Brief regering : Reactie op het verzoek van het lid Hijink, gedaan tijdens de Regeling van werkzaamheden van 22 november 2018, over patiëntenstops in de zorg

Nr. 956 BRIEF VAN DE MINISTER VOOR MEDISCHE ZORG

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 20 december 2018

Tijdens het ordedebat van 22 november is een verzoek gedaan om een brief (Handelingen II
2018/19, nr. 27, item 9) over het «op» zijn van zorg. Hierbij ontvangt u mijn antwoord.

Mijn drie voornaamste reactiepunten zijn:

• Zorgverzekeraars en ziekenhuizen moeten hun uiterste best doen om de patiënt niet
de dupe te laten zijn van (discussies over) hun onderlinge afspraken. Voor hen moet
goede en toegankelijke zorg vooropstaan.

• Omzetplafonds (ook wel budgetplafonds) zijn een onderdeel van de reguliere wijze van
contractering in de zorg. Zorgverzekeraars moeten er wel voor zorgen dat patiënten
ergens anders in de omgeving op tijd terecht kunnen.

• Van belang is dat de patiënten goed worden voorgelicht. In de afgelopen jaren is hierin
een aantal stappen gezet. De NZa onderzoekt momenteel opnieuw de vindbaarheid van
informatie op de website van zorgverzekeraars. De resultaten worden in maart 2019
verwacht.

Als eerste merk ik op dat het niet goed is als discussies over (bij)contractering
over de rug van patiënten wordt gespeeld. Zoals ik in mijn antwoorden op Kamervragen
over Medisch Spectrum Twente (MST) en Zuyderland heb aangegeven (Aanhangsel Handelingen II
2018/19, nrs. 906, 907 en 854) vind ik dat zorgverzekeraar en ziekenhuizen hun uiterste best moeten doen om de
patiënt niet de dupe te laten zijn van afspraken tussen de zorgverzekeraar en het
ziekenhuis.

Patiënten die acute zorg nodig hebben kunnen overal en altijd gewoon geholpen worden.
Dat moet ook. Acute zorg kan niet geweigerd worden. MST heeft voor alle poliklinieken
een stop ingesteld, met als uitzondering kinderen, verdenking op ernstige aandoening,
zwangeren, dure geneesmiddelen, oncologie (https://www.mst.nl/p/langere-wachttijden-poliklinisch-consult-patienten…). Zuyderland heeft voor een beperkte groep een patiëntenstop ingesteld. Bij Zuyderland
is ook een gezamenlijke verklaring uitgegaan van ziekenhuis en verzekeraar om patiënten
uit te leggen wat er aan de hand is (https://www.zuyderland.nl/nieuws/wachttijd-van-8-weken-voor-deel-vgz-pa…). Ik wil benadrukken dat door de zorgplicht van verzekeraars zij uiteraard wel verplicht
zijn om te borgen dat patiënten voor andere vormen van zorg ergens anders in de omgeving
op tijd terecht kunnen.

Ik ben me er van bewust dat er op dit moment al op diverse plekken wachttijden zijn,
die de Treeknormen overschrijden. Zorgaanbieders zijn verplicht wachttijden inzichtelijk
te maken (beleidsregel transparantie zorgaanbieders). Door omzetplafonds nemen de
wachttijden voor een polikliniekbezoek voor bepaalde groepen patiënten toe. In de
beantwoording van de schriftelijke vragen over de situatie bij het MST en Zilveren
Kruis heb ik aangegeven dat ook de reguliere wachttijden voor een polikliniek bezoek
voor enkele specialismen de Treeknorm overschrijden (peildatum oktober 2018). Hetzelfde
geldt voor een paar poliklinieken in het Zuyderland. De extra wachttijden voor Zilveren
Kruis- en VGZ verzekerden komen daar bij. Zilveren Kruis en VGZ hebben aangegeven
voldoende electieve zorg te hebben ingekocht bij andere zorgaanbieders in de omgeving.
Betreffende patiënten kunnen dus eerder elders de zorg ontvangen die zij nodig hebben.
Uiteraard kunnen zij er ook zelf voor kiezen om de extra wachttijd bij het MST of
het Zuyderland te accepteren.

Ten aanzien van de thuiszorg in Noord-Brabant voor verzekerden bij VGZ was er sprake
van een andere situatie. Er is hier geen sprake van een patiëntenstop vanwege de (dreigende)
overschrijding van omzetplafonds. Er is onder andere in Heeze-Leende een groot tekort
aan personeel, waardoor patiënten niet meer terecht kunnen bij grote aanbieders in
die regio. VGZ heeft actief bemiddeld naar andere aanbieders. Voor 2019 probeert VGZ
ook ZZP’ers te contracteren om deze situatie structureel te verbeteren.

