Memorie van toelichting (initiatiefvoorstel) : Memorie van toelichting zoals gewijzigd naar aanleiding van het advies van de Afdeling Advisering van de Raad van State
35 534 Voorstel van wet van het lid Podt houdende toetsing van levenseindebegeleiding van ouderen op verzoek en tot wijziging van het Wetboek van Strafrecht, de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg en enkele andere wetten (Wet toetsing levenseindebegeleiding van ouderen op verzoek)
Nr. 8
MEMORIE VAN TOELICHTING ZOALS GEWIJZIGD NAAR AANLEIDING VAN HET ADVIES VAN DE AFDELING
ADVISERING VAN DE RAAD VAN STATE
Inhoudsopgave
I. ALGEMEEN
2
1. Inleiding
2
2. Maatschappelijke ontwikkelingen
4
2.1 Van de Middeleeuwen tot de moderne tijd
4
2.2 «De pil van Drion»
5
2.3 De euthanasiewet (WTL)
6
2.4 De zaak-Brongersma
7
2.5 Standpunt artsenfederatie KNMG
8
2.6 De zaak-Heringa
9
2.7 Het burgerinitiatief «voltooid leven»
11
2.8 Adviescommissie Voltooid Leven en kabinetsreacties
12
2.9 PERSPECTIEF-onderzoek
13
2.10 De «Coöperatie Laatste Wil»
13
2.11 Vierde Evaluatie WTL
14
2.12 Internationaal perspectief
15
3. Overwegingen en uitgangspunten
17
3.1 Bescherming van het leven, kwaliteit van leven en een waardig levenseinde
19
3.2 Solidariteit, barmhartigheid en tolerantie
21
3.3 Autonomie en zelfbeschikking
22
4. Doel en reikwijdte van het wetsvoorstel
24
4.1 «Voltooid leven»
24
4.2 Doelgroep
25
4.3 Zorgvuldigheidscriteria
29
4.4 Levenseindebegeleiding
30
4.5 Wettelijke verankering levenseindebegeleider
32
5. Procedure
34
5.1 Rol van de levenseindebegeleider
34
5.2 De levenseindebegeleider en de (huis)arts
35
5.3 Gesprekken met de levenseindebegeleider
37
5.4 Na de gesprekken
38
5.5 Uitvoering
38
5.6 Toezicht achteraf
39
6. Constitutionele aspecten
40
6.1 Grondwet
40
6.2 EVRM
41
7. Bescherming persoonsgegevens
45
7.1 EVRM
46
7.2 EU-Handvest
47
7.3 Grondwet
73
7.4 AVG
48
7.5 Medisch beroepsgeheim
50
8. Uitvoering en financiële aspecten
52
9. Consultatie
53
II. ARTIKELSGEWIJS
60
I. ALGEMEEN
1. Inleiding
Er is een groeiende maatschappelijke steun voor meer zelfbeschikking over eigen leven
en dood binnen de Nederlandse samenleving. Mensen op hoge leeftijd die hun leven als
«voltooid» beschouwen ervaren dat ze «klaar zijn met leven», en hebben niet de wil
om nog door te leven. Alles wat gedaan moest worden, is gedaan. Alles van waarde ligt
achter hen. Dikwijls is sprake van een complex samenspel van factoren die met ouderdom
gepaard kunnen gaan: een geleidelijke neerwaartse verslechtering van de gezondheid
(of de angst daarvoor), een toenemende afhankelijkheid van anderen, eenzaamheid, het
verlies van naasten en familie, en/of van de eigen identiteit.
«Het was alsof ik door een omgekeerde verrekijker keek: ik voelde meer afstand tot
de wereld om me heen. Noem het verwijdering. Je voelt je niet meer thuis, Je kunt
niet meer volgen wat er gebeurt. Je hoort er niet meer bij. Je voelt dat je losraakt
van de werkelijkheid om je heen en het contact met de wereld om je heen verliest.
Je bespeurt de neiging om je meer en meer terug te trekken. Het voelt als het einde
van de curve. Het luchtledige.»
(Uit: Voltooid Leven – Els van Wijngaarden)
Deze factoren kunnen tot gevolg hebben dat er geen sprake is van ondraaglijk lijden,
zoals bij mensen die een beroep doen op euthanasie, maar dat het voortzetten van het
leven wel wordt ervaren als een kwelling of een onmogelijke opgave. Ondanks dat deze
mensen niet per definitie elke dag een diep gevoel van ongeluk ervaren, sluit dat
niet uit dat mensen hun leven als «voltooid» ervaren en daardoor een stervenswens
hebben.1
Een eenduidige omschrijving van «voltooid leven» is moeilijk te geven, omdat het vooral
om een uiterst persoonlijke ervaring gaat, die voor iedereen anders wordt ervaren.
Els van Wijngaarden, die in 2016 promoveerde op «de ervaringswereld van het voltooid
leven» omschreef in haar boek het fenomeen «voltooid leven» als «een kluwen van onvermogen en onwil nog langer verbinding te maken met het leven.
Dit proces van losraken en vervreemding (van de wereld, anderen en jezelf) levert
permanente innerlijke spanning en verzet op, en versterkt het verlangen om het leven
te beëindigen.»
2
De groep ouderen die hun leven op een bepaald moment mogelijk «voltooid» kunnen achten,
neemt toe dankzij toegenomen welvaart en een verbeterde gezondheidszorg. Deze ouderen
zijn tijdens hun leven veelal gewend geweest om eigen keuzes te maken en om hun leven
naar eigen wens, autonomie en inzicht in te richten. Bij een deel van deze mensen
bestaat de wens om niet alleen op het eigen leven, maar ook op het eigen sterven invloed
uit te oefenen. Zij zien de mogelijkheid om hun leven in eigen regie, en op een zelfgekozen
moment, te beëindigen als een voorzetting van hoe zij hun leven tot dusver hebben
geleefd: onafhankelijk en door eigen keuzes te maken.
Het onderhavige wetsvoorstel beantwoordt de vraag op welke manier aan deze ouderen
met deze groeiende wens tot meer autonomie bij het levenseinde, tegemoet kan worden
gekomen, als zij hun leven als «voltooid» beschouwen. Zij wensen dan hun leven op
waardige wijze en op een zelfgekozen moment te kunnen beëindigen. Door een uitzondering
te maken op de strafbaarstelling van hulp bij zelfdoding door een levenseindebegeleider
bewerkstelligt dit wetsvoorstel de mogelijkheid om, volgens in het voorstel opgenomen
zorgvuldigheidscriteria, in samenspraak met een levenseindebegeleider, op een zelfgekozen
moment het leven waardig te kunnen beëindigen voor de hierboven beschreven groep mensen.
Deze ouderen krijgen zo de regie over een zelfgekozen levenseinde.
Het wetsvoorstel vormt een aanvulling op de huidige uitzondering op de strafbaarstelling
van hulp bij zelfdoding, waarbij een arts, mits aan de zorgvuldigheidseisen zoals
geformuleerd in de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding
(hierna te noemen: WTL) is voldaan, hulp bij zelfdoding mag bieden aan een patiënt
die uitzichtloos en ondraaglijk lijdt met een overwegend medische grondslag.3 Want ondanks dat de WTL zelf niet specificeert welke oorzaak er ten grondslag moet
liggen aan het uitzichtloos en ondraaglijk lijden, is tijdens de parlementaire behandeling
van deze wet wel aan de orde gekomen dat het «klaar zijn met leven» hier niet onder
valt. Voor mensen het leven beschouwen als voltooid zonder medische grondslag biedt
de huidige WTL dus geen ruimte. Dit blijkt ook uit het rapport «Voltooid leven» van
de Commissie van wijzen inzake hulp bij zelfdoding aan mensen die hun leven voltooid
achten (hierna: Commissie van wijzen), dat op 4 februari 2016 is aangeboden aan de
Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport.4 Mensen die hun leven als «voltooid» beschouwen en het om die reden willen beëindigen,
kunnen hierdoor dus geen beroep doen op de WTL.
Dat neemt niet weg dat ook iemand die niet in medisch opzicht lijdt, het leven niet
langer wil voortzetten. Daar kán lijden aan ten grondslag liggen. Ook mensen die niet
in medische zin ondraaglijk lijden kunnen existentieel lijden aan het leven. Het komt
voor dat er geen duidelijk aantoonbaar «lijden» ten grondslag ligt aan iemands stervenswens,
maar dat iemand vanuit een wens tot zelfbeschikking en autonomie de eigen regie wil
hebben over het sterven. Om die reden wil de initiatiefneemster een nieuwe wet initiëren,
waarbij een medische grondslag niet noodzakelijk is om een uitdrukkelijk verzoek tot
stervenshulp op zorgvuldige wijze in te willigen. Daarbij is er een essentieel verschil
tussen het onderhavige wetsvoorstel en de WTL. Ondraaglijk lijden (wat invoelbaar
aan een arts moet worden gemaakt) is geen voorwaarde in dit voorstel. Dit voorstel
stelt autonomie en zelfbeschikking rondom het sterven als kernprincipe centraal. Tegelijkertijd
voorziet dit voorstel in de vereiste om tezamen met de levenseindebegeleider de stervenswens
in kaart te brengen, zodat deze voldoet aan zorgvuldigheidscriteria. Het beoogt mensen
die hun leven als «voltooid» achten, én die ervoor kiezen om op een voor hen waardige
manier te sterven door hulp te vragen bij zelfdoding, zorgvuldige en professionele
hulp te bieden.
2. Maatschappelijke ontwikkelingen
In het onderstaande hoofdstuk worden de ontwikkelingen in de samenleving en in het
Nederlands recht geschetst die hebben geleid tot het onderhavige wetsvoorstel. Ook
zal de relevante actualiteit op dit gebied worden behandeld en zal de discussie in
een bredere, internationale context worden geplaatst.
2.1. Van de Middeleeuwen tot de moderne tijd
Zoals veel bepalingen in ons Wetboek van Strafrecht, hebben ook die met betrekking
tot zelfdoding hun oorsprong in de christelijke godsdienst. Al sinds het begin van
haar bestaan beschouwde de kerk zelfdoding en euthanasie als een zware zonde. Daaraan
lag het idee ten grondslag dat een zelfdoder zich schuldig maakte aan «desperatio»,
de zonde die blijk geeft van twijfel aan de goddelijke barmhartigheid. Deze moraal
sijpelde ook door in het strafrecht. In de achttiende eeuw werd zelfdoding steeds
meer als een ziekte gezien. Deze gedachte werd in de negentiende eeuw verder uitgewerkt.
Men raakte ervan overtuigd dat zelfmoord enkel psychische oorzaken had. Later brak
het inzicht door dat zelfmoord ook sociale oorzaken kon hebben (bv. familie- en financiële
problemen en erekwesties). De kerk bleef zich wel verzetten tegen zelfmoord.5
Toen in 1886 de artikelen 293 en 294 in het Wetboek van Strafrecht werden opgenomen
– waarmee zowel het beëindigen van iemands leven op diens verzoek als hulp bij zelfdoding
werd verboden – was de heersende opvatting dat het leven van intrinsieke, bovenpersoonlijke
waarde was. Voor de toenmalige regering had het leven waarde op zich, ongeacht wat
het leven voor iemand zelf betekende. De regering sprak van «den eerbied voor het menschelijk leven, ook tegenover hem, die voor zichzelf daaraan
te kort wil doen». En zag het daardoor als haar plicht om ook het leven van burgers te beschermen die
daar zelf geen waarde meer aan hechtten. Om praktische redenen werd zelfdoding zelf
niet strafbaar gesteld, omdat strafvervolging na de dood niet mogelijk is, maar dat
nam niet weg dat het destijds als een «onzedelijke» daad werd beschouwd, tegenover
God, het leven in het algemeen, de samenleving en zelfs tegen de eigen persoon, ongeacht
zijn/haar wensen.6
Het opnemen van het zelfstandig strafbaar feit van hulp bij zelfdoding in het Wetboek
van Strafrecht was ook een gevolg van de zaak-Dettemeijer uit 1859. Daarin ging het
om een man die samen met zijn aanstaande vrouw zelfmoord wilde plegen, maar daarbij
– anders dan zijn vrouw – de poging overleefde. Hij werd in hoger beroep vrijgesproken,
omdat «noch de zelfmoord, noch de medeplichtigheid aan zelfmoord bij de Nederlandse wetgeving
strafbaar is gesteld».7
In de eerste helft van de twintigste eeuw deden zich een aantal rechtszaken voor,
waarin personen een naaste op diens uitdrukkelijke verzoek uit zijn of haar lijden
hadden verlost, zonder dat sprake was van bespoediging van een op handen zijnde dood.
Later kwamen er meer zaken, waarin het meestal artsen waren die een (hoog)bejaard
familielid of bevriend persoon behulpzaam waren geweest. Aanvankelijk werd een beroep
op overmacht ontoereikend geacht, maar vanaf de jaren zeventig werden stukje bij beetje
zorgvuldigheidseisen ontwikkeld.8 Dat begon met de zaak-Postma, die in 1973 diende voor de rechtbank Leeuwarden.9 In de zaak-Schoonheim sprak de Hoge Raad in 1984 uit dat euthanasie onder bepaalde
voorwaarden geoorloofd is met een beroep op noodtoestand.10 In beide zaken ging het overigens om euthanasie door een arts en de rechterlijke
vervolging van de huisarts; in de zaak-Postma was de huisarts tevens de dochter van
de patiënte. Een geval van hulp bij zelfdoding was de zaak-Chabot, waarin een vrouw
haar leven beëindigde met behulp van medicijnen, die haar verschaft waren door een
psychiater.11
2.2 De «pil van Drion»
Emeritus-hoogleraar Huib Drion pleitte in 1991 voor de vrije verstrekking van zelfdodingsmiddelen
aan ouderen in zijn essay «Het zelfgewilde einde van oude mensen», dat werd gepubliceerd
in NRC Handelsblad van 19 oktober. «Het lijkt me aan geen twijfel onderhevig dat veel oude mensen er een grote rust in
zouden vinden als zij over een middel konden beschikken om op een aanvaardbare wijze
uit het leven te stappen op het moment dat hun dat – gezien wat hen daarvan nog te
wachten staat – passend voorkomt», schreef hij in de openingsalinea. Hij pleitte voor het beschikbaar stellen van een
middel waarmee oude mensen op een humane wijze op een moment dat hen passend voorkomt,
een einde aan hun leven zouden kunnen maken. Dat middel wordt sindsdien in het spraakgebruik
aangeduid als de «pil van Drion». Mr. Drion betoogde dat het voor veel oude mensen
een grote zorg is dat er een moment zal komen waarop zij ook in de meest elementaire
dingen van het leven door lichamelijke en/of geestelijke achteruitgang niet meer voor
zichzelf kunnen zorgen. Het wegnemen van die bedreiging zag hij als een essentiële
verplichting voor de samenleving waarin het aantal oudere mensen toeneemt. Het enkel
voorzien in de verzorging en verpleging van oude mensen die niet meer voor zichzelf
kunnen zorgen, zag hij niet als afdoende. Het aanbod van zorg was immers geen oplossing
antwoord voor «degenen die gespaard wensen te blijven voor een leven dat nog slechts met zulke zorg
van anderen gecontinueerd kan worden.» Ook in de angst te zullen lijden als gevolg van afhankelijkheid van zorg, zag Drion
dus een reden om (via een arts) een middel te kunnen verkrijgen waarmee oude mensen
een einde aan hun leven kunnen maken, op een manier die voor henzelf en hun omgeving
aanvaardbaar is.
2.3 De euthanasiewet (WTL)
De problematiek van het lijden aan een «voltooid leven» kwam toentertijd ook aan de
orde tijdens de parlementaire behandeling van de WTL. De verantwoordelijke Ministers
van Justitie, de heer A. H. Korthals, en van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, mevrouw
E. Borst-Eilers, omschreven de problematiek «klaar zijn met leven» in de nota naar
aanleiding van het verslag als volgt: «Hiermee wordt doorgaans gedoeld op mensen die veelal op hoge leeftijd zijn en die,
zonder dat zij overigens in medisch opzicht lijden aan een onbehandelbare en met ernstig
lijden gepaard gaande ziekte of aandoening, voor zichzelf vast hebben gesteld dat
voor henzelf de waarde van het leven zodanig is afgenomen dat zij de dood verkiezen
boven verder leven. Op dit punt is inderdaad, zoals deze leden suggereerden, een vergelijking
mogelijk met het voorstel zoals destijds door mr. Drion gedaan. Zijn voorstel strekte
ertoe om mensen in de hierboven beschreven situatie de mogelijkheid te bieden tot
het verkrijgen van een euthanaticum of een recept daartoe teneinde op een zelfgekozen
moment hun leven te beëindigen.»
12 Hier werd door de bewindspersonen aan toegevoegd dat het wetsvoorstel deze situatie
niet beoogde te regelen.
Tijdens het wetgevingsoverleg dat in oktober 2000 plaatsvond zei Minister Korthals:
«Het enkele vooruitzicht op lijden, ongeacht of dit zal voortvloeien uit pijn, ontluistering
of angst voor een onwaardige dood, kan in het licht van het bovenstaande niet als
uitzichtloos en ondraaglijk lijden worden aangemerkt. Dit geldt eveneens voor een
hoogbejaarde die klaar is met het leven. (...) Wij gaan niet zo ver dat wij van mening
zijn dat eenieder die geen levenswil meer heeft, dan ook de gereguleerde mogelijkheid
moet hebben om het leven te doen beëindigen.»
13
Kort na dit wetgevingsoverleg stuurde Minister Korthals een brief naar de Kamer naar
aanleiding van het hoger beroep dat was ingesteld in de zaak-Brongersma, bij welke
zaak in de volgende paragraaf wordt stilgestaan. In die zaak was, aldus Korthals,
de vraag aan de orde of er sprake was van een situatie van uitzichtloos en ondraaglijk
lijden. Hij schreef erover: «Naar het zich laat aanzien betrof het iemand op hoge leeftijd, die niet zozeer in
medisch opzicht leed aan een onbehandelbare en met ernstig lijden gepaard gaande ziekte
of aandoening, maar die ondraaglijk leed omdat voor hem de waarde van het leven zodanig
was afgenomen dat hij de dood verkoos boven verder leven. Zodanig lijden wordt tot
dusver niet begrepen onder het begrip uitzichtloos en ondraaglijk lijden, zoals dat
in de huidige meldingsprocedure en ook in het aanhangige wetsvoorstel is vastgelegd.»
14
Beide Ministers vroegen echter wel aandacht voor deze problematiek. Minister Korthals
zocht de oplossing in hulp en aandacht: «Wel is het zaak dat in de samenleving aandacht besteed wordt aan dergelijke signalen,
waarachter een vraag om aandacht of hulp schuil kan gaan. Dat is dus de eerste benadering
die wij kiezen.»
15 Minister Borst meende dat niet voor deze problematiek moest worden weggelopen, maar
dat de discussie hierover in de samenleving nog onvoldoende was gevoerd: «Je kunt je afvragen of iemand die lichamelijk gezond is en die voor zover bekend
ook psychisch gezond is, maar die toch het leven niet langer vol kan houden, werkelijk
wel gezond is. Echter, dit is niet gemakkelijk te bepalen. Je hebt namelijk heel hoog
bejaarde mensen die een dergelijk probleem hebben. Persoonlijk heb ik er twee gekend
die ver in de negentig waren en die iedere dag een lijdensweg vonden. Zij vonden helemaal
niets meer aan het leven. Zij zeiden: «iedereen waarmee ik ooit leuk kon praten is
dood en ik zit hier maar. Het enige wat ik doe is iedere avond hopen dat ik de volgende
dag niet meer wakker word». Ik vind dat zo iemand niet echt ziek is, maar een reëel
punt heeft. Daarvoor wil ik niet zomaar weglopen en zeggen: nooit helpen. Het is echter
nog een niet uitgediscussieerd element in onze samenleving.»
16
Tijdens de behandeling van de WTL werd ook diverse malen gevraagd of mensen die klaar
zijn met leven voor hulp in aanmerking zouden mogen komen, waarop een eenduidig antwoord
kwam van Minister Korthals: «Verschillende sprekers (...) hebben naar aanleiding van de zaak-Brongersma gevraagd
om een bevestiging van ons standpunt over de vraag of mensen die, zoals dat wordt
genoemd, «levensmoe» zijn of «klaar met het leven», op grond van dit wetsvoorstel
voor euthanasie of hulp bij zelfdoding in aanmerking komen. Het antwoord daarop luidt
– ik herhaal het nogmaals – ondubbelzinnig ontkennend. Met instemming heb ik geconstateerd
dat deze opvatting ook breed wordt gedragen.»
17
2.4 De zaak-Brongersma
Oud-senator E. Brongersma wilde niet langer doorleven; zijn vrienden en familie waren
overleden, hij ervoer naar eigen zeggen dag na dag de zinloosheid van zijn lege bestaan,
en het enige dat hem restte was de dood. Zijn behandelend arts was hem behulpzaam
bij de zelfdoding. De rechterlijke colleges konden weliswaar aannemen dat de 86-jarige
Brongersma leed aan het leven, maar de vraag die voorlag was of er ook er sprake was
van uitzichtloos en ondraaglijk lijden: er was geen sprake van een medisch geclassificeerde
ziekte of aandoening en daarmee of de arts mocht helpen en zich op de noodtoestand
mocht beroepen. Een van de opgeroepen deskundigen voor de rechtbank, hoogleraar medische
ethiek I. De Beaufort, gaf aan dat ondraaglijk lijden ook kan bestaan in «het ontbreken
van elk perspectief op verbetering». Daarbij speelt het (autonome) karakter van de
persoon in kwestie een belangrijke rol. De rechtbank nam deze visie over, en oordeelde
dat er sprake was van ondraaglijk en uitzichtloos lijden, waarmee het beroep op de
noodtoestand gegrond verklaard kon worden.18
In hoger beroep toetste het hof deze visie aan de hand van twee nieuwe getuigen, hoogleraar
gezondheidsrecht J. Legemaate en hoogleraar integratie geneeskundige zorg voor chronisch
zieken C. Spreeuwenberg. Hun werd gevraagd naar de mogelijkheden voor euthanasie of
hulp bij zelfdoding in gevallen waarbij het ondraaglijk lijden geen medische oorzaak
kent. Zij verklaarden dat zaken als leegte en gebrek aan perspectief zeker wel een
rol mogen spelen bij de beoordeling van het lijden, maar dat, op basis van de huidige
opvattingen (die wellicht zullen veranderen in de toekomst, zo voegde Legemaate toe),
een arts niet gelegitimeerd is over te gaan tot euthanasie als dit lijden «kennelijk
niet een overwegend somatisch en/of psychiatrisch classificeerbare oorzaak heeft.»
Spreeuwenberg gaf aan dat dit te maken had met de noodzaak voor artsen om te handelen
binnen het medisch-professionele domein.
Het hof concludeerde op basis van deze verklaringen dat de huisarts een rol heeft
het lijden te verlichten, ook wanneer er sprake is van existentieel lijden in de zin
van ontbrekend levensperspectief, maar dat hij zich daarmee wel op een terrein begeeft
dat buiten zijn (medisch) professionele competentie ligt. De rol van de huisarts moest
daarom beperkt blijven tot ondersteuning bij het functioneren en/of het inschakelen
van anderen die behulpzaam konden zijn bij het zoeken naar een zingevende invulling
van het dagelijks bestaan. Het hof concludeerde: «In ieder geval kan niet als juist worden aanvaard de opvatting dat een huisarts zich
zelfstandig – als medicus – een oordeel mag vormen over de ondraaglijkheid, de uitzichtloosheid
en onbehandelbaarheid van lijden dat zijn oorzaak niet of niet in overwegende mate
vindt in een somatische en/of psychische aandoening, en wel omdat hierover geen wetenschappelijk
verantwoord medisch inzicht bestaat.» Wel meende het hof dat de betreffende huisarts gewetensvol en consciëntieus handelde
en zich steeds volledig toetsbaar had opgesteld. Het hof oordeelde dat het optreden
van de arts strafbaar was, maar legde geen straf of andere maatregel op.19
Deze uitspraak werd in cassatie bevestigd. De Hoge Raad verwees in zijn arrest20 naar de parlementaire geschiedenis van de WTL,21 die deels ook in de vorige paragraaf uiteen is gezet, en oordeelde dat de huisarts
die de hulp bij de gevraagde zelfdoding had geboden buiten de competentie van zijn
professie handelde. Zulke hulp is namelijk alleen toelaatbaar indien dit lijden van
de patiënt zijn oorzaak vond in een «medisch classificeerbare» somatische of psychische
ziekte of aandoening.22 Het standpunt dat de Raad hiermee innam sloot nauw aan bij de parlementaire discussie
tijdens de totstandkoming van de WTL, waar de vraag of ook het existentiële lijden
aan het leven onder de reikwijdte van de nieuwe wet behoorde te vallen, met «ondubbelzinnig
ontkennend» werd beantwoord.
2.5 Standpunt artsenfederatie KNMG
Naar aanleiding van de uitspraak van de Rechtbank Haarlem in de zaak-Brongersma is
door het Federatiebestuur van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering
der Geneeskunst (KNMG) in 2001 een commissie ingesteld om te adviseren over de rol
van artsen bij levensbeëindiging van patiënten die «klaar met leven» zijn. Deze commissie
had een multidisciplinaire samenstelling en stond onder leiding van prof. J. H. Dijkhuis,
emeritus-hoogleraar klinische psychologie en psychotherapie. Na de aanstelling van
de commissie volgden de uitspraken van het hof en de Hoge Raad, waarmee een antwoord
op de vraag wat de rol van arts mocht zijn in feite al werd gegeven, omdat, volgens
de jurisprudentie, hulp bij zelfdoding alleen mag worden geboden indien het verzoek
een «medisch classificeerbare» oorzaak heeft.
