Brief regering : Reactie op verzoek commissie over het onderzoeksrapport van Defence for Children "Uithuisgeplaatst. En dan? Een onderzoek naar de toepassing van vrijheidsbeperkende maatregelen in zorginstellingen voor kinderen"

Nr. 675 BRIEF VAN DE MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 18 juni 2019

Op 10 april 2019 heeft u mij een reactie gevraagd op het onderzoeksrapport «Uithuisgeplaatst.
En dan? Een onderzoek naar de toepassing van vrijheidsbeperkende maatregelen in zorginstellingen
voor kinderen» van Defence for Children. Hieronder treft u mijn reactie aan. Ook heb
ik twee rapportages bijgevoegd bij deze brief1. Het eerste is de «Factsheet Terugdringen Vrijheidsbeperkende Maatregelen» van de
Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (hierna: IGJ) die ik u heb toegezegd deze maand
te sturen. Daarin doet de IGJ verslag van het onderzoek hoe de instellingen voor gesloten
jeugdhulp invulling geven aan het terugdringen van vrijheidsbeperkende maatregelen.
De tweede rapportage is het eindrapport van het project «Ik laat je niet alleen».
Daarin staan de uitkomsten van het gezamenlijk onderzoeksproject van de instellingen
voor gesloten jeugdhulp naar het verminderen van gedwongen afzonderen.

Uw verzoek en het uitkomen van beide rapportages onderstrepen het belang om vrijheidsbeperking
in de jeugdhulp te verminderen. Eén van de prioriteiten in het programma «Zorg voor
de Jeugd» (Kamerstuk 34 880, nr. 3) is het stoppen met separeren en het zoveel mogelijk terugdringen van overige tijdelijke
afzonderingen in de gesloten jeugdhulp. De sector heeft deze ambitie bevestigd in
het plan «De best passende zorg voor kwetsbare jongeren» (Kamerstuk 31 839, nr. 634).

Deze brief kent vier paragrafen. De eerste paragraaf bevat een feitelijke beschrijving
van de hoofdlijnen van de drie hierboven genoemde rapportages. Paragraaf twee geeft,
mede op basis van deze rapportages een duiding van wat er nodig is om gedwongen afzonderen
terug te dringen. In paragraaf drie staat de reactie op de aanbevelingen uit het rapport
van Defence for Children. Tot slot formuleer ik in paragraaf vier mijn conclusies
en ga ik in op de vervolgstappen.

§. 1 Hoofdlijnen van de drie rapportages

Uithuisgeplaatst en dan?

Het rapport «Uithuisgeplaatst. En dan?» is een onderzoek van Defence for Children
naar de toepassing van vrijheidsbeperkende maatregelen in zorginstellingen voor kinderen.
De belangrijkste bevindingen zijn:

• Een uniforme definitie of beschrijving van diverse vrijheidsbeperkende maatregelen
ontbreekt, waardoor in de praktijk veel onduidelijkheid bestaat bij zowel de kinderen
(die in de instellingen verblijven) als de professionals (die daar werken) over wat
vrijheidsbeperkende maatregelen zijn en wat wel of niet geoorloofd is.

• De (verplichting tot) registratie van toepassing van vrijheidsbeperkende maatregelen
ontbreekt waardoor er geen sprake is van een effectieve vorm van toezicht.

• Door de groepsgrootte en groepssamenstelling wordt een alternatieve pedagogische aanpak
in de meer uitdagende situaties behoorlijk bemoeilijkt, omdat onvoldoende gekwalificeerd
personeel aanwezig is om adequaat te kunnen reageren en het waarborgen van veiligheid
van alle kinderen algauw de prioriteit heeft.

• Kinderen verblijven door elkaar op hetzelfde terrein op verschillende soorten juridische
«titels» (machtigingen open of gesloten, zowel in de jeugdhulp als jeugd-ggz) zonder
dat een duidelijk onderscheid wordt aangebracht, waardoor kinderen direct of indirect
met de toepassing van vrijheidsbeperkende maatregelen worden geconfronteerd.