In de beantwoording van bovengenoemde schriftelijke vragen noemde ik tevens de rol
van de NZa bij het toezicht op het nakomen van de zorgplicht, en daarmee het tegengaan
van wachttijden. Indien nodig gaat de NZa na welke acties de zorgverzekeraar in kwestie
onderneemt om het proces voor betreffende patiënten probleemloos te laten verlopen.
De NZa kan de partijen bij elkaar roepen. Mocht dit niet tot een oplossing leiden
en patiënten niet tijdig zorg ontvangen, dan kan de NZa extra maatregelen nemen richting
de verzekeraar in verband met het niet nakomen van de zorgplicht, bijvoorbeeld door
het geven van een aanwijzing of uiteindelijk een last onder dwangsom.

Tegelijkertijd is een betaalbare premie van belang. En dat houdt in dat verzekeraars
financiële afspraken maken met ziekenhuizen. Soms gebeurt dat door lagere prijzen
af te spreken, soms door zorg op een andere, goedkopere plek te leveren, maar soms
ook door het afspreken van een maximum bedrag dat een ziekenhuis mag declareren. Door
dit soort afspraken zijn de kosten van medisch specialistische zorg de afgelopen jaren
maar beperkt gestegen. Dat wil ik ook zo houden, daarom heb ik ook hoofdlijnenakkoorden
gesloten. Het in de hand houden van de kosten heeft soms tot gevolg dat een financiële
grens wordt bereikt. Zorgverzekeraars kunnen soms andere redenen hebben om een omzetplafond
af te spreken, bijvoorbeeld om te sturen op de spreiding van voldoende zorgaanbod
in de regio.

Een aantal weken geleden was er dus sprake van dat het omzetplafond bij het MST en
Zilveren Kruis was bereikt. En de week erna was het bij Zuyderland en VGZ. En begin
december kwam het Deventer ziekenhuis en Zilveren Kruis in het nieuws. Hierover heeft
uw Kamer ook kamervragen gesteld (Aanhangsel Handelingen II 2018/19, nr. 959), waar u inmiddels de antwoorden op heeft ontvangen. Het is niet uitgesloten dat
het dit jaar nog op een aantal andere plekken speelt of zal spelen, zoals ook blijkt
uit de afgelopen jaren. Omzetplafonds zijn een onderdeel van de reguliere wijze van
contractering in de zorg. Als ziekenhuis en verzekeraar echt een meningsverschil hebben,
dan moeten ze dat niet over de rug van de verzekerde uitvechten. Als ze er onderling
niet uitkomen, kunnen ze ook naar de onafhankelijke geschillencommissie stappen, die
is daarvoor speciaal in het leven geroepen.

Zorgbemiddeling is belangrijk als er sprake is van het bereiken van een omzetplafond,
of als vanwege andere redenen de zorg »op» is. Patiënten moeten, als ze niet willen
wachten, doorverwezen kunnen worden naar een ander ziekenhuis. Zowel bij MST als bij
Zuyderland is die mogelijkheid er. Ik wil hier ook kort de rol van de verzekerde zelf
aanhalen. In het overstapseizoen, dat nu in volle gang is, kunnen mensen op de website
van de verzekeraar zien of zij werken met omzetplafonds. En dat kan betekenen dat
ze aan het einde van het jaar wellicht moeten wachten of doorverwezen kunnen worden.
Dat is soms moeilijk te begrijpen en verzekeraars zijn wettelijk verplicht hun best
te doen om dit duidelijk te maken. Maar mensen kunnen kiezen voor een verzekering
waar dergelijke beperkingen niet zijn. Ik kom later nog terug op de wijze waarop verzekerden
goed geïnformeerd kunnen worden.

Positie van patiënten en verschillende polissen

In juni 2014 heeft mijn ambtsvoorgangster een brief aan u gestuurd over het recht
op zorg bij een specifieke aanbieder (Kamerstuk 32 620, nr. 120). De wet- en regelgeving is ten aanzien van het recht op zorg niet aangepast. Ik
vind het niet nodig om op dit punt meer te gaan doen. Ik ben van mening dat de nadruk
meer komt te liggen op goede voorlichting en begeleiding van de patiënt (zie hierna).
Hiervoor is dan ook een aantal wijzigingen in de regelgeving doorgevoerd.

