Brief regering : Aanvullend IGJ-onderzoek zorggroep Alliade

Nr. 179
BRIEF VAN DE MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 5 maart 2019

Met deze brief informeer ik uw Kamer over de resultaten van het tweede onderzoek naar
goed bestuur bij Zorgroep Alliade van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ)1. Daarnaast geef ik uw Kamer mijn reactie op de bijgaande signalering van de IGJ2 en de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa)3 over het toezicht op de integere en professionele bedrijfsvoering van zorgaanbieders.
Met de signalering en mijn reactie hierop geef ik tevens uitvoering aan de gewijzigde
motie van het lid Leijten4, die mij vraagt om in beeld te brengen waarom zorgaanbieders zoals Alliade werken
met dochterondernemingen, hoe het zit met het risico op belangenverstrengeling bij
die zorginstellingen en de mate waarin de toezichthouders voldoende in staat zijn
toezicht te houden op dergelijke constructies.

De aanbevelingen in de signalering van beide toezichthouders zijn voor mij aanleiding
om het extern toezicht op de integere en professionele bedrijfsvoering binnen zorgaanbieders
te versterken. In overleg met de NZa en IGJ zal ik de komende maanden uitwerken hoe
daar nadere invulling aan kan worden gegeven en onderzoeken welke aanvullende wettelijke
bepalingen wenselijk zijn.

Aanleiding en resultaten aanvullend onderzoek Zorggroep Alliade

Verschillende (anonieme) meldingen en mediaberichtgeving waren in het voorjaar van
2016 aanleiding voor de IGJ en NZa om gezamenlijk onderzoek te doen naar mogelijke
belangenverstrengeling binnen Zorggroep Alliade. De IGJ en NZa concludeerden op basis
van dat onderzoek dat er bij Alliade sprake was van de schijn van belangenverstrengeling.
Twee directeuren binnen Alliade waren tegelijkertijd bestuurders en eigenaren van
de Freya-groep waarmee Alliade zaken deed. In het eerste onderzoek is niet vastgesteld
dat er door de betrokkenen oneigenlijk materieel voordeel werd gehaald uit de dubbelfuncties.
In september 2016, kort na het uitbrengen van het onderzoek, stapten beide directeuren
op en was er bij Alliade niet langer sprake van de schijn van belangenverstrengeling.

In het najaar van 2016 werd in het debat met uw Kamer over het eerste Alliade-rapport
aangedrongen op aanvullend onderzoek (Handelingen II 2016/17, nr. 16, item 24). De aanleiding hiervoor waren berichten in de media en nieuwe signalen en meldingen
bij de IGJ en NZa, waardoor er nog veel vragen over de precieze gang van zaken binnen
Alliade en de financiële stromen tussen Alliade en de Freya-groep bleven bestaan.
Dit was voor de IGJ aanleiding om vanuit haar toezicht op grond van de Wet Kwaliteit
Klachten Geschillen zorg (Wkkgz) en de Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi), een
tweede verdergaand onderzoek te starten. In lijn met de motie van de leden Keijzer
en De Lange5 koos de IGJ ditmaal voor analyse van de financiële geldstromen. Daarbij heeft de
IGJ via detacheringen gebruik gemaakt van financiële expertise van onder meer de NZa.
De focus van het tweede onderzoek naar goed bestuur kwam uiteindelijk te liggen op
de gang van zaken bij drie omvangrijke financiële transacties tussen Zorggroep Alliade
en de Freya-groep, te weten:

• de overname door Alliade van de Zorgkompas-vennootschappen van de Freya-Groep tussen
2008 en 2013;

• het door Alliade afstoten van drie (zorg)supermarkten aan Freya-dochter Support &
Co in 2012;

• de overname door Alliade van Freya-dochter Support & Co in 2013.

