Brief regering : Risicovereveningsmodel 2020

Nr. 1016 BRIEF VAN DE MINISTER VOOR MEDISCHE ZORG

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 5 juli 2019

In Nederland zijn zorgverzekeraars verplicht alle verzekerden te accepteren voor de
basisverzekering en mogen ze de gevraagde premie niet differentiëren naar persoonskenmerken.
Hiervoor is een goede risicoverevening die zorgverzekeraars op de achtergrond compenseert
voor gezondheidsverschillen in de populatie essentieel. Een goede risicoverevening
zorgt voor een gelijk speelveld tussen zorgverzekeraars en neemt prikkels tot (indirecte)
risicoselectie weg.

Ik hecht aan een goed functionerende risicoverevening, opdat zorgverzekeraars optimaal
gestimuleerd worden zich te richten op goede en doelmatige zorginkoop voor mensen
die veel gebruik maken van zorg. In mijn brief van 28 juni 20181 heb ik u laten weten dat het huidige model zo verfijnd is dat het steeds moeilijker
is verbeteringen te identificeren en door te voeren, ook omdat een steeds complexer
model uitvoeringstechnische risico’s met zich meebrengt. Gegeven dat de grenzen van
de verbeteringen van het ex ante model nagenoeg zijn bereikt, ben ik met verzekeraars
in gesprek gegaan om de focus te verleggen naar het goed onderhouden en steeds weer
actualiseren van het risicovereveningsmodel. Dat gesprek heeft ertoe geleid dat we
in deze kabinetsperiode de nadruk leggen op enkele specifieke, overgebleven thema’s.
Met deze brief informeer ik u over de uitkomsten van de onderzoeken hiernaar en de
aanpassingen die ik per 2020 wil aanbrengen in de risicoverevening.

Toezegging

In bijlage 12 informeer ik u over de onderzoeken die afgelopen jaar zijn uitgevoerd voor de risicoverevening.
Hiermee geef ik invulling aan de toezegging die hierover aan de Tweede Kamer is gedaan
in de brief van 4 september 20183. Daarbij stuur ik u de monitor risicoverevening over 2014. Ook zal ik in deze brief
ingaan op de motie Raemakers en Ellemeet4 en de motie Smeulders c.s.5

Hoofdpunten van de brief

• Vorig jaar heb ik u gemeld dat de grenzen van de risicoverevening in de huidige vorm
nagenoeg zijn bereikt. In overleg met verzekeraars heb ik drie thema’s benoemd die
nog aandacht behoeven voor kan worden overgegaan naar een onderhoudsmodel. Het gaat
om dure geneesmiddelen, extreem dure ggz-patiënten en kosten van overlijden.

• Voor dure geneesmiddelen en extreem dure ggz-patiënten is een goede en uitvoerbare
oplossing gevonden die de compensatie voor deze groepen aanzienlijk gaat verbeteren.
Het onderzoek naar kosten van overlijden heeft niet geleid tot een aanpassing.

• Op verzoek van verzekeraars en naar aanleiding van vragen en moties uit de Tweede
Kamer heb ik een onderzoek toegezegd om te bezien of er nog sprake is van structurele
ondercompensatie voor chronisch zieken en wat daarvan de oorzaak is. Die oorzaak kan
ook buiten de risicoverevening zijn gelegen.

• Afgelopen jaar is er ook onderzoek en onderhoud uitgevoerd naar de bestaande ex ante
kenmerken. Resultaat hiervan is dat een aantal verbeteringen wordt doorgevoerd in
de risicoverevening voor 2020.

• Na integrale doorrekening van de voorgenomen modelverbeteringen vindt na de zomer
definitieve besluitvorming plaats over de risicoverevening 2020, waarover ik u in
september informeer.

1. Risicoverevening 2020: dure geneesmiddelen en GGZ-cliënten

Dure geneesmiddelen

Op dit moment vallen de geneesmiddelen die uit de zogenaamde sluis in het pakket stromen,
voor het jaar van instroom in het pakket en het jaar erna onder de «vaste kosten»
binnen de risicoverevening (100% nacalculatie). Knelpunt hierbij is dat de middelen
daarna risicodragend worden, terwijl er nog geen goed normbedrag kan worden berekend.
De reden hiervoor is de vertraging van de declaratiedata. Er is het afgelopen jaar
onderzocht of de risicoloze periode uitgebreid kan worden naar vier jaar (met uitloop
naar einde van het jaar). Daarbij zijn geen uitvoeringsproblemen geconstateerd. Het
gaat om een kleine afgebakende groep geneesmiddelen met zeer hoge kosten. Ik verleng
daarom de periode dat dure geneesmiddelen behoren tot de «vaste kosten». Na deze periode
van vier jaar kan het normbedrag wel berekend worden. Om na deze periode van «vaste
kosten» een adequate normbedrag te kunnen berekenen, is het wel nodig dat er vaker
dan nu groot onderhoud van de farmaciekostengroepen (FKG’s), met name de Extreem Hoge
Kosten clusters, plaatsvindt. Om deze reden ben ik van plan om vanaf volgend jaar
jaarlijks onderzoek te doen en op deze manier dure geneesmiddelen eerder te kunnen
toedelen aan een FKG.

