Antwoord schriftelijke vragen : Antwoord op vragen van het lid Dobbe en Westerveld over de antwoorden op eerdere vragen over het opleggen van budgetplafonds aan Pro Persona door de zorgverzekeraars

Antwoord van Staatssecretaris Karremans (Volksgezondheid, Welzijn en Sport) (ontvangen
6 november 2024).

Vraag 1

Op basis waarvan oordeelt u dat omzetplafonds een effectief middel zijn voor zorgverzekeraars
om de «schaarse personele inzet en schaarse middelen zo goed mogelijk te verdelen
en idealiter terecht te laten komen bij de mensen die de zorg het hardst nodig hebben»?
Zorgen de omzetplafonds er niet juist voor dat het juist minder aantrekkelijk wordt
om de mensen die de meeste zorg nodig hebben te helpen?1

Antwoord 1

De toegankelijkheid van de ggz moet beter, zeker voor mensen met ernstige, complexe
psychische problematiek. Het is aan zowel zorgaanbieders, zorgprofessionals als zorgverzekeraars
om ervoor te zorgen dat de patiënt de zorg krijgt die hij nodig heeft. Het is aan
de zorgprofessional om via een goede triage ervoor te zorgen dat de patiënt met de
meest noodzakelijke zorgvraag deze ook tijdig krijgt. Het is aan de zorgaanbieder
om patiënten die te lang op zorg moeten wachten actief te wijzen op de mogelijkheid
van zorgbemiddeling via hun zorgverzekeraar, zodat met behulp van de zorgverzekeraar
deze patiënten sneller in zorg komen. Het is aan zorgverzekeraar om ervoor te zorgen
dat deze voldoende kwalitatief goede zorg inkoopt en bij wachtlijsten patiënten bemiddelt
naar aanbieders die plek hebben. Verzekeraars moeten, via de zorginkoop, niet alleen
maar sturen op het behandelen van zoveel mogelijk patiënten, maar zij moeten er ook
voor moeten zorgen dat de zorg terecht komt bij de cliënten die de zorg het hardst
nodig hebben.

In de ggz is sprake van een grotere vraag naar ggz-zorg dan dat er aanbod beschikbaar
is, waardoor er op dit moment sprake is van een verdelingsvraagstuk van de beschikbare
capaciteit. Uit interne analyses van de NZa over de werking van omzetplafonds komt
het beeld naar voren dat omzetplafonds door zorgverzekeraars vooral worden ingezet
om de schaarse personele capaciteit zo goed mogelijk te verdelen en niet zozeer om
financiële besparingen te realiseren. Zij zien bijvoorbeeld dat er in regio’s waar
zorgverzekeraars omzetplafonds hanteren geen sprake is van onbenutte capaciteit. Wat
opvalt is dat de grote ggz-instellingen hun budget niet volmaken, wat komt door een
tekort aan voldoende psychologen en psychiaters. Daarnaast helpt de sturing van zorgverzekeraars
met omzetplafonds ook juist om meer personele capaciteit van aanbieders met laagcomplexe
ggz meer te bewegen richting de gespecialiseerde instellingen, waar de wachtlijsten
het langste zijn.

Vraag 2

Waarom zegt u dat verzekerden recht hebben «op zorg binnen de treeknorm en redelijke
reisafstand», terwijl u weet dat de treeknormen in de ggz bij ruim veertig procent
van de wachtenden wordt overschreden en nota bene uw eigen ministerie hier gegevens
over publiceert?

Waarom wijst u op «waarborgen» in het systeem als u weet dat deze waarborgen niet
in de praktijk worden toegepast?2

Antwoord 2

Het klopt dat de treeknormen in de ggz voor veel wachtenden worden overschreden. Dat
neemt niet weg dat de treeknormen wel een waarborg zijn in het systeem. Een zorgaanbieder
is namelijk verplicht om de verzekerde naar de verzekeraar te verwijzen voor zorgbemiddeling
als er sprake is van een wachtlijst langer dan de treeknorm. De verzekeraar is vervolgens
vanuit zijn zorgplicht verplicht om de verzekerde te bemiddelen naar een plek binnen
de treeknorm. Kan de verzekeraar vervolgens op een andere plek geen passende zorg
bieden binnen de treeknorm, dan moet er worden bij gecontracteerd, of moet de zorg
– als deze bij een niet-gecontracteerde zorgaanbieder wordt betrokken – alsnog vergoed
worden alsof er sprake is van een contract (zonder een eigen bijdrage voor de verzekerde).