Ten aanzien van de gang van zaken bij deze drie transacties concludeert de IGJ nu
dat, gegeven de verwevenheid tussen Zorgroep Alliade en de Freya-groep, er onvoldoende
interne en externe waarborgen waren binnen de organisatie om materiële beïnvloeding
te voorkomen. De raad van toezicht stond te veel op afstand, stelde zich onvoldoende
kritisch op en werd in bepaalde gevallen niet, te laat of onvolledig geïnformeerd.
Ook werden de transparantievereisten op grond van de Wtzi onvoldoende in acht genomen.
Zo werden afspraken bij de bovengenoemde transacties naar het oordeel van de IGJ niet
deugdelijk vastgelegd. Door het ontbreken van goede checks and balances binnen de organisatie kon het gebeuren dat er twee zogenaamde «performance fees» werden betaald aan de Freya-groep, waarmee de levering van diensten van de Freya-groep
werd gesuggereerd, die in werkelijkheid niet waren geleverd. Hiermee is mogelijk een
strafbaar feit gepleegd waarvan de IGJ op 18 december jl. aangifte heeft gedaan bij
het Openbaar Ministerie (OM).

Deze bevindingen waren voor de IGJ aanleiding om Zorggroep Alliade6 per 16 januari jl. voor een periode van zes maanden onder verscherpt toezicht te
stellen. Alliade dient binnen twee maanden een plan van aanpak op te stellen en binnen
vier maanden afdoende verbetermaatregelen uit te voeren binnen de organisatie. Daarnaast
stel ik vast dat de raad van toezicht van Alliade inmiddels personele consequenties
heeft getrokken uit hetgeen is voorgevallen. Mocht uit het OM-onderzoek naar de betaalde
«performance fees» blijken dat er daadwerkelijk sprake was van valsheid in geschrifte,
dan vind ik dat deze betalingen terug moet vloeien naar de zorg. Op dit moment onderzoekt
de IGJ welke juridische mogelijkheden er zijn om dit te bewerkstelligen.

Signalering IGJ en NZa

Naast de bevindingen binnen het Alliade-onderzoek zien de NZa en IGJ een bredere ontwikkeling
rond goed bestuur in de zorg. Beide toezichthouders stellen in een gezamenlijke signalering
vast dat het bestuur van zorgaanbieders in de afgelopen jaren complexer is geworden.
Steeds vaker werken zorgaanbieders met een bestuurlijke laag boven en een bedrijfsstructuur
onder de betreffende aanbieder. In dat laatste geval worden bijvoorbeeld specifieke
zorgactiviteiten, diensten, ICT of het beheer van vastgoed ondergebracht bij dochterondernemingen
of derden. Ik merk in dit kader, mede naar aanleiding van de gewijzigde motie van
het lid Leijten, op dat daar vaak goede redenen voor zijn. Uitbesteding van activiteiten
kan een zorgaanbieder bijvoorbeeld in staat stellen zich te richten op zorgverlening
aan specifieke patiënten of cliënten. Ook kan het werken met verschillende rechtspersonen
helpen om (financiële) risico’s te spreiden die samenhangen met bijvoorbeeld vastgoedexploitatie.
Het onderbrengen van bepaalde zorgactiviteiten in een aparte rechtspersoon vergemakkelijkt
verder de samenwerking met andere zorgaanbieders of bijvoorbeeld een woningcorporatie
en maakt het mogelijk om een gescheiden boekhouding te hanteren en zo kruisfinanciering
tussen financieringsstromen binnen de verschillende zorgdomeinen te voorkomen. Veelal
staan de bovengenoemde overwegingen in dienst van de continuïteit of het maatschappelijk
doel van een aanbieder: het leveren van kwalitatief goede en doelmatige zorg. Op het
niveau van de dochtermaatschappijen is ruimte voor flexibiliteit en daarmee maatwerk,
terwijl de schaalvoordelen van een grotere organisatie behouden blijven.