• Structureel intercollegiaal overleg, ook tussen de instellingen, over de toepassing
van vrijheidsbeperkende maatregelen ontbreekt, waardoor reflectie op eigen handelen
op willekeurige wijze vorm krijgt en afhankelijk is van de directie of het personeel
van de instellingen.

Factsheet Terugdringen vrijheidsbeperkende maatregelen

De IGJ heeft in het eerste kwartaal van 2019 bij veertien locaties van elf instellingen
voor gesloten jeugdhulp onderzocht hoe deze instellingen invulling geven aan het terugdringen
van vrijheidsbeperkende maatregelen op groepen. De IGJ heeft gekeken naar de positieve
ontwikkelingen («wat gaat goed?»), maar ook naar factoren die de ontwikkeling belemmeren
(«wat kan nog beter en waardoor lukt het nog niet?»). De IGJ zag dat alle instellingen
werken aan een leefklimaat dat meer op de ontwikkeling van jeugdigen gericht is en
waarin jeugdigen minder vrijheidsbeperkende maatregelen krijgen opgelegd. De acties
die de instellingen inzetten om de inzet van vrijheidsbeperkende maatregelen te verminderen
zijn vrijwel altijd gericht op een cultuurverandering binnen de organisatie en maatwerk
in de benadering van de jeugdigen. Bij alle instellingen is het terugdringen van vrijheidsbeperkende
maatregelen volop in ontwikkeling. Hoe ver instellingen zijn verschilt, vaak zelfs
tussen groepen binnen één instelling. De IGJ constateert dat er factoren zijn die
het tempo en de kwaliteit van de doorvoering van het verder terugdringen van vrijheidsbeperkende
maatregelen belemmeren. Instellingen hebben zelf invloed op bijvoorbeeld de organisatiecultuur
en de invoering van een bepaalde methodiek. De oplossing voor andere factoren ligt
deels buiten de instellingen, zoals invloed op de groepsgrootte door beperkte financiën.

Het project «Ik laat je niet alleen»

Doel van het project «Ik laat je niet alleen» was het opstellen van een door het veld
gedragen definitie van gedwongen afzonderen en op basis daarvan een eerste meting
van de aard en omvang van gedwongen afzonderen in de instellingen voor gesloten jeugdhulp
uit te voeren. Hieronder staan de uitkomsten.

Met het project «Ik laat je niet alleen» hebben de instellingen voor gesloten jeugdhulp
invulling gegeven aan hun ambitie gedwongen afzonderen in de toekomst niet dan wel
zo weinig mogelijk in te zetten. Het doel van dit onderzoeksproject is het onderzoeken
van de randvoorwaarden voor een duurzame vermindering van gedwongen afzondering door
het ontwikkelen van een gedragen definitie van gedwongen afzondering en een voorstel
voor het vastleggen daarvan.

Instellingen hebben gezamenlijk definitie opgesteld van gedwongen afzonderen

Het opstellen van een definitie van gedwongen afzonderen was nodig omdat een definitie
ontbrak. Die is er met betrokkenheid van jongeren nu wel: «gedwongen afzonderen betreft
het tegen de wil van de jeugdige plaatsen in een ruimte die hij of zij niet mag of
kan verlaten». Deze brede werkdefinitie hebben de instellingen gebruikt voor de nulmeting
die in het kader van «Zorg voor de Jeugd» was afgesproken. Er is bewust gekozen voor
een zeer brede werkdefinitie; zo zegt deze definitie niets over het type ruimte waarin
de afzondering plaatsvindt. Het voordeel van deze brede definitie is dat het daardoor
mogelijk was in kaart te brengen welke maatregelen en variaties daarvan worden ingezet.
Bovendien konden op deze manier patronen inzichtelijk worden gemaakt die helpend kunnen
zijn om vrijheidsbeperkende maatregelen te verminderen. Inzichtelijk is gemaakt dat
gedwongen afzonderingen zowel gepland als ongepland plaatsvindt. Tegelijk is door
deze brede definitie en uitsplitsing van ongepland en gepland het risico dat de nulmeting
een dermate hoog aantal oplevert dat een verkeerd beeld kan ontstaan van de wijze
waarop instellingen met jongeren omgaan. Daarom valt de keuze van de instellingen
om dit risico voor lief te nemen, te waarderen. Dat impliceert wel dat de nulmeting
vooral een eerste indicatie is van de aard en omvang van gedwongen afzondering.