De commissie onderscheidt meerdere benaderingswijzen ten aanzien van de vraag hoe
een arts om kan omgaan met het verzoek van een patiënt tot levensbeëindiging wegens
«lijden aan het leven». Zo kan de arts de strakke begrenzing van het medisch-professioneel
domein aanhouden en het verzoek afwijzen omdat er geen sprake is van een medisch classificeerbare
oorzaak. Dit is in lijn met de visie die door de Hoge Raad in de zaak-Brongersma werd
geuit, en ook door de regering, die eveneens meende dat «lijden aan het leven» niet
binnen de grenzen van de wet paste.
In 2004 komt de commissie in haar rapport tot een andere conclusie dan op basis van
de jurisprudentie te verwachten viel. Zij is van mening dat de lijdensdruk en wanhoop
van mensen die hun leven «voltooid» vinden onvoldoende tot uiting komt in de door
de regering gegeven – hiervoor in paragraaf 2.2 vermelde – definitie De commissie
kiest voor een bewust ruim omschreven begripsbepaling van deze dit fenomeen: «Lijden aan het vooruitzicht verder te moeten leven op een zodanige manier dat daarbij
geen of gebrekkige kwaliteit van leven wordt ervaren, hetgeen aanleiding geeft tot
een persisterend doodsverlangen, zonder dat de hoofdoorzaak kan worden gevonden in
een somatische of psychische aandoening.»
23 De commissie geeft daarmee de voorkeur aan een ruimer, maar niet onbegrensd, medisch-professioneel
domein voor de arts. Volgens de commissie is de bron van het lijden niet bepalend
voor de mate waarin de patiënt lijdt. De jurisprudentie erkent hoe moeilijk het is
lijden te beoordelen, al zijn sommige artsen daarin overigens zeer deskundig. De ene
arts heeft meer ervaring en affiniteit met hulpvragen als gevolg van lijden aan het
leven dan de andere arts. De commissie merkt op dat kennis op dit gebied verder kan
worden uitgebouwd en adviseert hiertoe.24
De KNMG heeft op basis van de commissie-Dijkhuis met ingang van 23 juni 201125 het standpunt ingenomen dat er bij levensbeëindiging op verzoek sprake moet zijn
van een medische oorzaak om het verzoek om euthanasie of hulp bij zelfdoding als arts
te kunnen uitvoeren. Ook kwetsbaarheid, waaronder functieverlies, eenzaamheid en verlies
aan autonomie mogen worden meegewogen in de beoordeling van de arts bij een verzoek
om euthanasie, aldus de KNMG. Ook een optelsom van medische en niet-medische problemen,
die op zichzelf niet levensbedreigend of fataal zijn, kan leiden tot uitzichtloos
en ondraaglijk lijden zoals bedoeld in de WTL. Het wettelijk kader en de invulling
van het begrip lijden is breder dan veel artsen denken en toepassen. De arts heeft
altijd de taak de lijdensdruk bij de patiënt te onderzoeken, ongeacht de oorsprong
van het lijden, ook wanneer de stervenswens voortkomt uit het gevoel dat het leven
«voltooid» is. Wel meent de KNMG dat wanneer andere (niet medische) oorzaken van lijden
op de voorgrond staan, andere deskundigen een rol moeten spelen. Lijden zonder enige
medische grondslag valt buiten het terrein van de geneeskunde en daarmee buiten het
deskundigheidsgebied van de arts en ook buiten de WTL.
2.6 De zaak-Heringa
Albert Heringa heeft in 2008 zijn 99-jarige (stief)moeder mevrouw M. Heringa, die
naar eigen zeggen klaar was met het leven, geholpen bij haar zelfdoding. Mevrouw Heringa
leed aan hartfalen, kon niet goed meer bewegen, was nagenoeg blind en vaak erg vermoeid.
Ze had ook veel moeite met haar afhankelijkheid en wist de dag niet goed door te komen.
Ze gaf aan absoluut geen 100 meer te willen worden. Omdat de huisarts niet bereid
was om euthanasie te verlenen26, zocht meneer Heringa namens zijn moeder contact met de Nederlandse Vereniging voor
een Vrijwillig Levenseinde (NVVE), die adviseerde om te stoppen met eten en drinken
(«versterving»). Daar voelde mevrouw Heringa echter niets voor en ze besloot pillen
te verzamelen. Meneer Heringa vreesde dat zij, gezien de aard van de pillen, niet
in haar doel zou slagen en voelde zich genoodzaakt om haar te helpen. Hij won informatie
in, verzamelde de juiste soorten en hoeveelheden pillen en op een gezamenlijke geplande
datum (7 juni) nam zijn moeder de door hem aangereikte pillen in. Het hele proces,
inclusief een gesprek waarin mevrouw Heringa opnieuw aangaf klaar te zijn met het
leven, is door meneer Heringa op video opgenomen. Dit beeldmateriaal werd op 8 februari
2010 getoond in het televisieprogramma Netwerk.27
Pas drie jaar later werd meneer Heringa door het Openbaar Ministerie vervolgd en uiteindelijk
door de rechtbank Gelderland veroordeeld voor hulp bij zelfdoding (art. 294, tweede
lid, Sr). De rechtbank stelde dat er geen sprake was van overmacht, zoals meneer Heringa
aanvoerde, aangezien er misschien wel een arts bereid zou zijn geweest om alsnog een
euthanasieverzoek te honoreren. Meneer Heringa’s handelen als niet-arts zou bovendien
mogelijk tot complicaties hebben kunnen leiden. Hoewel schuldig verklaard, kreeg Heringa
geen straf opgelegd, omdat hij uit liefde handelde en de rechtsvervolging lang op
zich had laten wachten.28 Zowel meneer Heringa als het OM is vervolgens tegen deze uitspraak in beroep gegaan
bij het gerechtshof Arnhem-Leeuwarden. Dat stelde meneer Heringa op 13 mei 2015 alsnog
in het gelijk. Volgens het hof was er wel degelijk sprake van een noodtoestand, gezien
de terughoudende euthanasiepraktijk van 2008 en een nieuwe verklaring van mevrouw
Heringa’s huisarts, waaruit duidelijk werd dat moeder en zoon ervan uit konden gaan
dat geen enkele arts euthanasie zou willen verlenen. Het hof stelde tevens dat meneer
Heringa zorgvuldig heeft gehandeld en grotendeels heeft voldaan aan de voorwaarden
die gelden binnen de WTL: er was sprake van een vrijwillig en weloverwogen verzoek
van zijn moeder, ze leed uitzichtloos en ondraaglijk, ze was op de hoogte van wat
er ging gebeuren en er waren geen redelijke andere oplossingen voorhanden. Vervolgens
is de hulp bij zelfdoding ook zorgvuldig en transparant uitgevoerd.29
Het OM besloot om tegen deze uitspraak in cassatie te gaan bij de Hoge Raad. De advocaat-generaal
T. Spronken adviseerde de Hoge Raad op 8 november 2016 dat het oordeel van het hof
Arnhem-Leeuwarden in stand moest blijven.30Op 14 maart 2017 vernietigde de Hoge Raad echter het oordeel van het gerechtshof Arnhem-Leeuwarden
dat de door Heringa geboden hulp niet strafbaar was. De zaak werd verwezen naar het
gerechtshof ‘s-Hertogenbosch. Het Hof legde meneer Heringa een voorwaardelijke gevangenisstraf
van zes maanden op. Tegen deze veroordeling stelde meneer Heringa beroep in cassatie
in. In cassatie is onder meer geklaagd over de verwerping door het gerechtshof van
het beroep op overmacht in de zin van noodtoestand. Bij de beoordeling van het beroep
op overmacht heeft het gerechtshof tot uitgangspunt genomen dat de Nederlandse wet
bepaalt dat euthanasie alleen door een arts mag worden uitgevoerd en dan alleen nog
onder bijzondere omstandigheden en wanneer bepaalde zorgvuldigheidseisen worden gevolgd.
Het Hof heeft vervolgens onderzocht of zich in dit geval uitzonderlijke omstandigheden
hebben voorgedaan die maken dat de handelingen van Heringa toch gerechtvaardigd zijn.
Het Hof oordeelde dat dit niet het geval was. De Hoge Raad liet dit oordeel op 19 april
2019 in stand.31
Kortom, nu de Nederlandse wetgever de hulp bij zelfdoding door niet-artsen strafbaar
heeft gesteld en – naar de woorden van de Hoge Raad – «de betreffende wettelijke regeling in weerwil van de maatschappelijke discussie (vooralsnog)
niet gewijzigd heeft» is hulp bij zelfdoding strafbaar, tenzij wordt voldaan aan de voorwaarden uit de
WTL. Daar kan alleen verandering in komen als de maatschappelijke discussie leidt
tot nieuwe wetgeving.
2.7 Het burgerinitiatief «voltooid leven»
Op 9 februari 2010 lanceerde de Initiatiefgroep «Uit Vrije Wil», bestaande uit 15
prominente Nederlanders,32 een manifest dat beoogt hulp bij zelfdoding aan ouderen die hun leven «voltooid»
achten, mogelijk te maken.
Het manifest bestond uit de volgende punten:
1. Zelfbeschikking staat centraal, ook als niet voldaan is aan de eis van ondraaglijk
en uitzichtloos lijden op medische grondslag uit de WTL. Volgens «Uit Vrije Wil» moet
het verzoek om hulp bij zelfdoding vrijwillig, weloverwogen en duurzaam zijn. Ook
hier zijn zorgvuldigheids- en toetsbaarheidseisen van toepassing.
2. Voltooid leven is een subjectief begrip. Een definitie valt derhalve niet te geven;
voltooid leven krijgt zijn eigen betekenis in ieder individueel geval.
3. Bewust wordt gesproken van hulp bij zelfdoding. De dodelijke medicijnen worden door
de stervenshulpverlener aangereikt, maar de oudere is zelf verantwoordelijk voor de
inname.
4. Het gaat om ouderen van 70 jaar en ouder die hun leven voltooid vinden; die lijden
aan het leven. De leeftijdsgrens van 70 jaar en ouder is arbitrair, maar deze keuze
beoogt ouderen de geruststelling te geven dat indien zij hun leven voltooid achten
zij vanaf hun 70ste stervenshulp kunnen krijgen.
5. Omdat sprake is van existentiële nood die niet beperkt hoeft te zijn tot ondraaglijk
en uitzichtloos lijden op een medische grondslag kiest «Uit Vrije Wil» voor een bredere
groep gecertificeerde stervenshulpverleners. Geestelijk verzorgers, verpleegkundigen,
psychologen en anderen kunnen naast artsen in dit kader ook stervenshulpverleners
worden.
Het manifest ging vergezeld met een proeve van wetgeving. Elementen daaruit zijn gebruikt
voor het onderhavige wetsvoorstel.
In korte tijd gaven bijna 117.000 mensen hun steun aan het manifest. Vergezeld van
deze steunbetuigingen is op 18 mei 2010 het burgerinitiatief bij de Tweede Kamer ingediend.
Op 8 maart 2012 vond de plenaire behandeling in de Tweede Kamer plaats, waarbij D66
en GroenLinks zich vóór het achterliggende principe van het burgerinitiatief uitspraken.
Tevens werd de motie-Klijnsma aangenomen, die vroeg het burgerinitiatief te betrekken
bij de kabinetsreactie op de tweede evaluatie van de WTL.33 In het voorjaar van 2013, in de brief over de tweede evaluatie van de WTL, lieten
de Ministers van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en van Veiligheid en Justitie echter
weten de bestaande wetgeving op dit punt niet te willen aanpassen.34
2.8 Adviescommissie Voltooid Leven en kabinetsreacties
In het regeerakkoord voor het kabinet-Rutte II van oktober 2012, «Bruggen slaan»,
werd overeengekomen dat de maatschappelijke discussie over het vrijwillige levenseinde
moest worden voortgezet en dat dit zou kunnen leiden tot aanpassing van wet- en regelgeving.
Daarop werd in 2013 door het kabinet een «Commissie van Wijzen» aangekondigd, die
advies moest geven over «de maatschappelijke dilemma’s en juridische mogelijkheden
van hulp bij zelfdoding aan mensen die hun leven voltooid achten». Deze commissie
kwam in januari 2016 met haar advies. De commissie omschreef «voltooid leven» als
een heel persoonlijke conclusie van mensen «die veelal op leeftijd zijn en naar hun eigen oordeel geen positief levensperspectief
meer hebben. Als gevolg daarvan hebben ze een persisterende en actieve stervenswens
ontwikkeld.». Aan het niet meer ervaren van een positief levensperspectief kunnen verschillende
oorzaken ten grondslag liggen, waarbij er veelal sprake blijkt van «verlieservaringen op verschillende terreinen: lichamelijk, psychisch, cognitief,
psychosociaal en/of existentieel.»
35.
De belangrijkste conclusie uit het advies is dat de huidige WTL goed functioneert
en dat er bij de meeste mensen die hun leven als «voltooid» beschouwen sprake zal
zijn van een opeenstapeling aan ouderdomsklachten, die maakt dat zij zouden kunnen
voldoen aan de zorgvuldigheidseisen zoals vastgesteld in de WTL. Op grond van het
standpunt van de KNMG en de jaarverslagen van de Regionale toetsingscommissies, waaruit
blijkt dat een opeenstapeling van ouderdomsklachten ook door artsen als oorzaak van
uitzichtloos en ondraaglijk lijden aangemerkt kan worden, concludeert de commissie
dat de huidige euthanasiepraktijk ook de «grensgevallen», waarin niet duidelijk is
in hoeverre er sprake is van een medische grondslag, kan ondervangen. Daarmee biedt
de huidige WTL voldoende ruimte voor «het merendeel van de mensen wier lijden in relatie staat tot de beleving van het
eigen leven als «voltooid»».
Die ruimte is er echter niet voor de situaties van «voltooid leven» waarbij het lijden
aan het leven geen medisch classificeerbare oorzaak heeft of de situatie waarin er
geen sprake is van lijden. De adviescommissie heeft echter niet de indruk gekregen
dat de vraag om hulp bij zelfdoding in deze situaties regelmatig aan de orde is. Omdat
het gaat om «een vraagstuk van leven en dood (...)» acht ze het «onwenselijk om ten aanzien van hulp bij zelfdoding meer vrijheid te laten ontstaan
dan op grond van het huidige juridische kader is toegestaan.» In de volgende hoofdstukken zullen nog meer specifieke bevindingen uit dit rapport
aan de orde worden gesteld.
In oktober 2016 reageerde het kabinet-Rutte II op het rapport. Het sloot zich aan
bij de conclusie van de commissie dat de huidige WTL goed functioneert, maar was ook
van mening dat een antwoord gevonden moet worden op de vraag hoe invulling kan worden
gegeven aan de groeiende wens onder Nederlanders om meer autonomie te hebben inzake
het eigen levenseinde. Dit is van belang voor mensen die hun leven als «voltooid»
beschouwen en een stervenswens hebben ontwikkeld, maar wie niet tegemoet kunnen worden
gekomen binnen de huidige kaders van de WTL. Het verzoek om een leven dat voor die
persoon ondraaglijk is geworden op een waardige wijze en op een zelfgekozen moment
af te sluiten, ziet het kabinet als «een legitiem verzoek». Het kabinet kwam tot de
conclusie dat het wenselijk is om een extra uitzondering te maken op de strafbaarheid
voor hulp bij zelfdoding, waarbij autonomie het uitgangspunt is.36
2.9 PERSPECTIEF-onderzoek
Op 30 januari 2020 werd het rapport van het PERSPECTIEF-onderzoek, genaamd «Perspectieven
op de doodswens van ouderen die niet ernstig ziek zijn: de mens en de cijfers», gepresenteerd37. Dit onderzoek is uitgevoerd om inzicht te krijgen in de omvang en omstandigheden
van de groep mensen die hun leven «voltooid» acht en om die reden een actieve stervenswens
heeft. Dit aantal was volgens de Commissie van Wijzen «waarschijnlijk klein». Bronnenonderzoeken, kwantitatieve onderzoeken en kwalitatieve onderzoeken vormden
de basis en de (deel)conclusies worden hieronder besproken.
Op basis van de twee deelonderzoeken van het bronnenonderzoek werd geconcludeerd dat
de omvang van de groep niet te bepalen is op basis van literatuuronderzoek, dat er
bij «voltooid leven» sprake is van een complex samenspel van factoren die met de ouderdom
gepaard kunnen gaan, en dat de huidige WTL geen mogelijkheden biedt voor mensen die
lijden aan het leven zonder medische grondslag, in lijn met het onderzoek en de conclusies
van de Commissie van Wijzen38.
Uit de beide kwalitatieve deelonderzoeken bleek dat onder de geïnterviewde ouderen
de zelfgekozen dood veelal in verband werd gebracht met zelfbeschikking. Uit deze
onderzoeken kwam ook naar voren dat een stervenswens niet altijd in gelijke mate aanwezig
was. Daarnaast bleek dat ouderen, afhankelijk van hun situatie, anders naar de stervenswens
aankeken. Ouderen met deze wens voelden zich vaak teruggeworpen op zichzelf, bijvoorbeeld
omdat ze niemand met hun stervenswens wilden lastigvallen of juist omdat anderen hun
stervenswens niet begrepen. Als gevolg hiervan spraken zij nauwelijks over deze wens,
terwijl zij wel die behoefte hadden.
Als aandachtspunten voor beleid rondom «voltooid leven» bleek uit het onderzoek dat
er gekeken dient te worden naar het individu met de stervenswens. De stervenswens
kan immers per individu andere oorzaken hebben en ook qua intensiteit toe- en afnemen.
Ondanks dat het belangrijk is om op zoek te gaan naar manieren om de leefsituatie
van ouderen te verbeteren, dient ook rekening gehouden te worden met het feit dat
stervenswensen niet altijd oplosbaar zijn.
2.10 De «Coöperatie Laatste Wil»
In 2013 werd de Coöperatie Laatste Wil (CLW) opgericht. Het idee kwam van een werkgroep
binnen de NVVE. Het initiatief van de CLW werd gesteund vanuit de NVVE, maar is inmiddels
een losstaande organisatie geworden. De NVVE houdt zich bezig met het brede palet
van het levenseinde, waaronder euthanasie. De CLW koos ervoor om zich uitsluitend
te richten op de zogenaamde autonome route. Zij pleiten ervoor dat mensen moeten kunnen
beschikken over een humaan laatste-wil-middel dat legaal kan worden verkregen, waarmee
zij hun zelfgekozen levenseinde in eigen regie kunnen uitvoeren.
In 2017 kondigde de CLW aan zo’n laatste-wil-middel te hebben gevonden en inkoopgroepen
te gaan opzetten om het middel bij de leden te kunnen krijgen. Op 21 maart 2018 verzocht
het Openbaar Ministerie de CLW echter om haar activiteiten te staken en kondigde aan
een strafrechtelijk onderzoek te starten. Ook was het OM bezig te bezien of het mogelijk
was in een civielrechtelijk kort geding de CLW haar activiteiten te laten verbieden.
Vier maanden later – op 20 juli 2018 – maakte het Openbaar Ministerie echter bekend
dat het strafrechtelijk onderzoek was gesloten. Uit onderzoek bleek dat de CLW geen
strafbare feiten had gepleegd.39
In april 2021 heeft de CLW de Staat gedaagd om humane zelfdoding mogelijk te maken.
De toenmalig voorzitter noemde als belangrijkste reden voor de rechtszaak dat het
grondrecht niet wordt nageleefd: namelijk om over de inrichting van je eigen leven
te kunnen beslissen, en dus ook over het einde van je leven. Dit is volgens de CLW,
en 29 mede-eisers, in strijd met het Europees Verdrag voor de Rechten van de Mens,
meer precies artikel 8. In december 2022 deed de rechtbank uitspraak, waarin zij de
conclusie trok dat de Staat niet onrechtmatig handelde door het verbod op hulp bij
zelfdoding strafrechtelijk te handhaven. Hiertoe overwoog de rechtbank dat de Staat
verplicht is het leven van burgers te beschermen. Dit betekent volgens de rechtbank
ook dat de staat zoveel mogelijk moet voorkomen dat kwetsbare personen in een opwelling
hun leven beëindigen. Dankzij de bestaande euthanasiewetgeving is er volgens de rechtbank
een goede afweging van de belangen gemaakt: enerzijds het beschermen van kwetsbare
personen tegen henzelf en anderzijds de mogelijkheid om op een waardige manier uit
het leven te stappen.
Wel erkent de rechtbank, verwijzend naar de «schrijnende verhalen» van de 29 mede-eisers,
dat het in de huidige regeling niet voor iedereen mogelijk is om vrijwillig en weloverwogen
het eigen leven te beëindigen en dat een groep dus «tussen wal en schip» valt. Maar,
aldus de rechtbank, «de discussie over het recht op zelfbeschikking over het eigen levenseinde is aan
de politiek.».40
2.11 Vierde Evaluatie Wet Toetsing op Levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding
De WTL is sinds 2002 in werking. Er zijn reeds drie evaluaties uitgevoerd onder regie
van ZonMw. ZonMw kwam tot de conclusie, dat het doel41 van de wet in de praktijk wordt bereikt. Na vijf jaar was een nieuwe periodieke evaluatie
aan de orde. Omdat daarbij niet een sterk gewijzigd beeld van het bevredigend functioneren
van de wet op hoofdlijnen viel te verwachten, is dit keer dieper gekeken naar de onderliggende
ontwikkelingen bij artsen, bij de regionale toetsingscommissies en bij de bevolking.
Specifiek is er gekeken naar het functioneren van de wet, naar de onderstromen in
de samenleving, naar de ontwikkelingen in het buitenland. Dit alles is geïntegreerd
in een blik op de toekomst.
Over de juridische ontwikkelingen binnen de WTL schrijft de evaluatiecommissie dat
er een grotere nadruk is ontstaan op de subjectieve ervaring van de patiënt bij de
beoordeling of een arts heeft voldaan aan de wettelijke zorgvuldigheidseisen. Omdat
de wetgever 20 jaar geleden open criteria heeft vastgesteld, is er ruimte gelaten
voor verder ontwikkelende opvattingen. In de laatste interpretatie van de criteria,
vastgelegd in de EuthanasieCode2022, ligt een grotere nadruk op de eigen ervaring
van de patiënt ten opzichte van het lijden. Dit is een bredere trend: ook in vergelijking
met andere landen waar soortgelijke regelingen zijn doorgevoerd, heeft het patiëntenperspectief
veelal een nadrukkelijker positie gekregen dan in de WTL. Ook schrijft de commissie
dat de aandacht voor de rechtspraak van enkele constitutionele gerechtshoven en van
het Europese Hof voor de Rechten van de Mens (EHRM) over het recht op zelfbeschikking
van een burger met betrekking tot het levenseinde sterk is toegenomen. Deze ontwikkelingen
duiden erop dat de discussie over de inrichting van wetgeving omtrent mogelijkheden
voor burgers om, al dan niet met behulp van een arts, autonoom hun leven te beëindigen
voorlopig niet zal verstommen.
Tenslotte, ook uit onderzoek onder burgers blijkt opnieuw dat er veel steun is voor
het idee dat iedereen «recht» moet hebben op euthanasie en hulp bij zelfdoding. Burgers
hechten daarbij wel veel waarde aan de uitvoerende rol van de arts. Alternatieve uitvoeringsmodaliteiten,
zoals hulp bij zelfdoding door een ander dan een arts of zelfdoding door een «zelfdodingspil»,
kregen significant minder steun. Ook werd de grotere behoefte op meer nadruk op individuele
beleving van het lijden gevonden.
2.12 Internationaal perspectief
Niet alle landen hebben wetgeving omtrent hulp bij zelfdoding of euthanasie. Waar
die wetgeving wel bestaat, zijn er grote verschillen. Ieder land maakt in de vormgeving
van wetgeving of de uitvoering hiervan andere keuzes.42 Soms is euthanasie niet toegestaan, maar hulp bij zelfdoding wel. Zwitserland en
de Amerikaanse staat Oregon vormen voorbeelden van gebieden waar dit laatste het geval
is.
In Oregon is gekozen voor het toestaan van hulp bij zelfdoding zonder een zorgvuldigheidseis
in de trant van het veelgebruikte criterium «uitzichtloos en ondraaglijk lijden»,
maar wordt vereist dat sprake is van een ongeneeslijke ziekte die volgens een behoorlijke
medische beoordeling binnen zes maanden leidt tot de dood. Daarnaast dient er sprake
te zijn van een expliciet en weloverwogen verzoek van een wilsbekwaam persoon. De
arts is niet wettelijk verplicht om bij het sterven aanwezig te zijn.43
Zwitserland biedt een interessante casus, omdat hier geen algemeen geldend verbod
van hulp bij zelfdoding geldt.44 In het Zwitserse recht wordt zelfdoding gezien als een mogelijk rationele actie.
Als uitzondering daarop geldt een specifiek verbod voor het «vanuit egoïstische motieven»
een ander aanzetten tot of assisteren bij zelfdoding of een poging daartoe.45 Zelfdoding wordt wel gezien als een «onnatuurlijke dood». Er wordt altijd een politieonderzoek
gestart om te bezien of wellicht sprake is van de hiervoor genoemde «egoïstische motieven».
