Brief regering : Zorgevaluatie en Gepast Gebruik

Nr. 316
BRIEF VAN DE MINISTER VOOR MEDISCHE ZORG

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 13 februari 2019

In het voorjaar van 2018 is het Hoofdlijnakkoord Medisch Specialistische Zorg 2019–2022
(hierna HLA) afgesloten. In dat kader zijn ook afspraken gemaakt om gedurende deze
kabinetsperiode en daarna, gepast gebruik van zorg verder te bevorderen door de evaluatie
van zorg naar een hoger plan te tillen. Tevens heb ik uw Kamer in het najaar de evaluatie
van het ZonMw-programma Doelmatigheidsonderzoek toegezonden.

Graag informeer ik uw Kamer met deze brief over het plan van aanpak voor de eerste fase van het nieuwe programma Zorgevaluatie en Gepast Gebruik, dat de HLA-partijen de afgelopen
maanden gezamenlijk hebben uitgewerkt onder regie van het Zorginstituut. Ik stuur
u als bijlage bij deze brief het Plan van Aanpak begeleid door mijn kernpunten voor
het vervolg1.

Om deze aanpak de komende jaren verder te brengen is per 1 februari prof. dr. Sjoerd
Repping gestart als kwartiermaker en voorzitter van het nieuwe programma. Zijn opdracht
is om in het komende half jaar tot een strategie te komen en om deze strategie daarna
voor de komende vijf jaar tot uitvoering te brengen samen met de HLA-partijen. Het
Zorginstituut zal er vanuit haar, door HLA-partijen en VWS toebedeelde, regierol procesmatig
op toezien dat het programma ook daadwerkelijk wordt uitgevoerd. Ik zal in deze brief
ook ingaan op wat ik hieraan bijdraag en welke punten ik in deze fase het belangrijkste
vind.

De boodschap van deze brief samengevat:

• Het is van belang dat de zorgsector op grotere schaal gaat onderzoeken welke behandelingen,
geneesmiddelen en technologie wel of niet van nut zijn voor de patiënt en tegen welke
kosten. Het is belangrijk dat zorg in het basispakket hiertoe op grote schaal wordt
onderzocht en dat zorg waarvan blijkt dat deze onnodig is, niet meer door behandelaren
wordt ingezet. Met de inzet op meer evaluatie van zorg wordt een bijdrage geleverd
aan de kwaliteit van zorg en de beheersing van de zorgkosten.

• Partijen in de zorg hebben de ambitie uitgesproken om ervoor te zorgen dat het grondig
en structureel onderzoeken van alle nieuwe en bestaande zorg over vijf jaar een vast
onderdeel is van de zorgpraktijk. De partijen uit het Hoofdlijnenakkoord werken deze
ambitie uit in het gezamenlijke programma Zorgevaluatie en Gepast Gebruik. De doelstelling
van het programma is dat artsen en verpleegkundigen over vijf jaar vanuit de dagelijkse
zorgverlening direct bijdragen aan de benodigde kennis of behandelingen wel of geen
nut hebben voor de patiënt.

• Ik sta volop achter de ambities van dit landelijke samenwerkingsprogramma en stel
structureel jaarlijks € 10 miljoen euro voor de ambities van de HLA-partijen beschikbaar.
Ook werk ik samen met de HLA-partijen mee aan de uitwerking van de ambities ten aanzien
van zorgevaluatie en gepast gebruik. Ik vind het van belang dat zorgpartijen zich
erop richten dat uitkomsten van onderzoek snel hun weg vinden naar de praktijk, dat
alle onderzoeksinitiatieven die er reeds zijn spoedig worden gebundeld en dat partijen
zich met elkaar richten op het onderbouwen van zorg in het basispakket.

Het belang van zorgevaluatie om gepast gebruik van zorg te bevorderen

De kern van zorgevaluatie is dat zorgprofessionals proberen via (wetenschappelijk)
onderzoek te achterhalen welke behandelingen wel of niet werken, hoe een behandelwijze
zowel een goed resultaat voor de patiënt geeft en tegen welke kosten. Het doel van
deze evaluatie van zorg is om onderbouwing te krijgen welke zorg de patiënt echt helpt
en welke zorg onvoldoende toevoegt. De evaluatie van zorg wordt vaak uitgevoerd door
behandelingen onderling met elkaar te vergelijken of door een behandeling te vergelijken
met niet behandelen.