Beter compenseren van de kleine groep zeer dure GGZ-patiënten

De kosten in de GGZ zijn scheef verdeeld. Ieder jaar heeft ruim 90% van de volwassen
Nederlanders geen GGZ-kosten gedurende een kalenderjaar. Van de mensen die wel GGZ-kosten
maken, heeft slechts een kleine groep mensen juist zeer hoge GGZ-kosten. Deze zeer
dure GGZ-cliënten zijn ongelijk verdeeld over de zorgverzekeraars, wat het gelijke
speelveld verstoort en prikkels tot risicoselectie met zich mee kan brengen. Omdat
ex ante oplossingen (o.a. vanwege gebrek aan data) op korte termijn niet tot aanzienlijke
verbeteringen leiden van het risicovereveningsmodel is in dit onderzoek gekeken naar
een ex post oplossing voor een kleine groep zeer dure GGZ-cliënten. Voor deze groepen
zijn zowel een hoge kosten compensatie (HKC) als een hoge meerkosten verevening (HMV)
doorgerekend. Beiden werken min of meer gelijk, bij een HKC worden de kosten van GGZ-cliënten
boven een bepaalde drempel volgens een vooraf vastgesteld percentage vergoed. Bij
HMV worden de meerkosten boven een bepaalde drempel vergoed volgens een vooraf vastgesteld percentage.
Zowel voor de HKC als voor de HMV geldt, hoe lager de drempel en hoe hoger het vergoedingspercentage
hoe groter de verbetering van het model.

HMV is een nieuwe techniek die nog niet eerder is toegepast binnen de risicoverevening
en blijkt behoorlijke uitvoeringstechnische haken en ogen te hebben, daarom kies ik
ervoor om de HKC in te voeren. Bij het invoeren van deze ex post maatregel heb ik
verbetering van het gelijke speelveld en daarmee de reductie van prikkels tot risicoselectie
op deze groep dure GGZ-cliënten afgewogen tegen de afname van de doelmatigheidsprikkels.
De aantasting van de prikkels tot doelmatigheid is groter naarmate het drempelbedrag
lager en het vergoedingspercentage hoger wordt vastgesteld. De onderzoekers zijn van
mening dat de aantasting van de prikkels tot doelmatigheid beperkt is, omdat de ex
post compensatie niet opweegt tegen de extra kosten om boven een drempelwaarde uit
te komen. Met verzekeraars ben ik overeengekomen per 2020 de HKC in te voeren voor
de 0,5% GGZ-gebruikers met de hoogste kosten (ongeveer 3500 verzekerden) en een vergoeding
van 75% van de kosten boven de drempel.

Dat ik nu in het geval van de dure GGZ voor een ex post oplossing heb gekozen, betekent
niet dat een bredere discussie over risicodragendheid opportuun is. Dit is niet aan
de orde omdat ik waarde hecht aan doelmatigheid. Het is evenmin nodig omdat de kwaliteit
van het model goed is. Ex ante oplossingen houden mijn voorkeur hebben. Ik zal ook
voor dure GGZ-patiënten blijven kijken naar de mogelijkheden voor ex ante oplossingen,
bijvoorbeeld in het geval dat er nieuwe data beschikbaar is. De resultaten van de
onderzoeken zullen worden getoetst aan het toetsingskader en de verschillende doelstellingen
van de risicoverevening (verevenende werking, doelmatigheid, risicoselectie en uitvoerbaarheid).

Het is van belang te onderstrepen dat beide aanpassingen ex post slechts tot een andere
verdeling van de Zvw-middelen over verzekeraars leiden, niet tot een verhoging van
de uitgaven aan Zvw-zorg die we samen opbrengen.

Betere compensatie voor hoge kosten bij overlijden

In dit onderzoek zijn de effecten van sterfte op de risicoverevening geanalyseerd.
De prevalentie van sterfte en de kosten bij sterfte variëren tussen verzekeraars.
De belangrijkste reden hiervoor is dat verzekeraars verschillende populaties hebben
en sterftekansen en kosten bij sterfte mede bepaald worden door populatiekenmerken
(denk bijvoorbeeld aan de leeftijd van de verzekerden). Uit het onderzoek blijkt dat
sprake is van ondercompensatie in geval van overlijden. Landelijk valt deze ondercompensatie
weg tegen de overcompensatie op verzekerden die niet overlijden. Op het niveau van
de individuele risicodragers hoeft dat niet het geval te zijn.

