Brief regering : Reactie op verzoek commissie over de petitie ‘Waarborg de kwaliteit van antistollingszorg voor de bijna half miljoen patiënten’ door de Federatie Nederlandse Trombosediensten (FNT)

Nr. 250 BRIEF VAN DE MINISTER VOOR MEDISCHE ZORG

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 3 september 2019

Met deze brief kom ik tegemoet aan het verzoek van de vaste commissie voor Volksgezondheid,
Welzijn en Sport om te reageren op de petitie «Waarborg de kwaliteit van antistollingszorg
voor de bijna half miljoen patiënten» door de Federatie Nederlandse Trombosediensten
(FNT) d.d. 25 juni 2019. De petitie1 gaat over de vernieuwing in de antistollingszorg.

Net als de FNT vind ik het van belang dat goede antistollingszorg in de toekomst toegankelijk
en geborgd blijft. In de petitie worden enkele veranderingen beschreven die grote
impact hebben op de antistollingszorg. De verschuiving van de traditionele vitamine
K-antagonisten (VKAs) naar de nieuwe medicatie (Directe Orale Anticoagulantia, hierna
DOACs) heeft geleid tot een continue daling in de aantallen patiënten bij de trombosediensten
sinds 2015. De afname in het aantal patiënten heeft gevolgen voor de organisatie en
de bedrijfsvoering van trombosediensten. De uitdaging is om de kwaliteit en patiëntveiligheid
in de antistollingsketen te borgen. Ik ga in deze brief in op de diverse ontwikkelingen
in het veld van de antistollingszorg, de verschillende acties die al zijn ingezet
en aan de verdere invulling van de noodzakelijke transitie.

Regionalisering

Trombosediensten geven aan gezamenlijk te anticiperen op de ontwikkelingen met hun
inzet op regionalisering. Het aantal trombosediensten is gedaald van 50 in 2016 naar
44 begin 2019. Ook de komende jaren wordt verdere regionale samenwerking voorzien.
Om de regionalisering en samenwerking verder vorm te geven, kan gebruik worden gemaakt
van informatie uit onderzoeken die al zijn afgerond en hieronder kort beschreven staan.
Daarnaast wordt nog aanvullende informatie uit (vervolg)onderzoeken verwacht.

Rebel (in opdracht van de FNT)

In 2018 heeft onderzoeksbureau Rebel een onderzoek uitgevoerd. Het onderzoek laat
zien dat er onder de leden van de FNT een gedeeld beeld is dat beweging noodzakelijk
is. Er is inzicht verkregen in de huidige transitieprocessen van trombosediensten
naar regionale antistollingsorganisaties. Hier verwacht onderzoeksbureau Rebel uit
te komen op 6 tot 10 regio’s, maar dit kan afwijken van de daadwerkelijke regionale
ontwikkelingen in de komende jaren.

De leden van de FNT geven aan dat de huidige trombosediensten geen rol spelen bij
de begeleiding van de patiënten met DOACs, tenzij daar in de regio om wordt gevraagd.
Hierbij valt te denken aan het testen van de nierfunctie of de therapietrouw. Om de
zorg voor het dalende aantal patiënten met VKAs te borgen moeten de huidige trombosediensten
elkaar opzoeken en moet de taakverdeling in een voldoende grote regio met alle betrokken
partijen afgesproken worden. Daarnaast vinden de leden het wenselijk om toe te werken
naar één juridische entiteit: een regionale antistollingsorganisatie, met een expertisefunctie
in verbinding met een UMC of in antistolling gespecialiseerd (topklinisch) ziekenhuis
met derdelijns functies, waarin de integrale keten binnen de antistollingszorg ook
in de toekomst geborgd kan blijven.

ALL-IN (initiatief in de regio Zwolle)

In de regio Zwolle en omstreken loopt een onderzoek naar (onder andere) de verplaatsing
van antistollingszorg naar de eerste lijn met ondersteuning van een regionaal antistollingscentrum.
Het onderzoek richt zich op de haalbaarheid, patiëntbeleving en kosteneffectiviteit
van de behandeling van atriumfibrilleren (AF) door de huisarts, ongeacht VKA of DOAC
gebruik. Bij de opzet van het onderzoek is rekening gehouden met de haalbaarheid en
continuïteit van reguliere zorg. Binnen de ALL-IN studie is er sprake van taakdelegatie
naar de praktijkondersteuner om de werklast van de huisarts niet te verzwaren.

De uitkomsten van het onderzoek worden in september verwacht. Het onderzoek zal informatie
geven over de antistollingszorg in de eerste lijn. Dit onderzoek is van belang voor
het vormen van het toekomstbeeld. De uitkomsten zullen worden meegenomen in de gesprekken
met de landelijke partijen over de toekomstige inrichting van de antistollingszorg.

FRAIL-AF en DUTCH-AF (onderzoeken ZonMw)

ZonMw doet in het kader van het Programma Goed Gebruik Geneesmiddelen onderzoek naar
het effectief, veilig en doelmatig gebruik van geneesmiddelen. Antistollingszorg is
onderdeel van het programma.