In Zwitserland zijn particuliere initiatieven ontstaan – zogeheten hulp bij zelfdoding-organisaties
– waarvan Exit en Dignitas de bekendste zijn.46 Deze organisaties bieden zorgvuldige procedures aan voor het verkrijgen van hulp
bij zelfdoding. Deze organisaties hebben betrekking op het informeren van patiënten
over het doen van verzoeken en over eventuele alternatieven, een medische controle,
het voorzien in de middelen voor hulp bij zelfdoding nadat een arts ze voorgeschreven
heeft, en het assisteren bij de zelfdoding. Gedurende deze procedure kan de arts aangeven
dat hij in beginsel bereid is de middelen voor zelfdoding voor te schrijven. Opvallend
is dat ruim zeventig procent van de verzoekers die dit te horen krijgt, hierna nooit
meer contact opneemt met Dignitas.47 Bij de uiteindelijke hulp bij zelfdoding is geen arts aanwezig. Ook in Oregon blijkt
dat niet iedereen voor wie het recept voor middelen voor zelfdoding bij de apotheek
ligt, gebruik maakt van deze middelen. Gemiddeld zesendertig procent van de mensen
voor wie het middel voorgeschreven is, sterft niet door het gebruik van het middel.
Op 26 februari 2020 deed het Duitse constitutionele hof een uitspraak aangaande het
zelfgekozen levenseinde en hulp bij zelfdoding48. Artikel 217 van het Duitse Wetboek van Strafrecht, wat sinds 2015 van kracht is,
verbiedt het assisteren van hulp bij zelfdoding op professionele basis. Het hof oordeelde
dat dit artikel in strijd is met het grondwettelijk verankerde recht op eerbiediging
van de menselijke waardigheid en het recht op vrije ontplooiing van de eigen persoonlijkheid,
zoals neergelegd in de artikelen 1(1) en 2(1) van de Duitse Grondwet. Persoonlijke
autonomie, ook over de zelfgekozen dood, is het centrale criterium. Dit recht omvat
niet alleen de vrijheid om jezelf van het leven te beroven op basis van een geïnformeerde
en weloverwogen beslissing, maar beschermt ook de vrijheid om hiervoor hulp te zoeken
en, indien aangeboden, te gebruiken.
De Duitse staat betoogde dat artikel 217 juist beoogt bescherming te bieden aan het
leven en persoonlijke autonomie. Maar volgens het hof overschrijdt het Strafrecht
de grenzen van wat een legitiem middel is voor het beschermen van persoonlijke autonomie
bij de beslissing om het leven te beëindigen. Zeker wanneer het niet langer de vrije
beslissingen van het individu beschermt, maar dergelijke beslissingen onmogelijk maakt.
De vrijstelling van strafrechtelijke aansprakelijkheid voor zelfdoding en de in dit
verband verleende hulp hierbij, weerspiegelt de grondwettelijk verankerde erkenning
van het recht op zelfbeschikking. Daarom staat een strafbepaling niet ter vrije beschikking
van de wetgever. Derhalve achtte het constitutionele hof het verbod neergelegd in
artikel 217 nietig. Sinds deze uitspraak opereren organisaties die assisteren bij
zelfdoding zonder daarvoor vervolgd te worden. Vaak gaat het om mensen die lijden
aan een ernstige ziekte, maar dat is niet noodzakelijk. Zo gaf de zelfdodingsorganisatie
Verein Sterbehilfe aan dat zij in 2022 drie mensen assisteerden die géén ziekte hadden.
In juli 2023 lanceerde de Bondsdag een nieuwe poging tot regulering.49 Twee wetsontwerpen zijn ingediend voor parlementaire behandeling. In één van de ontwerpen
wordt voorgesteld om hulp bij zelfdoding fundamenteel strafbaar te stellen, maar worden
mogelijke uitzonderingen toegestaan. Deze omvatten dat de persoon die wil sterven
een volwassene is, minstens twee keer is onderzocht door een specialist in de psychiatrie
en enkele weken voordat hij/zij een beslissing neemt, een counselinggesprek voert.
In het andere ontwerp wordt voorgesteld om het recht op zelfbepaalde dood in de wet
te verankeren. Volgens dit plan zou er geen strafrechtelijke regeling zijn voor hulp
bij zelfdoding. Mensen die willen sterven, moeten toegang krijgen tot dodelijke medicijnen
als ze eerder counseling hebben gezocht. In extreme gevallen, wanneer er een existentiële
staat van lijden is met aanhoudende symptomen, moet een arts de medicatie kunnen voorschrijven,
zelfs zonder voorafgaande counseling. Er is nog geen overeenstemming bereikt over
beide wetsvoorstellen.50
In Oostenrijk werd op 11 december 2020 een vergelijkbare uitspraak gedaan als in Duitsland,
door het Verfassungsgerichtshof. In Oostenrijk gold, in tegenstelling tot in Duitsland,
een totaalverbod op hulp bij zelfdoding. Niet alleen de nationale Grondwet staat centraal
in de Oostenrijkse rechtspraak, maar ook het EHRM. Het Oostenrijkse hof stelt, in
lijn met de EHRM-jurisprudentie die in hoofdstuk 6 wordt besproken, dat artikel 8
het recht omvat zelf een besluit te nemen over wanneer en hoe het leven zal eindigen,
indien de persoon in kwestie in staat is zijn vrije wil te bepalen en daarnaar te
handelen. Het recht op zelfbeschikking ziet volgens het hof ook op de mogelijkheid
om hulp in te schakelen van een andere partij. Het verbod op hulp bij zelfdoding was
dan ook in strijd met de Oostenrijkse Grondwet.51 Inmiddels is er in Oostenrijk nieuwe wetgeving in werking getreden die hulp bij zelfdoding
toestaat.
Net als in Zwitserland, blijft juist euthanasie in Duitsland en Oostenrijk verboden.
3. Overwegingen en uitgangspunten
In onderstaande hoofdstuk zal de initiatiefnemer toelichten uit welke kernwaardes
en met welke overwegingen het wetsvoorstel is vormgegeven. De beschermwaardigheid
van leven, kwaliteit van leven en waardigheid van het levenseinde spelen een belangrijke
rol. Het onderliggende voorstel is geschreven vanuit solidariteit en barmhartigheid
met mensen met een actieve stervenswens. Bovenal is er behoefte aan meer zelfbeschikking
en autonomie bij het levenseinde.
In de aan het wetsvoorstel ten grondslag liggende overwegingen speelt het aantal mensen
dat hun leven «voltooid» acht of er rekening mee houdt dat daarvan op enig moment
sprake zou kunnen zijn, slechts in beperkte mate een rol. Voldoende is, dat het gaat
om een serieus probleem voor een substantieel aantal mensen. Het aantal leden van
organisaties als de NVVE – ongeveer 174.000 leden – en de CLW – ongeveer 22.000 leden
– geeft daarvoor een indicatie. Ook het PERSPECTIEF-onderzoek spreekt van een «substantiële
groep ouderen».52 Het is daarbij belangrijk aan te merken dat in de ledenbestanden van genoemde organisaties
niet uitsluitend ouderen vertegenwoordigd zijn die op dit moment een actieve wens
tot levensbeëindiging hebben. Het PERSPECTIEF-onderzoek richt zich in haar uiteindelijke
conclusies wel (voornamelijk) op de groep met een actieve stervenswens. Hoewel dit
gezien de achtergrond van het onderzoek begrijpelijk is, is dit wel een punt van kritiek
ten aanzien van de onderzoeksopzet. Door te kiezen voor een onderzoekspopulatie van
55-plussers zou het kunnen dat de negatieve overwegingen, zowel rationeel als irrationeel,
vaker zijn genoemd dan als het onderzoek zich beperkt had tot bijvoorbeeld 75-plussers.
Sommige respondenten beschouwden hun stervenswens als rationeel en volledig autonoom,
maar anderen noemden ook het gevoel gedreven te worden door impulsen, zoals angst
of paniek, vanwege het idee nog lang verder te moeten leven. Deze stervenswens op
basis van irrationele overwegingen kan mogelijk vaker voorkomen bij 55-plussers, omdat
75-plussers beter het eigen leven kunnen overzien, zie ook paragraaf 4.2, en daardoor
een minder impulsief gedreven stervenswens hebben.53
54 Dit wetsvoorstel richt zich óók op allen die op dit moment die stervenswens níet
koesteren, maar wel geholpen zijn omdat er in de toekomst een wettelijke route is,
die te bewandelen is mocht deze wens wel ontstaan.
Belangrijker is dat een grote groep Nederlanders van mening is dat het tijd wordt
voor meer autonomie bij het levenseinde. De opvattingen van mensen die deel uitmaken
deze groep kunnen los staan van hun eigen behoeften, en veeleer gevormd zijn door
overwegingen van barmhartigheid voor anderen of een principiële stellingname over
het zelfbeschikkingsrecht. De solidariteit met mensen die hun leven «voltooid» achten
en het gewicht dat in dat verband moet worden toegekend aan het zelfbeschikkingsrecht,
is in de samenleving duidelijk aanwezig. Het in korte tijd vergaarde aantal steunbetuigingen
voor het in 2010 ingediende burgerinitiatief van «Uit Vrije Wil» – bijna 117.000 –
is veelzeggend. Daarna werden vele enquêtes gehouden waarin de vraagstelling vaak
iets anders was, maar waaruit bleek dat een (ruime) meerderheid van de Nederlandse
bevolking van mening is dat hulp bij een vrijwillig gekozen levenseinde in bepaalde
gevallen ook uitvoerbaar moet zijn voor gezonde mensen die levensmoe zijn.55 Uit een recente panel (2023) door bureau Panel Inzicht blijkt dat 6 op de 10 Nederlanders
een voorstander is voor stervenshulp bij mensen die hun leven «voltooid» achten56.
In de vorige paragrafen zijn de maatschappelijke ontwikkelingen beschreven die voor
het wetsvoorstel van belang zijn. Die ontwikkelingen hebben niet alleen hun weerslag
gehad in jurisprudentie en wetgeving, maar ook in de opvattingen van de Nederlandse
bevolking.
Tegenwoordig wordt steeds vaker het standpunt ingenomen dat de waarde van het leven
niet los te zien is van het individu dat het leven draagt en er waarde aan toekent.
Aanvullend is het levenseinde steeds meer onderwerp geworden waar vrijelijk over kan
worden gesproken. Bij beslissingen rondom het levenseinde spelen ook de context waarin
en de wijze waarop het leven geleefd wordt een rol: waar mensen steeds meer autonomie
ervaren tijdens hun leven, zal de behoefte aan diezelfde autonomie over het levenseinde
ook groter zijn.
Dit maatschappelijke draagvlak voor de aan het wetsvoorstel ten grondslag liggende
overwegingen neemt niet weg, dat er óók fundamentele verschillen in opvatting zijn.
Hier kan al gauw sprake zijn van een botsing van grondrechten. In het vervolg van
dit hoofdstuk zullen de verschillende overwegingen en uitgangspunten aan de orde komen.
In paragraaf 5 zal worden ingegaan op de constitutionele aspecten, in het bijzonder
de toetsing van het wetsvoorstel aan nationale en internationale grondrechten.
3.1 Bescherming van het leven, kwaliteit van leven en een waardig levenseinde
De bescherming van het leven door de wetgever is wettelijk verankerd, hier wordt later
verder op ingegaan. Dit principe komt voort uit de benadering dat het leven op zichzelf
als van onschatbare waarde wordt beschouwd, en het daarom beschermd dient te worden.
Een alternatieve, veel gebruikte benadering is die waarin het leven wordt gezien als
een bezit. Deze, meer vanuit een utilitair standpunt vormgegeven zienswijze, beschouwt
het leven als een middel om doelen (zoals geluk of zingeving) na te streven. Vanuit
deze zienswijze kan men beargumenteren dat het leven iets is toebehoort aan het individu.
Het individu heeft volgens deze benadering meer autonomie en zelfbeschikking over
het eigen leven.57 Voor dit vraagstuk is geen universeel «juiste» benadering. In dit wetsvoorstel worden
beide principes gewogen en in specifieke gevallen kan een van de principes prevaleren.
De bescherming van het leven is een breed begrip dat op verschillende manieren kan
worden uitgelegd. In deze context is vooral het medisch-ethische aspect van belang.
De bescherming van het leven betekent dat medisch-professionals (maar ook de wetgever
als facilitator) de plicht hebben om het leven van patiënten te behouden, te verbeteren
en te respecteren. De beschermwaardigheid van het leven is bij uitstek de fundamentele
waarde omdat het leven het fundament en de voorwaarde is voor alle andere waarden.
Ook al hebben mensen zelf geen onvoorwaardelijke plicht om te leven, de zorgverleners
hebben wel de plicht om hun leven te beschermen.58 Hoe dit leven beschermd moet worden, is onderhavig aan verschillende opvattingen
en argumenten. In de meeste gevallen is het onnodig lijden en het bevorderen van het
welzijn van patiënten een onderdeel van de beschermwaardigheid. Sommigen hebben een
radicalere opvatting en rechtvaardigen daardoor alle nodige vrijheid beperkende maatregelen
om mensen te beschermen. Anderen wegen de beschermwaardigheid van het leven af tegenover
andere waarden, zoals bijvoorbeeld autonomie en zelfbeschikking.
Het principe «autonomie», waarover later meer in deze context, heeft betrekking op
het vermogen van individuen en groepen om zelfstandig beslissingen te nemen, om hun
eigen keuzes te maken en om hun leven en activiteiten in overeenstemming met hun individuele
waarden, voorkeuren en doelen vorm te geven. Het is een principe dat de vrijheid en
zelfbeschikking van mensen benadrukt, waarbij ze in staat zijn om onafhankelijk van
externe invloeden of dwang te handelen en alle aspecten van hun eigen leven te beheersen.
De initiatiefneemster neemt het standpunt in dat een stervenswens een constante weging
is van het bovenstaande. Een stervenswens moet niet zomaar worden verworpen op basis
van de hierboven bestaande begrippen en concepten. Er moet binnen een stervenswens
voldaan worden aan de beschermwaardigheid van leven: het leven is in zichzelf iets
wat beschermd dient te worden. Tegelijkertijd deelt de initiatiefneemster óók de opvatting
dat het leven iemands eigen is. Er is geen plicht tot leven en ook geen verbod om
te stoppen met leven. Iedereen heeft het recht om beschermd te worden tegen alles
wat een rationele stervenswens ondermijnt, zoals overhaaste beslissingen, externe
invloeden of dwang.
De ouderen waar de voorliggende wet zich op richt, hebben op individuele basis, om
uiteenlopende redenen, voor besloten dat de waarde, kwaliteit en het perspectief van
hun leven zodanig is afgenomen dat ze de dood verkiezen boven het leven. Wanneer een
dergelijke stervenswens uit vrije wilsvorming is ontstaan, duurzaam en weloverwogen
is, zou volgens de initiatiefneemster de plicht ter bescherming van het leven ook
moeten kunnen wijken voor de wens om het leven autonoom en waardig te mogen afsluiten.
Terecht schrijft het kabinet in zijn brief over «Voltooid leven» dat de overheid weliswaar
de plicht heeft om de (intrinsieke) waarde van het leven te beschermen, zeker als
het gaat om de kwetsbare leden van de samenleving, maar dat er situaties zijn waarin
«de rationale van de beschermwaardigheid van het leven» onder druk komt te staan, namelijk wanneer mensen geen levensperspectief meer hebben
en als gevolg daarvan een persistente, actieve stervenswens hebben ontwikkeld.59 Uit deze brief blijkt dat de bescherming van de kwaliteit van leven, inclusief een
waardig levenseinde, in toenemende mate van belang wordt geacht.
Dit belang is reeds op verschillende plaatsen in de wetgeving en in de medische ethiek
erkend. Artsen hebben nog steeds de plicht om het leven van een patiënt te beschermen,
maar mogen de «barmhartigheidsplicht» voor laten gaan om het lijden weg te nemen.
Dat blijkt uit de WTL, die actieve beëindiging van het leven op verzoek mogelijk maakt
in het geval van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. Daarnaast moet medisch handelen
altijd zinvol en in het belang van de patiënt zijn. Ook als de arts nog wel ruimte
ziet voor een zinvolle voortzetting van de behandeling, maar het de wens van de patiënt
is dat deze behandeling wordt gestaakt, is die wens van de patiënt leidend.60 Mensen kunnen op voorhand – door het dragen van een penning – kenbaar maken niet
gereanimeerd te willen worden. Daarmee accepteren zij de mogelijkheid dat levensreddend
handelen achterwege zal blijven in de toekomst, maar sluiten zij de mogelijkheid van
een verminderde levenskwaliteit als neveneffect van dat handelen uit. Kortom, wanneer
iemand zelf geen behandeling meer wenst, of wanneer de kwaliteit van leven ernstig
in het geding is en er geen uitzicht meer is op verbetering, is de bescherming van
het leven niet meer het enige leidende morele beginsel. Ook barmhartigheid en zelfbeschikking
spelen een rol.
3.2 Solidariteit, barmhartigheid en tolerantie
De eerder aangehaalde onderzoeken en peilingen laten zien dat naast het geloof in
een goddelijke barmhartigheid, waarvan sprake was in paragraaf 2.1, in een democratische
samenleving ook menselijke barmhartigheid, solidariteit en tolerantie een rol kunnen
spelen. Ook wie niet zelf een verzoek om hulp bij levensbeëindiging of zelfdoding
zal doen, kan begrip hebben voor en mild staan tegenover mensen die hun leven «voltooid»
achten en hiernaar willen acteren. Het bieden van ruimte voor het beëindigen van dat
leven is dan een kwestie van solidariteit en barmhartigheid in de samenleving. Het
is de taak van de overheid om dit juridisch mogelijk te maken.
In eerste instantie richt de solidariteit met ouderen zich uiteraard op het voorkomen
of verhelpen van alle oorzaken die tot de overtuiging leidt van een oudere dat hij
of zij zijn of haar leven niet meer voort kan of wil zetten. De samenleving moet eenzaamheid
en onthechting tegengaan, goede lichamelijke en geestelijke zorg bieden en ouderen
zo veel mogelijk de regie in handen geven, om hun bestaanszekerheid te garanderen.
Ook moet de acceptatie van en waardering voor ouderdom worden bevorderd. De initiatiefneemster
ziet op dit gebied een grote verantwoordelijkheid voor de samenleving. Het respecteren
van en openstaan voor de wensen van ouderen met betrekking tot hun levensheide is
wat de initiatiefneemster ook onderdeel van deze solidariteit. Het bieden van mogelijkheden
om het leven te beëindigen in de laatste levensfase behoren, wat de initiatiefneemster
betreft, dus ook tot het domein van zorg.
Mensen denken heel verschillend over wat een «goede» wijze van sterven is. De initiatiefneemster
bepleit dan ook dat deze diverse visies naast elkaar kunnen én moeten blijven bestaan.
Sommige mensen zullen het ingrijpen in het sterven afwijzen, en streven naar een zo
«natuurlijk» mogelijk stervensproces. Anderen zullen in de laatste fase voor palliatieve
sedatie kiezen, waarmee het lijden wordt verzacht en de laatste fase niet meer bewust
wordt meegemaakt. Voor mensen die uitzichtloos en ondraaglijk lijden, bestaat de mogelijkheid
tot euthanasie. Er zijn mensen die er bewust voor kiezen om te stoppen met eten en
drinken («versterven»). Deze methode vraagt echter veel van mensen en hun naasten,
en is niet voor iedereen haalbaar of wenselijk61. Er zijn ook ouderen die hun leven «voltooid» achten en toekomstige aftakeling en
lijden niet willen afwachten, maar tegelijkertijd niet in staat zijn om hun eigen
dood in waardigheid en veiligheid te organiseren. Uiteindelijk komt de Nederlandse
gezondheidszorg (en de wetgever) tegemoet aan bepaalde stervensvormen. Mensen kunnen
in de laatste levensfase adequate zorg krijgen die hun lijden verlicht, zoals pijnbestrijding
en palliatieve sedatie. Wie uitzichtloos en ondraaglijk lijdt, kan, als hij dat wil,
in aanmerking komen voor euthanasie. Ouderen die kiezen voor het stoppen met eten
en drinken, worden bijgestaan door een arts.
Hulp bij zelfdoding bij mensen die hun leven «voltooid» achten, hoe zorgvuldig ook
uitgevoerd, is echter tot op heden niet toegestaan. De initiatiefneemster wil met
dit voorstel ook deze optie bewerkstelligen, en hoopt dat degenen die hiervan zelf
nooit gebruik zullen willen maken, desondanks anderen deze mogelijkheid niet zullen
ontzeggen. Het gaat bij «voltooid leven» om de gewenste autonomie over een zelfgekozen
levenseinde, waarbij lijden in welke vorm dan ook een onderdeel kán zijn van die wens.
De wens om het leven te beëindigen zou gehonoreerd moeten kunnen worden, ook al is
het voor derden wellicht onvoorstelbaar dat iemand geen waarde meer aan het leven
hecht.
Barmhartigheid houdt ook in, dat wanneer iemand een intrinsieke, duurzame wens heeft,
deze persoon niet wordt belemmerd in het uitvoeren van deze wens. In zekere zin gebeurt
dit al op kleinere schaal. Huisartsen ondersteunen nu in specifieke gevallen ouderen
die besluiten om te stoppen met eten en drinken. Een huisarts kan middels sedatie
of het bevochtigen van iemands lippen assisteren bij dit stervensproces. Tegelijkertijd
zal deze optie niet voor iedereen de gewenste, of haalbare, route zijn.
De initiatiefneemster sluit zich aan bij de zienswijze van het toenmalige kabinet
(Rutte III) in de reactie op het genoemde PERSPECTIEF-onderzoek: het is niet alleen
een taak van de arts om barmhartig te handelen, maar ook van de overheid om barmhartigheid
te tonen. Het geven van ruimte voor de eigen keuze van mensen die hun leven «voltooid»
acht, of die uitzichtloos lijden aan het leven zelf, en die dat leven weloverwogen
en duurzaam willen beëindigen. Criminalisering staat daar haaks op.62
Uiteraard moet daarbij een balans worden gevonden tussen de zelfbeschikking van de
oudere die zijn leven «voltooid» acht en de maatschappelijke plicht van de overheid
om zorg te dragen voor zorgvuldigheid. Daartoe zijn in dit voorstel diverse waarborgen
opgenomen, waaronder het nagaan of de wens vrijwillig is en het onderzoek naar de
niet-natuurlijke oorzaken van overlijden.63
3.3 Autonomie en zelfbeschikking
Het principiële uitgangspunt van dit wetsvoorstel is, dat eenieder in beginsel de
vrijheid moet hebben om zijn of haar leven naar eigen inzicht in te richten.64 Daarbij gaat het niet alleen om het vorm en invulling te geven aan je eigen leven,
maar onder andere ook om het kunnen en mogen beslissen over het eigen lichaam. In
het verlengde daarvan gaat dit ook over het eigen leven, dat immers onlosmakelijk
met het lichaam verbonden is. Dit recht omvat ook het kunnen nemen van beslissingen
over de laatste levensfase en daarmee over het eigen levenseinde. Op niemand rust
een plicht tot (voort)leven. Deze zelfbeschikking wordt, zo blijkt uit de diepte-interviews
uit het PERSPECTIEF-onderzoek, ook door ouderen zelf met het zelfgekozen levenseinde
geassocieerd.65
Het kabinet-Rutte II (2012–2017) stelde dat de autonomie van ouderen die lijden aan
«voltooid leven» een «leeg begrip» dreigt te worden als de omstandigheden niet gecreëerd
worden waarin zij ook hun eigen sterven vorm kunnen geven.66 Ook voor de initiatiefneemster is in het geval van de «voltooid leven» problematiek
de autonomie van ouderen in het geding, omdat zij het recht op zelfbeschikking, meer
specifiek het recht op zelfdoding, tot op de dag van vandaag niet op een waardige
manier kunnen uitoefenen. Momenteel kunnen mensen niet op legale wijze middelen verkrijgen
die leiden tot een zachte dood, en kunnen bovendien niet vragen anderen hen hierbij
te helpen. Dit kan ertoe leiden dat ouderen de regie op het laatste hoofdstuk van
hun leven verliezen, ondanks dat er geen – op het eerste oog – duidelijke somatische
noch psychische klachten spelen. Zij worden gedwongen om de laatste levensfase in
een voor hen onaanvaardbare ontluistering te ondergaan, in weerwil van de opgebouwde
eigen identiteit.
Hoewel dit wetsvoorstel bedoeld is om de juridische mogelijkheden voor hulp bij zelfdoding
in het geval van «voltooid leven» te verruimen, wil de initiatiefneemster ook benadrukken
dat het recht op zelfbeschikking en autonomie niet een corresponderende plicht voor
de overheid en hulpverleners betekent om te assisteren bij zelfdoding; zoals evenmin
van een recht op euthanasie sprake is. De inspanning van de overheid zou slechts moeten
bestaan uit het wegnemen van juridische barrières en het – onder strikte voorwaarden
– niet langer versperren van de toegang tot de voor een humane dood benodigde middelen.
Omdat voor waardig sterven hoe dan ook een beroep op anderen wordt gedaan, en in brede
zin op de samenleving, zijn zelfbeschikking en autonomie geen absolute beginselen
die enkel het individuele belang van ouderen aangaan.
Helaas wordt in de discussie omtrent «voltooid leven» geregeld een absolute, individualistische
voorstelling van zelfbeschikking en autonomie gegeven, om vervolgens ruimere juridische
mogelijkheden op basis van die voorstelling af te wijzen. De Commissie van Wijzen
bespreekt de consequenties van een individualistische (of «pure» benadering) van autonomie.
