Antwoord schriftelijke vragen : Antwoord op vragen van het lid Diederik van Dijk over de effectiviteit van medische genderbehandelingen bij kinderen

Antwoord van Minister Agema (Volksgezondheid, Welzijn en Sport) (ontvangen 14 januari
2025).

Vraag 1

Kent u het artikel «Gender-affirming medical treatment for adolescents: a critical reflection on «effective»
treatment outcomes» van vijf Amsterdamse wetenschappers, waaronder de hoofdbehandelaar van de genderkliniek
van het Amsterdam UMC?1

Antwoord 1

Ik heb naar aanleiding van deze Kamervragen kennisgenomen van het bovenstaande artikel.

Vraag 2

Wat vindt u van de volgende conclusie en stellingname van de onderzoekers: «Instead
of solely focusing on substantiating the «effectiveness» of GAMT [gender-affirming
medical treatment] with empirical evidence and justifying its provision by showing
overall improvement, we should explore how to better support healthcare providers
and TGD [trans and gender diverse individuals] in navigating negative feelings throughout
and post-GAMT.»? Wat vindt u van hun suggestie dat aangetoonde verbeteringen met de
betrekking tot de mentale gezondheid niet noodzakelijkerwijs vereist zijn om deze
behandelingen voort te zetten?

Antwoord 2

In Nederland wordt pas na uitgebreide psychologische evaluatie en ondersteuning medische
behandeling ingezet op gebied van transgenderzorg voor kinderen en jongeren. Kinderen
en adolescenten die een medische behandeling ondergaan, worden gedurende het traject
nauwlettend gemonitord om hen te ondersteunen, de voortgang te volgen en eventuele
negatieve gevolgen van de behandeling tijdig te herkennen. Daarnaast wordt, in samenwerking
met ouders/verzorgers en betrokken behandelaren regelmatig gereflecteerd op de voortgang
van de behandeling. Ik verwijs hiervoor ook naar de brieven over dit onderwerp van
juni en november 20242,3.

Het genoemde artikel onderzoekt ethisch de uitkomstmaten4 die in wetenschappelijk onderzoek worden gebruikt om de zorg voor transgender jongeren
te rechtvaardigen, waarbij zowel de waarde van de huidige uitkomstmaten als de mogelijke
kanttekeningen daarbij worden besproken. Het doel van het artikel is om te reflecteren
op de verschillende uitkomstmaten die tot nu toe gebruikt zijn in wetenschappelijk
onderzoek om een vollediger en meer genuanceerd beeld te krijgen van uitkomsten en
effectiviteit van behandeling. Uw vraag over de suggestie dat aangetoonde verbeteringen
in de mentale gezondheid niet noodzakelijk zijn voor het voortzetten van behandelingen,
kan ik niet beoordelen. Er wordt in dit artikel nergens definitief stelling genomen
of een antwoord geformuleerd op deze vraag.

Vraag 3

Aangezien de onderzoekers een normatieve discussie willen starten over hoe de effectiviteit
van genderbehandelingen bij minderjarigen gezien moet worden, wat is uw reactie op
de vraag die zij opwerpen: «(...) if GAMT does not necessarily require demonstrating improvement to justify its provision,
what should its objectives be? In other words, what ethical and philosophical justifications
should underpin GAMT for adolescents, and what does good GAMT for adolescents entail?»

Antwoord 3

Het is een terechte vraag wat goede transgenderzorg voor kinderen inhoudt. De Gezondheidsraad
is gevraagd de Nederlandse aanpak te vergelijken met de aanpak in andere landen met
andere zorgstandaarden en geldende wet- en regelgeving. De Gezondheidsraad5 is verzocht om daarbij onder andere ook in kaart te brengen wat wetenschappelijk
bekend is over de (langetermijn-) gevolgen van puberteitsremmers en genderbevestigende
hormoonbehandelingen voor de fysieke en mentale gezondheid. Ik ga ervan uit dat het
bovenstaande artikel ook wordt meegenomen in het nog uit te brengen advies.

Vraag 4

Wat vindt u van de mogelijkheid die in het artikel wordt opgeworpen om, analoog aan
bijvoorbeeld abortus of anticonceptie, genderbehandelingen bij minderjarigen te gaan
bezien en rechtvaardigen vanuit persoonlijke wensen («personal desire») en autonomie? Hoe beoordeelt u deze suggestie vanuit het perspectief van de bescherming
van de rechten van het kind en de professionele verantwoordelijkheid van artsen, waarbij
onder meer een toets op noodzaak, zorgvuldigheid en het kiezen van de minst belastende,
en zo mogelijk omkeerbare, ingreep een belangrijke plaats heeft?

Antwoord 4

Zie antwoord op vraag 2 en 3.

Vraag 5

Deelt u de mening dat een dergelijke benadering haaks staat op de empirische benadering
die in Nederland tot op heden geldt ten aanzien van de effectiviteit van medische
behandelingen, zeker bij kinderen?

Antwoord 5

Het is aan de wetenschap en het zorgveld zelf om te werken aan kennis- en expertiseontwikkeling.
In het veld vindt (inter)nationale samenwerking plaats op het gebied van kennis- en
expertiseontwikkeling. Het is vervolgens aan veldpartijen om gezamenlijk richtlijnen
op te stellen, die dienen als kwaliteitsstandaard of onderdeel van de professionele
standaard, en daarin invulling te geven aan de vraag wat goede transgenderzorg is.
Zorgaanbieders moeten deze richtlijnen vervolgens toepassen, zoals voor alle vormen
van zorg in Nederland geldt, op grond van artikel 2 van de Wet kwaliteit, klachten
en geschillen zorg (Wkkgz).