Uit de toezichtspraktijk van de IGJ en de NZa blijkt echter ook dat deze complexe
bedrijfsstructuren risico’s met zich meebrengen. Bestuur en het intern toezicht kunnen
te veel op afstand komen te staan. Hierdoor ontstaat het gevaar dat de transparantie
afneemt en het risico op belangenverstrengeling door bijvoorbeeld verwevenheid tussen
bestuurders, interne toezichthouders en directeuren die in sommige gevallen tegelijk
op persoonlijke titel ook aandeelhouders zijn van organisaties binnen of rondom dezelfde
zorggroep, toeneemt. Daarnaast signaleren de IGJ en NZa dat bedrijfsstructuren ook
bewust worden gebruikt om wet- en regelgeving te omzeilen. Om in control te blijven moet de besturing van een zorgaanbieder meegroeien met de grootte en complexiteit
van de organisatie en moeten bestuur en toezicht beschikken over alle competenties
om mogelijke risico’s adequaat te kunnen inschatten en adresseren. Zo kunnen problemen
die afbreuk doen aan de kwaliteit, veiligheid, betaalbaarheid en toegankelijkheid
van zorg worden voorkomen. Het is dan ook belangrijk dat bestuurders en interne toezichthouders
in de zorg de wijze waarop zij de bedrijfsvoering van hun organisatie vormgeven goed
kunnen verantwoorden en uitleggen en mogelijke integriteitsrisico’s beheersen. Dat
past bij de maatschappelijke verantwoordelijkheid van een zorgaanbieder.

Tegelijkertijd stellen de IGJ en NZa vast dat de kaders voor goed bestuur en integere
bedrijfsvoering slechts in beperkte mate zijn vastgelegd in publiekrechtelijke wet-
en regelgeving. Zo kunnen de externe toezichthouders op het gebied van goed bestuur
pas handhavend optreden op het moment dat de kwaliteit of veiligheid van zorgverlening
in het geding zijn of wanneer er bijvoorbeeld sprake is van onrechtmatige declaraties.
Bestaande normen op het gebied van goed bestuur, zoals vastgelegd in de Governancecode
zorg 2017 en het Burgerlijk Wetboek, zijn, afgezien van een onafhankelijk intern toezicht,
bestuursrechtelijk niet of slechts indirect handhaafbaar. De IGJ en NZa bevelen daarom
aan om aanvullende normen rondom de integere en professionele bedrijfsvoering te verankeren
in het publiekrecht en de externe toezichthouders te voorzien van een adequaat handhavingsinstrumentarium.

Beleidsreactie: Goed en integer bestuur in de zorg

Met de IGJ en NZa ben ik van mening dat zorgaanbieders moeten investeren in een integere
en professionele bedrijfsvoering en mechanismen om te borgen dat die bedrijfsvoering
transparant, integer en beheerst is. Dat is in de eerste plaats de verantwoordelijkheid
van zorgaanbieders zelf. In de afgelopen jaren waren er vanuit de zorgsector verschillende
initiatieven om bestuur en toezicht in de zorg verder te professionaliseren. Zo hebben
de gezamenlijke brancheorganisaties in de zorg de eerdergenoemde Governancecode zorg
2017 ontwikkeld waarin normen over het voorkomen van belangenverstrengeling en verantwoordelijkheden
op het gebied van bestuur en intern toezicht zijn vernieuwd. Daarmee is duidelijker
omschreven wat op dit gebied van zorgaanbieders wordt verwacht. Ook hebben de beroepsverenigingen
voor bestuurders en raden van toezicht in de zorg speciale (accreditatie)programma’s
ingericht voor hun leden.

In aanvulling hierop worden met het wetsvoorstel Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen
2018, dat nu voor behandeling bij de Eerste Kamer ligt7, de checks and balances binnen zorgorganisaties via de band van de medezeggenschap versterkt. Cliëntenraden
krijgen meer rechten als het gaat om beslissingen die direct raken aan hun leefomgeving.
Ook krijgt de IGJ een handhavende taak ingeval een aanbieder niet beschikt over een
cliëntvertegenwoordigend orgaan.

In het wetsvoorstel Wet toetreding zorgaanbieders (Wtza)8 wordt een meldplicht geïntroduceerd voor alle nieuwe zorgaanbieders. Deze is niet
alleen bedoeld voor de IGJ om alle nieuwe zorgaanbieders meer volledig en eerder in
beeld te hebben, maar ook om nieuwe zorgaanbieders voor de aanvang van de zorgverlening
bewust te maken van de regels waar zij aan moeten voldoen en hun verantwoordelijkheid
daarvoor. Daarbij zit in de Wtza een vergunningsplicht voor alle instellingen die
medisch specialistische zorg (doen) verlenen en voor alle grotere9 instellingen die zorg (doen) verlenen als omschreven bij of krachtens de Wet langdurige
zorg of Zorgverzekeringswet. Om ook alle nieuwe onderaannemers beter in het zicht
en beter geïnformeerd te hebben, komt er een nota van wijziging bij de Wtza.