Wanneer nieuwe behandelingen, geneesmiddelen of technologieën op de markt en daarna
in het basispakket komen, wordt er vaak (wetenschappelijk) onderzoek gedaan. Echter
blijkt uit internationaal onderzoek dat van circa 50% van de zorg die al jaren deel
uitmaakt van het basispakket, onvoldoende bekend is of deze zorg daadwerkelijk positieve
effecten voor de patiënt heeft. Ook in Nederland onderstrepen zorgpartijen dat van
een substantieel deel van de zorg in het basispakket niet duidelijk is wat de meerwaarde
voor de patiënt van deze zorg is. Nog recent heeft de Federatie van Medisch Specialisten
met de «Beter niet doen-lijst» een overzicht van circa 1.400 behandelingen opgesteld
waarvoor onvoldoende wetenschappelijk bewijs is en waarvoor het nut voor de patiënt
(nog) niet is aangetoond. Het feit dat er elke dag nieuwe behandelingen ons verzekerde
pakket instromen, terwijl een groot deel van de zorg in het basispakket mogelijk de
patiënt niet helpt, zet druk op de kwaliteit en betaalbaarheid van onze zorg. De patiënt
en de premiebetaler zijn niet geholpen met onnodige zorg.

Voorbeeld: Röntgenfoto bij acute buikpijn niet nodig

Onderzoek naar meerdere veel uitgevoerde medische ingrepen heeft aangetoond dat in
sommige gevallen afwachtend beleid of minder inzet van diagnostiek tot betere uitkomsten
van de patiënt kan leiden. Een voorbeeld is de dat bij acute buikpijn een röntgenfoto
om een diagnose te stellen niet nodig is. Waar voorheen zowel een echo, een ct-scan
als een röntgenfoto werd gemaakt bij patiënten die zich met acute buikpijn op de eerste
hulp melden, is aangetoond dat een röntgenfoto voor het stellen van de diagnose niet
noodzakelijk is. Hiermee wordt voorkomen dat de patiënt onnodige röntgenstraling krijgt,
er kan sneller een diagnose worden gesteld en er wordt jaarlijks circa € 10 miljoen
bespaard.

Het structureel evalueren van zorg is de sleutel en het startpunt om gepast gebruik
van zorg te bevorderen. Als zorgverleners gegevens hebben verzameld om te bepalen
of een behandeling wel of geen nut heeft, kunnen deze inzichten vervolgens met collega’s
worden gedeeld en worden vertaald naar (kwaliteits)richtlijnen en protocollen. Het
streven is dat deze inzichten zo snel mogelijk landelijk worden verspreid en doorvertaling
krijgen in de praktijk, waardoor kan worden gestopt met onnodige behandelingen en
ruimte kan worden gemaakt voor effectieve nieuwe behandelingen.

In de huidige situatie wordt het grootste deel van de onderzoeksuitkomsten hooguit
door een klein deel van de betreffende zorgverleners overgenomen. Bovendien is slechts
in zeer beperkte mate aantoonbaar of uitkomsten uit onderzoek landelijk tot de spreekkamer
doordringen. In de recente evaluatie van het ZonMw-programma DoelmatigheidsOnderzoek,
dat gericht is op het evalueren van zorg, wordt geschat dat de uitkomsten van het
onderzoek uit dit programma in de afgelopen 10 jaar circa 7.500 gewonnen levensjaren
in volledige gezondheid voor de patiënt opgeleverd heeft met een netto opbrengst van
circa € 1,1 miljard. Echter, het rapport geeft ook aan dat niet goed kan worden nagegaan
of de uitkomsten uit het onderzoek in de praktijk geïmplementeerd zijn en wat de daadwerkelijke
impact van de besparingen op uitgaven aan de zorg is geweest. Bovendien hadden de
uitkomsten uit het programma in potentie meer dan 13.000 gewonnen levensjaren in volledige
gezondheid kunnen opleveren met een besparing van € 4,1 miljard. De potentiële opbrengsten
van meer succesvolle implementatie zijn dus enorm.

Tegelijkertijd constateren de partijen dat de afgelopen jaren een beweging op gang
is gebracht om zorg die reeds deel uitmaakt van het verzekerde pakket beter te gaan
evalueren. Via diverse programma’s en initiatieven worden zorgverleners en onderzoekers
ondersteund in het onderzoeken van de effectiviteit van bestaande behandelingen of
technologieën. Partijen als de Federatie van Medisch Specialisten, de wetenschappelijke
verenigingen, meerdere patiëntenorganisaties, ZonMw (programma DoelmatigheidsOnderzoek),
Zorgverzekeraars Nederland (Leading the Change) en de Nederlandse Federatie van Universitair
Medische Centra (het Citrienfonds) hebben de afgelopen jaren actief bijgedragen aan
het ontwikkelen van een beweging om zorgevaluatie te professionaliseren en de kennishiaten
van bestaande zorg te inventariseren.