Instellingen hebben een nulmeting uitgevoerd van gedwongen afzonderen

• De instellingen hebben gemiddeld 25 dagen (15–38 dagen) geregistreerd voor de nulmeting.

• 98% van alle gemeten gedwongen afzonderingen bij acht instellingen2 (waar toen 605 jongeren verbleven) waren gepland: gedwongen afzonderingen die behoren
tot het programma van de instelling bestaan uit verplichte rustmomenten voor alle
jongeren die dan hun kamer niet mogen verlaten.

• 2% van de gemeten gedwongen afzonderingen bij 10 instellingen (waar toen 701 jongeren
verbleven) zijn niet geplande afzonderingen die instellingen inzetten als gevolg van
een incident op de groep of daarbuiten.

o Aanleiding hiervoor vormen opeenvolgend in hoe vaak het voorkomt: verstoring van de
orde/het niet naleven van regels, agressie, verplichte rust op individueel niveau,
personele bezetting (personeelstekort of personeel wordt weggeroepen naar een andere
groep), en zelfbeschadiging (automutilatie of poging tot suïcide).

o De eigen kamer wordt het vaakst ingezet als afzonderingsruimte; in 5% vindt de afzondering
plaats in een isoleerruimte.

o Als doel van de afzondering wordt het vaakst genoemd dat het een pedagogische maatregel
is, gevolgd door het bewaken van de veiligheid van de jongeren of anderen.

o Twee op de drie keer gaat de deur op slot bij afzondering.

o Bij ongeplande gedwongen afzonderen is in 80% van deze gevallen/situaties geen alternatief
aangeboden.

o Vrijwel alle niet-geplande afzonderingen worden geëvalueerd met de jongere zelf.

§. 2 Duiding van wat nodig is om vrijheidsbeperking te verminderen

Er is een groeiend besef bij iedereen dat verblijf in de gesloten jeugdhulp zoals
die nu is ingericht voor jongeren traumatiserend kan zijn. Jongeren bevinden zich
vaak tussen teveel andere kwetsbare jongeren op een groep. Hun autonomie wordt soms
meer dan noodzakelijk beperkt. Op sommige groepen heerst er een te repressief klimaat.

De rode draad in de hierboven beschreven rapporten van de Defence for Children, IGJ
en Jeugdzorg Nederland is de gedeelde ambitie om vrijheidsbeperking in gesloten jeugdhulpinstellingen
terug te dringen.

Uit deze drie rapporten valt te leren dat de belangrijkste aandachtspunten bij het
terugdringen van gedwongen afzonderen zijn:

• Het ontwikkelen van een positief en ontwikkelgericht leefklimaat dat meer op de ontwikkeling
van jongeren gericht is en waarin jongeren minder vrijheidsbeperkende maatregelen
krijgen opgelegd.

• Zorgvuldig registreren van gedwongen afzondering.

• Kleinere groepsgrootte en een hogere ratio professional-jongere.

• Educatie en intervisie zijn nodig om op verschillende niveaus kennis en ervaring uit
te wisselen (niet alleen tussen instellingen, maar ook binnen een instelling).

§. 3 Reactie op de aanbevelingen van Defence for Children

Wet- en regelgeving

In voorbereiding is het wetsvoorstel rechtspositie gesloten jeugdinstellingen. Doel
van dat wetsvoorstel is de rechtspositie van jongeren in gesloten jeugdhulp en de
justitiële jeugdinrichtingen zoveel mogelijk te harmoniseren en de rechtspositie van
jeugdigen te verbeteren. Naar verwachting komt het voorstel eind 2019 in consultatie.
In de voorbereidingsperiode vindt intensief overleg plaats met betrokken partijen,
zoals aanbieders van gesloten jeugdhulp en de Dienst Justitiële Inrichtingen van het
Ministerie van Justitie en Veiligheid. De onderstaande voorstellen van Defence for
Children worden daar besproken en nader onderzocht.

