Brief regering : Reactie op verzoek commissie over het bericht ‘kleinschalige woonzorghuizen leunen te veel op huisartsen’

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 4 februari 2019

De vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport heeft mij gevraagd te reageren
op het in de Volkskrant verschenen bericht «Kleinschalige woonzorghuizen leunen te
veel op huisartsen» (14 november 2018). Aanleiding voor dit artikel was de publicatie
op 13 november 2018 van de nieuwe leidraad van de Landelijke Huisartsen Vereniging
(LHV) over medische zorg voor ouderen in (kleinschalige) woonzorginstellingen.1

De LHV vraagt in de leidraad aandacht voor de medische zorg die nodig is voor ouderen
in kleinschalige woonzorginstellingen. Ze geeft aan dat de zorgbehoefte en zorgzwaarte
van sommige cliënten in deze instellingen de expertise en kennis van huisartsen overstijgt.
Ook Verenso heeft eind december een onderzoek onder de eigen achterban gepubliceerd
dat aandacht vraagt voor de medische zorg in kleinschalige woonzorginstellingen.2 Volgens de LHV en Verenso is het van belang dat aan een aantal randvoorwaarden wordt
voldaan voordat de huisarts en specialist ouderengeneeskunde op verantwoorde wijze
medische zorg kunnen leveren in kleinschalige woonzorginstellingen.

De LHV heeft gesignaleerd dat de huisartsen onder druk staan als het gaat om het leveren
van medische zorg aan cliënten in kleinschalige woonzorgvoorzieningen.

• Ik onderstreep dat alle betrokken partijen, zowel de zorgverleners, de zorgaanbieders
als de zorgkantoren- en verzekeraars, een gezamenlijke verantwoordelijkheid dragen
om ervoor te zorgen dat er goede toegang is tot medische zorg voor cliënten in deze
instellingen.

• Omdat ik samen met partijen de toekomstige opgaven erken om deze medische zorg goed
te realiseren, ga ik met partijen verder in gesprek over de nadere invulling van de
randvoorwaarden daartoe. Zodat er sprake blijft van goede medische zorg in kleinschalige
woonzorgvormen. Samen met partijen zie ik dat een gezamenlijk beeld nodig is op goede
toegang tot medische zorg door een toekomstbestendige artsenfunctie in deze instellingen.

• Cliënten van kleinschalige woonzorgvoorzieningen

De leidraad van de LHV richt zich op door huisartsen ervaren barrières in de huisartsenzorg
aan ouderen in kleinschalige woonzorgvoorzieningen. In deze woonzorgvormen is er sprake
van een cliëntenpopulatie met een toenemende en complexere zorgbehoefte, zoals cliënten
met psychogeriatrische gedragsproblematiek.3 Het gaat meestal om woonzorgvoorzieningen die gefinancierd worden met een combinatie
van Wlz-gefinancierde zorg, geleverd via een volledig pakket thuis of een persoonsgebonden
budget, en algemeen medische zorg vanuit het basispakket van de Zvw. Het gebruik van
zorg in een kleinschalig wooninitiatief past in de beweging dat mensen zo lang mogelijk
thuis willen wonen. Daarom kiezen cliënten voor een zorginstelling die zoveel mogelijk
lijkt op de thuissituatie. Het betreft dan verpleeghuiszorg, waarbij de zorg wordt
geleverd door de zorgaanbieder en de woonruimte wordt gehuurd of is gekocht door de
cliënt. Omdat het Wlz-gefinancierde instellingen betreft, is het kwaliteitskader verpleeghuiszorg
van toepassing op deze instellingen. In de sector verpleging en verzorging geldt het
kwaliteitskader ook voor situaties waar mensen kiezen om met een persoonsgebonden
budget in groepsverband zorg te krijgen.

Het is van belang dat er goede toegang tot medische zorg is voor deze cliënten, waarbij
zowel algemeen medische zorg als geriatrische medische expertise nodig is. Zowel Verenso
als de LHV geven aan dat de huisartsen en de specialisten ouderengeneeskunde in toenemende
mate met elkaar samenwerken en in de praktijk vaak goede samenwerkingsafspraken weten
te maken op het niveau van individuele instellingen en cliënten.

• Opgaven om toegankelijkheid medische zorg te verbeteren

Tegelijkertijd is er een aantal toekomstige opgaven waardoor de aanwezigheid van deze
samenwerking tussen huisarts en specialist ouderengeneeskunde niet altijd vanzelfsprekend
is. De oproep van LHV is om deze opgaven aan te pakken, omdat zij signalen ontvangen
dat nu te vaak de huisarts er alleen voor staat bij het leveren van de geneeskundige
zorg aan deze complexer wordende cliëntenpopulatie. Hierbij staat voorop dat de toegankelijkheid
en kwaliteit van zorg voor deze groep moet worden gewaarborgd.