In het wetsvoorstel voor de technische Aanpassingswet Wet toetreding zorgaanbieders
(AWtza)10, dat tezamen met het wetsvoorstel Wtza voor behandeling bij uw Kamer ligt, wordt
een eerste stap gezet om het externe toezicht op de bedrijfsvoering van zorgaanbieders
te versterken door het toezicht op de naleving van bestaande regels voor een transparante
financiële bedrijfsvoering, het voor bepaalde zorgaanbieders geldende verbod op winstoogmerk
en de aanlevering van de jaarverantwoording over te hevelen naar de Wet marktordening
gezondheidszorg (Wmg) waar de NZa op toeziet. Daarmee worden de toezichttaken meer
in lijn gebracht met de kernexpertises van de IGJ en NZa. Op grond van de Wkkgz kan
de IGJ blijven ingrijpen als door (financieel) wanbestuur en slechte bedrijfsvoering
de kwaliteit of de veiligheid van de zorg in het geding is. Beide toezichthouders
blijven, ieder vanuit haar eigen expertise, intensief samenwerken op het thema goed
en integer bestuur. Om meer zicht te krijgen op de bestaande onderaannemers, is het
voornemen de doelgroep voor de jaarverantwoordingsplicht onder de AWtza bij nota van
wijziging uit te breiden naar alle Wmg-aanbieders, waarbij bij algemene maatregel
van bestuur voor bepaalde categorieën zorgaanbieders een uitzondering kan worden gemaakt.
Bij deze nota van wijziging zal ook de eerder gedane toezegging aan uw Kamer over
een meldplicht voor jeugdhulpaanbieders in de Jeugdwet worden meegenomen. Streven
is beide nota’s van wijziging rond de zomer aan uw Kamer aan te bieden.

Sterker extern toezicht als sluitstuk

Voortbouwend op het wetsvoorstel AWtza, wil ik samen met de NZa en IGJ het extern
toezicht op de integere en professionele bedrijfsvoering binnen zorgaanbieders verder
versterken. Net als beide toezichthouders wil ik toe naar een minder vrijblijvende
situatie en sterkere informatiepositie voor het externe toezicht. Ik zal de komende
periode verder uitwerken hoe we daaraan het beste invulling kunnen geven en onderzoeken
welke aanvullende wettelijke bepalingen wenselijk zijn. Het uitgangspunt moet zijn
dat zorgorganisaties die (deels) met premiegelden of publieke middelen bekostigd worden
aanspreekbaar moeten zijn op de professionaliteit en de integriteit van hun bedrijfsvoering.
Daar waar bestuurders en interne toezichthouders hun verantwoordelijkheid niet waar
maken ontstaat het risico dat zorggeld niet wordt uitgegeven aan waar het voor is
bedoeld: het verlenen van goede zorg. Dat de IGJ en NZa pas rechtstreeks kunnen optreden
bij het ontstaan van risico’s voor de kwaliteit en veiligheid van de patiëntenzorg
of onrechtmatige declaraties vind ik te laat. Bij twijfels over de gepastheid van
bepaalde bedrijfsstructuren of vermeende belangenverstrengeling moet het externe toezicht
in de toekomst sneller en voortvarender kunnen optreden, juist om het ontstaan van
risico’s voor de zorgverlening of de ondoelmatige besteding van zorggelden te voorkomen.

Ik zal uw Kamer rond de zomer informeren over de wijze waarop ik het publiekrechtelijk
toezicht in de zorg wil versterken. De proportionaliteit en handhaafbaarheid zijn
daarbij vanzelfsprekend een belangrijk aandachtspunt.

De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
H.M. de Jonge