Volgens deze benadering zou hulp bij zelfdoding een opeisbaar recht zijn, waardoor
er spanning ontstaat tussen enerzijds de absolute zelfbeschikking van de autonome
burger en anderzijds de verantwoordelijkheid van de autonome medeburger, bijvoorbeeld
een arts, die uiteraard niet enkel als ondergeschikt instrument wil fungeren (zie
hiervoor ook paragraaf 2.8).67 Om deze spanning te vermijden zou een oudere zijn stervenswens zelf kunnen uitvoeren
– de eerder aangehaalde «autonome route».68 Het is een veelgehoorde redenering: als een zelfgekozen dood zo belangrijk voor iemand
is, dan zou hij of zij daartoe ook zelf de volledige verantwoordelijkheid moeten nemen,
zonder anderen daarbij te betrekken. Nog los van het gegeven dat het zeer lastig is
om op een waardige manier het leven te beëindigen zonder de wet te overtreden, wordt
autonomie op deze manier op één lijn gesteld met ultieme zelfredzaamheid en zelfstandigheid,
die dan ook ten volle door het individu moet worden aanvaard.
Echter, de initiatiefneemster en het burgerinitiatief «Uit Vrije Wil» zien autonomie
als een sociaal – of zoals de Commissie van Wijzen het noemt: «relationeel» – gegeven.
Niet alleen de ideeën en inzichten die iemand heeft over een goede kwaliteit van leven
of een waardig levenseinde komen tot stand in dialoog met iemands sociale omgeving,
ook de uitvoering vindt plaats in verbondenheid met anderen. In nagenoeg ieders levensverhaal
spelen familie, geliefden, collega’s en anderen een belangrijke, zo niet essentiële
rol.69 Autonomie is dan ook niet zozeer een opeisbaar recht waaraan anderen tegemoet dienen
te komen noch is het een verbanning tot zelfstandigheid, maar eerder het vermogen
om, ook samen met anderen, een eigen leven te kunnen leiden.70
De initiatiefneemster meent ook dat de spanning tussen zelfbeschikking en de bescherming
van het leven tegen elkaar moet worden weggezet. Beide beginselen geven uitdrukking
aan het alomvattende idee van menselijke waardigheid. Voor veel ouderen geldt dat
zelfbeschikking ten aanzien van het eigen levenseinde datgene is wat het einde van
hun leven voor hen waardig maakt. Bovendien getuigt het waardig mogen afsluiten van
het leven ook van eerbied voor het geleefde leven. Huib Drion merkte in zijn essay
al op dat de «heiligheid» van het leven ook niet gediend is met zelfdoding op onwaardige
wijze.71 Immers, de beginselen waarmee de argumentatie voor het ontbreken van een legitieme
manier om aan een stervenswens te voldoen is opgebouwd (bijvoorbeeld menswaardigheid)
komen juist in het geding dóór het ontbreken van die legitieme manier. Als aan de
voorwaarde van de WTL niet kan worden voldaan, blijft alleen «versterven» over als
legitiem alternatief. Echter, de optie om te stoppen met eten en drinken is niet voor
iedereen een redelijk alternatief. Het kan ontzettend veeleisend zijn voor de oudere
en in goede gezondheid kan het lang duren voordat iemand komt te overlijden.72 Met alleen deze optie als legitieme mogelijkheid om zelf invloed te hebben op het
eigen levenseinde, zijn de mogelijkheden dus beperkt. Het is aannemelijk dat ouderen
hierdoor recentelijk vaker hun toevlucht nemen tot niet-legale, minder humane alternatieven.73
4. Doel en reikwijdte van het wetsvoorstel
In onderstaande hoofdstuk wordt het wetsvoorstel geconcretiseerd. Er wordt nader ingegaan
op het doel van de wet en een verdieping gemaakt ten aanzien van de doelgroep en andere
belanghebbenden, zoals de levenseindebegeleider. Een keuze om het leven te beëindigen
is de meest definitieve die een mens kan maken. Daarom zijn heldere en complete zorgvuldigheidscriteria
noodzakelijk. Deze worden in dit hoofdstuk beschreven.
4.1 «Voltooid leven»
Er is in deze memorie voor gekozen om de term «voltooid leven» te gebruiken. Het is
inmiddels een ingeburgerd begrip, zoals bijvoorbeeld blijkt uit de titel van het rapport
van de Commissie van Wijzen en de eerdergenoemde opiniepeilingen. Daarbij dient opgemerkt
te worden dat een «voltooid leven» een persoonlijke ervaring betreft, hetgeen ook
naar voren komt in onderzoeken, en dat er geen eenduidige omschrijving van het begrip
«voltooid leven» te geven is.74 Zoals ook in de inleiding is beschreven, kunnen diverse persoonlijke factoren tot
gevolg hebben dat een persoon het eigen leven als «voltooid» beschouwt. Niemand zal
ooit voor een ander kunnen bepalen dat diens leven «voltooid» is. De betrokkene zal
dat alleen zelf kunnen bepalen. Alleen de oudere zelf ervaart de impact van deze factoren.
Als een oudere voor zichzelf concludeert: «mijn leven is «voltooid», en ik zou het graag willen afsluiten», dan is het accepteren van die wens en die persoon tot het laatste moment bijstaan,
ook een vorm van goede zorg. Hieruit blijkt ook dat de terminologie aansluit bij de
aspecten van autonomie en zelfbeschikking, welke een belangrijk gegeven zijn binnen
dit wetsvoorstel.
De Afdeling advisering van de Raad van State (hierna: de Afdeling) schreef in haar
eerdere advies over het voorliggende wetsvoorstel dat de term «voltooid leven» een
te positieve connotatie heeft en mogelijk verwarring wekt over de doelgroep van dit
wetsvoorstel. Volgens de afdeling kan de indruk ontstaan dat het gaat om een groep
mensen die afgerond heeft wat men wilde doen in het leven en daarom «klaar met leven»
is, terwijl het in wezen een groep mensen betreft die, vaak als gevolg van een complexe
problematiek, lijdt aan het leven. De Afdeling geeft daarom in haar advies de voorkeur
aan het gebruik van de term «lijden aan het leven» in plaats van «voltooid leven».
Volgens de initiatiefneemster dekt ook die term niet de lading van dit wetsvoorstel.
Bij gebruik van de term «lijden aan het leven» wordt gesuggereerd dat «lijden» een
noodzakelijk vereiste is. Hoewel «lijden» in enigerlei vorm in dit wetsvoorstel niet
wordt uitgesloten, is dit niet een vereiste. Daarmee blijft «voltooid leven» een beter
passende term dan «lijden aan het leven». Dat niet iedereen zich zal herkennen in
de term is evident. Om deze reden is in dit voorstel ervoor gekozen deze term tussen
aanhalingstekens te zetten. Dit voorstel draait niet om een leven dat voor iedereen
naar voldoening is afgerond, maar om het begrip «voltooid leven», met daarbinnen al
die aspecten die in de inleiding van deze memorie zijn genoemd en die ook in de volgende
paragraaf zullen terugkomen, zoals een gebrek aan verbinding met het leven en existentiële
eenzaamheid.
4.2 Doelgroep
Dé specifieke doelgroep die aanspraak zal maken op de voorgestelde regeling is vooraf
niet af te kaderen. Er is onderzoek (PERSPECTIEF) gedaan naar een segment van de potentiële
doelgroep. Aan de hand van de twee kwantitatieve deelonderzoeken, komt een gemengd
beeld naar voren ten aanzien van de kenmerken van de groep ouderen met een (actieve)
stervenswens.
De online vragenlijst, ingevuld door 21.294 respondenten in de leeftijdscategorie
55-plus, toont een beeld dat de doodswens ook bij mensen in de categorie 55–75 voorkomt.
Dit onderzoek toont tegelijkertijd een significante stijging van de stervenswensen
onder de oudere leeftijdsgroepen (75+). Uit een andere vragenlijst, ingevuld door
1.054 huisartsen, blijkt dat zij juist de ouderen (75+) meer vinden voldoen aan de
omschrijving: «geen toekomstperspectief zien en verlangen naar de dood zonder ernstige
ziekte(n) of aandoening(en) te hebben.». Ook wordt geconcludeerd dat de stervenswens
niet altijd even aanwezig en intens was. De meeste mensen met een stervenswens keken
terug op een goed leven, maar zij gaan in vergelijking met de NEE-groep (mensen zonder
een stervenswens) meer gebukt onder de last van het leven.
Belangrijke factoren die de stervenswens versterken zijn piekeren, aftakeling en het
gevoel weinig invloed meer te hebben op het eigen leven. Belangrijke factoren die
de wens om te leven versterken zijn woonplezier, onafhankelijkheid en het gevoel van
vrijheid. Gevraagd naar zaken die de huisarts in verband brengt met de «voltooid leven»-ervaring
van deze persoon, waren de twee meest voorkomende antwoorden dat iemand te maken had
met bestaansmoeheid en existentiële eenzaamheid. Tot slot bleek uit aanvullende opmerkingen
van huisartsen bij het onderzoek dat onder een deel van de huisartsen een bereidheid
bestaat om mee te werken aan hulp bij zelfdoding bij «voltooid leven». Wat de initiatiefneemster
betreft toont dit onderzoek aan dat er wel degelijk een groep is die «lijdt aan het
leven». Tegelijkertijd toont het onderzoek aan dat de begeleiding tot uitvoering van
de stervenswens zorgvuldig en overdacht moet zijn, zodat de coherentie en duurzaamheid
van de stervenswens met «redelijke» zekerheid kan worden vastgesteld.
In bovenstaande wordt, wat de initiatiefneemster betreft, één van de doelgroepen beschreven.
Binnen deze groep speelt lijden dus wel degelijk een rol, maar komt een stervenswens
in de kern voort uit een verlangen naar autonomie en zelfbeschikking over het eigen
levenseinde. Andere ouderen zullen vanuit andere afwegingen in meer of mindere mate
interesse tonen in deze regeling. Te denken valt aan ouderen die hun leven voltooid
achten en die weliswaar kampen met een stapeling aan ouderdomsklachten, maar niet
voldoen aan «ondraaglijk uitzichtloos lijden», volgens de zorgvuldigheidseisen in
de WTL. Ondanks dat dit lijden niet invoelbaar kan worden gemaakt voor de betrokken
arts, zoals gevraagd wordt in de WTL, kán het «lijden» (of in ieder geval de negatieve
gevolgen ván de klachten) dusdanig verstrekkend zijn dat dit meespeelt in iemands
afweging om het leven als voltooid te achten. Een afweging in de intensiteit van het
lijden is noodzakelijk binnen de WTL, maar dat met afwijzing daarmee ook iemands laatste
wens wordt genegeerd ziet de initiatiefneemster als onrechtvaardig en onbarmhartig.
Daarnaast is er een te verwachten doelgroep waarbij «lijden» in algemene zin een ondergeschikte
rol speelt. Bijvoorbeeld ouderen die vrezen voor (verdere) lichamelijke of psychische
aftakeling. Ouderen die geen doorslaggevende medische klachten hebben noch kampen
met duidelijke depressieve of eenzame gevoelens. En desondanks de wens hebben om het
leven te beëindigen. Deze wens kan voortkomen uit een complex samenspel van factoren.
Wat de initiatiefneemster betreft is het aan de wetgever om iemand te faciliteren
in het doorgronden van deze wens: welke factoren spelen een rol, hoe coherent en duurzaam
is die wens? Als deze wens duidelijk in beeld is en iemand blijft bij zijn/haar wens
om het leven te beëindigen, is het barmhartig om daaraan te voldoen. Derhalve wordt
een grote waarde toegekend aan de gesprekken tussen oudere en levenseindebegeleider,
waarbinnen het complexe samenspel van factoren in beeld dient te worden gebracht.
De levenseindebegeleider moet wél overtuigd raken van de coherentie en duurzaamheid
van de stervenswens, waarbij ook andere beschikbare hulp is besproken. Derhalve komt
de stervenswens voort uit een grondbeginsel van zelfbeschikking, maar bestaat er toch,
vanwege de rol van de wetgever in het traject, een mate van afhankelijkheid. De initiatiefneemster
acht dit nodig om de zorgvuldige weging van de beschermwaardigheid van het leven en
autonomie te kunnen maken en daarmee gegrond.
In haar boek «Voltooid Leven» beschrijft Els van Wijngaarden indringend de specifieke
vormen van verlies, die voor mensen ook kunnen leiden tot de wens het leven te beëindigen.
Het gaat dan om verlieservaringen van geliefden – denk aan partners met wie mensen
het leven lang samen zijn geweest, maar ook over het verlies van «zelf», het gevoel
dat mensen hebben dat datgene waarmee je jezelf onderscheidde, je ontglipt. Of als
je je niet meer kunt uiten op een manier die kenmerkend voor je is. Tegen het einde
van het leven spreken mensen ook veel over existentiële eenzaamheid – een begrip dat
fundamenteel anders is dan eenzaamheid die kan worden bestreden met activiteiten of
maatjes: het gaat om het gevoel er alleen voor te staan, ook als er nog best andere
mensen zijn. Het verlangen naar diepgaand contact, terwijl men dat tegelijk niet meer
kan en/of wil aangaan. Het is de omgekeerde verrekijker uit de inleiding. Al deze
factoren kunnen ertoe leiden dat mensen hun leven als «voltooid» beschouwen en een
stervenswens hebben.
Leeftijdsgrens
Het wetsvoorstel hanteert een leeftijdsgrens van 75 jaar en ouder. Leeftijd is, zo
stelt de Afdeling in een onlangs verschenen voorlichting75, «een functioneel, relevant en bruikbaar of tenminste aanvaardbaar criterium voor
onder andere het bepalen van aanspraken.» De initiatiefneemster gaat ervan uit dat
de invloedrijke factoren op dat mensen hun leven als «voltooid» kunnen gaan zien,
vanaf 75 jaar een grotere rol gaan spelen. In wetgeving is, zoals ook de Afdeling
stelt, een leeftijdsgrens niet ongebruikelijk als middel om een groep mensen aan te
duiden; waaraan dan vervolgens bepaalde rechtsgevolgen worden verbonden. Zo is er
een leerplicht tot 16 jaar, mogen jongeren onder de 18 jaar geen alcohol en tabak
kopen, krijgen jongeren vanaf 18 jaar stemrecht en worden IVF-behandelingen vanaf
42 jaar niet meer vanuit de basisverzekering vergoed. In al deze gevallen is onomstreden
dat een leeftijdsgrens, gelet op het onderwerp dat de betrokken wet beoogt te regelen,
legitiem is. Ook al geldt dat in deze gevallen de grens tussen boven en onder de betreffende
leeftijd niet altijd scherp te trekken is. Dat is naar de mening van de initiatiefneemster
ook het geval bij de problematiek van de stervenswens die zich kan ontwikkelen bij
de ouder wordende mens.
De precieze afbakening van 75 jaar (en bijvoorbeeld niet voor de grens van 70 van
het burgerinitiatief «Uit Vrije Wil») komt voort uit de empirie. Zo onderscheidt de
invloedrijke ontwikkelingspsycholoog Erik H. Erikson76 in zijn boek «The life cycle completed» acht fases in de ontwikkeling van een persoon. De laatste fase, de zogeheten «oude
leeftijd» fase, vangt rond de leeftijdsgrens van 75 aan, ondanks dat hier volgens
Erikson geen exacte grens qua leeftijd te trekken is. De kracht van mensen in deze
leeftijdsfase is volgens Erikson hun wijsheid, en kenmerkend voor is hun «[door kennis en ervaring van een lang leven] geïnformeerde en van een afstand beschouwende
betrokkenheid met het leven terwijl het levenseinde meer op de voorgrond geraakt.»
77. Dit maakt dat ouderen rond deze laatste fase de balans aan het opmaken zijn over
hun leven. Is gedaan wat volgens die persoon gedaan diende te worden en welke waarde
kent die persoon toe aan al hetgeen wat plaatsgevonden heeft? Niet alleen wordt de
balans opgemaakt over het leven dat reeds geleden is, maar er wordt ook naar vooruit
gekeken naar die laatste die nog voorligt.
Ook in de sociaal-gerontologische wetenschap wordt onderscheid gemaakt tussen een
viertal «ages» die een mens door kan maken in zijn leven.78 Relevant voor de leeftijdsgrens is de overgang van de zogeheten «third age» naar
de «fourth age». In feite wordt het gezien als de overgang tussen de «jonge ouderen»
en «oudere ouderen». Uit onderzoek blijkt dat vanuit de «third age» mensen soms met
negatievere gevoelens kijken naar de «fourth age». Als redenen worden de toenemende
afhankelijkheid en het verlies van autonomie genoemd79 De overgang naar deze laatste fase vindt net zoals in het boek van E. Erikson rond
het 75e levensjaar plaats, alhoewel er geenszins sprake is van twee compleet afgebakende
fases maar de overgang meer geleidelijk plaats vindt.80 Daarbij blijft ook een conceptualisatie van de «vierde leeftijd» een sociaal construct
en is een exacte leeftijdsbepaling altijd grofmazig. Ditzelfde geldt in principe voor
elke leeftijdsafbakening in wetgeving. Dat neemt niet weg dat de empirie hiermee voldoende
ondersteuning geeft voor het duidelijke verschil in de beleving van het eigen leven
gedurende de laatste fase, én dat dit grofweg rond het 75e levensjaar wordt geplaatst.
De kans is groot dat de groep mensen die zich in deze laatste levensfase bevinden,
gedurende eerdere fases gestaan hebben voor lastige beslissingen, onverwachte mogelijkheden,
gezondheidskwalen en drastische wendingen. Dit is anders bij pubers, adolescenten,
dertigers, «mid-lifers» en zelfs bij de jongere pensionado’s. Zij hebben nog een (relatief)
lang levensperspectief, waarin problematische omstandigheden nog een wending ten goede
kunnen nemen, bijvoorbeeld door medische behandelingen. Maar de kans daarop wordt
met het klimmen der jaren doorgaans wel kleiner en is daarmee in deze laatste fase
het kleinst. Er is in deze laatste fase een toename van omstandigheden van verschillende
aard, die tezamen resulteren in een complex samenspel van factoren, die kenmerkend
zijn voor (hoge) ouderdom. Ouderen zullen in het algemeen, door de ervaring van het
lange leven dat achter hen ligt, beter dan mensen in andere fases in staat zijn om
te bepalen of het leven voor hen nog levenswaardig is, temeer omdat zij in deze levensfase
vaker de balans opmaken van hun leven.81
Het stellen van een «aan ouderdom gerelateerde leeftijdsgrens» fungeert als een soortement
van de zorgvuldigheidseis, stelt de Afdeling terecht. Het ijkpunt van deze leeftijdsgrens,
75 jaar en ouder, is zoals hierboven reeds is beschreven, gebaseerd op empirisch onderzoek
naar verschillende levensfases. Daarbij valt volgens de initiatiefneemster te stellen
dat rond het 75e levensjaar ouderen over het algemeen een balans gaan opmaken en vooruitkijken naar
wat nog komen gaat. Mede door de ervaring en kennis van een lang leven, zijn zij in
staat om te boordelen wat er achter hen ligt en kijken zij, in het licht van de door
hen opgebouwde identiteit, naar wat er nog komen gaat. Juist deze twee zaken, een
met een retrospectief element en een met een prospectief element, maken dat de initiatiefneemster
gekozen heeft voor een leeftijdsgrens van 75 jaar. Dat neemt niet weg dat élke leeftijdsgrens
mensen uitsluit en dat dit voor sommigen als onrechtvaardig kan voelen. Tegelijkertijd
deelt de initiatiefneemster de opvatting van de Afdeling dat een leeftijdsgrens als
zorgvuldigheidseis kan fungeren en die stelt zij, ingegeven vanuit de empirie, op
75 jaar.
4.3 Zorgvuldigheidscriteria
Artikel 2 van het wetsvoorstel bevat de zorgvuldigheidscriteria. De kern van de zorgvuldigheidscriteria
wordt gevormd uit de overtuiging dat de stervenswens een weloverwogen, vrijwillig
en duurzaam karakter heeft (onderdeel d). Aangaande de weloverwogenheid van een verzoek,
merkt de initiatiefneemster op dat dit een punt is uit de WTL waar de praktijk handvatten
biedt voor hoe dit begrip gezien dient te worden. Daar het onderhavige wetsvoorstel
in de praktijk een mogelijkheid dient te bieden voor een oudere met een stervenswens,
wordt waar mogelijk aangesloten bij de praktijk binnen de WTL. Derhalve acht de initiatiefneemster
het van belang te kijken naar hoe binnen de WTL de weloverwogenheid van een verzoek
wordt bezien en op welke manier de toetsingscommissie, zoals de RTE, dit begrip toetsen,
waarvoor gekeken dient te worden naar de EuthanasieCode 2018 (herziene versie 2022).82 Hierin staat vermeld dat een weloverwogen verzoek betekent «dat de patiënt een zorgvuldige afweging heeft gemaakt op basis van voldoende informatie
en een helder ziekte-inzicht». Voor het onderhavige wetsvoorstel wordt aangaande het weloverwogen verzoek zo veel
als mogelijk aangesloten bij deze lezing van de RTE. Dat betekent dat een oudere voldoende
informatie dient te hebben gekregen over haar of zijn specifieke situatie en dat inzicht
in de stervenswens, zowel voor de oudere als voor de levenseindebegeleider van groot
belang is. Hiertoe dienen de uitvoerige gesprekken tussen de oudere en de levenseindebegeleider,
waarin de levenseindebegeleider ook informatie verkrijgt uit andere bronnen, zoals
van de arts en eventueel de psychiater of psycholoog (zie ook hoofdstuk 5). De stervenswens
en het complexe samenspel aan factoren dat maakt dat deze stervenswens bestaat, dienen
in kaart gebracht te worden. Een helder inzicht in welke factoren bijdragen aan deze
stervenswens en welke mogelijkheden er zijn om dezer factoren te adresseren, dat wil
zeggen verminderen, zijn hierbij van belang. Dat betekent dat er ook expliciet moet
worden gemaakt door de oudere dat eventueel beschikbare andere hulp, gericht op de
achtergrond van het verzoek, niet gewenst is (onderdeel e).
Niemand zal ooit over een ander kunnen zeggen dat haar of zijn leven «voltooid» is.
Het is zo’n persoonlijke ervaring en beslissing dat iemand dat uiteindelijk alleen
zelf zal kunnen bepalen. Het zou vergeleken kunnen worden met de «pijngrens» die iemand
heeft. Waar de ene persoon bij het verbranden door heet water hevige pijn ervaart,
zal een andere persoon de pijn wellicht nog draaglijk vinden. Hoewel de prikkel hetzelfde
is, kan de ene persoon meer pijn ervaren en voelen dan de andere persoon. Zo kan het
gelden voor de ervaring dat het leven «voltooid» is. Waar de ene persoon tot op zeer
hoge leeftijd plezier haalt uit het leven, al dan niet met veel contact met familie
en vrienden, kan de ander existentiële eenzaamheid en afstand tot het leven en de
mensen om zich heen ervaren. Het is dan ook aan de oudere zelf om te beslissen of
dit samenspel van factoren leidt tot een stervenswens én het niet accepteren van eventuele
andere hulp. De levenseindebegeleider maakt de inschatting of het verzoek, overeenkomstig
met de Euthanasiecode 2022, door de oudere zelf is gedaan, of er geen sprake is van
«externe» vrijwilligheid (geen onaanvaardbare invloed van anderen) én of de oudere
acteert uit «interne» vrijwilligheid (wilsbekwaamheid en inzicht en begrip van de
situatie).83). Tenslotte moet de wens coherent en duurzaam zijn, wat betekent dat de oudere goed
is voorgelicht en dat de wensondubbelzinnig is en niet voortkomt uit een opwelling.
4.4 Levenseindebegeleiding
Waar binnen de WTL de hulp die tot de dood leidt alleen door een arts mag worden verleend,
gaat het voorliggende wetsvoorstel ervan uit dat de problematiek die ten grondslag
ligt aan het ervaren van een «voltooid leven» niet uitsluitend tot de expertise van
de arts behoort. Eerder heeft de commissie-Dijkhuis zich gebogen over de rol van artsen
inzake hulp bij zelfdoding wegens het «lijden aan het leven». De commissie-Dijkhuis
gaf, zoals aan de orde is gekomen in paragraaf 2.5, de voorkeur aan de opvatting dat
existentieel lijden in principe onder het medisch-professioneel domein van de arts
kan vallen, maar dat dit domein niet onbegrensd is. Een arts zal, naar het oordeel
van de commissie, niet in alle gevallen voldoende toegerust zijn om hulp te bieden
aan iemand die «lijdt aan het leven». De commissie pleit er dan ook voor om de kennis
van artsen op dit terrein uit te bouwen.
Een andere opvatting van de commissie, waarin ze wel «onmiskenbaar voordelen zag»,
maar uiteindelijk toch niet de voorkeur aan gaf, was dat de deskundigheid inzake «lijden
aan het leven» niet noodzakelijkerwijs beperkt moest worden tot de deskundigheid die
bij artsen aanwezig is. Deze opvatting benadrukt dat de problematiek van «lijden aan
het leven» dusdanig specifiek is, dat hiervoor ook specifieke deskundigheid nodig
is, die niet exclusief op het terrein van artsen ligt.84
De initiatiefneemster sluit zich aan bij deze laatste opvatting. Zij stelt voor dat
naast artsen ook verpleegkundigen, psychotherapeuten en gezondheidszorgpsychologen
geraadpleegd kunnen worden door mensen met een «voltooid leven», mits ook zij de kopstudie
tot «levenseindebegeleider» hebben afgerond. Voor deze specifieke beroepsgroepen is
gekozen omdat het aannemelijk is dat mensen binnen deze beroepsgroepen over specifieke
expertise en competenties beschikken die relevant en nodig zijn voor het in kaart
brengen van een wens tot levensbeëindiging. Die reikt dus zogezegd verder dan uitsluitend
het domein van de arts en verpleegkundige. Voor gesprekken over het levenseinde die
voortkomen uit psychische of existentiële klachten kunnen juist de competenties van
gezondheidszorgpsychologen en psychotherapeuten relevant en nodig zijn. Derhalve is
een zorgvuldige afweging gemaakt van de specifieke beroepsgroepen gezien zij de kopstudie
kunnen volgen.