In de brief uit 2014 heeft mijn ambtsvoorgangster uitgelegd of een zorgverzekeraar
een verzekerde moet garanderen dat hij bij een gecontracteerde aanbieder terecht kan,
ook indien een eventueel (omzet)plafond is bereikt. Of er sprake is van gegarandeerd
recht op zorg bij een aanbieder is afhankelijk van de polis van de verzekerde. Voor
alle volledigheid geef ik hierbij de inhoud van deze brief (cursief) weer:

Naturapolis

De verzekerde met een naturapolis heeft recht op zorg. De zorgverzekeraar dient deze
zorg aan zijn verzekerden te (laten) leveren en dient voldoende zorg te contracteren
om aan zijn zorgplicht te voldoen. Zorgverzekeraars contracteren zorgaanbieders waarbij
zij afspraken maken met betrekking tot inhoud en kwaliteit van de zorg. Ook kunnen
afspraken worden gemaakt over prijs en volume. Hierbij kan met een aanbieder een «omzetplafond1» (hierna plafond) worden afgesproken. In dat geval kan het zijn dat een aanbieder
bij het bereiken van het plafond verzekerden van een verzekeraar voor planbare zorg
weigert (met uitzondering van acute zorg, die altijd door de zorgaanbieder dient te
worden geleverd, ook indien een omzetplafond bereikt is). Indien er ook een «doorleverplicht»
is afgesproken, zal de zorgaanbieder ook bij het bereiken van het plafond de zorg
toch moet leveren. Zorgaanbieders en zorgverzekeraars kunnen ook een afspraak maken
over spreiding van de zorg over het jaar, zodat voorkomen wordt dat al halverwege
het jaar het plafond wordt bereikt.

Indien een plafond wordt bereikt bij een bepaalde gecontracteerde aanbieder is de
zorgverzekeraar op grond van zijn zorgplicht verplicht aan de verzekerde een andere
oplossing te bieden. Dit kan door aanvullende afspraken met de zorgaanbieder te maken
(over extra productie) of door de verzekerde te bemiddelen naar een andere zorgaanbieder
die nog wel «ruimte» heeft.

Uiteraard dient de zorgverzekeraar aan zijn verzekerden uit te leggen wanneer de verzekerde
niet bij een gecontracteerde aanbieder terecht kan.[...] De zorgplicht is niet zo
ingevuld dat er garantie bestaat op een specifieke (gecontracteerde) zorgverlener.
De naturaverzekerde heeft dus geen garantie dat hij bij een specifieke gecontracteerde
zorgaanbieder terecht kan. Het is niet wenselijk wettelijk te regelen dat de verzekerde
altijd gegarandeerd bij een specifieke gecontracteerde zorgaanbieder van zijn keuze
terecht kan. Dit zou in strijd zijn met de sturingsfilosofie van de Zorgverzekeringswet.
Zorgverzekeraars worden geacht via hun zorginkoop te sturen op de kwaliteit en betaalbaarheid
van zorg. Zorgverzekeraars letten er daarbij tevens op dat ze binnen de afspraken
van het Bestuurlijk Akkoord blijven en daarmee de kosten in de zorg beheersen. Sommige
zorgverzekeraars hebben ervoor gekozen om daarom «omzetplafonds» met zorgaanbieders
af te spreken, op die manier sturen zij op volume. Als bepaald wordt dat een verzekerde
gegarandeerd terecht moet kunnen bij een specifieke gecontracteerde aanbieder, heeft
een omzetplafond geen waarde meer. Zonder deze omzetplafonds is de verzekeraar minder
goed in staat om te sturen op de kosten.

Uiteraard moet de naturaverzekeraar er wel voor zorgen dat zijn verzekerde terecht
kan bij één van de door hem gecontracteerde aanbieders, anders heeft de zorgverzekeraar
niet voldoende zorg ingekocht om aan zijn zorgplicht te voldoen. En de zorgverzekeraar
dient richting zijn verzekerden volkomen en tijdig transparant te zijn over bovenstaande,
zodat de verzekerde zich hier van bewust is bij zijn keuze voor een polis. Dit is
van belang voor het vertrouwen van verzekerden in de werking van het zorgstelsel en
de centrale rol die verzekeraars daarin gekregen hebben. [...].

Overigens heeft een verzekerde die eenmaal een behandelovereenkomst met een zorgaanbieder
heeft gesloten, recht op het voortzetten van de behandeling ook wanneer een eventueel
omzetplafond is bereikt, tenzij de verzekerde de behandelrelatie zelf beëindigd (op
basis van art 13 lid 5 Zvw).