Door de gestegen zorgvraag, waarbij het aanbod niet in dezelfde mate is meegestegen,
werken deze waarborgen helaas onvoldoende en is er meer nodig om ervoor te zorgen
dat de wachttijden worden verkort, zeker voor mensen met ernstige, complexe psychische
problematiek. Daar werk ik hard aan met de zorgverzekeraars, zorgaanbieders en professionals.
Zo zijn in het Integraal Zorgakkoord afspraken gemaakt om onnodige instroom in de
ggz te voorkomen, over het vormen van een regionale ggz-wachtlijst en over het creëren
van meer behandelcapaciteit, bijvoorbeeld door meer in te zetten op hybride zorg.

Ik ga hier bovenop aanvullende stappen zetten en bouw daarbij voort op de beweging
die met het Integraal Zorgakkoord in gang is gezet. De aanvullende maatregelen neem
ik langs de volgende lijnen. Ik zet in op het verbeteren van mentale gezondheid, het
voorkomen van instroom in de ggz en het verbeteren van prikkels in het stelsel. Zorgaanbieders
en financiers hebben er dan alle belang bij om de zorg te richten op de meest kwetsbaren.
Als laatste zet ik in op het bevorderen van uitstroom uit de ggz. De maatregelen zullen
landen in zowel het Aanvullend Zorg- en Welzijnsakkoord dat u later dit jaar ontvangt
en de Werkagenda mentale gezondheid en ggz waar ik uw Kamer begin volgend jaar over
informeer.

Daarnaast heeft de NZa recentelijk de regelgeving explicieter gemaakt, waarbij zorgaanbieders
verplicht moeten wijzen op zorgbemiddeling. De NZa is recentelijk gestart met een
onderzoek (0 meting) op de daadwerkelijke naleving hiervan.

Vraag 3

Hoe kunt u beweren dat het «niet zo [is] dat door omzetplafonds minder patiënten in
de ggz geholpen kunnen worden», als u tegelijkertijd toegeeft dat u ook «geen zicht
[heeft] op het effect van budgetplafonds op het aantal behandelde mensen» en dat u
«geen zicht [heeft] op welke middelen en tijd [...] worden ingezet» voor het herinrichten
van de zorg, als gevolg van deze budgetplafonds? Hoe rijmt u deze antwoorden met elkaar?
Heeft u geen inzicht nodig in de effecten van de budgetplafonds om te kunnen beoordelen
of deze effecten positief of negatief zijn?

Antwoord 3

In de beantwoording op de vorige Kamervragen3 gaf ik aan dat het niet per definitie zo is dat omzetplafonds bij specifieke aanbieders
ervoor zorgen dat er over het geheel minder patiënten behandeld kunnen worden. Er
is sprake van een tekort aan behandelcapaciteit dat niet snel uit te breiden is, omdat
we tegen de grenzen van het beschikbare zorgpersoneel en de beschikbare plekken aanlopen.

Uit interne analyses van de NZa komt naar voren dat in regio’s waar zorgverzekeraars
omzetplafonds hanteren, geen sprake is van onbenutte capaciteit. Wat hierbij opvalt
is dat de grote ggz-instellingen hun budget niet volmaken door een tekort aan voldoende
psychologen en psychiaters. Verzekeraars moeten niet alleen maar sturen op het behandelen
van zoveel mogelijk cliënten, maar er ook voor moeten zorgen dat de zorg terecht komt
bij de cliënten die de zorg het hardst nodig hebben en hier kunnen afspraken over
omzetplafonds voor gebruikt worden. Uit de analyse van de NZa is niet naar voren gekomen
dat omzetplafonds in de GGZ worden gebruikt om geld te besparen.