Schaf het gebruik van isoleerruimtes af.

• Het afschaffen van isoleerruimtes staat al als doelstelling in het programma Zorg
voor de Jeugd (Kamerstuk 34 880, nr. 3) opgenomen inclusief het wettelijk regelen. Veelbelovend is dat instellingen een
begin hebben gemaakt met het terugdringen van vrijheidsbeperkende maatregelen. Dat
blijkt niet alleen uit de uitkomsten van hun eigen project, maar ook uit de bevindingen
van de IGJ. Voor het verblijf in een justitiële jeugdinrichting blijven afzonderlijke
ruimten beschikbaar.

• Geef een heldere uniforme definitie/beschrijving van vrijheidsbeperkende maatregelen
in de wet- of regelgeving waarbij de duur van de vrijheidsbeperkende maatregelen en
de wijze waarop die worden uitgevoerd, nader worden gespecificeerd.

• Voer een wettelijke registratieplicht in voor de toepassing van vrijheidsbeperkende
maatregelen en het melden van calamiteiten waaronder suïcide (inclusief pogingen).

Het belang van een zo uniform mogelijke registratie van gedwongen afzonderen en andere
vrijheidsbeperkende maatregelen blijkt ook uit het project «Ik laat je niet alleen».
Eerder heb ik al toegezegd dat we in de wet rechtspositie gesloten jeugdinstellingen
een wettelijke registratieplicht van gedwongen afzonderen zullen opnemen.3

• Creëer een landelijk registratiesysteem (zoals Argus) en beleg de verantwoordelijkheid
voor dit systeem en het toezicht op de toepassing van vrijheidsbeperkende maatregelen
op landelijk niveau, bij voorkeur bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd.

Het landelijk registratiesysteem Argus is een initiatief geweest van een aantal ggz-instellingen.
Uiteindelijk heeft dat een wettelijke basis gekregen. Ik zie een vergelijkbare beweging
bij de instellingen voor gesloten jeugdhulp. Er is daarom geen aanleiding de verantwoordelijkheid
daarvoor bij de IGJ te leggen. Wel moet – net als bij de ggz-sector – de IGJ het systeem
kunnen gebruiken voor hun toezicht.

• Harmoniseer de strafrechtelijke en civielrechtelijke wetgeving voor verblijf in instellingen
(zowel residentieel als justitieel) waarbij de European Rules als uitgangspunt dienen
te worden genomen zodat tevens concrete positieve verplichtingen in de wet- en regelgeving
worden opgenomen.

Deze aanbeveling voeren we al uit door een wetsvoorstel voor te bereiden voor een
Wet rechtspositie gesloten jeugdinstellingen.

• Voer een wettelijke toetsingsverplichting in van de huisregels c.q. het beleid van
alle residentiële instellingen door de Raad voor Strafrechtstoepassing en Jeugdbescherming.

• Zorg voor een betere, wettelijke verankering van de toegang tot een vertrouwenspersoon
voor kinderen verblijvende in residentiële instellingen.

Het wetsvoorstel waarmee dit wordt geregeld is onlangs door de Eerste Kamer aangenomen
en zal binnenkort in werking treden (Kamerstuk 35 070).

• Zorg voor aanwezigheid van kosteloze (rechts)bijstand (bijvoorbeeld een advocaat of
vertrouwenspersoon) bij het vaststellen van het behandelplan waarin tevens vrijheidsbeperkende
maatregelen worden opgenomen.

• Specificeer de in de Jeugdwet opgenomen instemmingsverklaring van een gedragswetenschapper
zodat de gedragswetenschapper inhoudelijk ook toetst welke vorm van hulpverlening
het meest passend is voor het kind: gesloten jeugdhulp dan wel jeugd-GGZ.

Aanbevelingen voor de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd

• Geef de IGJ de instructie om de drie bodemeisen nader te specificeren voor het verantwoord
plaatsen van kinderen zonder machtiging gesloten jeugdhulp (of een rechterlijke machtiging
BOPZ) op een locatie waar gesloten jeugdhulp wordt geboden.