Patiënten met de hartritmestoornis atriumfibrilleren (AF) hebben een verhoogd risico
op beroertes. Om dit risico te verlagen worden anticoagulantia voorgeschreven. Momenteel kunnen artsen en patiënten kiezen uit de
VKAs of DOACs. Beide vormen van medicatie zijn effectief, maar de DOACs veroorzaken
minder ernstige bloedingen.

Een groot deel van de patiënten met AF is echter oud en kwetsbaar. Deze kwetsbare
oudere patiënten namen niet eerder deel aan onderzoeken waarin VKAs zijn vergeleken
met DOACs. Bij kwetsbare ouderen is de uitwerking van medicijnen vaak anders, door
een slechtere nierfunctie, gebruik van veel medicatie en de aanwezigheid van verschillende
ziektes. In het onderzoek wordt onderzocht of DOAC-gebruik een minstens zo goed alternatief
is als VKA-gebruik bij kwetsbare ouderen met AF. De uitkomsten van het onderzoek worden
in 2020 verwacht.

Daarnaast wordt er onderzoek gedaan naar de werking van de nieuwe middelen in de dagelijkse
praktijk, waarbij informatie over alle patiënten met AF in Nederland in een nationaal
register, DUTCH-AF registry genaamd, worden samengebracht. De patiënten in dit DUTCH-AF
registry zijn zowel afkomstig van de huisarts als van de specialist. Vanuit het register
wordt in het onderzoek aandacht besteed aan therapietrouw en juiste dosering van DOACs.
Deze uitkomsten worden in 2021 verwacht.

«Tijd voor verbinding»

Het verbeteren van de antistollingszorg was een van de aanbevelingen uit het rapport
van Nivel van de Monitor Zorggerelateerde schade (vierde meting)2. In het veiligheidsprogramma «Tijd voor verbinding» van de NVZ, NFU, FMS, V&VN en
de Patiëntenfederatie3 is het verder bouwen aan de patiëntveiligheid in de antistollingszorg opgenomen.

Het beleid voor goede antistollingszorg van tien ziekenhuizen en de daarbij behorende
samenwerkingsverbanden wordt door het Nivel in kaart gebracht. Hierbij wordt gericht
gekeken naar de complexiteit van de dagelijkse praktijk waarin eerste en tweede lijn
moeten samenwerken en er DOACs zijn die nieuwe kennis en expertise vragen. De monitor
loopt van 2019 t/m 2022.

Landelijke context

Ik heb waardering voor het ingezette proces en de ontwikkelingen. Het vervolgtraject
richt zich op een doelmatige organisatie van de antistollingszorg in Nederland waarbij
borging van de expertise en de kwaliteit van de zorg behouden blijft. Daarbij geven
de betrokken landelijke partijen aan dat er rekening moet worden gehouden met de complexiteit
van de antistollingszorg, waarbij vaak samenwerking tussen verschillende disciplines
noodzakelijk is, zoals de huisarts, één of meerdere specialisten, specialist ouderengeneeskunde,
verpleegkundigen/verpleegkundig specialisten, tandartsen, thuiszorginstellingen, apotheker
en de trombosedienst (VKAs).

Vanuit de verschillende onderzoeken en regio’s is al veel informatie beschikbaar.
De hiervoor genoemde onderzoeken zullen daarnaast informatie geven over:

– de mogelijke meerwaarde van een regionaal antistollingscentrum (ALL-IN) bij verplaatsing
van de zorg naar de eerste lijn;

– de mogelijke inzetbaarheid van de DOAC medicatie voor kwetsbare ouderen met AF (ZonMw);

– de therapietrouw met en juiste dosering van DOACs (ZonMw); en

– de borging van goede samenwerking voor de antistollingszorg binnen de eerste en tweede
lijn (Nivel).

Landelijke partijen hebben daarbij aangegeven vooralsnog geen kennislacunes te verwachten
om de genoemde transitie naar regionale samenwerking te kunnen maken.

Binnen de transitie van de huidige 44 trombosediensten naar regionale samenwerkingsverbanden
moet landelijk worden bekeken hoe dit het beste kan worden vormgegeven. Het is aan
de zorgverzekeraar gezamenlijk met partijen in de regio zicht te houden op de continuïteit,
kwaliteit en doelmatigheid van de antistollingszorg. Partijen verwachten de komende
jaren stappen te kunnen zetten, naar een betere samenwerking in het zorgproces en
het vergroten van kennis en expertise op het gebied van antistolling. Hierover zal
ik in gesprek blijven met de landelijke partijen.

Ik blijf de ontwikkelingen met veel belangstelling en nauwgezet volgen. Daar waar
nodig zal ik aanbieden het proces te faciliteren. De Inspectie Gezondheidszorg en
Jeugd (IGJ) zal toezicht houden op de kwaliteit van zorg. Ik blijf dan ook in contact
met de IGJ.

De Minister voor Medische Zorg, B.J. Bruins