Vraag 4

Waarom stelt u «Dat omzetplafonds worden gehanteerd, mag niet betekenen dat er onvoldoende
beschikbare zorg wordt ingekocht door de verzekeraar ten opzichte van zijn verzekerden»,
als duidelijk uit de brandbrief van de gezamenlijke cliëntenraden van Pro Persona
GGZ blijkt dat dit in de praktijk wel gebeurt? Denkt u dat deze cliëntenraden ernaast
zitten? Zo ja, waar baseert u dit op? Wat gaat u doen op het moment dat verzekeraars
zoals in dat geval te weinig zorg inkopen?

Antwoord 4

In Nederland is het zo geregeld dat de zorgverzekeraars zorgplicht hebben en op basis
hiervan voldoende zorg in moeten kopen voor iedereen die zorg nodig heeft. De NZa
is verantwoordelijk voor het toezicht op zorgverzekeraars met betrekking tot de zorgplicht.
De zorgplicht houdt niet in dat er een recht is op zorg bij een specifieke zorgaanbieder,
maar wel een recht op zorg heeft binnen een redelijke termijn en afstand. Als een
verzekerde door een budgetplafond niet, of later, terecht kan bij een specifieke aanbieder
is het aan de zorgverzekeraar om de verzekerde te bemiddelen naar een plek binnen
de treeknorm bij een andere aanbieder.

De zorgplicht is grotendeels een open norm. Zorgverzekeraars hebben een eigen verantwoordelijkheid
om hier – binnen de kaders van de wet- en regelgeving – invulling aan te geven. Naar
aanleiding van de wachtlijsten in de ggz heeft de NZa met zorgverzekeraars de zorgplicht
nader verduidelijkt en aangescherpt. De NZa verwacht dat zorgverzekeraars nadrukkelijker
invulling geven aan een signaleringsproces: het achterhalen van behoeften en knelpunten
in het zorgaanbod, het bepalen van mogelijke gevolgen voor verzekerden en het uitwerken
van manieren om dit op te lossen. Ten slotte kijkt de NZa naar de afspraken die zorgverzekeraars
hebben met zorgaanbieders en de resultaten van zorgbemiddeling. Een aantal zorgverzekeraars
is op basis van de verduidelijking van de zorgplicht aangesproken door de NZa, waarbij
ze de invulling van hun zorgplicht moeten verbeteren. De NZa verwacht van de betreffende
zorgverzekeraars dat zij de verbeterpunten opvolgen. De nacontroles door de NZa hebben
vorige week plaatsgevonden. De conclusies hiervan zijn nog niet beschikbaar.

Ten aanzien van de brandbrief van de cliëntenraden van Pro Persona heb ik geen rol
in de individuele casuïstiek, maar ben ik wel verantwoordelijk voor het overkoepelde
vraagstuk van het tekort aan capaciteit om de zorgvraag op te vangen. Op dit moment
moeten patiënten te lang op de noodzakelijke zorg wachten. Ik snap dan ook heel goed
dat de cliëntenraden van Pro Persona ggz zich zorgen maken. Daarom wil ik graag met
hen in overleg treden, samen met zorgverzekeraars en de NZa, om hun ervaringen te
gebruiken bij het verder verbeteren van het systeem. Met als doel de wachtlijsten
voor individuele patiënten te verkorten. Daarmee geef ik ook vorm aan de wens van
uw Kamer4 om een reactie te geven op de brandbrief van Pro Persona. Ik koppel de uitkomsten
van dat gesprek terug in de volgende brief die betrekking heeft op de ggz.