Ik vind het essentieel dat we er met elkaar alles aan doen om te zorgen dat patiënten
zinvolle zorg krijgen en dat we voorkomen dat de premiebetaler betaalt voor zorg die
onvoldoende werkt en ondoelmatig is. Ik zie het daarom als een belangrijke uitdaging
om met zorgpartijen toe te werken naar een beter onderbouwd basispakket, met alleen
zorg die de patiënt echt helpt. Om die reden zie ik het belang dat de zorgsector veel
actiever dan nu aan de slag gaat met het uitvoeren van onderzoek naar welke zorg de
patiënt helpt en ook betaalbaar is en met het vervolgens ook daadwerkelijk implementeren
van de inzichten uit deze onderzoeken. De partijen die het Hoofdlijnenakkoord Medisch
Specialistische Zorg hebben ondertekend zien deze uitdaging ook en hebben gezamenlijk
onder regie van het Zorginstituut een plan uitgewerkt om het evalueren van de meerwaarde
van de zorg in ons basispakket met ambitie op te pakken.

Ambities en opgaven van het samenwerkingsprogramma Zorgevaluatie en Gepast Gebruik

In het Hoofdlijnenakkoord Medisch Specialistische Zorg (HLA) is concreet afgesproken
om de kwaliteitscyclus van medisch en verpleegkundig handelen te verbeteren en te
versnellen. Deze cyclus omvat onderzoek naar goede en betaalbare zorg, vertaling daarvan
in richtlijnen en kwaliteitsstandaarden en snelle en aantoonbare implementatie daarvan
in de zorgpraktijk.

De HLA partijen schetsen in de aanpak een toekomstbeeld en een aantal uitdagingen
die er zijn om te bereiken dat patiënten ook in de toekomst kwalitatief hoogwaardige
en betaalbare zorg blijven krijgen.

De HLA-partijen hebben de ambitie geformuleerd dat zorgevaluatie binnen vijf jaar
een integraal onderdeel van het reguliere zorgproces moet worden. Het doel van deze
structurele zorgevaluatie is dat goede onderbouwing wordt verzameld voor de circa
50% van de zorg in het basispakket waarvoor gedegen (wetenschappelijke) onderbouwing
nu ontbreekt. Ook is de ambitie van de partijen dat de inzichten uit deze onderzoeken
op grote schaal en snel worden toegepast in de spreekkamer en dat de patiënt hierdoor
de best werkende zorg krijgt. De gedachte is dat als elke zorgverlener direct via
zijn zorgverlening bijdraagt aan het verzamelen van onderbouwing van behandelingen,
hierdoor administratief laagdrempelig en op grote schaal goed onderzoek wordt verricht.
Er wordt direct bijgedragen aan bewustwording van de twijfels over een interventie
bij de zorgverleners en patiënten en uiteindelijk wordt de best mogelijke zorg verleend.
Het speerpunt van het verbeterprogramma van de HLA-partijen is dat uitkomsten uit
zorgevaluaties daadwerkelijk en zo spoedig mogelijk hun weg moeten vinden naar de
praktijk. Verbetering van de evaluatiecultuur in de zorg vergt vergaande inspanningen
en commitment van partijen.

Om het toekomstbeeld over vijf jaar te realiseren zien de HLA-partijen een aantal
belangrijke opgaven, waar zij zich met het samenwerkingsprogramma Zorgevaluatie en
Gepast Gebruik op richten.

Opgaven om zorgevaluatie en gepast gebruik te bevorderen

Een forse opgave voor partijen is om uitkomsten uit onderzoek op grote schaal te implementeren
in de praktijk, de spreekkamer. Nederland heeft een zeer goede traditie als het gaat
om onderzoek naar de effectiviteit en doelmatigheid van medisch specialistische zorg.
De implementatie van de uitkomsten uit doelmatigheidsonderzoek in de praktijk is echter
vaak lastig. Dit blijkt ook uit de evaluatie van tien jaar ZonMw programma DoelmatigheidsOnderzoek
die ik uw Kamer op 2 oktober 2018 heb toegestuurd. Tevens is implementatie als knelpunt
benoemd in de evaluatie van de verbetervoorstellen rondom knie- en heupartrose uit
het Zinnige Zorgprogramma van het Zorginstituut.