De LHV adresseert met de nieuwe leidraad een capaciteits- en kwaliteitsopgave. Met
de toenemende vergrijzing en de (trendmatige) beweging naar kleinschalige verpleegzorg
neemt ook de zorgvraag richting zowel huisartsen als specialisten ouderengeneeskunde
toe. Tegelijkertijd is er sprake van krapte op de arbeidsmarkt voor zowel huisartsen
als specialisten ouderengeneeskunde. De huisartsen wijzen er daarom op dat zij onder
druk staan door zowel een toenemende vraag vanuit de huisartspraktijk als vanuit de
Wlz-gefinancierde zorgvormen waar zij worden gevraagd zorg te leveren. Zij signaleren
daarbij nu in de leidraad dat zij enkel nog huisartsgeneeskundige zorg kunnen leveren,
als:

– dit niet ten koste gaat van het basisaanbod dat huisartsen leveren aan de bestaande
patiëntenpopulatie van de huisartsenpraktijk,

– zij zich bekwaam voelen

– zij zich kunnen beperken tot de huisartsgeneeskundige zorg

– vanuit de instellingen wordt gewaarborgd dat er voldoende behandelexpertise van de
specialist ouderengeneeskunde te alle tijde beschikbaar is.

Begin juli 2018 heb ik u reeds naar aanleiding van deze signalen geïnformeerd over
mijn acties om de beschikbaarheid van de specialist ouderengeneeskunde in de kleinschalige
woonzorgvoorzieningen te verbeteren.4 Huisartsen hebben eerder gesignaleerd dat in deze woonzorgvormen nog te weinig gebruik
wordt gemaakt van de inzet van de specialist ouderengeneeskunde. Deze signalen worden
ook door de IGJ herkend. Zoals aangegeven, is deze inzet noodzakelijk omdat de zware
zorgvraag van de cliënten de kennis en kunde van de huisarts overstijgt en ook om
de huisarts in de zorg voor deze cliënten te ontlasten.

Deze opgave vraagt om verdergaande oplossingen dan de landelijke samenwerkingsafspraken
die LHV en Verenso in 2016 met elkaar hebben gemaakt.

Goede toegang tot medische zorg is een gezamenlijke verantwoordelijkheid

Voor mij staat voorop dat boven alles een gezamenlijk beeld nodig is op goede toegang
tot medische zorg door een toekomstbestendige artsenfunctie in deze instellingen.
Ook is een goede visie van de sector en de individuele zorgaanbieders nodig over hoe
goede toegang tot medische zorg kan worden gewaarborgd en welke randvoorwaarden dit
van de instellingen vereist. De LHV leidraad toont deze noodzaak, doordat de huisartsen
aangeven dat zij niet in alle gevallen hun medische verantwoordelijkheid meer kunnen
waarmaken. Daarmee staat de algemene medische zorg waarop deze cliënten vanuit de
Zvw recht hebben onder druk. Over de vorming van deze visie ga ik met onder meer de
LHV, Verenso en de sector van kleinschalige woonzorgaanbieders in gesprek.

Naar aanleiding van de LHV leidraad en signalen uit het veld constateer ik ook dat
er nog onduidelijkheid bestaat over de verantwoordelijkheidsverdeling bij medische
zorg in kleine woonzorginstellingen. Daarom ga ik hieronder nader in op deze verantwoordelijkheden,
die in mijn optiek aantonen dat alle partijen (zowel zorgkantoor-, -verzekeraar, -aanbieder
als -verlener) hier een rol in dienen te spelen.

Allereerst is het kwaliteitskader verpleeghuiszorg helder over de eisen waaraan verantwoorde
medische zorg in de zorgorganisaties moet voldoen. Dat is nog niet altijd duidelijk.
Zo zijn vereisten ten aanzien van de artsenfunctie dat er op iedere locatie 24/7 een
arts bereikbaar en oproepbaar is, evenals dat 24/7 een specialist ouderengeneeskunde
beschikbaar is indien de zorgvraag dit vereist. Uiteraard moet een dergelijke instelling
ook over voldoende expertise over de eigen doelgroep beschikken.

Het kwaliteitskader verpleeghuiszorg benadrukt dat cliënten in (kleinschalige) woonvoorzieningen
van de V&V sector recht hebben op algemene medische zorg en specialistische zorg,
zoals de psychogeriatrische expertise.