De te lange wachttijden in de ggz vind ik een onwenselijke situatie. Zoals aangegeven
in het antwoord op vraag 2, zet ik daarom in op aanvullende maatregelen langs vier
lijnen. Eén van de lijnen is het verbeteren van de financiële prikkels in het stelsel.
Ik denk daarbij aan maatregelen als het stimuleren van het gebruiken van de «zorgzwaarte»
(zorgvraagtypering) bij de contractering van zorg door zorgverzekeraars, zodat zowel
zorgaanbieders als financiers er alle belang bij hebben om de zorg te richten op de
meest kwetsbaren. Daarnaast gaat de Minister van VWS onderzoek laten doen om de risicoverevening
voor ernstig chronische zieke ggz-patiënten verder te verbeteren, door gebruik te
maken van de gegevensstroom van de zorgvraagtypering, die meer inzicht geeft in de
zorgzwaarte; per 2028 is hiervoor voldoende data beschikbaar. Verder is met de sector
afgesproken om de cruciale ggz vanaf 2026 waar nodig gelijkgericht in te kopen. Ik
ben actief met het veld in gesprek om te bepalen of er meer nodig is.

Vraag 5

Waarom stelt u in antwoord op vraag 5 dat de zorgverzekeraar mensen moet doorverwijzen
naar een aanbieder die de zorg wel kan leveren, als het niet de aanbieders zijn, maar
de zorgverzekeraar die het budgetplafond bepaalt? Hoezo is het dan een «alternatief»
als mensen naar een instelling buiten de eigen regio worden verwezen? Ziet u met ons
het probleem dat mensen worden doorgeschoven en doorverwijzingen vaak betekenen dat
mensen elders op een wachtlijst komen te staan?

Antwoord 5

De zorgverzekeraar moet voldoende zorg inkopen om aan zijn zorgplicht te kunnen voldoen.
In de contractuele afspraken kan de zorgverzekeraar een omzetplafond afspreken om
bijvoorbeeld te zorgen dat patiënten met een zwaardere en urgentere zorgvraag eerder
geholpen worden. Als patiënten niet binnen redelijke termijn en afstand geholpen kunnen
worden, is het aan de zorgverzekeraar om te bemiddelen naar een andere zorgaanbieder
of om bij te contracteren.

De zorgverzekeraars hebben alleen geen zicht op wie van hun verzekerden er op de wachtlijst
bij welke individuele aanbieder staat en ook niet op de mate van urgentie van de zorgvraag
van de wachtenden patiënten. Als de zorgaanbieder de patiënt op de wachtlijst plaatst
en niet doorverwijst naar de zorgverzekeraars dan kan de zorgverzekeraar dus ook niet
bemiddelen naar een aanbieder die de patiënt in zorg kan nemen.

Het is voor het terugdringen van wachtlijsten daarom belangrijk dat duidelijk is wie
bij welke zorgaanbieder voor welk behandelgebied op de wachtlijst staat. Dit inzicht
stelt zorgverzekeraars in staat om meer te doen tegen lange wachtlijsten door gerichtere
zorginkoop en door nog actievere zorgbemiddeling. Als een zorgverzekeraar bijvoorbeeld
weet dat zijn verzekerde X op de wachtlijst staat bij zorgaanbieder Y voor behandelsoort
Z, dan kan de zorgverzekeraar actief de verzekerde benaderen om te vertellen dat hij
sneller geholpen kan worden bij een andere zorgaanbieder. Uiteraard moet dit passen
binnen de kaders van de privacywetgeving, waaronder de criteria van noodzakelijkheid
en proportionaliteit. We verkennen dan ook samen met de zorgverzekeraars en andere
betrokken partijen steeds of en hoe dat inzicht verbeterd kan worden en betrekken
daarbij ook nadrukkelijk de privacywetgeving

Daarnaast worden vanuit het Integraal Zorgakkoord stappen gezet om het regionaal inzicht
in wachtlijsten te verbeteren vanaf 2026. Dat zit hem enerzijds in het verbeteren
van bestaande wachttijdinformatie. Anderzijds zit hem dat in het op regionaal niveau
inzichtelijk maken van behandelaanbod, verdeling van in- en exclusiecriteria en intakecapaciteit
voor een bepaalde periode. Dit moet zorgverzekeraars gaan helpen om cliënten tijdiger
naar de juiste zorg te bemiddelen.