Restitutiepolis

De verzekerde met een restitutiepolis heeft recht op vergoeding van kosten van zorg
(tot maximaal het bedrag dat in redelijkheid binnen de Nederlandse marktomstandigheden
passend is) en desgevraagd zorgbemiddeling, ongeacht of de verzekerde zorg van een
niet-gecontracteerde zorgaanbieder of van een gecontracteerde aanbieder afneemt en
ongeacht of er sprake is van een plafondafspraak.

Uiteraard blijft de situatie mogelijk dat door oorzaken gelegen bij de aanbieder een
verzekerde met een restitutiepolis niet terecht kan bij een bepaalde aanbieder (bijv.
aanbieder levert gewenste zorg niet, door vakantieplanning te weinig personeel, capaciteit
volledig benut, eigen keuzes van de aanbieder). In die situatie heeft de restitutieverzekeraar
de plicht hem te bemiddelen naar een andere aanbieder.

Combinatiepolis

Bij een combinatiepolis heeft de verzekerde bij bepaalde prestaties recht op zorg
(natura) en bij andere prestaties recht op vergoeding van kosten van zorg (restitutie).
Per verzekerde prestatie is het dan van belang om te weten of het om een «natura-«
of «restitutie» prestatie gaat. Er geldt dan wat hiervoor is vermeld in de paragrafen
over natura en restitutie.

Kortom, een patiënt heeft dus niet altijd recht heeft op behandeling bij een specifieke
zorgaanbieder. Dat geldt nog steeds. Van belang is vooral hoe de positie van de patiënt
versterkt kan worden in dergelijke situaties. Ik wil de nadruk leggen op goede voorlichting
en begeleiding. Daar zijn de afgelopen jaren een aantal stappen gezet.

Informatieverstrekking richting verzekerden/patiënten

Voor een verzekerde dan wel patiënt kan het verwarrend zijn indien hij niet meer bij
een bepaalde aanbieder terecht kan omdat het zogenaamde plafond is bereikt.

Er zijn verschillende soorten polissen, voor de verzekerde is het dus van belang dat
op het moment dat hij kiest voor een bepaalde polis (of dit nu gaat om een natura-,
restitutie- of combinatiepolis) het duidelijk en transparant is bij welke zorgaanbieders
hij terecht kan en wat eventuele gevolgen zijn indien hij naar een niet-gecontracteerde
aanbieder gaat. Verder staat in de Regeling informatieverstrekking ziektekostenverzekeraars
aan consumenten (TH/NR-010) van de NZa dat een zorgverzekeraar die met volumeafspraken
of omzetplafonds werkt, verzekerden moet informeren over de afspraken en de mogelijke
consequenties. Uit de toelichting op deze Regeling volgt dat zorgverzekeraars verzekerden
hierover in algemene termen en op een begrijpelijke manier moeten informeren.

In de monitor van het overstapseizoen van 2017–2018 (Kamerstuk 29 689, nr. 895) is de informatievoorziening op de websites van zorgverzekeraars getoetst aan de
hand van de vindbaarheid en begrijpelijkheid van de beschrijvingen van onder andere
het marktconforme tarief en de financiële consequenties van zorggebruik bij niet-gecontracteerde
zorgaanbieders. In het algemeen konden de onderzoekers de informatie over deze onderwerpen
snel vinden. De informatie bleek voor verzekerden echter vaak lastig te begrijpen.
Ik heb zorgverzekeraars daarom opgeroepen om te werken aan de vindbaarheid en de begrijpelijkheid
van de informatie die zij verstrekken. Toepassingen als animaties, infographics en
rekenvoorbeelden kunnen er aan bijdragen dat alle lezers de informatie begrijpen en
weten wat eruit te concluderen.

Volledigheidshalve wil ik nog het volgende melden. De NZa onderzoekt op dit moment
de vindbaarheid van informatie op de website van zorgverzekeraars. Het onderzoek bestaat
uit twee delen. Enerzijds heeft de NZa een extern onderzoeksbureau (Nivel) ingeschakeld
om de vindbaarheid van informatie op de website te controleren. De NZa heeft zorgverzekeraars
in een eerder stadium betrokken bij het bepalen van de focus binnen dit onderzoek.
Anderzijds kijkt de NZa naar de wijze waarop zorgverzekeraars hun interne processen
hebben ingericht met het oog op het doorlopend verbeteren van de aansluiting van de
informatieverstrekking via de website bij de informatiebehoefte en het zoekgedrag
van mensen. De resultaten van het onderzoek van de NZa worden in maart 2019 verwacht.

De Minister voor Medische Zorg, B.J. Bruins