebben daarmee een belangrijke functie in de regio. De kleinere regionale ziekenhuizen
hebben weer een andere spilfunctie in de regio en hebben in hun strategische koers
aangegeven de omslag te willen maken van ziekenhuis naar gezondheidsorganisatie.

Zoals u weet roep ik al de ziekenhuizen op om (regionaal) samen te werken, allemaal
met de rol die hen het beste past en met deze samenwerking elkaar en de zorg te versterken.
Maar ik wil niet overgaan tot verplichtingen. Onderzoek met elkaar welke vormen van
zorg beter in een kleiner regionaal ziekenhuis, een groter topklinisch ziekenhuis
of juist in een umc kunnen plaatsvinden. Ik verwacht daarbij dat zowel de umc’s als
de ziekenhuizen over hun eigen schaduw heen stappen en het belang van de patiënt vooropstellen
en daarbij nauwlettend de balans tussen kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid
in het oog houden. In de brief over de rol van de umc’s in het zorglandschap die ik
in juli naar de Tweede Kamer heb gestuurd ga ik ook in op de rol van de verschillende
zorgaanbieders en de onderlinge samenwerking (Kamerstuk 33 278, nr. 8).

Om dit voor elkaar te krijgen is het belangrijk om te kijken naar de feiten en cijfers
in een regio: welke zorg wordt nu waar en door wie aan wie geleverd? Zorg dat iedereen
daar hetzelfde beeld van heeft, bepaal vervolgens de opgave in de regio en ga dan
– op basis van dat startpunt – aan de slag met die opgave. Hierdoor kunnen de bewegingen
die partijen maken op elkaar aansluiten en elkaar versterken. Zorgverzekeraars zullen,
als het niet door anderen wordt opgepakt, de verantwoordelijkheid nemen om deze regiobeelden
op te stellen. Dit hebben we met alle partijen ook zo afgesproken in het hoofdlijnenakkoord.
Het is de komende periode van belang dat deze landelijke afspraken daadwerkelijk in
de regio waargemaakt worden.

7. Democratiseer de aansturing van het ziekenhuis.

De heer Van Gerven stelt in zijn initiatiefnota voor om gemeenten instemmingsrecht
te geven bij belangrijke beslissingen omtrent bijvoorbeeld fusies, verbouwingen, verhuizingen
van locaties en afdelingen en sluitingen van afdelingen van een ziekenhuis. Hij stelt
voor dit instemmingsrecht te effectueren door een vertegenwoordiger namens de gemeenten
in het adherentiegebied van het ziekenhuis zitting te laten nemen in de Raad van Toezicht
van het ziekenhuis, en deze vertegenwoordiger een vetorecht te geven.

Daarnaast stelt de heer Van Gerven voor om personeel en patiëntenraden instemmingsrecht
te geven in geval van fusies, verbouwingen, verhuizingen en sluitingen van voorzieningen.

Ik ben van oordeel dat het de bestuurders van zorgaanbieders (in overleg met de zorgverzekeraars)
zijn die moeten besluiten welke zorg zij aanbieden. Een vetorecht voor gemeenten is
daarmee strijdig. Ik vind dat de bestuurders van zorgaanbieders in hun besluitvorming
over welke zorg zij aanbieden serieus relevante argumenten moeten afwegen. En dus
ook met alle betrokkenen tijdig in gesprek moeten gaan over hun voornemens, zodat
zij alle argumenten goed kunnen afwegen.