Dit kwaliteitskader geldt immers ook voor alle kleinschalige woonvoorzieningen in
de VenV sector of het nu pgb gefinancierd is of in natura wordt ingekocht. Alle zorgaanbieders
die onder het kader verpleeghuiszorg vallen zijn verantwoordelijk dat zij 24/7 kunnen
voorzien in (specifieke) expertise aan alle complexe zorgvragen die cliënten hebben.
In het kwaliteitskader wordt ook nadrukkelijk gewezen op de inzet van een specialist
ouderengeneeskunde. Lastig hierbij is dat dit type behandeling niet ingekocht kan
worden met een pgb. Voor pgb-gefinancierde woonvoorzieningen betekent dit dus dat
dergelijke zorg in natura ingekocht moet worden door het zorgkantoor of de zorgverzekeraar.
Voor de komende jaren ligt hier dan ook een implementatieopdracht voor alle partijen.

Met het Programma thuis in het verpleeghuis is een start gemaakt om dit kwaliteitskader
de komende jaren verder te implementeren. Hierover heb ik u geïnformeerd met mijn
brief van 10 oktober 20185. De extra middelen die het kabinet hiervoor per 2018 beschikbaar stelt in de vorm
van een kwaliteitsbudget kunnen ook ingezet worden om deze meer specifieke geriatrische
expertise van de specialist ouderengeneeskunde in te zetten naast de zorg die al door
de huisarts geleverd wordt. De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) herkent dat
deze aanbieders van kleinschalige woonvormen niet altijd de benodigde medische zorg
leveren aan cliënten. IGJ bezoekt komende jaren de aanbieders die onder het kwaliteitskader
verpleeghuiszorg vallen. Als de IGJ constateert dat de benodigde zorg niet geleverd
wordt, dan spreekt zij de zorgaanbieder daarop aan. Door de aanbieders van deze kleinschalige
woonzorgvormen meer middelen te bieden voor het inzetten van specialisten ouderengeneeskunde
verwacht ik dat de toegankelijkheid van de algemene én specifieke medische expertise
zal verbeteren. Deze instellingen zijn namelijk verantwoordelijk om voldoende en goede
zorg aan hun cliënten te leveren en bij eventuele knelpunten hierbij met het zorgkantoor
naar een oplossing te zoeken.

Zoals ik heb aangegeven staat voor mij voorop dat boven alles een gezamenlijke visie
nodig is op toegang tot de medische zorg door een toekomstbestendige artsenfunctie
in deze woonzorginstellingen. De LHV leidraad toont deze noodzaak, doordat de huisartsen
aangeven dat zij niet in alle gevallen hun medische verantwoordelijkheid meer kunnen
waarmaken. Daarmee staat de algemene medische zorg waarop deze cliënten vanuit de
Zvw recht hebben onder druk. Ik hecht eraan te benadrukken dat in de huidige bekostiging
van de huisarts de mogelijkheid is om voor cliënten met een indicatie vanaf zorgprofiel
VV5 een intensieve zorgprestatie te declareren voor de extra tijd en aandacht die
voor deze cliënten nodig is.

Hiernaast is het zo dat zowel zorgverzekeraars, zorgkantoren als de zorgverleners
en zorgaanbieders op grond van de Wlz en de Zvw een gedeelde verantwoordelijkheid
hebben bij het borgen van verantwoorde medische zorg voor deze cliënten. Omdat het
in veel gevallen cliënten betreft waarvoor geen behandeling via de Wlz is gecontracteerd,
is de zorgverzekeraar verantwoordelijk voor de beschikbaarheid van de algemeen geneeskundige
zorg die wordt geleverd door de huisarts of de specialist ouderengeneeskunde. Wanneer
de huisarts zijn of haar medische verantwoordelijkheid niet waar kan maken, dan kan
het zorgkantoor aanvullend behandeling vanuit de Wlz inkopen. Deze behandeling kan
worden geleverd door de specialist ouderengeneeskunde. In veel gevallen vergt dit
gezien de zwaardere (psycho)geriatrische zorgvraag extra inzet van de specialist ouderengeneeskunde.

Overigens is en blijft de kleinschalige woonzorgaanbieder primair verantwoordelijk
voor het leveren van goede en verantwoorde zorg binnen zijn instelling. De woonzorgaanbieder
moet er vooraf op toezien dat de medische functie goed geborgd is, door goede afspraken
met de huisarts te maken en door het maken van afspraken met het zorgkantoor over
de aanvullende inzet van de specialist ouderengeneeskundige.

Voor wat betreft het pakketadvies van het Zorginstituut over de positionering van
specifieke behandeling en algemeen medische zorg voor Wlz-cliënten geldt dat ik hierover
binnenkort van de NZa de uitvoeringstoets ontvang over de (financiële) consequenties
van het pakketadvies. Daarna zal ik u informeren over mijn standpunt daarover.

Mede namens de Minister voor Medische Zorg,

De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, H.M. de Jonge