Desgevraagd heeft de IGJ aangegeven geen signalen ontvangen te hebben dat in de praktijk
van het toezicht onduidelijkheid zou bestaan over de toepassing van de drie bodemeisen.
Ik zie daarom geen aanleiding deze instructie te geven. Daarnaast is de plaatsing
van kinderen zonder machtiging onderwerp van hiervoor genoemde harmonisatietraject.

• Geef de IGJ de opdracht om de praktijk van «beslotenheid» te onderzoeken. Schaf naar
aanleiding van die bevindingen die afdelingen af of creëer een wettelijk kader voor
kinderen die op besloten groepen verblijven bijvoorbeeld via de «voorwaardelijke machtiging
tot gesloten jeugdhulp».

De inspectie verwacht voor jeugdigen zonder rechterlijke machtiging dat zij verblijven
in een open regime. Vrijheidsbeperkende maatregelen, zoals genoemd in hoofdstuk 6
van de Jeugdwet of in de BOPZ, mogen niet worden toegepast op deze jeugdigen zonder
rechterlijke machtiging, tenzij sprake is van een noodsituatie. Dit betekent verder
dat zij de instelling vrij kunnen verlaten en dat de werkwijze er in de praktijk niet
toe mag leiden dat jeugdigen die vrijheid wordt ontnomen. Er bestaat volgens de Jeugdwet
geen vorm van besloten jeugdhulp, er is alleen open of gesloten jeugdhulp benoemd,
op deze wijze beoordeelt de inspectie de in een instelling geboden jeugdhulp.

De IGJ heeft zojuist het toezicht naar het terugdringen van vrijheidsbeperkende maatregelen
in de gesloten jeugdhulp afgerond. De bijgevoegde factsheet is daarvan het resultaat4. In vervolg hierop vindt vergelijkbaar toezicht plaats bij de jeugd-ggz en de orthopedagogische
behandelcentra.

Aanbevelingen voor de praktijk

• Zorg voor voorlichting c.q. educatie en intervisie over kinderrechten, het klachtrecht
en vrijheidsbeperkende maatregelen voor het personeel van de jeugdhulpaanbieders en
de jeugd-GGZ.

• Creëer bewustwording en draagvlak bij de jeugdhulpaanbieders en jeugd-GGZ over alternatieven
voor vrijheidsbeperking teneinde een cultuuromslag te maken naar voorbeeld van enkele
residentiële instellingen die inmiddels hiermee zijn gestart.

• Stel meer financiële middelen beschikbaar om de jeugdhulpaanbieders van meer opgeleid
en gekwalificeerd personeel te voorzien, zodat kinderen in kleinere groepen komen
te verblijven.

• Creëer een platform voor (minimaal) halfjaarlijks onderling overleg tussen de directies
en het uitvoerend personeel van alle residentiële instellingen (zowel jeugdhulp als
jeugd-GGZ) teneinde het uitwisselingsproces van ervaring en kennis te verduurzamen.

• Stimuleer een alternatieve pedagogische aanpak van kinderen teneinde het leefklimaat
binnen de instellingen te bevorderen door bijvoorbeeld samen met kinderen good practices
te ontwikkelen.

• Zorg ervoor dat individuele en collectieve participatie van kinderen beter geborgd
is in de praktijk van de residentiële instellingen. Het klachtrecht is een belangrijk
onderdeel hiervan.

• Zorg ervoor dat alle kinderen in residentiële instellingen eenvoudig toegang hebben
tot een vertrouwenspersoon.

De meeste van deze aanbevelingen sluiten goed aan bij die uit het eindrapport «Ik
laat je niet alleen»: meer bewustzijn van alternatieven voor gedwongen afzonderen,
jongeren zelf er bij betrekken, ontwikkelen van een leerklimaat binnen een instelling
en tussen instellingen. En in het verlengde daarvan, sluiten de aanbevelingen vooral
ook goed aan bij het plan «De best passende zorg voor kwetsbare jongeren» (Kamerstuk
31 839, nr. 634).