Vraag 6

Is het niet overduidelijk dat deze budgetplafonds niet helpen om zorgaanbieders te
stimuleren de wachtlijsten in de ggz zoveel mogelijk terug te brengen als zorgaanbieders
hierdoor letterlijk gratis zorg moeten leveren?

Antwoord 6

Omzetplafonds zijn een belangrijk instrument voor zorgverzekeraars om de bestaande
zorgcapaciteit zo goed mogelijk te benutten en hiermee te sturen dat zwaardere en
urgentere zorgvragen eerder worden geholpen. Deze zorg die wordt geleverd wordt vergoed,
conform de contractuele afspraken. Het kan zijn dat de zorgaanbieder en zorgverzekeraar
een doorleverplicht zijn overeengekomen. Dit is een afspraak waarbij de zorg geleverd
moet worden, nadat het omzetplafond is bereikt.

Vraag 7

Bent u bereid om in kaart te brengen wat de effecten zijn van omzetplafonds op het
aantal patiënten dat behandeld wordt in de ggz en de mate waarin mensen met de grootste
zorgvraag geholpen worden? Zo nee, waarom niet?

Antwoord 7

Nee, op die manier zou ik het niet willen. Ik vind het belangrijk dat iedereen die
recht op zorg heeft dit ook krijgt. Hier wil ik mij voor inzetten. Regionale samenwerking
op mentale gezondheid en cruciale zorg is noodzakelijk om te zorgen dat alle capaciteit
optimaal benut wordt. In het Aanvullend Zorg- en Welzijnsakkoord wil ik hier met partijen
afspraken over maken om hiermee aan de slag te gaan en het verschil voor patiënten
te kunnen maken.

Vraag 8

Wat zijn volgens u de gevolgen als budgetplafonds worden afgeschaft?

Antwoord 8

Zonder omzetplafonds is het risico groter dat meer van de beschikbare capaciteit op
zou gaan aan mensen die de zorg minder hard nodig hebben, waardoor mensen die de zorg
het hardst nodig hebben langer moeten wachten voordat er voor hen weer capaciteit
beschikbaar is. Op grond van interne analyses constateert de NZa nu al dat gespecialiseerde
instellingen, die complexe zorg leveren hun budget niet volmaken door een tekort aan
voldoende psychologen en psychiaters.

Vraag 9

Hoe rijmt u het antwoord op vraag 12 met uw eerdere constatering dat er een wettelijke
zorgplicht is? Betekent dit dat de wettelijke zorgplicht ondergeschikt is aan de betaalbaarheid
van zorg? En wat is dan het criterium voor «betaalbaarheid»? Wie bepaalt dit?

Antwoord 9

De wettelijke zorgplicht is niet ondergeschikt aan de betaalbaarheid van de zorg.
Zorgverzekeraars hebben zorgplicht, dat is wettelijk geregeld. Daarnaast hebben zorgverzekeraars
de plicht om te bewaken dat de kosten voor de zorg niet onnodig hoog zijn, door toe
te zien op de rechtmatigheid en doelmatigheid van de zorg. Ik merk overigens graag
op dat de afgelopen jaren het macrokader voor de ggz flink is overschreden.

Vraag 10

Waarom stelt u dat het niet past dat u zich zou mengen in de gesprekken over deze
budgetplafonds? Wat is dan volgens u uw taak als Staatssecretaris? Bent u het met
ons eens dat u stelselverantwoordelijke bent? Zo ja, wat houdt deze verantwoordelijkheid
volgens u precies in?

Antwoord 10

In ons stelsel zijn zorgaanbieders en zorgverzekeraars private partijen die met elkaar
contracten sluiten. Wel gelden daarbij publieke randvoorwaarden, zoals onder andere
de zorgplicht van de zorgverzekeraars. In dit stelsel ben ik dus niet degene die gaat
over de contracten die zorgaanbieders met zorgverzekeraars afsluiten. Wel ben ik –
via de NZa – verantwoordelijk voor het naleven van de zorgplicht door zorgverzekeraars.