Daarom heb ik in de (concept) amvb acute zorg die ik in voorbereiding heb3, zoals u weet, bepaald op welke wijze de partijen in de omgeving van een ziekenhuis
moeten worden betrokken bij beslissingen over het wijzigen van het aanbod van acute
zorg (SEH, afdeling acute verloskunde of HAP). In mijn reactie op het Schriftelijk
Overleg (SO) over de concept algemene maatregel van bestuur beschikbaarheid acute
zorg ben ik hier uitgebreid op ingegaan.4 Ik heb onder meer aangegeven dat het, naast de interne adviesgremia van een zorgaanbieder
(cliëntenraad, de medezeggenschap, medewerkers en de medische staf), belangrijk is
ook bewoners, gemeenten, huisartsen en verloskundigen, ambulancedienst en andere ziekenhuizen,
eventueel in het kader van het ROAZ (Regionaal Overleg Acute Zorgketen), actief te
informeren en te betrekken bij een sluiting van aanbod van acute zorg. Niet alleen
na besluitvorming, maar juist ook vóór besluitvorming. Op deze wijze krijgen alle
partijen de kans om hun bezwaren, afwegingen, zorgen en suggesties in te brengen in
de gesprekken met de zorgaanbieder, zodat deze meegewogen kunnen worden in het creëren
van draagvlak en besluitvorming. Als de zorgaanbieder uiteindelijk een beslissing
neemt, zal hij daarbij inzichtelijk moeten maken op welke wijze hij de belangen van
de inwoners en andere partijen, alsmede hun zorgen en suggesties, heeft meegewogen
in zijn beslissing. Uiteindelijk zijn de zorgaanbieder en de zorgverzekeraars verantwoordelijk
voor hun keuzes.

Daarnaast stellen de IGJ en NZa momenteel op mijn verzoek gezamenlijk een handreiking
op voor een zorgvuldige proces- en besluitvorming bij wijzigingen in het zorglandschap,
waar overleg met andere betrokken actoren en inwoners uiteraard onderdeel van zal
uitmaken. Deze handreiking zal ik naar verwachting in oktober aan uw Kamer doen toekomen.

Wat fusies betreft, voorziet de zorgspecifieke fusietoets er overigens nu al in dat
wordt getoetst of cliënten, personeel en andere belanghebbenden zijn betrokken in
de besluitvorming over een voorgenomen fusie.

8. Laat specialisten werken in loondienst en laat ze vallen onder de Wet normeringtopinkomens.

Het kabinetsbeleid is erop gericht om loondienst voor medisch specialisten een gelijkwaardige
keuze te laten zijn ten opzichte van de vrije vestiging.

Met de Wet normering topinkomens (WNT) streeft het kabinet naar een sober beloningsbeleid
voor topfunctionarissen in de (semi)publieke sector. Medisch specialisten zijn voor
hun werkzaamheden als medisch specialist (expliciet niet voor hun werkzaamheden als
topfunctionaris) uitgezonderd van de WNT. De aanleiding hiervoor was het advies van
de Commissie inkomens medisch specialisten (verder: Commissie Meurs). De Commissie
Meurs gaf aan dat inkomensnormering van medisch specialisten ertoe zou leiden dat
medisch specialisten niet in loondienst zouden treden bij een zorginstelling en zich
vrij zouden vestigen. Om die reden is het niet aannemelijk dat het normeren van de
bezoldiging van medisch specialisten in loondienst ertoe zou leiden dat er een

besparing zal optreden. Daarnaast gaat de WNT alleen over de bezoldiging van topfunctionarissen
(zoals bestuurders en toezichthouders) en niet over de bezoldiging van zorgverleners
of ander personeel.

9. Deprivatiseer het vastgoed.

De heer Van Gerven pleit voor een terugkeer naar een systeem van collectieve borging
van zorgvastgoed, zoals we dat feitelijk ook kenden vóór 2008. Onder het toenmalige
bouwregime moesten ziekenhuizen een vergunning aanvragen voor investeringen in hun
vastgoed en werden de kosten (rente, afschrijvingen en/of huur) volledig vergoed door
de overheid. Ik ben tegen een terugkeer naar het verleden. In ons huidige zorgstelsel
dragen ziekenhuizen juist zelf de verantwoordelijkheid voor hun investeringen in bouw
en vastgoed. Daardoor worden zorgbestuurders gestimuleerd om hun vastgoedstrategie
zo goed als mogelijk aan te laten sluiten op de ontwikkeling van de zorgvraag in hun
regio.

Het resultaat is meer toekomstbestendig en efficiënt ingericht zorgvastgoed.

De Minister voor Medische Zorg, B.J. Bruins