Het wetsvoorstel bevat een delegatiegrondslag waarmee bij algemene maatregel van bestuur
nadere eisen worden gesteld aan de toelating, de inhoud van de opleiding en aan de
instelling die de opleiding zal aanbieden. De precieze inhoud van de opleiding (het
curriculum) zal binnen het wettelijk kader vastgesteld worden door de relevante beroepsgroepen,
maar tijdens deze kopstudie zullen in ieder geval alle aspecten aan de orde moeten
komen die waarborgen dat de levenseindebegeleider zijn taken en verplichtingen die
voortvloeien uit het onderhavige voorstel goed zal kunnen verrichten. Hierbij kan
gedacht worden aan het kunnen vaststellen van wilsbekwaamheid, het in beeld hebben
van de beschikbare mogelijkheden voor «andere hulp» er in de samenleving beschikbaar
is én de werking van de middelen voor hulp bij zelfdoding.
De keuze om deze nadere opleidingseisen bij algemene maatregel van bestuur vorm te
geven, is ingegeven door de huidige systematiek van de Wet op de beroepen in de individuele
gezondheidszorg (hierna: Wet BIG). De onderbouwing waarom de levenseindebegeleiding
onder de Wet BIG dient te vallen volgt na deze paragraaf. Ook voor de huidige beroepsgroepen
worden opleidingseisen op grond van de Wet BIG via een vergelijkbare procedure (bij
algemene maatregel van bestuur) vastgesteld (zie hoofdstuk III van voornoemde wet,
en bijvoorbeeld de artikelen 18 en artikel 32 de daarop gebaseerde besluiten (Besluit
opleidingseisen arts respectievelijk het Besluit opleidingseisen verpleegkundige 2011)).
Zoals deze opleidingseisen voor een arts respectievelijk verpleegkundige verder zijn
uitwerkt, ziet de initiatiefneemster ook graag dat het in het onderhavige wetsvoorstel
voorgestelde artikel 33i van de Wet BIG verder wordt uitgewerkt in een Besluit opleidingseisen
levenseindebegeleiders.
Derhalve zal de precieze invulling van de opleiding gezamenlijk met het werkveld worden
vastgesteld. De Afdeling vraagt in haar advies over het voorliggende wetsvoorstel
naar de uitvoerbaarheid en de betrokkenheid van bestaande partners bij het oprichten
van de opleiding. In het bijzonder wordt stil gestaan bij het Expertisecentrum Euthanasie
en de Universiteit voor Humanistiek. Op basis van de expertise van deze organisaties
over de thematiek die speelt rondom levenseindevraagstukken stelt de initiatiefneemster
voor om een formeel verzoek te doen aan beide organisaties om hieraan bij te dragen.
Ondanks dat de precieze invulling van de opleiding dus in een later stadium zal worden
vastgesteld, kan de initiatiefneemster wel alvast een (beperkt) inzicht geven in de
vaardigheden en competenties die noodzakelijk lijken voor de uitoefening van levenseindebegeleider.
Omdat het een kopstudie betreft, waartoe verschillende beroepsgroepen met verschillende
achtergronden en specialisaties toegang krijgen, zullen de deelnemers reeds hun initiële
opleiding en beroepservaring bekend zijn met verschillende onderdelen van het curriculum
en zal de invulling van het curriculum mogelijk verschillen per beroepsgroep, op basis
van de kennis waarover deze persoon aantoonbaar beschikt.
Ten eerste zal er in de opleiding veel tijd en aandacht worden besteed aan de benodigde
praktische kennis en vaardigheden die noodzakelijk zijn voor de uitvoering. Hierbij
valt te denken aan hoe om te gaan met de toediening, de dosering en het vaststellen
van het overlijden. Daarnaast is kennis noodzakelijk over de wet- en regelgeving en
de eisen die aan een zorgvuldige uitvoering van de taken van een levenseindebegeleider
worden gesteld.
Naast deze praktijkkennis en -vaardigheid, zijn er ook een aantal competenties noodzakelijk
waarover de levenseindebegeleider moet beschikken wanneer zij deze kopstudie succesvol
heeft afgerond. De competenties die onderdeel zullen zijn van de kopstudie, bouwen
voort op reeds verworven competenties op basis van de eerdere opleiding tot arts,
verpleegkundige, gz-psycholoog of psychotherapeut. Denk hierbij bijvoorbeeld aan de
belangrijke rollen van «communicator», «samenwerker» en «beroepsbeoefenaar», welke
een levenseindebegeleider dient te kunnen vervullen. Zonder dat de hierop volgende
lijst uitputtend is of enige rangschikking impliceert in te verwerven competenties
volgen hier enkele voorbeelden waarbij in feite een onderscheid gemaakt kan worden
tussen inhoudsgerichte, procesmatige en persoonlijke competenties.
Bij inhoudsgerichte competenties kan bijvoorbeeld gedacht worden aan het feit dat
de levenseindebegeleider in staat dient te zijn om informatie aangaande het complexe
samenspel van factoren bij de oudere, diens (huis)arts, en met diens toestemming bij
naasten te verzamelen, te verhelderen en deze informatie op een juiste manier te gebruiken
om zo samen met de oudere het verzoek te exploreren. Ten aanzien van procesmatige
competenties dient bijvoorbeeld gedacht te worden aan het op de hoogte te zijn van
de Nederlandse maatschappelijke systemen en, indien relevant, de gezondheidssystemen,
en de toepassing van deze kennis in het exploreren van de stervenswens van de oudere.
Het documenteren en analyseren van de gesprekken met een oudere dient hier ook onder
geschaard te worden. Aangaande persoonlijke competenties kan gedacht worden aan het
goed kunnen reflecteren op het eigen handelen, zowel persoonlijk als professioneel,
bij een verzoek en het goed kunnen reflecteren op de invloed van de eigen attitude,
normen en waarden. Ook dialogische vaardigheden, de emotionele intelligentie, alsmede
de mogelijkheid om de diverse competenties en rollen samen te kunnen vervullen en
in deze rollen gedurende het proces te kunnen wisselen dienen tot deze persoonlijke
competenties gerekend te worden.
Al deze (verder te ontwikkelen) competenties dienen vanzelfsprekend niet in een vacuüm
toegepast te worden maar in een bepaalde context samenhangend met het complex aan
factoren. Hierbij onderscheidt de initiatiefneemster een aantal contexten welke van
belang kunnen zijn bij de beoordeling van een verzoek. Het lijkt zinvol om in beginsel
zoveel mogelijk aan te sluiten bij de verschillende contexten die worden gebruikt
in het model voor «positieve gezondheid».85 Hierbij dient onder andere gedacht te worden aan de sociale context, bijvoorbeeld
de rol van naasten in het leven van de oudere, de waarde die toegekend wordt aan relaties
met anderen en de waarde die een oudere uit deze rol en deze waarde haalt. Ook de
existentiële context is van belang, doelend op zingevingsvraagstukken die leven bij
de oudere, de eigen identiteit van de oudere en de gevolgen van het ouder worden,
bijvoorbeeld toenemende afhankelijkheid en verslechtering van de gezondheid, op zijn/haar
identiteit.
De reeds bestaande opleidingseisen voor de vier beroepsgroepen vormen een goede basis
voor het opstellen van de opleidingseisen van de levenseindebegeleider. Hierin dienen
ook de sociale en met name ook de existentiële context goed verankerd te worden, waarbij
bijvoorbeeld ook de Vereniging van Geestelijk Verzorgers een rol kan spelen in de
juiste inbedding hiervan in de opleiding(eisen). Deze vereniging is, blijkens eerdere
contacten, bereid mee te denken hierover.
Tenslotte is ook een doorlopende professionele ontwikkeling onderdeel van de opleiding.
Dit zal worden bewerkstelligd door middel van intervisie met andere levenseindebegeleiders
en door een terugkerende toetsing van benodigde vaardigheden en kennis. Deze «benodigde
vaardigheden en kennis» zullen door de tijd heen ook worden bijgesteld om te voldoen
aan de meest-recente en relevante kennis en ervaring.
4.5 Wettelijke verankering levenseindebegeleider
De initiatiefneemster acht het, gezien de verantwoordelijkheid die de levenseindebegeleider
krijgt, wenselijk dat deze beroepsgroep onder de Wet op de beroepen in de individuele
gezondheidszorg (hierna: Wet BIG) komt te vallen, en daarmee dus ook onder het tuchtrecht.
Zoals in het hoofdstuk hierna wordt beschreven zal het proces ter vrijwillige beëindiging
van het leven, verschillende facetten doorlopen. Ondanks dat niet elke stap een strikt
medisch karakter heeft (een zogeheten «voorbehouden handeling») stelt het onderhavige
voorstel toch voor dat het werk van de levenseindebegeleider onder de Wet BIG valt.
Deze keuze is bewust gemaakt. Enerzijds komt dit voort vanuit de overtuiging dat nu
het gesprek over het levenseinde óók al onder het zorgdomein valt. Immers, huisartsen,
verpleegkundigen en psychologen voeren nu logischerwijs óók gesprekken met ouderen
over de allerlaatste fase. De initiatiefneemster is overtuigd dat ook de wensen en
behoeften die daaruit voortvloeien (zijnde het een traject binnen de WTL óf een traject
binnen het voorliggende wetsvoorstel) gezien kunnen worden als zorg in de laatste
levensfase.
Anderzijds hangt de argumentatie samen met de waarborging die de BIG biedt, maar ook
het doel van de Wet BIG. Zoals in het advies van de Raad voor Volksgezondheid en Samenleving86 staat, kent de Wet BIG een tweetal doelen en één daarvan afgeleid doel: te weten
het bewaken en bevorderen van de kwaliteit van beroepsbeoefening, het beschermen tegen
ondeskundig en onzorgvuldig handelen door beroepsbeoefenaars en het afgeleide doel
van inzichtelijkheid voor derden.87 Alle drie deze doelen zijn ook van groot belang bij de uitvoering van levenseindebegeleiding
conform het onderhavige wetsvoorstel en hetgeen belangrijk is voor de keuze het werk
onder de Wet BIG te laten vallen.
Gegeven de ingrijpende aard van de werkzaamheden van de levenseindebegeleider, wordt
grote waarde gehecht aan de registratie en daarmee samenhangende kenbaarheid van de
levenseindebegeleider. Onder kenbaarheid verstaat de initiatiefneemster het belang
van een centrale, eenvoudig te raadplegen en betrouwbare registratie van de beroepsgroep.
Ouderen en hun naasten moeten namelijk makkelijk kunnen zien of iemand die zegt levenseindebegeleider
te zijn, dit ook daadwerkelijk is. In deze zin is dit gelijk aan het kunnen bekijken
van de BIG-registratie van bijvoorbeeld een fysiotherapeut. Dat geldt ook voor de
apotheker die de middelen tot zelfdoding aan de levenseindebegeleider verstrekt. De
opname van de levenseindebegeleider in de Wet BIG wordt niet enkel nagestreefd met
het oog op het (afgeleide) doel van inzichtelijkheid, maar met name vanuit de doelen
van de bewaking van professionele hulpverlening door de levenseindebegeleider en de
bescherming tegen onzorgvuldig handelen van de levenseindebegeleider. Met de opname
in de Wet BIG worden immers aan de opleiding tot levenseindebegeleider eisen gesteld
(zie punt 8.a), zodat de hulpverlening van het juiste niveau is. Mocht dit niet van
het juiste niveau zijn, wordt met de opname in de Wet BIG ook geregeld dat tuchtrechtelijke
maatregelen getroffen kunnen worden. Via deze weg en wet wordt de oudere beschermd
tegen onzorgvuldig handelen.
Dit betekent dat de levenseindebegeleider, indien er sprake is van bijvoorbeeld enig
handelen of nalaten in strijd met de zorg die hij in die hoedanigheid behoort te betrachten,
voor een regionaal tuchtcollege (en eventueel in beroep voor het centrale tuchtcollege)
zou kunnen verschijnen. Deze colleges kunnen, indien een klacht gegrond is, diverse
maatregelen opleggen, zoals een waarschuwing, een berisping of zelfs een doorhaling
van de inschrijving in het register.88 De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport draagt zorg voor dit openbaar register
van levenseindebegeleiders. Dit maakt dat het voor iedereen inzichtelijk of dat een
levenseindebegeleider ook daadwerkelijk bevoegd is om als erkend levenseindebegeleider
op te treden.
5. Procedure
In onderstaande hoofdstuk zal de initiatiefnemer schetsen hoe de procedure verloopt
volgens het onderhavige wetsvoorstel, vanaf het moment dat een oudere de stervenswens
kenbaar maakt tot het moment dat deze wordt vervuld. Daarbij wordt specifiek ingegaan
op de verschillende taken, rollen en verantwoordelijkheden.
5.1 Rol van de levenseindebegeleider
Een stervenswens kan direct kenbaar worden gemaakt bij een levenseindebegeleider of
indirect bij de (huis)arts van de oudere. Met (huis)arts wordt in deze memorie in
beginsel bedoeld: de huisarts van de oudere, aangezien de huisarts in Nederland het
eerste aanspreekpunt is voor patiënten met vragen of problemen rondom gezondheid en
ziekte. Huisartsenpraktijken vormen hiermee de spil in de eerstelijnszorg en vervullen
een poortwachtersrol in het zorgsysteem. Indien een oudere zijn/haar stervenswens
nog niet met zijn/haar huisarts heeft besproken, zal de levenseindebegeleider hem/haar
vragen dat alsnog te doen. Het kan voorkomen dat een oudere die zich bij een levenseindebegeleider
meldt, op verwijzing van de huisarts, ook in behandeling is bij een andere geneeskundig
specialist, bijvoorbeeld een specialist ouderengeneeskunde of een psychiater. Die
geneeskundig specialisten vallen dan mede onder het begrip «(huis)arts». Voor de uitvoering
van dit wetsvoorstel is dit onder meer van belang voor het betrekken van de nodige
inlichtingen over de medische situatie van de oudere (zie daarover paragraaf 5.2).
Ook kan dit van belang zijn bij de beoordeling van de wilsbekwaamheid.
Na het in kaart brengen van de medische geschiedenis door de (huis)arts (waarover
later meer), doorloopt de oudere het volledige traject in gezamenlijkheid met dezelfde
levenseindebegeleider. De levenseindebegeleider zal gezamenlijk met de oudere de stervenswens
volledig in kaart brengen. Daarbij zal er, zoals eerder vermeld, door de levenseindebegeleider
gekeken worden naar de gestelde zorgvuldigheidscriteria. Dat betekent dat de levenseindebegeleider:
– heeft vastgesteld dat de oudere Nederlander, of ten minste twee jaar ingezetene van
Nederland, is;
– door de (huis)arts van de oudere is ingelicht over zijn/haar medische situatie en
die inlichtingen heeft betrokken bij de behandeling van het verzoek om hulp bij zelfdoding;
– aan de oudere heeft gevraagd of hij/zij diens naasten heeft betrokken bij het verzoek
om hulp bij zelfdoding dan wel in overweging heeft gegeven dit alsnog te doen;
– de overtuiging heeft gekregen dat sprake is van een vrijwillig, weloverwogen en duurzaam
verzoek;
– ten minste drie gesprekken heeft gehad met de oudere waarbij ten minste zes maanden
zijn verstreken tussen het eerste en laatste gesprek;
– met de oudere de overtuiging heeft gekregen dat andere hulp, gericht op de achtergrond
van het verzoek, niet gewenst is;
– heeft vastgesteld dat de oudere wilsbekwaam is en een actuele verklaring heeft ontvangen
die een verzoek inhoudt om hem de middelen te verschaffen met het oog op zijn voorgenomen
zelfdoding;
– de oudere heeft ingelicht over de inhoudelijke en procedurele aspecten van de hulp
bij zelfdoding;
– ten minste één andere, onafhankelijke levenseindebegeleider heeft geraadpleegd die
de oudere heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de naleving
van de zorgvuldigheidseisen; en
– zorg draagt voor een professionele uitvoering van de te verlenen hulp bij zelfdoding
(waar hierna nadrukkelijker bij wordt stilgestaan).
In de Euthanasiecode 2022 staat aan welke criteria de RTE meldingen worden getoetst
als bedoeld in de WTL. Zo weten artsen vooraf waar zij aan toe zijn. Bovendien krijgen
ouderen, familie en andere geïnteresseerden een beter inzicht in de werking van de
procedures «euthanasie» of «hulp bij zelfdoding» als bedoeld in de WTL. Vergelijkbaar
met de Euthanasiecode 2022 zal er een Levenseindebegeleidingscode worden opgesteld
waarin de uitvoeringspraktijk actueel wordt gehouden. Daarin zal ook op bovenstaande
worden ingegaan.
Tijdens de bijzondere procedure die de vorige initiatiefneemster op 11 maart 2019
organiseerde over de levenseindebegeleider en de opleiding daartoe, is er door enkele
aanwezige experts en organisaties stilgestaan bij de rol van naasten. Ook uit het
PERSPECTIEF-onderzoek blijkt dat er een grote behoefte is de stervenswens te bespreken
met naasten.89 Ouderen zeggen hier evenwel moeite mee te hebben, omdat de stervenswens bijvoorbeeld
niet altijd begrepen wordt of serieus genomen wordt. De levenseindebegeleider zal
de oudere dan ook juist stimuleren om alsnog naasten te betrekken bij de stervenswens.
De levenseindebegeleider kan een faciliterende rol spelen bij het bespreken van de
stervenswens en, indien gewenst, ook met de naasten gesprekken voeren. Het gaat hier
echter wel om een keuze van de oudere zelf. Indien deze niet wil dat naasten betrokken
worden bij het verzoek, dan kan hij of zij dit kenbaar maken aan de levenseindebegeleider
en heeft dit geen verdere gevolgen voor het verzoek van de oudere.
5.2 De levenseindebegeleider en de (huis)arts
Voordat de levenseindebegeleider met de oudere het traject van «voltooid leven» in
gaat, dient deze bepaalde informatie in te winnen bij de (huis)arts over de oudere
om zo een volledig beeld te krijgen van eventuele medische gronden die raken aan de
stervenswens. Dat betekent dat de (huis)arts de levenseindebegeleider dient te informeren
over datgeen wat hij relevant acht binnen de medische geschiedenis, ofwel de huidige
situatie voor de stervenswens van de oudere. De levensbegeleider zal doorgaans aan
de oudere vragen naar diens huisarts te gaan, om de situatie te bespreken. Het is
aan de levenseindebegeleider (in overleg met de oudere) om te bepalen bij welke arts
van de oudere inlichtingen gevraagd worden. In de regel zal het gaan om de huisarts
van de oudere, maar het kan ook een andere arts van de oudere zijn. Het in deze memorie
gebruikte begrip (huis)arts is toegelicht onder 5.1. Het wetsvoorstel (artikel 3)
bevat een wettelijke verplichting voor de (huis)arts om de levenseindebegeleider desgevraagd
inlichtingen te geven over de medische situatie van de oudere. Deze doorbreking van
het medisch beroepsgeheim is noodzakelijk, aangezien dit de levenseindebegeleider
een volledig beeld geeft van het eventueel medische component binnen de stervenswens,
om dit zo te kunnen bespreken met de oudere en zodoende een inschatting te kunnen
maken van de coherentie en duurzaamheid van die wens. De medische informatie is noodzakelijk
om te kunnen voldoen aan de zorgvuldigheidseisen zoals gesteld. Deze doorbreking van
het medisch beroepsgeheim is proportioneel, omdat de medische informatie uitsluitend
zal worden gedeeld met levenseindebegeleiders, die ook beroepsbeoefenaar zijn in de
zin van de Wet BIG. Daarmee zijn levenseindebegeleiders zelf dus ook gehouden aan
de plichten die voortkomen uit de Wet BIG, waaronder het medisch beroepsgeheim als
bedoeld in artikel 88 van die wet. Verder geldt uiteraard dat de (huis)arts gelet
op zijn deskundigheid bepaalt welke precieze inlichtingen en gegevens noodzakelijkerwijs
moeten worden verstrekt, gelet op het beoogde doel. Wat dit betreft zijn twee zaken
van belang.
Ten eerste dient de levenseindebegeleider een beeld te hebben van de medische situatie
van en mogelijke (eerdere) behandelingen van de oudere. Zo moet duidelijk worden of
er sprake is van een ziektebeeld dat (mogelijk zonder dat de oudere zich hiervan bewust
is) aan de basis staat van de stervenswens. Zo kunnen ziektes die leiden tot inbreuk
in de levenssfeer van invloed zijn op de stervenswens van een oudere. De levenseindebegeleider
dient door de (huis)arts geïnformeerd te worden of er behandelopties zijn, of deze
behandelopties zijn besproken tussen (huis)arts en oudere en in hoeverre de oudere
deze behandelopties wenselijk acht. Het is goed hierbij op te merken dat de oudere
deze behandelopties dus ook naast zich neer mag leggen. Op grond van de zorgvuldigheidseisen
moet de levenseindebegeleider op basis van de informatie van de (huis)arts en de gesprekken
met de oudere de overtuiging hebben gekregen dat andere hulp, gericht op de achtergrond
van het verzoek, niet gewenst is (art. 2, onderdeel e van het wetsvoorstel).
Ten tweede moet worden vastgesteld of de wens geen onderdeel is van een psychiatrisch
ziektebeeld. Ook deze stap heeft een relatie met de zorgvuldigheidseisen. De levenseindebegeleider
moet de overtuiging hebben dat sprake is van een vrijwillig, weloverwogen en duurzaam
verzoek (onderdeel d). Wanneer de overtuiging bestaat dat de stervenswens grotendeels
voortkomt uit psychische klachten, dan kan de huisarts doorverwijzen naar een psychiater
of psycholoog (afhankelijk van het ziektebeeld) voordat de oudere zijn verzoek bij
de levenseindebegeleider neerlegt.
De arts en psychiater kunnen eventuele behandelingen in kaart te brengen (waarbij
de oudere weer kan besluiten deze behandelingen te doorlopen of te weigeren). In gevallen
van ernstige psychische klachten, kan de stervenswens namelijk onderdeel zijn van
het ziektebeeld. Het is aan de levenseindebegeleider om vast te stellen of dat het
geval is. Opgemerkt dient te worden dat dit een complexe categorie gevallen zal betreffen.
In deze gevallen is het, net zoals dit in de WTL geldt, aan de psychiater om vast
te stellen in hoeverre er sprake is van «onbehandelbaarheid» van de stervenswens.
Er wordt gesproken over «onbehandelbaarheid» wanneer er «geen redelijk behandelperspectief»
meer bestaat. Daarvan is sprake wanneer psycholoog/psychiater en patiënt gezamenlijk
tot de overtuiging komen dat noch psychiatrische behandeling noch herstel-ondersteunende
zorg voldoende perspectief meer biedt. Als er nog een redelijk behandelperspectief
aanwezig wordt geacht, maar de patiënt weigert om hieraan mee te werken, bespreekt
de psycholoog/psychiater de reden van de weigering met de patiënt. Indien de psycholoog/psychiater
na overleg de weigering niet als redelijk beschouwt, zal hij de levenseindebegeleider
daarover informeren. De levenseindebegeleider zal op basis inlichtingen van de arts
die nopen tot de conclusie dat niet voldaan kan worden aan de zorgvuldigheidseisen,
het verzoek om levenseindebegeleiding uitstellen of stopzetten. Een behandeling die
het lijden substantieel kan verminderen of wegnemen, gedurende een langere termijn,
zal doorgaans wel een «redelijk alternatief» zijn. Van de psycholoog/psychiater wordt
verwacht dat deze kan onderbouwen waarom de patiënt aangereikte behandelmethoden niet
redelijk of aanvaardbaar vond. De wisselwerking tussen levenseindebegeleider, arts
en psycholoog of psychiater moet zo zorgen voor een zorgvuldige omgang met ouderen
met een stervenswens en met psychische klachten. Zodoende kan de levenseindebegeleider
een inschatting maken van de wildbekwaamheid van de oudere, maar is het ook mogelijk
om een afweging te maken in hoeverre de stervenswens onderdeel is van het ziektebeeld
van de psychische klachten.
Het is aan de (huis)arts (bijvoorbeeld de huisarts of psychiater), gelet op diens
deskundigheid en zijn rol in de (eerstelijns)zorg voor de oudere, om de relevante
medische situatie in kaart te brengen. Te denken valt aan medische klachten uit het
verleden die relevantie kunnen hebben voor de huidige stervenswens, en eventuele huidige
medische klachten en/of aandoeningen. Wanneer daaruit blijkt dat de huidige medische
klachten (of stapeling daarvan) van de oudere, mogelijk sprake is van «uitzichtloos
en ondraaglijk lijden»90, en de oudere dus ook een verzoek zou kunnen doen tot euthanasie, dient de arts de
oudere daarop te wijzen. Het traject voor euthanasie is niet gebonden aan een minimale
tijdsduur, dus zou in theorie in gevallen korter kunnen duren dan in het voorliggende
wetsvoorstel. Het is aan de oudere om op basis daarvan de beslissing te maken om een
euthanasieverzoek in te dienen ofwel te persisteren in het verzoek tot een «voltooid
leven».