§. 4 Conclusies en vervolgstappen

Het onderzoek van Defence for Children heeft begin 2018 plaatsgevonden. De uitkomsten
van het onderzoek van de IGJ en van het project «Ik laat je niet alleen» laten zien
dat instellingen voor gesloten jeugdhulp de handschoen hebben opgepakt. Zij hebben
belangrijke stappen gezet in de uitvoering van het actiepunt «Verminderen van het
aantal gedwongen afzonderingen en stoppen met separatie» uit Zorg voor de Jeugd. Met
de uitvoering van het project «Ik laat je niet alleen» is er een gezamenlijke gedragen
definitie ontwikkeld, eenduidige registratie opgezet en een nulmeting gedaan. De instellingen
gaan nu verder aan de slag met de aanbevelingen uit het eindrapport. Dat gebeurt binnen
de uitvoering van het plan «De best passende zorg voor kwetsbare jongeren». Onderdeel
daarvan is een project gericht op terugdringen van het aantal gedwongen afzonderingen.
Elementen daaruit zijn:

• Continueren van het lerend netwerk van bij iedere instelling aangestelde ambassadeurs
die periodiek ervaringen uitwisselen en praktijken delen.

• Continueren van het meten en registeren.

• Medewerkers toerusten voor situaties van minder gedwongen afzonderen door training
en uitwisselen van ervaringen en praktijken.

Zoals eerder aangegeven ben ik bereid de projectorganisatie te financieren. Jeugdzorg
Nederland heeft recent daar een voorstel voor ingediend.

Defence for Children heeft verschillende voorstellen gedaan voor wet- en regelgeving
die we komend half jaar gaan bespreken met partijen ter voorbereiding op het wetsvoorstel
rechtspositie gesloten jeugdinstellingen. Naar verwachting gaat dat voorstel eind
2019 in consultatie en wordt dat wetsvoorstel medio 2021 ingediend bij de Tweede Kamer.

Een wettelijke regeling is het meest effectief als dat het sluitstuk is van een ontwikkeling;
in dit geval van een ontwikkeling van een te repressief naar een meer ontwikkelingsgericht
klimaat in de gesloten jeugdhulp. Dit betekent een cultuuromslag waaraan de instellingen
verder willen werken, maar waarvoor ook randvoorwaarden moeten worden geschapen, zoals
kleinere groepen. De IGJ zal met de instellingen die jeugdhulp in geslotenheid bieden,
op grond van de Jeugdwet dan wel op grond van de Wet BOPZ, komen tot veldnormen voor
een ontwikkelingsgericht klimaat. Het terugdringen van vrijheidsbeperking zal daarvan
een onderdeel uitmaken, alsook het sectoroverstijgend samen ontwikkelen van handelingsalternatieven.
Tijdens dit sectoroverstijgend ontwikkelingsproces zal de IGJ toezien op het terugdringen
van gedwongen afzondering.

Werkzame elementen uit deze te ontwikkelen veldnormen worden vervolgens meegenomen
in het wetsvoorstel Rechtspositie gesloten jeugdinstellingen.

Resumerend, in het actieplan «De best passende zorg voor kwetsbare jongeren» (Kamerstuk
31 839, nr. 634) staat dat de instellingen voor gesloten jeugdhulp in 2021 het aantal gedwongen afzonderingen
met 80% willen terugdringen. De uitkomsten van bijgevoegde rapportages5 laten zien dat dit een ambitieuze doelstelling is. Tegelijk laten de rapportages
zien dat instellingen hier al hard aan werken. Veel van de aanbevelingen van Defence
for Children hebben de instellingen ter hand genomen. Zij hebben de in het programma
Zorg voor de Jeugd (Kamerstuk 34 880, nr. 3) aangekondigde acties uitgevoerd. Hun eigen onderzoek «Ik laat je niet alleen» heeft
hen handvatten gegeven om minder vrijheidsbeperkingen toe te passen. De veldnormen
voor een ontwikkelingsgericht klimaat die zij met de IGJ gaan ontwikkelen gaan daarbij
ook helpen. De werkzame elementen daaruit kunnen we in het wetsvoorstel Rechtspositie
gesloten jeugdinstellingen opnemen.

De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, H.M. de Jonge