Brief regering : Reactie op het Gezondheidsraadadvies over desinfectantia

Nr. 69
BRIEF VAN DE MINISTER VOOR MEDISCHE ZORG

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 2 juli 2019

Op 22 december 2016 heeft mijn ambtsvoorganger u het Gezondheidsraadadvies «Zorgvuldig
omgaan met desinfectantia» gestuurd over het gebruik van desinfectantia door consumenten
en in professionele sectoren (Kamerstuk 25 295, nr. 35). Het advies bevestigt, met de huidige stand van de wetenschap, de eerdere conclusies
van de Gezondheidsraad uit 2001 om terughoudend te zijn met het gebruik van desinfectantia
in consumentenproducten omdat er geen bewijs is dat ze daar de gezondheid ten goede
komen. Voor de professionele sectoren adviseert de Gezondheidsraad als motto te hanteren:
«Gebruik desinfectantia op de juiste manier en alleen wanneer het echt nodig is».
Een eerdere beleidsreactie is eerst vanwege de noodzakelijke afstemming met het veld
en de formatieperiode uitgebleven en daarna verder vertraagd doordat andere dossiers
meer prioriteit vroegen. In de afgelopen periode zijn de aanbevelingen opgepakt. Er
zijn naar aanleiding van het advies inmiddels diverse acties en ontwikkelingen gestart.
Met deze brief breng ik u hiervan mede namens de Staatssecretaris van Infrastructuur
en Waterstaat op de hoogte.

Achtergrond

Desinfectantia (ook wel desinfectiemiddelen of ontsmettingsmiddelen genoemd) zijn
chemische producten die gebruikt worden voor desinfectie: het doden of inactiveren
van micro-organismen zoals bacteriën, schimmels en virussen op (levenloze) oppervlakken,
intacte huid en slijmvliezen. Een juiste inzet van desinfectantia is in veel gevallen
onmisbaar voor de gezondheid van mens en dier en de veiligheid van voedingsmiddelen.
In 2001 raadde de Gezondheidsraad in het advies «Desinfectantia in consumentenproducten»
aan terughoudend te zijn bij het toevoegen van desinfecterende stoffen aan consumentenproducten
zoals «hygiënische» schoonmaakmiddelen en antibacteriële (hand)zeep en andere huidverzorgingsproducten.
Reden voor dit advies was dat er geen wetenschappelijk bewijs was dat routinematig
gebruik van consumentenproducten met desinfecterende stoffen bijdraagt aan een vermindering
van de ziektelast. De Gezondheidsraad constateerde dat de beste manier om te voorkomen
dat men thuis een infectie oploopt een goede huishoudelijke en persoonlijke hygiëne
is.

Daarnaast bestond de zorg dat het gebruik van desinfectantia zou kunnen leiden tot
de ontwikkeling van resistentie tegen desinfectantia en ook tegen antibiotica. Het
advies uit 2001 ondersteunde daarmee het Nederlandse beleid om terughoudend te zijn
bij het op de markt toelaten en het gebruik van desinfectantia.

Op 4 februari 2015 heeft de toenmalige Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
mede namens de toenmalige Staatssecretaris van Infrastructuur en Milieu de Gezondheidsraad
gevraagd om de aanbevelingen uit 2001 te toetsen aan de huidige stand van de wetenschap.
Gevraagd is om bij het advies ook middelen te betrekken die desinfecterende stoffen
bevatten, maar die niet primair bedoeld zijn voor desinfectie, zoals cosmetica, schoonmaak-
en wasmiddelen, geneesmiddelen, diergeneesmiddelen, medische hulpmiddelen en gewasbeschermingsmiddelen.
Een deel van de desinfectantia valt onder de biocidenwetgeving en deels is andere
wetgeving van kracht, zoals bijvoorbeeld de cosmeticawetgeving.

Gezondheidsraadadvies «Zorgvuldig omgaan met desinfectantia»

Op 21 december 2016 heeft de Gezondheidsraad het advies «Zorgvuldig omgaan met desinfectantia»
uitgebracht. De Gezondheidsraad stelt voorop dat een juiste inzet van desinfectantia
in veel gevallen onmisbaar is voor de gezondheid van mens en dier en voor de veiligheid
van voedingsmiddelen. Er zijn echter ook toepassingen waarvan de effectiviteit niet
is bewezen of ter discussie staat. Net als in 2001 ziet de Gezondheidsraad geen wetenschappelijk
bewijs dat het routinematig gebruik van desinfectantia door consumenten tot enige
gezondheidswinst leidt. Dit geldt ook voor het gebruik van desinfectantia op kantoor.