Het onderzoek laat zien dat de prevalenties en de ondercompensaties bij overlijden
in lijn zijn met de verzekerdenpopulaties van de risicodragers volgend uit de risicovereveningskenmerken.
Er is wel enige variatie tussen verzekeraars gevonden wanneer de verwachte overcompensatie
(volgend uit de risicovereveningskenmerken) op overlevenden vergeleken wordt met de
ondercompensatie op sterfte. De gevonden resultaten geven geen volledig inzicht in
de effecten van sterfte op de verevening. Dit is ook lastig, omdat de resultaten van
verzekeraars door vele factoren worden beïnvloed. Het onderzoek biedt geen aanknopingspunten
voor aanpassing van de risicoverevening.

Zorgverzekeraars hebben aangegeven dat ze, ondanks verbeteringen aan het risicovereveningsmodel
en bovengenoemde aanpassingen voor 2020, nog altijd structureel onvoldoende worden
gecompenseerd voor chronisch zieke populaties en overgecompenseerd voor gezonde populaties.
Dit zou een belemmering kunnen zijn zich te richten op het inkopen van de beste en
meest doelmatige zorg voor chronisch zieken. Nu uit onderzoek blijkt dat dit niet
veroorzaakt wordt door ondercompensatie bij overlijden, zal ik onderzoek laten doen
naar andere oorzaken alvorens er wordt overgegaan op een onderhoudsmodel.

Ik vind het van belang dat chronisch zieken adequaat worden gecompenseerd, zodat de
prikkels voor de beste kwaliteit zorg goed staan en doelmatige inkoop lonend is. Tegelijkertijd
wil ik partijen optimaal blijven prikkelen om ondoelmatigheid en moral hazard bij verzekeraars, zorgaanbieders en verzekerden tegen te gaan om de zorg betaalbaar
te houden. Daarom zal ik een diagnose laten maken of er inderdaad sprake is van structurele
ondercompensatie van chronisch zieken en wat daarvan de mogelijke oorzaken zijn. Die
oorzaken kunnen zowel binnen als buiten de risicoverevening liggen, zoals het inkoopbeleid
van verzekeraars en praktijkvariantie tussen aanbieders. Op basis hiervan zal ik besluiten
of vervolgonderzoek nodig is. Hierover zal ik de Kamer informeren.

Met bovenstaande voornemens geef ik ook gevolg aan de twee moties die tijdens het
VAO Zvw van 16 april 2019 zijn aangenomen. De motie Raemakers en Ellemeet vraagt om
de risicoverevening te verbeteren op een wijze dat dit verzekerden met een gemeentepolis
aantrekkelijker maakt voor verzekeraars en gemeenten. Verzekerden met een gemeentepolis
zijn immers ook vaak chronisch zieken. De motie Smeulders vraagt om met voorstellen
te komen om het systeem van het risicovereveningsmodel aan te passen zodat zorgverzekeraars
voldoende worden gecompenseerd voor het verzekeren van chronisch zieken.

Het verleggen van de focus van een ontwikkelmodel naar een onderhoudsmodel betekent
niet dat er geen regulier onderzoek meer zal plaatsvinden op het terrein van de risicoverevening.
De bestaande kenmerken zullen immers onderhouden moeten worden om mee te kunnen gaan
met nieuwe medische technologieën en ontwikkelingen. Als er kansrijke nieuwe databronnen
kunnen worden ontsloten, zullen we onderzoeken of deze van toegevoegde waarde zijn
voor de verevening. Daarnaast zullen eventuele overhevelingen tussen domeinen die
impact hebben op het gelijke speelveld tussen verzekeraars en gepaard gaan met hoge
macro kosten ook meegenomen moeten worden in het risicovereveningsmodel. Tot slot
kunnen wijzigingen in bekostiging die impact hebben op de berekening van de vereveningsbijdrage
ook leiden tot aanpassingen in het model. Het model blijft dus continue onze aandacht
hebben, maar wel met een andere focus.

2. Reguliere verbeteringen vereveningsmodel per 2020

Het afgelopen jaar is naast onderzoek op de drie specifieke thema’s ook regulier onderzoek
naar verbetering van de risicoverevening uitgevoerd. Er is onder meer onderzoek uitgevoerd
om op basis van nieuwe gegevens de kenmerken binnen de risicoverevening te verbeteren.
Ook zijn de effecten van de overheveling van extramurale behandeling naar de Zvw in
kaart gebracht en is gekeken naar de impact van een experiment in de wijkverpleging.
Niet alle onderzoeken hebben tot concrete verbeteringen geleid voor de risicoverevening
in 2020. De voorgenomen verbeteringen per 2020 worden hieronder beschreven. De uitkomsten
van alle onderzoeken zijn opgenomen in bijlage 1.