De zorg aan transgender personen staat beschreven in de Kwaliteitsstandaard Transgenderzorg
Somatisch6. Deze is gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek, medische praktijkervaring, input
van patiënten en internationale richtlijnen.

Vraag 6

Erkent u dat een dergelijke benadering gebaseerd op de persoonlijke wensen en autonomie
van een kind risicovol is, gelet op de onomkeerbaarheid van bepaalde medische genderbehandelingen,
de onduidelijkheid over effecten op de langere termijn en het voorkomen van transitiespijt?

Antwoord 6

De zorg aan transgender personen staat beschreven in de Kwaliteitsstandaard Transgenderzorg
Somatisch7. Deze is gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek, medische praktijkervaring, input
van patiënten en internationale richtlijnen. Vanuit de expertisecentra wordt genderzorg
zodanig ingericht dat het risico op transitiespijt, door een zorgvuldige en persoonlijke
aanpak, zo veel mogelijk wordt geminimaliseerd.

Vraag 7 en 8

Als een empirische onderbouwing voor de effectiviteit van medische genderbehandelingen
ontbreekt, hoe verhoudt dit zich tot het kabinetsdoel (bijvoorbeeld vastgelegd in
het Integraal Zorgakkoord) om passende zorg te bevorderen en niet-passende zorg tegen
te gaan?

Kunt u toelichten aan welke criteria en/of normen medische genderbehandelingen bij
minderjarigen op dit moment worden getoetst als het gaat om effectiviteit en passende
zorg? Kunt u daarbij in ieder geval ingaan op het pakketcriterium «noodzakelijkheid»
en de door Zorginstituut Nederland gehanteerde definitie van «effectiviteit»?

Antwoord 7 en 8

Passende zorg is waardegedreven. Dit betekent dat zorg op de eerste plaats effectief
is, oftewel voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk, en daarmee meerwaarde
heeft voor de patiënt. Daarnaast betekent het ook een doelmatige inzet van mensen,
middelen en materialen. Empirische onderbouwing voor de effectiviteit van medische
genderbehandelingen is daarbij uiteraard belangrijk. De stand van de wetenschap en
praktijk is het wettelijke criterium dat bepaalt dat de te verzekeren zorg in voldoende
mate bewezen effectief moet zijn. Naast de wetenschappelijke onderbouwing zijn ook
de ervaringen uit de praktijk van zorgverleners en patiënten van grote waarde (Evidence-Based
Medicine).

Zorgbreed geldt dat niet alle behandelingen met hoge bewijslast kunnen worden onderbouwd.
Kennis van zorgverleners en patiënten is nodig om te bepalen of zorg klinische meerwaarde
heeft. Het is wettelijk bepaald dat alle te verzekeren zorg in de Zorgverzekeringswet
dient te voldoen aan het criterium «de stand van de wetenschap en praktijk». De Zorgverzekeringswet kent voor het grootste deel een open systeem van het basispakket.
Geneeskundige zorg die bewezen effectief wordt geacht, stroomt automatisch in het
te verzekeren pakket. Voor de open instroom van zorg geldt dat er een grote verantwoordelijkheid
ligt bij het veld. Wetenschappelijke en beroepsverenigingen maken de effectiviteit
van zorg inzichtelijk en of deze voldoet aan de stand van wetenschap en praktijk.
Genderincongruentie is opgenomen in de «International Classification of Diseases (ICD-11)».
Volgens het internationaal verschenen rapport «Standards of Care for the Health of
Transgender and Gender Diverse People, Version 8», bestaat voor een deel van deze
transgender personen een medische noodzaak tot zorg. Nederland volgt deze internationale
consensus. De individuele beoordeling van noodzakelijkheid gaat om de afweging of
in het individuele geval de zorg, bijvoorbeeld een genderbevestigende operatie, het
aangewezen middel is voor de verzekerde.

Vraag 9

Kunt u aangeven wat de consequenties zijn, bijvoorbeeld voor de vergoeding vanuit
de Zorgverzekeringswet, als medische genderbehandelingen bij kinderen niet blijken
voldoen aan deze normen?

Antwoord 9

Voor het vergoeden van medische genderbehandelingen bij kinderen gelden dezelfde criteria/normen
als bij elke andere vorm van medisch specialistische zorg. Zie hiervoor verder de
beantwoording van vraag 8.

Vraag 10

Wat is de status van het traject «Probleemanalyse psychologische zorg bij transgenderzorg»
vanuit de Pakketagenda passende zorg 2023–2025 van Zorginstituut Nederland?

Antwoord 10

Een van de onderwerpen op de pakketagenda 2023–2025 is «Transgenderzorg afbakening».Samen met betrokken partijen kijkt het Zorginstituut welk deel van de psychologische
zorg aan transgender personen valt onder de ggz-aanspraak en welk deel hoort bij het
somatische traject. Het Zorginstituut voert op dit moment verkennende gesprekken met
partijen in de transgenderzorg om de huidige situatie in kaart te brengen. De opleverdatum
van het eindrapport is nog niet bekend. Dit is afhankelijk van diverse ontwikkelingen
zoals de doorontwikkeling van de richtlijn transgenderzorg-somatisch en -psychisch
en de oprichting van het Landelijk Platform Transgenderzorg.

Vraag 11

Kunt u deze vragen beantwoorden vóór het commissiedebat over medische ethiek (15 januari
2025)?

Antwoord 11

Ja.