Het effectief implementeren van onderzoeksuitkomsten vergt een brede samenwerking
tussen zorgaanbieders, zorgverzekeraars, patiëntenorganisaties en overheidsorganisaties.
Vaak vergt deze implementatie het stoppen of verminderen van bepaalde zorg of behandelingen,
waarmee deze veranderingen ook ingrijpende (financiële) effecten kunnen hebben voor
zorgverleners en ziekenhuizen. Goede implementatie vergt in de praktijk regie op een
samenwerking van bovenstaande partijen om onderzoeksresultaten goed in richtlijnen
te krijgen, het wegnemen van financiële belemmeringen voor (de)implementatie door
zorgverzekeraars, het aanjagen van verandering in de spreekkamer door artsen en patiëntenverenigingen
en waar nodig het aanspreken van partijen door overheidsorganisaties.

Voorbeeld: Artsen nog onvoldoende terughoudend in het verwijderen van neusamandelen

Traditioneel worden bij kinderen met terugkomende of chronische bovenste luchtweginfecties
de amandelen geknipt. Uit onderzoek blijkt dat een afwachtend beleid gelijke gezondheidsuitkomsten
heeft als een ingreep. Daarmee kan jaarlijks circa 3 miljoen worden bespaard. De richtlijn
schrijft een afwachtend beleid voor bij terugkomende bovenste luchtweginfecties. Toch
komt het verwijderen van neusamandelen in de Nederlandse praktijk nog aanzienlijk
vaker voor bij kinderen dan op basis van de onderzoeksresultaten verwacht zou mogen
worden. Mogelijke redenen zijn onder meer cultureel van aard: enerzijds spelen verwachtingen
van ouders van kinderen een rol. Ook verwijzen huisartsen patiënten nog vaak door,
omdat niet opereren tot extra behandeling in de eerste lijn leidt.

Een andere opgave waar het HLA-programma zich op gaat richten is het verlagen van
de nu nog hoge drempels voor het uitvoeren van zorgevaluatie. Het uitvoeren van zorgevaluatie
is in toenemende mate administratief belastend, is kostbaar en duurt lang. Het onderzoek
om deze meerwaarde aan te tonen kost veel geld dat nu nog onvoldoende structureel
beschikbaar is en vergt per onderzoek jarenlange inspanning van onderzoekers. Daarnaast
geven HLA partijen aan dat de (administratieve) drempels voor evaluatie van bestaande
zorg in Nederland hoog liggen en dat er op dit moment vele initiatieven en financieringsbronnen
voor zorgevaluatie zijn, maar dat deze zeer versnipperd en met weinig aansluiting
op elkaar bestaan. Daarnaast vereisen de huidige onderzoeksmethodes voor zorgevaluatie
een intensieve tijdsinspanning van zorgverleners, die zorgverleners in toenemende
mate terughoudend maakt om deel te nemen aan onderzoek, omdat dit ten koste kan gaan
van tijd voor de patiënt. Ten slotte stelt de huidige wet- en regelgeving aan onderzoek
naar bestaande zorg hoge kwaliteitseisen, die – hoewel deze zorg al langer gemeengoed
is – op hetzelfde niveau liggen als onderzoek naar nieuwe, experimentele nog niet
toegepaste behandelingen.

Kernpunten voor het programma Zorgevaluatie en Gepast Gebruik

Met het Plan van Aanpak voor de kwartiermakersfase, vergezeld van de evaluatie van
ZonMw Doelmatigheidsonderzoek en de nieuwe subsidieregeling Veelbelovende Zorg Sneller
bij de Patiënt hebben we de instrumenten in handen om het verschil te maken. Ik zie
voor het Programma Zorgevaluatie en Gepast Gebruik de volgende kernpunten om de ambities
goed waar te kunnen maken.

Focus op implementatie

Zoals eerder in de brief is aangegeven valt veel winst te behalen op kwaliteit en
betaalbaarheid van zorg door meer in te zetten op implementatie van uitkomsten uit
zorgevaluatie. Ik onderschrijf de ambitie van de partijen uit het plan van aanpak
om de gehele kwaliteitscyclus op te willen pakken en beter in samenhang met elkaar
te brengen. Wel overtuigt de evaluatie van ZonMw DoelmatigheidsOnderzoek mij erin
dat implementatie met name aandacht verdient. Juist bij implementatie is het essentieel
dat alle partijen in de zorg de benodigde inspanning kunnen en gaan leveren die bijdragen
aan de (cultuur)verandering die nodig is.