5.3 Gesprekken met de levenseindebegeleider
Naast de aspecten die een directe link hebben met de zorgvuldigheidseisen, dient de
levenseindebegeleider ook, in overleg met de oudere, te onderzoeken of mogelijk nog
een nieuw perspectief kan worden geboden. Het is immers mogelijk dat de oudere het
leven zoals hij of zij dat nu leeft als ondraaglijk ervaart, maar het leven weer de
moeite waard vindt als bepaalde hulp of zingeving wordt geboden. Uit de diepte-interviews
van het PERSPECTIEF-onderzoek blijkt dat voor sommigen, door hen het duidelijk te
maken dat zij een maatschappelijke functie hebben, de stervenswens tijdelijk (of geheel)
weggaat. Daartegenover komt uit het onderzoek ook de onoplosbaarheid van de stervenswens
naar voren. Daarom zal de levenseindebegeleider onderzoeken welke factoren bijdragen
aan de stervenswens, en nagaan in hoeverre deze factoren nog beïnvloed kunnen worden.
Echter, de oudere mag de hulp die hem geboden wordt ook in dit geval afwijzen. Het
is aan de oudere zelf om te bepalen of aan andere hulp nog behoefte is. Het is aan
de levenseindebegeleider om de wens van de oudere te respecteren.
De levenseindebegeleider voert ten minste drie uitvoerige en indringende gesprekken
met de oudere, verspreid over een periode van ten minste zes maanden. De initiatiefneemster
ziet deze tijd als behulpzaam voor de levenseindebegeleider om een goed beeld te krijgen
van de duurzaamheid van de stervenswens. Tegelijk hoopt zij ook dat deze periode ook
voor veel ouderen kan leiden tot zinvolle gesprekken waarbij hun stervenswens serieus
wordt genomen. Indien meer tijd tussen de gesprekken of meer gesprekken vanuit de
oudere of de levenseindebegeleider gewenst zijn, is dit uiteraard mogelijk. Tijdens
deze gesprekken wordt de wilsbekwaamheid vastgesteld en stelt de oudere aan het einde
van het eerste gesprek een schriftelijke verklaring op of maakt hij/zij met behulp
van audiovisuele middelen de stervenswens kenbaar, en overhandigt deze aan de levenseindebegeleider.
Bij de daaropvolgende gesprekken wordt deze verklaring formeel herbevestigd. De levenseindebegeleider
kán, wanneer hij dit wenselijk acht, de oudere toestemming vragen om gesprekken te
voeren met personen rondom de oudere zoals diens partner, kinderen of vrienden. Een
reden daartoe kan zijn om een compleet beeld te vormen over alle factoren die meespelen
in de stervenswens, ook bijvoorbeeld niet-medische. Verder is het de taak van de levenseindebegeleider
om de oudere in te lichten over de inhoudelijke en procedurele aspecten van de verzochte
stervenshulp. De levenseindebegeleider gaat ook na of de oudere die het verzoek doet
de leeftijd van 75 jaar heeft bereikt en of hij Nederlander of ten minste twee jaar
ingezetene van Nederland is.
5.4 Na de gesprekken
Als de levenseindebegeleider samen met de oudere tot de conclusie is gekomen dat aan
alle zorgvuldigheidseisen is voldaan, consulteert hij ten minste één andere, onafhankelijke
levenseindebegeleider. Gelijk aan de onafhankelijk arts uit de WTL is de onafhankelijke
collega geen praktijkgenoot of maatschapslid, geen familielid en geen levenseindebegeleider
die in enige andere ondergeschikte of afhankelijke verhouding tot de levenseindebegeleider
staat. Deze onafhankelijke levenseindebegeleider voert minstens één gesprek met de
oudere, waarbij ook de eerder aangehaalde verklaring formeel herbevestigd dient te
worden. Deze onafhankelijke levenseindebegeleider vormt een zelfstandig oordeel over
de vraag of aan de zorgvuldigheidseisen is voldaan en legt dat schriftelijk vast.
Als deze informatie geen invloed heeft op de eerdere conclusie, spreekt de levenseindebegeleider
vervolgens een datum en tijd af met de oudere die om de hulp heeft verzocht.
Het vrijwillig en weloverwogen verzoek van de oudere geldt als een conditio sine qua
non (noodzakelijke voorwaarde) voor het uitvoeren van hulp bij zelfdoding. Zowel de
interne als externe dimensie van vrijwilligheid zijn hierbij van groot belang en het
is de taak van de levenseindebegeleider om te toetsen of aan deze eis van vrijwilligheid
is voldaan. Aangaande het weloverwogen karakter van het verzoek wordt in grote mate
aangesloten bij de terminologie en de praktische gevolgen hiervan uit de WTL, zoals
eerder beschreven in paragraaf 4.3.
Als de levenseindebegeleider ervan overtuigd is dat er níet aan één of meerdere zorgvuldigheidswaarborgen
wordt voldaan, zal het proces moeten worden stopgezet of uitgesteld. Het is aan de
levenseindebegeleider om in te schatten of het zin heeft om de gesprekken voort te
zetten. Dit kan bijvoorbeeld om een beter beeld te krijgen van de coherentie van de
stervenswens. Ook kan de levenseindebegeleider besluiten dat de stervenswens op dit
moment niet voldoet aan de waarborgen, én dat de kans klein is dat deze dat op termijn
gaat doen. Dat kan bijvoorbeeld als de stervenswens grotendeels voortkomt uit externe
niet-medische factoren, waar een oplossing voor gevonden kan worden (zoals financiële
problemen). Dan zal de levensbegeleider, mits de conclusie is dat alternatieve hulp
toch gewenst is of daarover twijfel blijft bestaan, het traject stopzetten. Dat betekent
dat de levenseindebegeleider en de oudere zelf overleggen of het wenselijk is dat
de oudere wordt doorverwezen (in informele zin) om over de stervenswens te blijven
spreken (dit kan bijvoorbeeld naar een psycholoog of psychiater zijn). De betrokken
(huis)arts wordt op de hoogte gesteld.
5.5 Uitvoering
Als aan alle zorgvuldigheidseisen is voldaan kan de levenseindebegeleider de middelen
voor de hulp bij zelfdoding en een anti-emeticum (anti-braakmiddel) zelf voorschrijven.
Een procedure waarbij degene die de middelen voorschrijft zelf de zorgvuldigheidstoets
verricht en daarvoor verantwoording af moet leggen, ziet de initiatiefneemster als
het meest zorgvuldig. Voor de middelen die nodig zijn voor hulp bij zelfdoding is
een veilige verstrekking van het grootste belang. Tijdens de opleiding tot levenseindebegeleider
zullen de werking en toepassing van deze middelen aan de orde komen. Daardoor zullen
levenseindebegeleiders na succesvolle afronding van de opleiding deze middelen kunnen
voorschrijven.
De levenseindebegeleider schrijft de recepten uit voor de benodigde middelen en deze
kunnen vervolgens door hem of door de oudere worden verkregen bij een apotheek. Hierover
wordt het volgende opgemerkt. De middelen die onder de Opiumwet vallen, kunnen uitsluitend
aan de levenseindebegeleider worden verstrekt. Het gaat hier om het middel dat er
direct toe dient de dood de doen intreden. Volgens de huidige KNMG-KNMP-richtlijn
inzake de uitvoering van hulp bij zelfdoding als bedoeld in de WTL, betreft dit een
barbituraatdrank. Gelet op de werking van dit middel, bepaalt het voorstel dat dit
door de apotheker alleen aan de levenseindebegeleider mag worden verstrekt. De levenseindebegeleider
verschaft dit middel vervolgens niet eerder dan op het tijdstip van inname (tijdstip
van de zelfdoding), aan de oudere. Met het tijdstip van zelfdoding wordt dan ook bedoeld
het tijdstip van inname van de barbituraatdrank. Het antibraakmiddel, dat als voorzorgsmaatregel
kan fungeren, kan door de oudere zelf worden afgehaald bij de apotheek en dient conform
de voorgeschreven instructies van de levenseindebegeleider door de oudere te worden
ingenomen. Volgens de genoemde KNMG-richtlijn dient met de inname hiervan 12 uur voorafgaande
aan het tijdstip van zelfdoding te worden gestart. Dit wetsvoorstel schrijft niet
voor dat dit middel in aanwezigheid van de levenseindebegeleider moet worden ingenomen.
Verdere regulering van de uitvoering kan in veldnormen plaatsvinden. Vergelijkbaar
met de genoemde KNMG-KNMP-richtlijn kan het daarbij gaan om de wijze van uitvoering
door de levenseindebegeleider, de samenwerking met de apotheker, de voor te schrijven
middelen, de dosering en de wijze van inname. De inname van de middelen mag op de
plek naar voor voorkeur van de oudere, maar de levenseindebegeleider moet instemmen
met de voorgestelde locatie (binnen de grenzen van de redelijkheid). Het is aan de
oudere om te bepalen in hoeverre er andere aanwezigen (zoals familie en naasten) aanwezig
zullen zijn. De levenseindebegeleider ziet erop toe – en blijft er dus zelf bij –
dat de oudere het middel dat er direct toe dient de dood te doen intreden, zelf en
op de juiste wijze inneemt. Dit kan plaatsvinden in de aanwezigheid van familie, vrienden
of anderen.
De lang staande praktijk van hulp bij zelfdoding in Zwitserland via orale toediening,
laat zien dat er van complicaties geen sprake is bij adequate dosering en juiste instructies.
In zeldzame gevallen laat de dood langer op zich wachten dan verwacht. Ook binnen
de WTL kiezen sommige mensen voor hulp bij zelfdoding en dus voor het zelf oraal tot
zich nemen van het middel. In die gevallen wordt overgestapt op actieve euthanasie
wanneer het overlijden langer op zich laat wachten dan vooraf gepland.
Belangrijk om op te merken is dat er in het onderhavige wetsvoorstel geen mogelijkheid
bestaat om terug te vallen op euthanasie (actieve levensbeëindiging). De keuze om
niet te voorzien in de mogelijkheid tot actieve levensbeëindiging zoals in artikel
293, eerste lid, is ingegeven door het feit dat het voorstel is gericht op de eigen
keuze van de oudere. De initiatiefneemster vindt dat het daarbij logisch en wenselijk
is dat het proces ook een mate van eigen regie en eigen verantwoordelijkheid heeft,
vanzelfsprekend voorafgegaan door goede informatievoorziening en ondersteuning.
Uiteraard blijft altijd de mogelijkheid bestaan dat de oudere op enig moment in de
hiervoor beschreven stappen van de stervenshulp afziet. Tot op het allerlaatste moment
is daar ruimte voor. Als een oudere op het afgesproken moment van het gebruik van
de middelen afziet, dient de levenseindebegeleider de middelen terug te brengen naar
de apotheek.
5.6 Toezicht achteraf
Nadat de oudere is overleden, doet de levenseindebegeleider door middel van het voorgeschreven
ingevulde formulier aan de gemeentelijk lijkschouwer mededeling van de oorzaak van
het overlijden en verstrekt hij tevens aan de lijkschouwer het daarbij behorende beredeneerd
verslag van de door hem verleende stervenshulp. Dit verslag wordt door de lijkschouwer
ter kennis gebracht van de regionale toetsingscommissie die krachtens dit wetsvoorstel
is ingesteld. Dit wordt geregeld met de voorgestelde wijzigingen van de Wet op de
lijkbezorging (hierna: WLB). De initiatiefneemster beoogt met dit wetsvoorstel zoveel
mogelijk aan te sluiten bij de staande praktijk binnen de WTL en de WLB. Uit de evaluaties
blijkt dat die procedure naar behoren functioneert. Uit het wetsvoorstel volgt dat
er regionale toetsingscommissies worden ingesteld die beoordelen of de stervenshulp
volgens de regels van de wet is uitgevoerd. Net als binnen de WTL zal in principe
de toetsingscommissie binnen een termijn van zes weken na ontvangst van de melding
een oordeel geven. Het kan zijn dat de commissie tot het oordeel komt dat niet overeenkomstig
de zorgvuldigheidseisen is gehandeld. De commissie is dan verplicht om het oordeel
te sturen naar het College van procureurs-generaal en de Inspectie Gezondheidszorg
en Jeugd. Bij het oordeel dat gehandeld is overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen
is daarmee in principe de procedure afgerond. Het toezicht achteraf geldt als belangrijke
extra waarborg. Opgemerkt dient ook te worden dat het voldoen aan de zorgvuldigheidseisen
een noodzakelijke voorwaarde is voor een succesvol beroep op de strafuitsluitingsgrond
die, als dit voorstel wet wordt, wordt vastgelegd in artikel 294, derde lid.
Handelingen in het kader van hulp bij zelfdoding zijn ingevolge dit voorstel, net
als in het systeem van de WTL, onderworpen aan het medisch tuchtrecht. Dat brengt
met zich mee dat strafvervolging niet steeds de meest aangewezen reactie is op een
mogelijk geval van onzorgvuldig handelen. Dat is niet anders dan thans het geval is
in de WTL, en vloeit voort uit het eerder besproken arrest-Arends. Indien het onderhavige
wetsvoorstel wet wordt, ligt het in de rede dat het Openbaar Ministerie een vergelijkbaar
vervolgingsbeleid hanteert als zij pleegt te doen in het kader van de WTL. Dat beleid
is tamelijk terughoudend en houdt in dat in beginsel uitsluitend bij schending van
een van de kernvereisten van de WTL (te weten die betreffende de overtuiging bij de
arts van de vrijwilligheid van het verzoek en van het lijden) strafrechtelijke vervolging
overwogen zal worden. Bij het schenden van de andere zorgvuldigheidseisen ligt volgens
het OM tuchtrechtelijk ingrijpen meer voor de hand.91
6. Constitutionele aspecten
In onderstaande hoofdstuk zal de initiatiefnemer de relevante nationale en internationale
grondrechten bespreken die raken aan het voorliggende wetsvoorstel. Aan de bescherming
van persoonsgegevens wordt in het opvolgende voorstel
6.1 Grondwet
De Nederlandse Grondwet bevat geen bepalingen waaruit een recht op levensbeëindiging
voortvloeit en tevens geen bepalingen die daar rechtstreeks aan in de weg staan. Hoewel
waarden als bescherming van het leven en de lichamelijke integriteit, maar ook zelfbeschikking
tot uitdrukking komen in de artikelen 10 en 11 van de Grondwet, waarin het recht op
onaantastbaarheid van het lichaam en op eerbiediging van de persoonlijke levenssfeer
zijn neergelegd, is er geen consensus over de normatieve betekenis van deze grondrechten
voor de regulering van hulp bij zelfdoding.92 Voor zover men een ruime uitleg geeft aan artikel 10 van de Grondwet geldt dat beperkingen
ten aanzien van het in dat artikel vervatte recht bij of krachtens wet moeten worden
vastgesteld. Aan die eis is met het voorliggende wetsvoorstel, in combinatie met de
voorgestelde wijziging van artikel 294 van het Wetboek van Strafrecht, voldaan. Anderzijds
bestaat er ook geen grondwetsbepaling die een verplichting voor de overheid bevat
tot het vaststellen van een wet als de onderhavige.
6.2 EVRM93
Het Europees Verdrag tot bescherming van de Rechten van de Mens en de fundamentele
vrijheden (EVRM) biedt meer houvast. Ook het PERSPECTIEF-onderzoek wijst op dit verdrag
en het feit dat het onderhavige wetsvoorstel in het internationaal juridische kader
dient te passen. Dit verdrag bevat in artikel 2 wel een bepaling over het recht op
leven.94Uit de aard van dit verdrag – het waarborgen van de menselijke waardigheid en fundamentele
vrijheidsrechten – kan worden geconcludeerd dat daarin het leven als individueel recht
wordt erkend en niet als een plicht die voort zou vloeien uit een bovenpersoonlijke
waarde, zoals God of de gemeenschap.95
Uit de jurisprudentie van het Europese Hof voor de Rechten van de Mens (EHRM) blijkt,
dat het EVRM weliswaar geen «right to die» bevat, maar dat wel artikel 8 van het EVRM
van belang is. Dat artikel bevat het recht op eerbiediging van ieders privéleven,
familieleven en gezinsleven. Daaronder vallen volgens het EHRM ook de noties van persoonlijke
autonomie, kwaliteit van leven en de keuze van een individu om een in zijn of haar
ogen onwaardig en schrijnend levenseinde te vermijden. En dit aspect wint aan belang
gezien het toenemend aantal mensen die zich, door de medische vooruitgang en toegenomen
levensverwachting, gedwongen zouden kunnen zien om oud en verzwakt voort te leven,
in strijd met hun eigen identiteit.96 Daaraan wordt door het EHRM nog toegevoegd dat het recht om, mits sprake is van wilsbekwaamheid,
te beslissen over de wijze en het moment waarop personen hun leven willen beëindigen,
beschermd wordt door het recht op bescherming van de persoonlijke levenssfeer zoals
neergelegd in artikel 8 van het EVRM.97
Op dit recht zijn wel beperkingen mogelijk, maar die moeten bij wet zijn voorzien
(hetgeen inhoudt dat de beperking voldoende kenbaar en voorzienbaar is), en in een
democratische samenleving noodzakelijk zijn (tegemoetkomen in een dwingende maatschappelijke
behoefte, proportioneel en geschikt zijn) met het oog op de in artikel 8, tweede lid,
van het EVRM genoemde legitieme doelen, in welk verband onder meer de openbare veiligheid
en bescherming van de gezondheid – de middelen moeten niet in verkeerde handen vallen
– en het voorkomen van strafbare feiten kunnen een rol spelen. Voor het bepalen wat
in een democratische samenleving noodzakelijk is om deze legitieme doelen te dienen,
pleegt het EHRM een «margin of appreciation» aan de lidstaten te laten. Die «margin
of appreciation» zal in het algemeen groter zijn als het aan het EHRM niet of slechts
in beperkte mate lukt een gelijkluidende Europese opvatting vast te stellen over de
reikwijdte van bepaalde rechten of hun beperkingen.98 En dat is op het onderhavige terrein het geval.
In de jurisprudentie van het EHRM gaat het om mensen die zich door de wetgeving van
hun land of de uitvoering daarvan belemmerd voelden in het uitvoeren van hun keuze
voor een waardig levenseinde. Dat doet allereerst de vraag rijzen of die wetgeving
binnen de ingevolge de «margin of appreciation» gerechtvaardigde beperking van het
recht op een privéleven valt. Dat was in de zaken Pretty en Haas het geval.
In de zaak Pretty ging het om een Engelse vrouw die leed aan een dodelijke ziekte, haar leven wilde
beëindigen, maar daar de hulp van haar echtgenoot bij nodig had. De Engelse wet verbood
zelfmoord niet, maar het verlenen van hulp daarbij wel. De staat krijgt een «margin
of appreciation». Van de inmenging mocht worden gezegd dat deze nodig was in een democratische
samenleving, ter bescherming van kwetsbaren, ook al was er sprake van een algeheel
verbod zonder uitzonderingen. Naar oordeel van het EHRM was het Verenigd Koninkrijk
binnen de «margin of appreciation» gebleven.
In de zaak Haas ging het om een Zwitser met een psychiatrische ziekte, die al twee keer een zelfmoordpoging
had gedaan. Hij was lid van de in paragraaf 2.10 genoemde organisatie Dignitas, maar
vond geen arts die bereid was om het benodigde middel voor zelfdoding voor te schrijven.
In Zwitserland is hulp bij zelfdoding alleen strafbaar als deze geschiedt «vanuit
egoïstische motieven». Het vereiste van een recept voor het verkrijgen van het middel
stond echter ook los van dat criterium in de weg aan het verkrijgen van hulp bij zelfdoding
door middel van het verschaffen van de benodigde middelen.
Hierbij is van belang dat het EHRM artikel 8 EVRM niet slechts ziet als een afweerrecht,
maar dat hier ook uit voortvloeit dat er op de staat een positieve verplichting rust
om maatregelen te nemen die het mogelijk maken vast te stellen dat het individu de
beslissing om zijn leven te beëindigen, in vrijheid en in wilsbekwame staat neemt.99 Maar hierbij geldt wel dat het hele EVRM, waaronder ook artikel 2, in de afweging
zal moeten worden betrokken. En ook hierbij geldt de «margin of appreciation».100 Het EHRM oordeelde dat Zwitserland daarbinnen was gebleven.
In de zaak Gross ging het opnieuw om een Zwitserse burger. Zij leed aan een voortdurend afnemende
levenskwaliteit en was lid van de in paragraaf 2.12 genoemde organisatie Exit. Ook
zij vond geen arts die bereid was haar een middel voor zelfdoding voor te schrijven.
Er waren geen twijfels over haar wilsbekwaamheid, maar artsen achtten het niet in
overeenstemming met hun beroepscode om het middel voor te schrijven. Het EHRM achtte
het waarschijnlijk dat deze terughoudendheid werd veroorzaakt door het «chilling effect»101 dat uitging van het feit dat in de jurisprudentie van het Zwitserse Hooggerechtshof
verwezen placht te worden naar deze beroepscode, en dat daarin het voorschrijven van
dodelijke middelen alleen acceptabel werd geacht in geval van terminaal zieke patiënten.
Daarbij was voor het EHRM van belang dat die beroepscode was uitgevaardigd door een
private organisatie en geen wettelijk karakter had, terwijl er ook geen door de Zwitserse
overheid uitgevaardigde richtlijnen bestonden, waaruit duidelijk kon blijken in welke
gevallen een arts bevoegd is om een dodelijk middel voor te schrijven aan een patiënt
die níet lijdt aan een terminale ziekte. Het EHRM overwoog dat de situatie bij mevrouw
Gross veel angst en onzekerheid teweeg gebracht moet hebben met betrekking tot haar
recht om haar leven te beëindigen, en dat het niet zo ver zou zijn gekomen als Zwitserland
daaromtrent officiële richtlijnen uitgevaardigd zou hebben. Daarbij erkende het EHRM
dat het in een democratische samenleving moeilijk kan zijn om daarover politieke consensus
te bereiken, maar dat deed er niet aan af dat het de taak van de Zwitserse overheid
was om op dit punt duidelijkheid te creëren. De bestaande Zwitserse wetgeving achtte
het EHRM daarvoor niet toereikend. Daarom kwam het EHRM tot het oordeel dat Zwitserland
artikel 8 EVRM had geschonden.102 Het EHRM leest artikel 8 hier in feite als een procedureel recht.
In 2022 heeft het EHRM nog een tweetal uitspraken gedaan die zien op het zelfgekozen
levenseinde. In de eerste plaats gaat het dan om de zaak Lings tegen Denemarken.103 In deze zaak ging het over de arts, Dr. Lings, die in 2019 strafrechtelijk werd veroordeeld.
In 2015 heeft Lings een vereniging van artsen voor euthanasie opgericht. Op de website
van de vereniging verstrekte hij informatie die behulpzaam was voor mensen met een
overlijdenswens. Het verstrekken van deze informatie wat rechtmatig.104 De vervolging in casu ving aan nadat Lings in een interview in 2017 kenbaar had gemaakt
een ernstig zieke patiënt hulp bij zelfdoding had geboden.
In afwijking van de eerdere jurisprudentie beriep Lings zich op artikel 10 van het
EVRM: vrijheid van meningsuiting. De informatie die hij op enig moment had verstrekt
was volgens hem legaal. Hierbij is van belang dat deze informatieverstrekking legaal
is zolang deze niet aan een specifiek persoon is gericht. De zaak richtte zich uiteindelijk
met name op de materiële kant van de kwestie: wat is er nu precies feitelijk gebeurd
en wat is er precies door Lings gezegd? Het EHRM zag uiteindelijk onvoldoende reden
om te concluderen dat de Deense rechter onjuist heeft geoordeeld.
Nieuw in de zaak Lings is dat het EHRM in een zaak over het zelfgekozen levenseinde
nader ingaat op welke factoren een rol spelen bij hoe ruim de beoordelingsmarge van
de Staat is:
1. de aard van de het geschil;
2. de kwaliteit van de parlementaire en judiciële discussie over de noodzaak van de maatregel;
3. de mate waarin sprake is van overeenstemming tussen lidstaten; en
4. de fundamenteel subsidiaire rol die het EHRM inneemt ten opzichte van de lidstaten.105
Deze factoren spelen ook in andere uitspraken van het EHRM over de margin of appreciation
een rol, maar het is Lings v. Denemarken voor het eerst zo dat wordt bevestigd dat
zij ook worden gebruikt in de onderhavige context. Het EHRM concludeert tot een ruime
appreciatiemarge.
Tot slot is, ook in 2022, uitspraak gedaan door het EHRM in de zaak Mortier tegen
België.106 Deze zaak verschilt aanzienlijk van de eerder aangehaalde uitspraken in die zin dat
in de eerdere zaken klachten die werden behandeld die klachten zagen op een gebrek
aan mogelijkheden om zelf regie te nemen over het levenseinde. De klacht is afkomstig
van Mortier, wiens moeder (G.T.) al ongeveer 40 jaar aan chronische depressie leed
en die al enkele jaren onder behandeling stond van psychiater B. Zij had haar wens
tot euthanasie kenbaar gemaakt. In de procedure gaf G.T. aan dat zij geen contact
wilde met haar kinderen voorafgaand aan de euthanasie. Op 19 april 2019 overleed zij.
Mortier klaagde dat, omdat hij niet is betrokken bij de procedure van zijn moeder,
er zou onvoldoende achting werd geslagen op het recht op leven, vervat in artikel
2 EVRM. In deze zaak ging het louter om de verenigbaarheid van de Belgische euthanasiepraktijk,
in de vorm zoals in deze casus, met het EVRM.
Het EHRM komt bij de beantwoording van die vraag onvermijdelijk uit bij artikel 8.
Het herhaalt eerdere jurisprudentie die bepaalt dat artikel 8 ook het recht impliceert
om zelf te beslissen over hoe het leven eindigt. Ook wordt de zaak Pretty weer aangehaald:
het recht op leven omvat géén recht op sterven. Het EHRM schept echter ook een novum:
het stelt vast dat aan het recht op leven niet een zodanige uitleg toekomt dat het
in de weg staat aan decriminalisering van euthanasie.