Daarnaast concludeert de Gezondheidsraad dat veelvuldig of onjuist gebruik van desinfectantia
kan leiden tot ongewenste effecten zoals allergieën maar mogelijk ook leidt tot resistentievorming
tegen zichzelf. Dit zou de werkzaamheid van desinfectantia negatief kunnen beïnvloeden
in situaties waarin ze werkelijk nodig zijn. Ook kan desinfectantiagebruik de ontwikkeling
van resistentie tegen antibiotica bevorderen. De ernst en de omvang van resistentieontwikkeling
als gevolg van het gebruik van desinfectantia is echter op dit moment nog onvoldoende
bekend.

De Gezondheidsraad verbindt in zijn advies hieraan aanbevelingen over de volgende
onderwerpen:

1. Zorgvuldig gebruik van desinfectantia (in professionele sectoren en door consumenten)

2. Registratiesystemen van het gebruik en resistentieontwikkeling

3. Aanscherping toelatingsprocedures

4. Nader onderzoek

Beleidsreactie

Hygiëne en hygiënebevordering vind ik heel belangrijk, maar daarvoor zijn niet altijd
desinfectantia nodig. Ik ben me ervan bewust dat desinfectantia in veel gevallen onmisbaar
zijn, bijvoorbeeld voor infectiepreventie en de voedselveiligheid, maar – in lijn
met het advies van de Gezondheidsraad – pleit ik voor een zorgvuldig gebruik van desinfectantia:
inzet van desinfectantia in situaties waarbij de effectiviteit niet is aangetoond,
moet worden vermeden. Voor een schoon huishouden bijvoorbeeld kan de consument in
de meeste situaties ook water en zeep gebruiken. De prioriteit ligt voor het kabinet
bij het stimuleren van juist gebruik van desinfectantia door de consument en bij (aandacht
voor) het Europees toelatingsbeleid.

In het vervolg van deze brief zal ik de aanbevelingen kort samenvatten en per aanbeveling
mijn reactie geven en relevante ontwikkelingen toelichten.

1. Aanbeveling Gezondheidsraad over zorgvuldig gebruik van desinfectantia:

Bevorder zorgvuldig gebruik van desinfectantia. Beperk het gebruik tot die situaties
waarin is aangetoond dat het gunstig is voor de gezondheid, voor de houdbaarheid of
veiligheid van producten of voor cosmetische doeleinden.

De Gezondheidsraad werkt dit advies op de volgende manier verder uit:

a. In professionele sectoren zou het gebruik van desinfectantia alleen moeten worden
bevorderd waar ze een duidelijke meerwaarde hebben bij de preventie of bestrijding
van infecties of schade. Toepassingen waarvan de effectiviteit of doelmatigheid in
de praktijk niet is aangetoond, moeten zo veel mogelijk worden vermeden. Dit moet
worden vastgelegd in sectorale richtlijnen en protocollen en deel uitmaken van scholing
aan professionele gebruikers.

b. Het routinematig gebruik van desinfectantia op kantoor of door consumenten thuis om
de gezondheid te beschermen, moet worden ontraden. Er is niet aangetoond dat dit gebruik
zonder medische indicatie gezondheidswinst oplevert.

Ten aanzien van professionele sectoren waar desinfectantia dagelijks en in significante
hoeveelheden worden gebruikt, zoals de gezondheidszorg, de voedingsmiddelenindustrie,
de agrarische sector (vooral de dierhouderij) en de waterbehandeling adviseert de
Gezondheidsraad in richtlijnen en protocollen vast te leggen dat desinfectantia terughoudend
moeten worden ingezet en alleen als de toepassingen in de praktijk effectief zijn
of een duidelijke meerwaarde hebben.

Ik constateer dat er in de afgelopen jaren al het een en ander in gang gezet is in
de professionele sectoren. Over het algemeen beschikken deze sectoren over richtlijnen
en codes voor hygiëne en infectiepreventie, waarbij ook aandacht is voor het gebruik
van desinfectantia. In de gezondheidssector is reeds veel geregeld in professionele
richtlijnen voor infectiepreventie waarin expliciet onderscheid wordt gemaakt tussen
reinigen en desinfecteren. Bovendien zijn er in de intramurale zorg deskundigen op
het gebied van infectiepreventie werkzaam die toezien dat het gebruik van desinfectantia
conform de richtlijnen plaats vindt en die betrokken zijn bij het ontwikkelen van
lokale protocollen.