Bundeling van bestaande inspanningen en middelen

Samen met veldpartijen zie ik dat een belangrijke eerste stap is om de bestaande inspanningen
en middelen ten aanzien van onderzoek naar de (kosten)effectiviteit van medisch en
verpleegkundig handelen te bundelen, om zo opschaling mogelijk te maken en tot betere
samenwerking te komen. De ervaringen met zorgevaluatie de afgelopen jaren tonen de
noodzaak om toe te werken naar een werkorganisatie waarin alle HLA partijen zijn vertegenwoordigd.
De verantwoordelijkheden van deze organisatie worden de coördinatie en financiering
van zowel de verbetering van het systeem en de randvoorwaarden van zorgevaluatie,
als het coördineren van zorgevaluaties zelf. Om versnippering te voorkomen draag ik
vanuit de overheid bij aan de ambities van partijen door de Programma’s Zinnige Zorg
van het Zorginstituut en het programma DoelmatigheidsOnderzoek van ZonMw nu en in
de toekomst integraal onderdeel van de gezamenlijke inspanningen te maken die gericht
zijn op het bereiken van structurele zorgevaluatie en gepast gebruik in de praktijk.

Focus op zorg die reeds deel uitmaakt van het verzekerde basispakket

Omdat het een grote opgave betreft om deze kwaliteitscyclus naar een hoger plan te
tillen hecht ik eraan partijen mee te geven om zich eerst te richten op bestaande
zorg die reeds (langere tijd) deel uitmaakt van het verzekerde pakket, zoals ik met
het eerdergenoemde voorbeeld ook heb proberen te illustreren. Juist omdat hier grote
winst valt te behalen in het implementeren van alle onderzoeksuitkomsten die er al
liggen en omdat de kwaliteitscyclus ook juist bij bestaande zorg nog verre van optimaal
functioneert.

Onafhankelijke selectie, beoordeling en prioritering van onderzoek

In het Plan van Aanpak wordt onderschreven dat er objectiveerbare criteria voor prioritering
moeten komen, waarin zaken als ziektelast, maatschappelijke impact, kosten en incidentie/prevalentie
een duidelijke rol moeten krijgen. Om nu en straks tot een goede prioritering van
de middelen voor zorgevaluatie-onderzoeken te komen is het daarnaast noodzakelijk
dat de selectie en prioritering aan de hand van deze te ontwikkelen criteria op onafhankelijke
wijze gaat gebeuren. Zoals de ervaringen bij het programma ZonMw DoelmatigheidsOnderzoek
laten zien wordt hiermee een hoge mate van kwaliteit van onderzoek bereikt en wordt
voorkomen dat belangen een rol spelen bij de keuze welk onderzoek wordt gefinancierd.

Volgende stap

De komende maanden staan de HLA-partijen voor de opgave om deze ambities door te vertalen
naar een concrete en meetbare veranderstrategie- en aanpak, die op draagvlak van alle
partijen kan rekenen. Dit vergt van alle betrokken partijen ingrijpende keuzes als
het gaat om de eigen visie op (regie op) onderzoek, samenwerking, het identificeren
van de belangrijkste (systeem)belemmeringen en het hierbij goed betrekken van de eigen
achterban en de samenleving.

Tevens ben ik bezig om samen met ZonMw de opvolging van de evaluatie van het programma
DoelmatigheidsOnderzoek uit te werken. Het komende half jaar zetten we al kortetermijnstappen,
maar de uitwerking van de aanbevelingen voor de langere termijn lopen voor een belangrijk
deel mee in de acties van het nieuwe programma zorgevaluatie en gepast gebruik. Om
deze reden volgt kort na de zomer mijn uitgebreide reactie op de evaluatie van het
programma ZonMw DoelmatigheidsOnderzoek samen met een schets van het vervolg van het
programma, dat mede gebaseerd zal zijn op de uitkomsten van het programma zorgevaluatie
en gepast gebruik.

Ten slotte, partijen kunnen volledig rekenen op mijn ondersteuning om dit programma
tot een succes te maken. Waarbij ik de komende periode de opgaven voor gepast gebruik
actief zal uitdragen, en zal evalueren hoeveel en welke middelen er nodig zijn om
zorgevaluatie en gepast gebruik tot een succes te brengen.

Met de in deze kamerbrief beschreven acties doe ik tevens een eerdere toezegging af2, omdat zowel met de subsidieregeling Veelbelovende Zorg Sneller bij de Patiënt als
het programma Zorgevaluatie en Gepast Gebruik wordt gestimuleerd dat nieuwe en bestaande
interventies sneller in richtlijnen worden opgenomen.

Ik verwacht u na de zomer te kunnen informeren over de uitkomsten van de kwartiermakersfase
en op welke manier de werkorganisatie vorm krijgt.

De Minister voor Medische Zorg,
B.J. Bruins