Groot onderhoud AVI – SES

In dit onderzoek is bekeken of de vereveningskenmerken aard van het inkomen (AVI)
en sociaaleconomische status (SES) kunnen worden verbeterd en/of vereenvoudigd. In
het onderzoek zijn verschillende mogelijke verbeteringen onderzocht. Op basis hiervan
zijn (onder meer) modellen doorgerekend met extra AVI-klassen voor 0–17 jarigen (op
basis van de laagste AVI van de volwassenen op hetzelfde adres) en voor 65–69 jarigen
(op basis van hun AVI toen zij 64 waren). Voor deze modellen geldt dat de effecten
op de verevenende werking op het niveau van de individuele verzekerden, subgroepen
en risicodragers beperkt zijn. Hier staat tegenover dat voor de nieuw onderscheiden
groepen, waaronder kinderen en net-gepensioneerden in ongunstige sociale omstandigheden,
de compensatie verbetert. Ik ben van plan om deze verbetering per 2020 door te voeren.

Uitbreiding DKG psychische aandoening met informatie over de basis ggz

De compensatie van verzekerden die gebruik maken van de basis ggz is nader onderzocht.
De uitkomst van het onderzoek is dat de compensatie van verzekerden die gebruik maken
van de basis ggz verbeterd kan worden door een uitbreiding van het kenmerk diagnosekostengroepen
psychische aandoeningen. Met deze aanpassing worden verzekerden die gebruik maken
van basis ggz beter verevend en daarom ben ik voornemens om deze wijziging door te
voeren per 2020.

Compensatie niet-ingezetenen

Het Zorginstituut adviseert voor niet-ingezetenen informatie over het kenmerk Meerjarig
Hoge Kosten (MHK) beter te betrekken bij het bepalen van de vereveningsbijdrage. Eerder
onderzoek heeft uitgewezen dat niet-ingezetenen overgecompenseerd worden in de risicoverevening,
maar onvolledigheid van de data stonden aanpassing in de weg. Analyse van het Zorginstituut
laat nu zien dat de aanpassing stabiel en betrouwbaar is en de wijziging per 2020
kan worden doorgevoerd. Hierdoor neemt de overcompensatie op niet-ingezetenen af.

3. Het proces

De modelverbeteringen die ik in deze brief in paragraaf 1 en 2 beschrijf zijn gebaseerd
op voorlopige resultaten op basis van diverse losse onderzoeken. Deze zomer worden
de modelverbeteringen integraal doorgerekend op basis van de meest recente en representatief
gemaakte gegevens. Op basis van de uitkomsten van dat onderzoek, zal na de zomer de
definitieve besluitvorming plaatsvinden over de risicoverevening 2020. Zoals gebruikelijk
zult u in september geïnformeerd worden over de uitkomsten van het onderzoek.

De modelwijzigingen worden vastgelegd in een wijziging van het Besluit zorgverzekering
en de Regeling risicoverevening 2020. De wijziging van het Besluit zorgverzekering
heb ik op 17 mei 2019 voorgehangen bij de Eerste en Tweede Kamer der Staten-Generaal.6 Na afronding van de voorhangprocedure gaat het ontwerpbesluit voor advies naar de
Raad van State. Na de zomer zal het besluit worden gepubliceerd. De Regeling risicoverevening
2020 wordt afgerond zodra op Prinsjesdag de benodigde cijfers bekend worden gemaakt,
zoals het macroprestatiebedrag en de rekenpremie. Zoals voorgeschreven in de Zvw,
zal de regeling vóór 1 oktober 2019 worden gepubliceerd.

In overleg met verzekeraars, het Zorginstituut en onderzoekers zal het onderzoeksprogramma
voor de komende jaren verder worden uitgewerkt. In september zal ik u hierover in
meer detail informeren.

4. Monitor risicoverevening 2014

Zodra de realisatiecijfers over een vereveningsjaar definitief zijn laat ik door middel
van een monitor de werking van de risicoverevening van dat betreffende jaar evalueren.
In het afgelopen onderzoeksjaar is de monitor van het vereveningsjaar 2014 uitgevoerd.
De monitor laat op basis van de werkelijke kosten en aantallen verzekerden zien dat
de risicoverevening heeft bijgedragen aan een meer gelijke uitgangspositie van de
zorgverzekeraars. De monitor is als bijlage aan deze brief toegevoegd.7

De Minister voor Medische Zorg en Sport, B.J. Bruins