In de voedingsmiddelensector zijn voor veel branches hygiënecodes ontwikkeld. In de
hygiënecodes is per branche uitgewerkt op welke wijze een bedrijf aan de wettelijke
regels voor voedselveiligheid kan voldoen. Het zorgen voor een goede hygiëne is onderdeel
hiervan. Specifieke aanwijzingen om zorgvuldig om te gaan met desinfectantia, bijvoorbeeld
door nauwgezet de gebruiksaanwijzing (werkwijze en dosering) te volgen, bevatten deze
codes echter niet altijd. Ik zal met de voedselproducerende branches bespreken om
dergelijke aanwijzingen in de hygiënecodes of op andere wijze, vast te leggen.

In de diergeneeskundige gezondheidszorg is al het nodige gedaan om een juist gebruik
van desinfectantia te bevorderen. In 2004 heeft de Koninklijke Maatschappij voor Diergeneeskunde
(KNMvD) een leidraad gemaakt en in 2008 is er een diergeneeskundig memorandum over
dit onderwerp verschenen. De KNMvD heeft nu een uitgebreide praktijkgids voor dierenartsenpraktijken
in de maak die waarschijnlijk voor september 2019 zal uitkomen. Hierbij worden de
adviezen van de Gezondheidsraad betrokken. De protocollen zijn gericht op de dierenartsenpraktijk.
In de professionele dierhouderij zijn er private kwaliteitssystemen waar de meeste
dierhouders aan deelnemen. In deze kwaliteitssystemen is er vanuit perspectief van
voedselveiligheid ook aandacht voor desinfectantia. Het Ministerie van LNV zal in
het reguliere overleg met de dierlijke sectoren bespreken hoe het advies van de Gezondheidsraad
in hun praktijk en kwaliteitssystemen doorwerkt.

Ook in het KennisNetwerk Biociden (KNB) is aandacht voor dit thema. Het KNB heeft
recent een bijeenkomst «Boer en biociden» georganiseerd voor professionals die zijn
betrokken bij veehouderijen met aandacht voor het juist gebruik van biociden zoals
desinfectantia.

In de waterbehandeling zoals drinkwaterbereiding en zwemwater (zwembaden) is gebruik
van desinfectantia beperkt of is terughoudend en effectief gebruik onderdeel van bestaande
richtlijnen. Drinkwaterbedrijven gebruiken geen desinfectantia met uitzondering van
bijvoorbeeld de situatie van een leidingbreuk. Zwembaden zijn verplicht om chloorhoudende
middelen aan water toe te voegen om kans op overdracht van infectieziekten te beperken.

Ten aanzien van het consumentengebruik vind ik het belangrijk dat consumenten goed
geïnformeerd zijn over nut en noodzaak van desinfectantia. Hygiëne in huishoudens
kan in de meeste situaties ook bereikt worden door gebruik van water en zeep. Ik heb
het RIVM daarom gevraagd om op grond van het Gezondheidsraadadvies, publieksinformatie
beschikbaar te stellen met concrete adviezen voor de consument over hygiëne in het
huishouden en zorgvuldig gebruik van desinfectantia. Het RIVM heeft daartoe een webdossier
en flyer opgesteld die recent op hun website zijn gepubliceerd1.

Daarnaast besteedt ook het Voedingscentrum aandacht aan het zorgvuldig gebruik van
desinfectantia, zoals onlangs in het nieuwsbericht over de voorjaarsschoonmaak en
bij de informatievoorziening over hygiëne in de keuken en in het huishouden.

In 2017–2018 is door NVWA naar aanleiding van het Gezondheidsraadadvies een onderzoek
uitgevoerd naar handdesinfectiemiddelen voor consumentengebruik op de Nederlandse
markt. Dit onderzoek richtte zich op de naleving van de wettelijke eisen voor toelating,
samenstelling en de aanwezigheid van de verplichte informatie op het etiket. Het aantal
producten dat niet voldoet aan een of meer van de onderzochte aspecten is groot. Voor
het verhandelen van niet toegelaten desinfectiemiddelen heeft de NVWA boetes opgelegd
bij de betreffende bedrijven. Ook is de verkoop van deze producten verboden. De uitkomsten
van het onderzoek heeft de NVWA gepubliceerd in de vorm van een webdossier met een
overzicht van alle onderzochte producten en een factsheet over het onderzoek2.

Naar aanleiding van het onderzoek heeft de NVWA herinspecties uitgevoerd om te controleren
of de afwijkingen zijn opgeheven. Daarbij is ook aandacht voor de verhandeling via
internet door deze bedrijven. Aanvullend op de acties van de NVWA zal ik in gesprek
gaan met het betrokken bedrijfsleven over veilig en zorgvuldig gebruik van desinfectantia
en hoe beschikbare handdesinfectiemiddelen beter gaan voldoen aan de eisen. Ik zal
dit doen in het Regulier Overleg Warenwet dat mijn ministerie periodiek heeft met
het bedrijfsleven en waarin ook consumentenorganisaties participeren.

