Brief regering : De resultaten van het onafhankelijke onderzoek naar de inspecties in de speelhal Happy Days

Nr. 111 BRIEF VAN DE MINISTERS VOOR MEDISCHE ZORG EN VAN LANDBOUW, NATUUR EN VOEDSELKWALITEIT

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 24 januari 2019

Hierbij informeren wij u over de uitkomsten van het onafhankelijke onderzoek naar
de feiten en omstandigheden van het toezicht door de NVWA naar aanleiding van het
tragische ongeval in december 2015 en over de wijze waarop invulling is en wordt gegeven
aan de conclusies.

Op 3 september 2018 bent u geïnformeerd (Kamerstuk 33 835, nr. 99) dat de NVWA aansprakelijkheid erkent voor het ongeval in december 2015, dat de oorzaak
was van het overlijden van een 4-jarig jongetje. Aanleiding voor dit besluit was de
constatering door de NVWA dat er in 2013 sprake was van onzorgvuldig toezicht in de
speelhal Happy Days waar het ongeluk plaatsvond, waardoor de ondernemer onvoldoende
gewezen was op zijn verantwoordelijkheid om een veilige speelsituatie in de speelhal
te creëren. De vreselijke gevolgen van het ongeval zijn onherroepelijk en hebben geleid
tot veel verdriet bij de nabestaanden. We zetten ons in om te leren van de tekortkomingen
zodat in de toekomst de kans op herhaling wordt verkleind, zoals de ouders ons uitdrukkelijk
gevraagd hebben.

Omdat het belangrijk is om vast te stellen welke feiten en omstandigheden zich hebben
voorgedaan ten aanzien van het uitgevoerde toezicht destijds, heeft de inspecteur-generaal
van de NVWA, de secretaris-generaal van het Ministerie van LNV als eigenaar, in afstemming
met de Minister van MZS, verzocht een onafhankelijk onderzoek hiernaar te laten uitvoeren.

Het doel van het onderzoek was om naar aanleiding van die feiten en omstandigheden
te achterhalen of en zo ja welke verbetermaatregelen genomen zijn en kunnen worden.
In het onderzoek is tevens een aantal vragen van de ouders opgenomen over hoe het
ongeluk heeft kunnen gebeuren en hoe herhaling van de gemaakte fouten kan worden voorkomen.
De rapportage van het onderzoek, dat is uitgevoerd door het onderzoeksbureau 2Solve
Investigations, treft u aan als bijlage bij deze brief1 (bijlage 12).

De NVWA heeft lering getrokken uit het ongeval en heeft verbeteringen doorgevoerd
en een aantal verbeteringen in voorbereiding. U treft deze aan in de reactie van de
inspecteur-generaal van de NVWA (bijlage 2)3.

Tot slot hebben we ABD Topconsult gevraagd ons te adviseren over deze aanpak van de
NVWA. Dit advies is ook bijgevoegd (bijlage 3)4.

Het rapport van het onderzoeksbureau dat gaat over het gevoerde toezicht en dus niet
over de verantwoordelijkheid en werkwijze van de ondernemer, is helder en kent een
aantal conclusies: de onderzoekers schetsen een opeenstapeling van tekortkomingen
die heeft kunnen leiden tot het onzorgvuldige toezicht in de speelhal Happy Days.
Het ging daarbij zowel om fouten van individuele medewerkers als om organisatorische
tekortkomingen, zoals onvolledige werkinstructies en de afwezigheid van een systeem
om tijdig gebreken te signaleren.

De inspecteur-generaal heeft ons in reactie op het rapport geïnformeerd over de verbeteringen
die inmiddels zijn doorgevoerd om het toezicht op het terrein van het Warenwetbesluit
attractie- en speeltoestellen (WAS) te verbeteren én over de acties die in gang zijn
gezet naar aanleiding van het uitgevoerde onafhankelijke onderzoek. Het gaat om verbeteringen
die betrekking hebben op het terrein van beleid en instrumentatie; capaciteit en kwaliteit
van medewerkers; organisatie en sturing én de administratieve organisatie en ICT.
Bovendien heeft de NVWA nog eens kritisch gekeken naar de recente ontwikkelingen binnen
de sector attractie- en speeltoestellen waarvan de resultaten zijn verwoord in de
stelselbeschouwing die wordt genoemd in de reactie van de inspecteur-generaal.

ABD topconsult acht de maatregelen die de NVWA heeft doorgevoerd en nog gaat doorvoeren
realistisch en adequaat. In het advies benadrukt ABD Topconsult dat de implementatie
hiervan tijd kost en daarom de komende twee jaar extra aandacht zal vragen van de
NVWA, LNV als eigenaar en VWS als opdrachtgever. ABD Topconsult constateert daarnaast
dat het van belang is om de aanpak niet te beperken tot het verbeteren van het toezicht
alleen, maar gezien de ontwikkelingen in de sector te bezien welke aanpassingen zowel
vanuit het beleid als vanuit toezicht nodig zijn om ondernemers hun verantwoordelijkheid
te laten nemen en daarmee de werking van het gehele stelsel te verbeteren.

Het verruimen van het budget met ingang van dit jaar door de Minister van Medische
Zorg en Sport waardoor 8 fte extra kunnen worden ingezet voor de uitvoering van het
toezicht is daarbij een belangrijke eerste stap. Deze uitbreiding is meer dan een
verdubbeling van de huidige capaciteit voor het toezicht op attractie- en speeltoestellen.
Hiermee kan door de NVWA beter worden omgegaan met de gestegen noodzaak voor toezicht,
die is ontstaan door het grotere aanbod van complexere en uitdagende attracties en
speeltoestellen. Mede op basis van de stelselbeschouwing van de NVWA, gesprekken met
de sector, en de geplande Integrale Risico Analyse Productveiligheid, zal VWS met
een voorstel naar de Tweede Kamer komen om het beleid en het toezicht in deze sector
samenhangend te versterken, met als doel om de veiligheid voor de gebruikers verder
te vergroten. Hiervoor onderzoeken we de nut en noodzaak van betere voorlichting,
expliciteren van de eisen aan de keuring en het aanscherpen van de verantwoordelijkheden
van verhuurders en exploitanten.

In deze brief, die u in het laatste kwartaal van 2019 kunt verwachten, zult u tevens
geïnformeerd worden over de voortgang en de resultaten ten aanzien van de nu genomen
maatregelen.

Wij constateren dat er ten aanzien van het toezicht op attractie- en speeltoestellen
nog veel werk verzet moet worden, maar we hebben er vertrouwen in dat de genoemde
verbeteringen de NVWA in staat zullen stellen om het toezicht op attractie- en speeltoestellen
zorgvuldig vorm te geven.

Spelen is nooit zonder risico’s. Zorgvuldig en risicogericht toezicht op de eigen
verantwoordelijkheid van bedrijven in het stelsel kan de risico’s op ernstig letsel
slechts verkleinen, maar nooit helemaal uitsluiten. De verbeteringen in het systeem
zullen desalniettemin alle betrokken partijen in staat stellen om hun verantwoordelijkheid
te nemen om risico’s zo veel mogelijk te verkleinen.

De Minister voor Medische Zorg,
B.J. Bruins

De Minister van Landbouw, Natuur en Voedselkwaliteit,
C.J. Schouten