Het EHRM haalt wel het VN-Mensenrechtencomité aan, dat als positie heeft ingenomen
dat dat euthanasie in beginsel geen inbreuk vormt op het recht op leven, maar dat
wel sprake dient te zijn van solide institutionele en juridische garanties die zorgen
dat medisch personeel werkt op basis van de vrije, geïnformeerde, duidelijke en ondubbelzinnige
beslissing van de verzoeker. De gedachte hierachter is dat de betrokkene bescherming
geniet tegen druk en misbruik.
Op basis van de Mortier-zaak kan worden gezegd dat drie factoren uitdrukkelijk meewegen
in de toets aan artikel 2:
1. de wijze waarop het wettelijk kader dat geldt in de fase voorafgaand aan de euthanasie;
2. de wijze waarop het wettelijk kader in het concrete geval is nageleefd; en
3. de kwaliteit van het toezicht dat na de euthanasie plaatsvindt.
Het EHRM komt tot de conclusie dat de Belgische praktijk voldoende waarborgen zijn
ingebouwd om te voldoen aan de maatstaf. Er werd geen schending van artikel 2 EVRM
geconstateerd.
Conclusie ten aanzien van de EHRM-jurisprudentie
Het voorliggende wetsvoorstel ligt in lijn met de besproken jurisprudentie van het
EHRM. Het wetsvoorstel vermijdt de onduidelijkheid die het EHRM in Zwitserland aanwezig
achtte, door een regeling te treffen voor het voorschrijven van middelen voor stervenshulp,
waarin stervenshulpbegeleiders bevoegd zijn daarvoor recepten uit te schrijven. Daarnaast
wordt voorzien in voldoende waarborgen om te zorgen dat mensen een vrije, geïnformeerde
en ondubbelzinnige beslissing maken. Hiermee wordt een kader gecreëerd dat waarborgt
dat er een gebalanceerde toepassing wordt gevonden van de twee mensenrechten die het
Hof in dit verband van belang acht: het recht op leven en de daarmee corresponderende
verplichting van de staat dat te beschermen, en het recht dat wilsbekwame personen
hebben om hun leven op een zelfgekozen moment en op een waardige wijze te beëindigen
en de daarmee corresponderende verplichting van de staat om maatregelen te treffen
die het mogelijk maken om vast te stellen dat de betrokkene in vrijheid en in wilsbekwame
toestand tot dat besluit gekomen is. De afwegingen die daartoe in het wetsvoorstel
worden gemaakt blijven onmiskenbaar binnen de «margin of appreciation» die het EHRM
aan lidstaten pleegt te laten.
Voorts dient aandacht uit te gaan naar de recente uitspraak van de Rechtbank Den Haag
in een zaak die is aangespannen door de Coöperatie Laatste Wil (zie ook 2.10).107 Via de rechter wilde CLW het oordeel afdwingen de dat staat onrechtmatig heeft gehandeld
en handelt door het verbod op hulp bij zelfdoding onverkort te handhaven. Dit omdat
de bedoelde handhaving strijdig zou zijn met artikel 8 EVRM. De rechtbank heeft de
vordering afgewezen. Wel oordeelde rechtbank dat het verbod op hulp bij zelfdoding
een inmenging is op het recht op privéleven. Die inmenging kan, zo volgt uit de uitspraak
echter wel worden gerechtvaardigd op grond van het tweede lid van artikel 8. Ook overwoog
men daarbij dat de rechtbank geen afwijkende (lees: verderstrekkende) interpretatie
mag geven dan volgt uit de gevestigde rechtspraak van het EHRM. In de kern komt de
uitspraak er, wat dit punt betreft, op neer dat Nederland met de huidige WTL en deze
waarop daar uitvoering aan gegeven wordt, past binnen de margin of appreciation.
In het oog springt, dat de rechtbank constateert dat niet voor iedereen die vrijwillig
en weloverwogen het eigen leven wil beëindigen, binnen de kaders van de WTL, hulp
bij zelfdoding beschikbaar is. De vraag of eenieder die vrijwillig en weloverwogen
tot het besluit komt het eigen leven te beëindigen, ook zonder dat sprake is van uitzichtloos
en ondraaglijk lijden, hulp bij zelfdoding moet kunnen krijgen of die hulp moet kunnen
geven – en zo ja onder welke voorwaarden dat dan zou moeten – moet, zo stelt de rechtbank
door de wetgever worden beantwoord.
7. Bescherming persoonsgegevens
In het voorliggende wetsvoorstel worden persoonsgegevens uitgewisseld tussen oudere
en verschillende beroepsbeoefenaars. In dit hoofdstuk wordt beschreven hoe dat zich
verhoudt tot bestaande wetgeving op dat specifieke terrein.
Een levenseindebegeleider zal, om te kunnen voldoen aan de zorgvuldigheidseisen, gegevens
van de oudere moeten verwerken. Ook zal hij in dat verband inlichtingen moeten inwinnen
bij de betrokken (huis)arts van de oudere, en zal hij, een onafhankelijke levenseindebegeleider
moeten raadplegen. Dit betekent dat gegevens van de oudere ook moeten worden uitgewisseld
tussen genoemde beroepsbeoefenaren. Deze gegevensverwerking en uitwisseling van gegevens
betreft zowel persoonsgegevens als bijzondere persoonsgegevens (namelijk gegevens
over gezondheid van de oudere) als bedoeld in de Algemene Verordening Gegevensbescherming
(AVG). De uitwisseling van persoonsgegevens raakt tevens aan het medisch beroepsgeheim,
waaraan de genoemde beroepsbeoefenaren gehouden zijn. Daarop wordt aan het slot van
dit hoofdstuk ingegaan.
Verwerking van persoonsgegevens raakt aan het recht op de persoonlijke levenssfeer,
dat beschermd wordt in onder andere artikel 10 van de Grondwet, artikel 8 van het
Europees Verdrag voor de bescherming van de Rechten van de Mens (EVRM) en artikel
7 van het EU-Handvest. Daarnaast is in artikel 8 van het EU-Handvest het recht op
bescherming van persoonsgegevens als op zichzelf staand grondrecht opgenomen. De bescherming
van persoonsgegevens in Nederland berust grotendeels op de Algemene Verordening Gegevensbescherming
(PbEU 2016, L 119/1). De AVG geeft uitvoering aan artikel 16, tweede lid, van het
Verdrag betreffende de Werking van de Europese Unie (VWEU). In dat artikel is een
rechtsgrondslag opgenomen voor het stellen van voorschriften betreffende de bescherming
van natuurlijke personen ten aanzien van de verwerking van persoonsgegevens bij de
uitoefening van activiteiten die binnen het toepassingsgebied van het recht van de
Unie vallen. In Nederland geeft de UAVG uitvoering aan de AVG voor zover de AVG bepaalt
dat de in die verordening opgenomen regels bij lidstatelijk recht kunnen worden beperkt
of gespecificeerd.
Hieronder wordt toegelicht op welke wijze hiermee in dit voorstel rekening is gehouden.
7.1 EVRM
Het EVRM kent geen bepaling die in het bijzonder is toegesneden op de bescherming
van persoonsgegevens. De bescherming van dit recht valt onder de reikwijdte van de
bescherming van de persoonlijke levenssfeer van art. 8 EVRM. Artikel 8, eerste lid,
bepaalt dat eenieder recht heeft op respect voor zijn privéleven, zijn familie- en
gezinsleven, zijn woning en correspondentie. Deze rechten zijn niet absoluut. Volgens
artikel 8, tweede lid, wordt een beperking van dit recht slechts aanvaardbaar geacht
indien deze beperking een legitiem doel dient, bij wet is voorzien en daarbij op een
voldoende duidelijke manier is omschreven, en noodzakelijk is in een democratische
samenleving. Dit laatste vereiste houdt in dat er een dwingende maatschappelijke noodzaak
moet zijn voor de inbreuk. Bovendien moeten de inbreuk en de gevolgen daarvan voor
het betrokken individu in een evenredige verhouding staan tot het daarmee nagestreefde
legitieme doel (proportionaliteitstoets). Als legitieme doelen worden genoemd het
belang van de nationale veiligheid, de openbare veiligheid of het economisch welzijn
van het land, het voorkomen van wanordelijkheden en strafbare feiten, de bescherming
van de gezondheid of de goede zeden of voor de bescherming van de rechten en vrijheden
van anderen.
Om te bepalen of in een concreet geval sprake is van een gerechtvaardigde beperking
van een van de in de artikelen 8 tot en met 11 EVRM neergelegde mensenrechten, heeft
het EVRM in zijn rechtspraak een bepaalde systematiek ontwikkeld. Uit deze systematiek
kan een toetsingskader worden afgeleid waarbij drie met elkaar samenhangende vragen
kunnen worden onderscheiden. Deze vragen luiden achtereenvolgens als volgt:
1. Is de beperking bij wet voorzien?
• Berust de inmenging op een naar behoren bekend gemaakt wettelijk voorschrift?
• Kunnen burgers daaruit met voldoende precisie opmaken welke op zijn privéleven betrekking
hebbende gegevens met het oog op de vervulling van een bepaalde taak kunnen worden
verzameld en vastgelegd, en onder welke voorwaarden die gegevens met dat doel kunnen
worden bewerkt, bewaard en gebruikt?108
2. Dient de beperking tot bescherming van een legitieme doelstelling («legitimate aim»),
namelijk één of meer van de in het tweede lid van artikel 8 EVRM opgesomde rechtsbelangen?
3. Is de beperking noodzakelijk in een democratische samenleving («necessary in a democratic
society»)?
• Is de beperking ingegeven door een dringende maatschappelijke behoefte («pressing
social need»)?
• Bestaat er een redelijke verhouding («proportionality») tussen de zwaarte van de beperking
en het gewicht van het belang dat met de inbreuk wordt gediend?
De eerste vraag, of de voorgestelde beperking bij wet is voorzien, kan bevestigend
worden beantwoord. Immers wordt met dit wetsvoorstel voorzien in een duidelijke grondslag
middels een wet in formele zin. Hierop wordt verder ingegaan in de toelichting op
de toepassing van de AVG.
Ook de tweede vraag kan bevestigend beantwoord worden. Immers dient de gegevensverwerking
door de (onafhankelijke) levenseindebegeleider, het delen van gegevens door de (huis)arts
met de levenseindebegeleider en het delen van gegevens door de levenseindebegeleider
met de onafhankelijke levenseindebegeleider, de rechten en vrijheden van anderen.
Dan gaat het primair om het zelfbeschikkingsrecht van de oudere in kwestie.
De derde vraag – of de voorgestelde beperking noodzakelijk is in een democratische
samenleving – wordt eveneens bevestigend beantwoord. Immers, er bestaat grote maatschappelijke
steun voor het idee dat, als mensen besluiten hun leven te willen beëindigen, zij
dit op een humane manier kunnen doen en dat dit kan binnen een zorgvuldig proces.
Dat is niet mogelijk als er geen gegevensverwerking en informatie-uitwisseling mogelijk
is door en tussen genoemde beroepsbeoefenaren. Dat zou leiden tot een onacceptabele
situatie, namelijk dat het voorgestane proces niet met de nodige zorgvuldigheid kan
plaatsvinden. Daarnaast is de maatregel proportioneel. Het belang dat wordt gediend
is de eerdergenoemde zorgvuldigheid die in acht dient te worden genomen bij beslissingen
rondom het levenseinde. Hier staat, met instemming van de oudere, tegenover dat de
bij het proces betrokken beroepsbeoefenaar – de levenseindebegeleider – gegevens ontvangt
van de arts van de oudere en (ook de) gegevens deelt met een onafhankelijke levenseindebegeleider.
Het belang van privacy weegt in dit geval minder zwaar dan het belang van een zorgvuldige
afweging rondom het levenseinde. Wel biedt dit wetsvoorstel hierbij twee belangrijke
waarborgen. In de eerste plaats geldt dat de levenseindebegeleider onder de Wet BIG
wordt gebracht, hetgeen met zich brengt dat hij de (van de (huis)arts ontvangen) gegevens
van de oudere, vertrouwelijk moet behandelen. Ook de levenseindebegeleider is immers
gehouden aan het medisch beroepsgeheim, bedoeld in artikel 88 van de Wet BIG. Daarbij
komt dat de categorie beroepsbeoefenaren – medische beroepsbeoefenaars – waarmee de
gegevens kunnen worden gedeeld, nu ook al toegang hebben tot medische gegevens en
hier vertrouwelijk en zorgvuldig mee moeten omgaan. In de tweede plaats mogen gegevens
alleen worden verwerkt en gedeeld voor zover dat noodzakelijk is voor het bieden van
levenseindebegeleiding en voor het in dat verband voldoen aan de zorgvuldigheidseisen.
7.2 EU-Handvest
Het recht op bescherming van persoonsgegevens heeft wel een eigen plaats gekregen
in het EU-Handvest. Artikel 8 bepaalt dat iedereen recht heeft op bescherming van
zijn persoonsgegevens. Dit geeft aan dat het hier gaat om een individueel fundamenteel
recht dat de betrokkene beschermt tegen onrechtmatige verwerking van de gegevens die
op zijn persoon betrekking hebben. Daarnaast stelt het artikel eisen aan de manier
waarop persoonsgegevens worden verwerkt. Bij verwerking gaat het om alle handelingen
die kunnen worden verricht met persoonsgegevens. Verwerking moet ingevolge artikel
8 eerlijk gebeuren en voor bepaalde doeleinden. Bovendien mag de verwerking slechts
plaatsvinden met «toestemming van de betrokkene of op basis van een andere in de wet
voorziene gerechtvaardigde grondslag». Tot slot bepaalt het EU-Handvest dat eenieder
recht heeft op inzage in de over hem verzamelde gegevens en een recht op rectificatie.
In beginsel geldt al dat wanneer aan de eisen van het EVRM wordt voldaan, ook wordt
voldaan de eisen van het EU-grondrechtenhandvest. Er is sprake van een wettelijke
grondslag en die grondslag is – zoals betoogd – gerechtvaardigd.
7.3 Grondwet
De Grondwet geeft in artikel 10, eerste lid, eenieder, behoudens bij of krachtens
de wet te stellen beperkingen, recht op eerbiediging van zijn persoonlijke levenssfeer.
Ook dit recht is niet absoluut: bij of krachtens de wet kunnen aan dat recht beperkingen
worden gesteld. Dit voorstel voorziet in de vereiste wettelijke basis. De hierboven
geschetste lijn ter rechtvaardiging van de inbreuk op het recht op respect voor het
privéleven in artikel 8 van het EVRM, geldt evenzeer ter onderbouwing van de wettelijke
beperkingen op grond van artikel 10 van de Grondwet.
AVG
Zoals hierboven reeds is aangegeven, berust de bescherming van persoonsgegevens in
Nederland grotendeels op de AVG. Ingevolge de AVG moet elke gegevensverwerking gerechtvaardigd
zijn. Daarvan is alleen sprake wanneer het doel van de verwerking kan worden gebaseerd
op een van de rechtsgrondslagen, opgenomen in artikel 6, eerste lid, AVG. Als het
gaat om gegevens over gezondheid, is tevens artikel 9 van de AVG van toepassing is.
Het eerste lid, bepaalt dat de verwerking van bijzondere categorieën van persoonsgegevens
(waaronder gegevens over gezondheid) verboden is, tenzij een van de in artikel 9,
tweede lid, genoemde uitzonderingen van toepassing is.
Er zijn drie relaties waarin (bijzondere) persoonsgegevens van de oudere worden verwerkt
of uitgewisseld. In de eerste plaats verwerkt de levenseindebegeleider deze gegevens
van de oudere, aangezien dit zijn cliënt is. Ten tweede wint de levenseindebegeleider
inlichtingen of gegevens over de gezondheid van de oudere in bij diens (huis)arts.
En tot slot worden (bijzondere) persoonsgegevens van de oudere door diens levenseindebegeleider
verstrekt aan een onafhankelijke levenseindebegeleider. Deze laatste verwerkt aldus
ook (bijzondere) persoonsgegevens van de oudere. Hieronder wordt verder ingegaan op
de rechtsgrondslagen en op de uitzondering op het verwerkingsverbod van artikel 9,
eerste lid, AVG.
Relatie levenseindebegeleider-oudere
Ten aanzien van artikel 6 AVG geldt dat in de relatie tussen levenseindebegeleider
en oudere sprake zal zijn van een overeenkomst (artikel 6, eerste lid, onder b, AVG).
De oudere die zich tot deze levenseindebegeleider voor hulp heeft gewend, wordt immers
(na instemming over en weer) cliënt van deze beroepsbeoefenaar. Deze relatie «beroepsbeoefenaar
en cliënt» betreft, anders dan de overeenkomst tussen (huis)arts en patiënt, nadrukkelijk
geen overeenkomst tot medische behandeling. Onderdeel van de overeenkomst tussen levenseindebegeleider
en zijn cliënt zal zijn dat de noodzakelijke gegevens worden verwerkt en gedeeld.
Deze overeenkomst vormt zodoende de rechtsgrondslag voor de verwerking van zowel persoonsgegevens
als gegevens over de gezondheid van de oudere. Uit het voorgestelde artikel 2 blijkt
voor welke specifieke doelen de levenseindebegeleider gegevens van zijn cliënt verwerkt.
Ten aanzien van het verwerken van specifiek gegevens over gezondheid, is voorts artikel
9, tweede lid, onderdeel g, van toepassing. Verwerking van deze gegevens is immers
noodzakelijk om redenen van zwaarwegend algemeen belang, namelijk dat er wanneer er
hulp bij zelfdoding wordt verleend, dit zorgvuldig gebeurd, met inachtneming van (onder
meer) de in dit voorstel neergelegde zorgvuldigheideisen. Zoals eerder toegelicht
is gegevensverwerking daarbij zonder meer essentieel om te waarborgen dat er belangrijke
medische omstandigheden van de oudere, worden betrokken bij beslissingen omtrent het
levenseinde. Uiteraard geldt dat gegevensverwerking alleen plaatsvindt voor zover
dat noodzakelijk is voor het bieden van levenseindebegeleiding conform de zorgvuldigheidseisen
(hetgeen zoals hierboven aangegeven reeds blijkt uit het voorgestelde artikel 2).
Daarmee is er ook sprake van evenredigheid. Hierbij is – vanzelfsprekend – ook van
belang dat met grote zorgvuldigheid wordt omgegaan met de persoonsgegevens van de
oudere. Een belangrijke waarborg hierbij is verder dat de levenseindebegeleider onder
de Wet BIG wordt gebracht, hetgeen met zich brengt dat hij de (van de arts ontvangen)
persoonsgegevens van de oudere en al hetgeen door de oudere verder aan hem is toevertrouwd,
vertrouwelijk moet behandelen. Ook de levenseindebegeleider is immers gehouden aan
het medisch beroepsgeheim, bedoeld in artikel 88 van de Wet BIG. Gezien het feit dat
de betrokken beroepsbeoefenaars al medisch beroepsbeoefenaars in de zin van de Wet
BIG zijn en omgaan met gegevens een onderdeel dient te worden van het curriculum van
de opleiding tot levenseindebegeleider, voorziet de initiatiefneemster hier geen problemen.
Daarbij komt dat de categorie beroepsbeoefenaren – medische beroepsbeoefenaars – waarmee
de gegevens kunnen worden gedeeld, nu ook al toegang hebben tot medische gegevens
en hier vertrouwelijk en zorgvuldig mee moeten omgaan.
Relatie arts-levenseindebegeleider
Ook in de rechtsverhouding tussen arts en patiënt is sprake van een overeenkomst,
met dien verstande dat het daarbij gaat om een geneeskundige behandelovereenkomst
als bedoeld in Boek 7, Titel 7, Afdeling 5, van het Burgerlijk Wetboek (WGBO). De
oudere die met zijn arts zijn stervenswens bespreekt, doet dat binnen hun behandelrelatie
en de behandelovereenkomst vormt dan de rechtsgrondslag voor die gegevensverwerking
door de (huis)arts.
Ten aanzien van de verstrekking van gegevens door de (huis)arts en de levenseindebegeleider
ligt het minder voor de hand om deze overeenkomst als verwerkingsgrond te hanteren.
In plaats daarvan kan een grondslag worden gevonden in het vierde lid van artikel
6 van de AVG. Het betreft hier een verenigbare verdere verwerking voor een ander doel
– namelijk voor de zorgvuldige uitvoering door de levenseindebegeleider, van hulp
bij zelfdoding als bedoeld in dit wetsvoorstel – op grond van een lidstaatrechtelijke
bepaling als bedoeld in 6, vierde lid, AVG. Met lidstaatrechtelijke bepaling wordt
bedoeld het voorgestelde artikel 3, eerste lid. Deze voorgestelde bepaling is reeds
noodzakelijk om te voorzien in een wettelijke plicht voor doorbreking van het medisch
beroepsgeheim.
Voor zover geen sprake zou zijn van verdere verenigbare verwerking, kan de rechtsgrondslag
worden gevonden in artikel 6, derde lid, AVG (wettelijke verplichting, neergelegd
in de hiervoor genoemde lidstaatrechtelijke bepaling, namelijk het voorgestelde artikel
3, eerste lid).
Artikel 3, eerste lid, bevat zoals hiervoor genoemd, de verplichting voor de (huis)arts
om desgevraagd inlichtingen en gegevens te verstrekken aan de levenseindebegeleider.
Bij of krachtens wet kan een dergelijke uitzondering worden gemaakt op het medisch
beroepsgeheim, mits noodzakelijk, doelmatig en proportioneel. Aan de criteria van
noodzaak, doelmatigheid en proportionaliteit van de bepaling wordt voldaan omdat de
doorbreking noodzakelijk is om te waarborgen dat de hulp bij zelfdoding kan plaatsvinden
met inachtneming van de zorgvuldigheidseisen. De inlichtingen en gegevens die bij
de (huis)arts worden betrokken zijn met name van belang om te kunnen beoordelen of
andere hulp gelet op de achtergrond van het verzoek van de oudere, mogelijk is. Ook
kan deze informatie nodig zijn voor de beoordeling van de wilsbekwaamheid. Op het
medisch beroepsgeheim wordt verderop in dit hoofdstuk ingegaan.
Ook in deze relatie is, net als in de relatie levenseindebegeleider-oudere, onderdeel
g van artikel 9 AVG van toepassing. Dit betekent dat de verstrekking van gegevens
over gezondheid door de (huis)arts is toegestaan.
Relatie levenseindebegeleider bij wie de oudere cliënt is – geraadpleegde onafhankelijke
levenseindebegeleider
Ook hier kan voor de verstrekking van gegevens aan de onafhankelijke levenseindebegeleider,
net als in de voorgaande relatie, een basis worden gevonden in het vierde lid van
artikel 6 AVG, en voor zover geen sprake zou zijn van verdere verwerking, in artikel
6, derde lid, AVG. Voorts geldt ook hier dat artikel 9, tweede lid, onder g, AVG van
toepassing is.
Dezelfde redenering gaat dus op, met het verschil dat de geraadpleegde levenseindebegeleider,
anders dan de(huis)arts, de taak heeft om een schriftelijk oordeel te vellen over
de vraag of voldaan wordt aan de zorgvuldigheidseisen. Daartoe moet ook de geraadpleegde
levenseindebegeleider over de gegevens kunnen beschikken die de levenseindebegeleider
heeft verzameld. Daartoe behoren ook de gegevens die door de (huis)arts van de oudere
zijn verstrekt. Indien dat niet zou kunnen, zou een onafhankelijk beoordeling immers
niet gewaarborgd kunnen worden.
Voor zover het gaat om de toepassing van artikel 6, derde en vierde lid, AVG geldt
dat de lidstaatrechtelijke bepaling is neergelegd in het voorgestelde artikel 3, tweede
en derde lid. Deze voorgestelde bepalingen zijn reeds nodig zijn om te voorzien in
een wettelijke verplichting voor de doorbreking van de door de levenseindebegeleiders
in acht te nemen zwijgplicht, bedoeld in artikel 88 Wet BIG.
7.5 Medisch beroepsgeheim
Elke arts is verplicht om te zwijgen over alles wat hij tijdens zijn beroepsuitoefening
over een patiënt te weten komt. Dit moet ruim worden uitgelegd. Ook het gegeven dat
een patiënt onder behandeling is bij een arts, valt bijvoorbeeld onder de zwijgplicht.
De arts moet ervoor zorgen dat er geen inlichtingen over de patiënt worden verstrekt
aan anderen. Ook moet hij ervoor zorgen dat anderen geen inzage krijgen in – of een
afschrift krijgen van – (een deel van) het medisch dossier van de patiënt. De zwijgplicht
van (huis)artsen, ook wel de geheimhoudingsplicht genoemd, komt in verschillende wetten
en regelingen aan de orde. Zo is de zwijgplicht voor alle beroepsbeoefenaren in de
individuele gezondheidszorg geregeld in de Wet BIG (artikel 88). Die bepaling is derhalve
ook van toepassing op levenseindebegeleiders Ook in de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst
(WGBO) heeft het beroepsgeheim een plek (Artikel 7:457, eerste lid, BW). Die bepaling
is, naast artikel 88 Wet BIG, van toepassing op de (huis)arts. Daarnaast is het opzettelijk
schenden van de geheimhouding strafbaar gesteld in het Wetboek van Strafrecht (Artikel
272 Sr.)
De bescherming van het medisch beroepsgeheim is een belangrijke waarde in onze samenleving.