Ook het gebruik van desinfectantia in kantoren heeft de aandacht. Bij het Ministerie
van VWS is bijvoorbeeld sinds oktober 2017 de desinfecterende zeepgel vervangen door
normale zeep. Voor een bredere implementatie van deze maatregel loopt een traject
om het inkoopbeleid voor het schoonmaken van Rijksoverheidsgebouwen in lijn te brengen
met het advies van de Gezondheidsraad.

2. Aanbeveling Gezondheidsraad over registratiesystemen

Registreer het gebruik en de resistentieontwikkeling van desinfectantia, vergelijkbaar
met de surveillancesystemen die al bestaan voor het gebruik van en resistentie tegen
antibiotica. Nederland kan hiermee zelf beginnen, maar het is aan te raden ook internationale
samenwerking te zoeken op dit terrein.

In lijn met de aanbeveling van de Gezondheidsraad zal ik de mogelijkheden tot internationale
samenwerking voor een surveillance voor desinfectantia volgen en waar mogelijk benutten.

Het in en door Nederland opzetten van een surveillancesysteem om de resistentieontwikkeling
tegen desinfectantia te volgen, is dusdanig complex en omvangrijk dat ik dit voor
dit moment geen haalbare stap acht. Alle inzet en focus is momenteel nodig voor het
realiseren van een goed werkend surveillancesysteem voor antibioticaresistentie (abr).
Dit is een ambitieus programma waar ik vanaf 2017 volop mee bezig ben. De regionale
zorgnetwerken abr hebben hierin een spilfunctie. Zij maken inzichtelijk waar antibioticaresistente
bacteriën voorkomen om bij te dragen aan een gerichte bestrijding ervan. De netwerken
worden gefinancierd door middel van een subsidieregeling van VWS. Ik ben voornemens
een kostenonderzoek door de Nederlandse Zorgautoriteit te starten naar de wijze waarop
en voor welk bedrag de netwerken vanaf 2023 zouden moeten worden gefinancierd.

3. Aanbeveling Gezondheidsraad over EU en toelatingsprocedures

Verbeter de toelatingsprocedures door:

a. Op de langere termijn een voorspellende test in te zetten om het resistentiebevorderend
vermogen van een middel te voorspellen. Deze test moet nog ontwikkeld worden. Kennis
die de surveillance oplevert kan daarbij behulpzaam zijn.

b. Bij de toelating van desinfectantia werkzaamheidstesten te gebruiken die beter aansluiten
bij de omstandigheden waaronder desinfectiemiddelen in de praktijk hun werk moeten
doen.

Zowel in de EU als in Nederland wordt de aandacht gevestigd op goede hygiëne in het
huishouden, waarvan ik het belang wil onderstrepen. Hierbij hoort ook een verantwoord
gebruik van desinfectantia. De Staatssecretaris van Infrastructuur en Waterstaat heeft
daarom een Engelse vertaling van het advies van de Gezondheidsraad ingebracht in de
Europese groep van competente autoriteiten over de Biocidenverordening en vanuit Nederland
zullen de argumenten uit het advies voor verantwoord gebruik van desinfectantia hier
nadrukkelijk onder de aandacht worden gebracht.

Nederland streeft naar Europese harmonisatie bij de beoordeling van de biociden. De
inwerkingtreding van de Europese Biocidenverordening in september 2013 heeft dit proces
versneld. Het Europese beoordelingskader is nu leidend bij de toelating van middelen
op de nationale markt. Door het RIVM wordt dit jaar, in afstemming met andere partijen
en rekening houdend met soortgelijke ontwikkelingen in andere lidstaten, een inhoudelijk
voorstel uitgewerkt waarmee wordt beoogd om op EU-niveau draagvlak te creëren voor
de ontwikkeling van een geharmoniseerd kader voor de beoordeling van resistentieontwikkeling
door of tegen desinfectantia. Het advies van de Gezondheidsraad is ondersteunend aan
deze Nederlandse inzet.

4. Aanbeveling Gezondheidsraad over nader onderzoek op specifieke terreinen en gebruik
alternatieve middelen

De Gezondheidsraad adviseert om voor een aantal specifieke onderwerpen nader onderzoek
te stimuleren. Waar mogelijk zouden methoden moeten worden gestimuleerd om gezondheid
gerelateerde, cosmetische en esthetische doelen te behalen zonder gebruik van desinfectantia.

Ik ben voornemens om met ZonMW en het RIVM in gesprek te gaan over het aanbevolen
vervolgonderzoek waarbij ik de samenhang en samenwerking zal zoeken met de bovenstaande
acties en hierbij betrokken partijen.

De Minister voor Medische Zorg en Sport,
B.J. Bruins