De bescherming van deze waarde vloeit voort uit de bescherming van het recht op privacy
van de cliënt en ook uit het algemene belang van de volksgezondheid, waarin het belangrijk
is dat mensen die medische hulp nodig hebben, deze in moeten kunnen roepen zonder
de vrees dat aldus beschikbaar komende gezondheidsgegevens op welke wijze dan ook
voor andere doelen worden gebruikt. Het beroepsgeheim dient twee doeleinden, het individuele
belang van de patiënt om al hetgeen hij de beroepsbeoefenaar heeft toevertrouwd geheim
te kunnen houden en het algemeen belang dat eenieder vrijelijk om hulp kan verzoeken
zonder bevreesd te hoeven zijn dat de door hem in het kader van die hulp verstrekte
gegevens zonder zijn toestemming voor een ander doel worden gebruikt dan waarvoor
ze zijn prijsgegeven. Beide belangen komen in het beroepsgeheim samen. Het beroepsgeheim
is aldus een belangrijk aspect van de relatie tussen hulpverlener en cliënt.
Met het doorbreken van dit beroepsgeheim moet dan ook terughoudend worden omgegaan.
Of de arts zijn beroepsgeheim doorbreekt hangt voor een deel af van de vraag of de
oudere hem toestemming geeft om aan derden (levenseindebegeleider) mededeling te doen
over hetgeen de arts over hem weet uit hoofde van de behandelrelatie. De toestemming
van de patiënt is echter niet per definitie doorslaggevend, omdat ook het algemene
belang van het beroepsgeheim door de beroepsbeoefenaar gewogen moet worden. Zelfs
als de patiënt toestemming geeft om zijn gegevens te openbaren, kan de arts redenen
hebben om zich op zijn beroepsgeheim te beroepen. Krachtens artikel 7:457 BW kan op
grond van een wettelijke bepaling een uitzondering worden gemaakt op het medisch beroepsgeheim,
mits dat noodzakelijk, doelmatig en proportioneel is. Het onderhavige wetsvoorstel
voorziet in een dergelijke bepaling: de (huis)arts is verplicht desgevraagd de inlichtingen
en gegevens te verstrekken aan de levenseindebegeleider, voor zover dat noodzakelijk
is gelet op de zorgvuldigheidseisen, bedoeld in artikel 2, onderdelen b en d tot en
met f.
Deze regeling voor doorbreking van het medisch beroepsgeheim is noodzakelijk voor
een goede werking van het onderhavige wetsvoorstel. Zoals eerder aan de orde gekomen
spelen de zorgvuldigheidseisen een centrale rol in het wetsvoorstel. Dit is nodig,
om te waarborgen dat een juiste toepassing wordt gevonden van het recht op leven,
in samenhang met het recht op zelfbeschikking. Het recht op leven zou onder druk komen
te staan als medische omstandigheden van de oudere niet aan de orde komen in het levenseindetraject.
Zoals eerder naar voren is gekomen kan het zijn dat een ziekte, waar de oudere geen
weet van heeft of welke door de oudere niet naar voren wordt gebracht, een rol speelt
bij de stervenswens. Dit hangt ook samen met de zorgvuldigheidseis dat de levenseindebegeleider
met de oudere de overtuiging heeft gekregen dat andere hulp, gericht op de achtergrond
van het verzoek, niet gewenst is. Of er mogelijk andere hulp kan worden geboden –
die wel of niet gewenst is – dient dus aan de orde te komen in de gesprekken. Daarvoor
is essentieel dat de levenseindebegeleider een breed beeld heeft van de situatie van
de oudere, wat mede inhoudt een beeld van de medische omstandigheden. Dit wetsvoorstel
voorziet tegen die achtergrond in een zorgvuldigheidseis waaruit voortvloeit dat de
levenseindebegeleider inlichtingen moet hebben betrokken bij de (huis)arts van de
oudere. Mutatis mutandis voorziet het voorstel in een verplichting voor de (huis)arts
voor doorbreking van het medisch beroepsgeheim. De (huis)arts maakt hierbij, gelet
op zijn deskundigheid, de afweging welke inlichtingen of gegevens, noodzakelijk zijn.
De levenseindebegeleider dient op zijn beurt de gegevens vertrouwelijk te houden.
Wel zal hij de gegevens moeten delen met de door hem geraadpleegde onafhankelijke
levenseindebegeleider.
In lijn met het voorgaande voorziet het voorstel tevens in een wettelijke plicht voor
doorbreking van de zwijgplicht voor de (onafhankelijke) levenseindebegeleiders. Dit
is noodzakelijk in het kader van de in dit wetsvoorstel voorgeschreven verplichte
beoordeling door een onafhankelijke levenseindebegeleider (artikel 3, tweede en derde
lid). Zoals hiervoor reeds aangegeven zijn ook de levenseindebegeleiders gehouden
aan een zwijgplicht aangezien zij onder de werking van de Wet BIG worden gebracht
(zie artikel 88 Wet BIG). Het voorgestelde artikel 3 voorziet derhalve voor hen in
een uitzondering op artikel 88 Wet BIG.
8. Uitvoering en financiële aspecten
In onderstaande hoofdstuk zullen de praktische aspecten van het wetsvoorstel worden
uitgediept, zowel wat betreft de uitvoeringsaspecten als de financiële gevolgen. Specifiek
wordt er ingegaan op de plek binnen de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg
(Wet BIG).
Voor de uitvoering van het wetsvoorstel is enerzijds in belangrijke mate aangesloten
bij de euthanasiewet, en anderzijds bij de Wet BIG. Bij de Wet BIG wordt aangesloten
doordat de levenseindebegeleider een beroepsbeoefenaar in de zin van die wet wordt.
Daarmee gaan ook de titelbescherming en het tuchtrecht ingevolge die wet voor de levenseindebegeleiders
gelden. Aan de kenbaarheid van levenseindebegeleiders hecht de initiatiefneemster
grote waarde. Door de levenseindebegeleider een beroepsbeoefenaar te maken in de zin
van de Wet BIG is dit punt geborgd. De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
draagt zorg voor het instellen van een openbaar register voor levenseindebegeleiders.
Gelet op de huidige definitie van individuele gezondheidszorg, zoals gesteld binnen
de formulering van de wet BIG, staat het laatste onderdeel in de taken van de levenseindebegeleider
daar enigszins haaks op. Echter, dit geldt ook voor een arts die euthanasie verleent
of wanneer een arts in overleg besluit dat iemand uitbehandeld is. Tegelijkertijd
is de keuze om het beroep van levenseindebegeleider en de opleiding daartoe wél onder
de Wet BIG te laten vallen, bewust gemaakt. Dit hangt samen met de waarborgen welke
voortkomen uit de Wet BIG maar ook het doel van de Wet BIG an sich, zoals reeds beschreven
in paragraaf 4.5.
Het wetsvoorstel bepaalt daarnaast dat de opleiding betrekking heeft op de naleving
van de zorgvuldigheideisen en op andere wettelijke taken en verplichtingen van de
levenseindebegeleider. Voorts voorziet het voorstel in de mogelijkheid om bij algemene
maatregel van bestuur nadere eisen te stellen aan de opleiding tot levenseindebegeleider
en aan de instelling waardoor de opleiding wordt aangeboden. Doordat in het wetsvoorstel
wordt bepaald dat tot de opleiding alleen artsen, verpleegkundigen, psychotherapeuten
en gezondheidszorgpsychologen mogen worden toegelaten, wordt ook aangesloten bij de
ingevolge de Wet BIG voor deze beroepsgroepen gestelde opleidingseisen.
De toetsing van het handelen van levenseindebegeleiders is opgedragen aan met dit
wetsvoorstel ingestelde regionale toetsingscommissies. De regeling daarvan komt in
belangrijke mate overeen met die van de toetsingscommissies die zijn ingesteld in
de WTL. De samenstelling van de commissies is wel anders dan in de WTL: in plaats
van een arts moet steeds een levenseindebegeleider deel uitmaken van de commissie.
Evenals in de WTL brengen deze, nieuw op te richten, commissies hun oordelen ter kennis
van het College van procureurs-generaal en van de Inspectie gezondheidszorg en jeugd,
wanneer er twijfel is ontstaan over de zorgvuldigheid. In het wetsvoorstel zijn met
betrekking tot de werkwijze van de commissies een aantal bepalingen van de WTL van
overeenkomstige toepassing verklaard. Dat resulteert in een regeling die zozeer verwant
is aan die van de WTL, dat het in de rede ligt de beheersmatige aspecten van beide
commissies in één organisatie onder te brengen. Artikel 19 van de WTL, dat in het
wetsvoorstel van overeenkomstige toepassing wordt verklaard, biedt de mogelijkheid
om daarover bij of krachtens algemene maatregel van bestuur regels vast te stellen.
Ook voor het Wetboek van Strafecht is gekozen voor dezelfde benadering als in de WTL:
de strafbaarstellingen blijven intact, maar voor de levenseindebegeleider die zich
houdt aan de wettelijke voorschriften gaat een strafuitsluitingsgrond gelden.
Het is vanuit het oogpunt van gelijke behandeling van alle burgers wenselijk dat het
onderhavige voorstel zowel van toepassing is in het Europese deel van het Koninkrijk
als op Bonaire, Sint-Eustatius en Saba (de BES-eilanden). Hiermee wordt tevens aangesloten
bij de systematiek van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.
Dat wil zeggen dat de regering te zijner tijd ook de toegang tot de opleiding tot
levenseindebegeleider op de BES-eilanden mogelijk moet maken.
Het wetsvoorstel gaat ervan uit dat voldoende bestaande opleidingsinstellingen de
«kopstudie» voor levenseindebegeleider zullen gaan aanbieden. Bij ministeriële regeling
zal echter wel subsidie vrijgemaakt kunnen worden voor het opstarten van de opleiding
tot levenseindebegeleider en de periodieke bijscholing van de levenseindebegeleiders.
Hierbij dient bijvoorbeeld gedacht te worden aan het faciliteren van het opstellen
van de inhoud van de opleiding door de beroepsgroepen alsmede aan de kosten die samenhangen
met de accreditatie van de opleiding door de Nederlands-Vlaamse Accreditatieorganisatie
(NVAO).
Ook voor de bekostiging van de hulp bij zelfdoding bij oudere op verzoek zelf, zal
bij ministeriële regeling een subsidieregeling worden opengesteld. Gelet op de zorgvuldigheidseisen
van dit wetsvoorstel, de meerdere gesprekken van uiteenlopende duur en de aanwezigheid
van de levenseindebegeleider bij de hulp bij zelfdoding schat de initiatiefneemster
de kosten voor het verlenen van hulp bij zelfdoding conform dit wetsvoorstel tussen
de € 5.000 en € 10.000. Gelet op de prevalentiecijfers uit het PERSPECTIEF-onderzoek109 zouden de totale kosten in het eerste jaar na de inwerkingtreding van de wet naar
schatting tussen de € 8,5 en € 17 miljoen liggen, waarna dit bedrag naar verwachting
af zal nemen.
9. Consultatie
In het kader van de totstandkoming van dit initiatiefwetsvoorstel is regelmatig overleg
gevoerd met betrokken organisaties en deskundigen. Een concept van het onderhavige
initiatiefwetsvoorstel is op 18 december 2016 op de website van D66 geplaatst. Hierop
zijn reacties gekomen van individuele burgers, professionals in de zorg, docenten
en hoogleraren, de Nederlandse Vereniging voor een Vrijwillig Levenseinde (NVVE),
de Stichting LevenseindeCounseling (SLE), de Universiteit voor Humanistiek, het Humanistisch
Verbond, de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst
(KNMG), de Stichting De Einder en de Coöperatie Laatste Wil (CLW). De reacties hebben
geleid tot enkele aanpassingen in het wetsvoorstel en in de toelichting. Onderstaand
wordt ingegaan op de ingebrachte reacties en aangegeven of de reactie heeft geleid
tot een aanpassing in onderhavige wetsvoorstel.
1. Waarom wordt geen gevolg gegeven aan het advies van de Commissie van wijzen?
De KNMG heeft gevraagd waarom geen gevolg wordt gegeven aan het advies van de Commissie
van wijzen. Volgens die commissie kan de huidige euthanasiewet de «grensgevallen»
opvangen waarin niet duidelijk is in hoeverre er sprake is van een medische grondslag.
Daarmee zou de huidige euthanasiewet al voldoende ruimte bieden voor «het merendeel
van de mensen wier lijden in relatie staat tot de beleving van het eigen leven als
«voltooid».110 In hoofdstuk 6 van deze memorie van toelichting heeft de initiatiefneemster – mede
op grond van de jurisprudentie – uiteengezet dat de huidige euthanasiewet er niet
is voor de situaties van «voltooid leven» waarbij het de stervenswens geen medische
grondslag heeft.
De initiatiefneemster is verheugd over dat de huidige euthanasiewet in theorie goed
functioneert. Daarom is het goed dat de regering de aanbeveling van de Commissie van
wijzen, aangaande meer en duidelijker voorlichting over de inhoud en reikwijdte van
de euthanasiewet zowel voor patiënten en hun naasten als voor artsen, uitvoert zoals
beschreven in de Nota medische ethiek.111 Maar zij is ook van mening dat, aangezien de huidige euthanasiewet geen mogelijkheid
biedt in gevallen waarin er geen medische grondslag bestaat voor de stervenswens,
een antwoord gevonden moet worden op de vraag hoe invulling kan worden gegeven aan
de toenemende behoefte (zie ook paragraaf 3 van deze memorie van toelichting voor
voorbeelden van onderzoek waar dit uit blijkt) onder Nederlanders om meer autonomie
te hebben inzake het eigen levenseinde wanneer medische grondslag voor de stervenswens
ontbreekt.
Waarom er een extra uitzondering moet komen op de strafbaarheid voor hulp bij zelfdoding,
waarbij zelfbeschikking en autonomie uitgangspunten zijn, is in paragraaf 3 van de
memorie van toelichting beschreven. Initiatiefneemster volstaat op deze plaats daarom
met een verwijzing naar deze paragraaf.
2. Wat is de rechtvaardiging voor een leeftijdsgrens en is een dergelijke grens niet
in strijd met EU-regels?
De KNMG, De Einder, de NVVE en de CLW hebben vragen gesteld over de rechtvaardiging
van de leeftijdsgrens van 75 jaar. In paragraaf 4.6 van deze memorie heeft de initiatiefneemster
haar redenen voor deze grens toegelicht. Zij volstaat hier met nogmaals te benadrukken
dat zij zich ervan bewust is dat het vaststellen van de leeftijdsgrens in bepaalde
mate «arbitrair» is, maar zoals gezegd is een onderbouwde leeftijdsgrens in wetgeving
niet ongebruikelijk als middel om een groep mensen aan te duiden en daaraan bepaalde
rechtsgevolgen te verbinden. Vanuit de empirie is het te onderbouwen dat ouderen vanaf
het 75e levensjaar een betere inschatting kunnen maken over het leven dat achter hen en voor
hen ligt. Ook in de euthanasiewet worden leeftijdsgrenzen gehanteerd – die tot op
zekere hoogte als arbitrair beschouwd kunnen worden. Daarbij komt – en dit is voor
de initiatiefneemster essentieel – dat het onderhavige wetsvoorstel aan een bredere
groep Nederlanders, ook zij die nog niet de leeftijd van 75 jaar hebben bereikt, rust
kan geven.
Er zijn geen EU-regels die aan het stellen van de hier aan de orde zijnde leeftijdsgrens
in de weg zouden kunnen staan. De EU kent wel een Kaderrichtlijn 2000/78/EG met betrekking
tot gelijke behandeling in arbeid en beroep.112 Die is in Nederland geïmplementeerd in de Wet gelijke behandeling op grond van leeftijd
bij de arbeid. Eventuele leeftijdsdiscriminatie in arbeid of beroep is echter in het
onderhavige wetsvoorstel niet aan de orde.
3. Leidt dit wetsvoorstel juist niet tot minder vrijheid, doordat er een keuze moet
worden gemaakt? Waarom is niet gekozen voor een legale «Laatste wil»- pil?
De SLE en de CLW hebben opgemerkt dat het wetsvoorstel ook juist tot minder vrijheid
kan leiden. Enerzijds doordat er een keuze moet worden gemaakt, anderzijds doordat
er nog steeds een procedure geldt. Het wetsvoorstel introduceert immers geen «Laatste
wil-pil».
De initiatiefneemster erkent, dat de ultieme autonomie zou worden bereikt, indien
het voor eenieder die zijn leven «voltooid» acht vrij gemakkelijk zou zijn om legaal
een middel te verkrijgen waarmee hij effectief een waardig einde aan zijn leven kan
maken, zonder de hulp van anderen nodig te hebben. Zij gaat er echter van uit dat
dit nu niet mogelijk is en ook in de nabije toekomst niet mogelijk zal worden. Aan
het vrij in roulatie zijn van dit soort middelen zouden immers grote bezwaren verbonden
zijn: zij kunnen ook voor andere doeleinden worden gebruikt en in verkeerde handen
terechtkomen. Op goede gronden is het verstrekken van deze middelen dan ook strikt
gereguleerd (onder meer alleen door apothekers en alleen op recept). Daarbij gaat
het vrij beschikbaar zijn van dit soort middelen ook voorbij aan de plicht van de
wetgever om het leven van burgers te beschermen.
Dat het beëindigen van een leven onvermijdelijk het maken van een keuze vereist, betekent
nog niet dat de autonomie van ouderen wordt beperkt. Het wetsvoorstel voorziet inderdaad
in een procedure, om te voorkomen dat er onvoldoende aan de zorgvuldigheidseisen die
een definitieve beslissing als deze vraagt wordt voldaan én te voorkomen dat ouderen
aan de slag gaan met ondeugdelijke middelen, die het zelfgekozen levenseinde allerminst
waardig kunnen maken.
4. Wat is nut en noodzaak van het wetsvoorstel?
– Waarom is de euthanasiewet niet toereikend, of waarom kan dit niet geregeld worden
in de euthanasiewet?
– Waarom kan het doel niet bereikt worden via uitbreiding van de levenseindekliniek?
– De impact ervan op de samenleving is groot, maar het geldt voor een zeer kleine groep.
– Leidt dit wetsvoorstel er niet toe dat ouderdom «onaanvaardbaar» en gestigmatiseerd
gaat worden en hulp bij zelfdoding wordt genormaliseerd met tot gevolg dat meer ouderen
dood zullen willen?
– Zijn de alternatieven, bijvoorbeeld een «lief & leed-team» bij de gemeente voor ouderen,
wel voldoende onderzocht?
Door de KNMG en verschillende individuele burgers zijn vragen gesteld over nut en
noodzaak van het wetsvoorstel. Zoals al eerder aangegeven vormt het wetsvoorstel een
aanvulling op de huidige uitzondering op de strafbaarstelling van hulp bij zelfdoding, waardoor
een arts, mits aan de zorgvuldigheidseisen zoals geformuleerd in de euthanasiewet
is voldaan, hulp bij zelfdoding mag bieden aan een patiënt die uitzichtloos en ondraaglijk
lijdt met een overwegend medische grondslag. Voor mensen die het eigen leven beschouwen als «voltooid», maar niet ondraaglijk
medisch lijden, biedt de huidige wet geen ruimte. Dit blijkt o.a. ook uit het in paragraaf
28 besproken rapport «Voltooid leven» van de Commissie van wijzen, het in paragraaf
2.9 besproken PERSPECTIEF-onderzoek en uit de uitspraak in het kort geding door de
Coöperatie Laatste Wil die wordt behandeld in hoofdstuk 6.
Voor hetgeen initiatiefneemster wil bewerkstelligen, vindt zij bovendien de medisch
ingestoken euthanasiewet niet het juiste vehikel. De voorliggende wet heeft een ander
grondbeginsel, namelijk zelfbeschikking en autonomie in plaats van het medisch lijden.
Daarnaast functioneert de euthanasiewet in haar huidige vorm goed en initiatiefneemster
wil aan deze wet dan ook niet tornen.
Gelet op het feit dat de euthanasiewet voor mensen die het leven eigen leven «voltooid»
vinden zonder ondraaglijke lijdenscomponent, geen ruimte biedt, kan het doel van dit
wetsvoorstel evenmin bereikt worden door uitbreiding van de Expertisecentrum Euthanasie
(voorheen Levenseindekliniek). De Levenseindekliniek werd in maart 2012 opgezet door
de NVVE. Deze kliniek met ambulante teams is bedoeld voor mensen met een actueel euthanasieverzoek.
Wanneer zij menen te voldoen aan de zorgvuldigheidscriteria van de euthanasiewet,
maar desondanks geen gehoor vinden bij hun eigen arts, kunnen zij een beroep doen
op het Expertisecentrum Euthanasie. Het doet dat echter uitdrukkelijk binnen de kaders
van de huidige euthanasiewet. Een uitbreiding – die, nu het om een particulier initiatief
gaat, ook niet op de weg van de overheid zou liggen – zou dan ook geen gevolgen hebben
voor ouderen die zonder medische grondslag uitzichtloos en ondraaglijk «lijden aan
het leven».
Initiatiefneemster meent verder dat dit wetsvoorstel in de lijn ligt van de maatschappelijke
ontwikkelingen die in paragraaf 2 zijn geschetst en dat daarvoor een breed en groeiend
draagvlak bestaat. Daarbij is niet van belang of het gaat om een grote of een kleine
groep. De initiatiefneemster acht het een groot goed als in de samenleving barmhartigheid
en solidariteit bestaat van een grote groep met het lijden van een veel kleinere groep.
Dit is ook eerder het vertrekpunt geweest van wetgeving. De initiatiefneemster wil
daaraan tegemoetkomen met een wetsvoorstel.
Voor ieder wetsvoorstel geldt dat van tevoren de exacte impact van een wetsvoorstel
op de samenleving niet altijd goed is vast te stellen. De kans dat dit wetsvoorstel
zal leiden tot de door de KNMG gevreesde gevolgen acht initiatiefneemster echter niet
groot. Anders dan de KNMG en enkele individuele burgers betogen, is de initiatiefneemster
juist van mening dat dat ouderdom en het eigen levenseinde bespreekbaarder zullen
worden in plaats van gestigmatiseerd en onaanvaardbaar. Zij wijst opnieuw op de ervaringen
in Oregon en Zwitserland, waaruit blijkt dat in ongeveer twee derde van de gevallen
het beschikbaar stellen van de (mogelijkheid) van de dodelijke middelen níet tot de
zelfdoding leidt, omdat mensen er alsnog voor kiezen om te blijven leven. Ook uit
het PERSPECTIEF-onderzoek bleek de behoefte te bestaan om met mensen te spreken over
het levenseinde. Essentieel is, dat mensen juist rust kunnen ondervinden aan de wetenschap
dat zij – als voor hun het moment daar is – waardig kunnen sterven. Gelet hierop meent
initiatiefneemster dat deze wet eerder tot gevolg zal hebben dat mensen minder vanuit
angst gaan aankijken tegen ouder worden en «oud zijn». Anders gezegd, dat ouderen
vanwege het bestaan van de mogelijkheid om waardig te sterven hun leven minder snel
als «voltooid» zullen zien.
De initiatiefneemster stelt tot haar tevredenheid vast, dat er de afgelopen jaren
veel ondernomen is om de maatschappelijke randvoorwaarden die nodig zijn om ouderen
zich ook op hogere leeftijd welkom te laten voelen in de samenleving, te versterken.
Zo wordt de aanpak van eenzaamheid bij ouderen ook in de begroting van 2024 geborgd.113 Maar het neemt niet weg dat er ouderen zullen blijven die hun leven willen beëindigen
omdat, zoals het PERSPECTIEF-onderzoek stelt, de stervenswens onoplosbaar is. De levenseindebegeleider
zal tijdens de gesprekken met deze oudere wijzen op mogelijke alternatieven en samen
met de oudere onderzoeken of deze hulp gewenst is. Maar voor degenen die – ondanks
de hierboven geschetste initiatieven of mogelijk een «lief & leed-team» bij de gemeente
– toch willen sterven, kan dit wetsvoorstel een uitkomst bieden.
5. Waarom is het wetsvoorstel nog zo medisch ingestoken door bv. een BIG-registratie
te eisen en het toezicht te beleggen bij de RTE?
– Waarom geen apart register voor levenseindebegeleiders?
– Waarom is er een tweede levenseindebegeleider nodig?
De NVVE, KNMG, CLW en het Humanistisch Verbond hebben vragen gesteld over waarom voor
de uitvoering van het wetsvoorstel in belangrijke mate is aangesloten bij de euthanasiewet,
de Wet BIG en het Wetboek van Strafrecht.
Omdat het verlenen van stervenshulp aan ouderen die hun leven «voltooid» achten ingrijpend
is, is van het grootste belang dat aan deze hulp hoge eisen van zorgvuldigheid en
toetsbaarheid worden gesteld. Uit verschillende evaluaties van de euthanasiewet volgt
dat de daar geldende procedure goed werkt. Daarom sluit initiatiefneemster op bepaalde
punten, zoals de keuze voor een tweede levenseindebegeleider vergelijkbaar met de
SCEN-arts bij een euthanasieverzoek, bij deze procedure aan. Op een ander punt wijkt
initiatiefneemster juist van de euthanasiewet af, namelijk door een minimale proceduretijd
van zes maanden in te voeren.
Aan de kenbaarheid van levenseindebegeleiders en het toezicht op het verloop van een
procedure hecht de initiatiefneemster ook grote waarde. Door de levenseindebegeleider
een beroepsbeoefenaar te maken in de zin van de Wet BIG zijn deze punten geborgd,
evenals eisen op het gebied van intervisie en ontwikkeling. De initiatiefneemster
heeft er – anders dan in de euthanasiewet – voor gekozen om de arts geen sleutelrol
te geven bij de toepassing van de middelen. De levenseindebegeleider leert tijdens
de kopstudie over de toepassing van de middelen die tot een zachte dood leiden. De
initiatiefneemster meent daarom dat levenseindebegeleiders na een succesvolle afronding
van hun opleiding deze middelen kunnen voorschrijven en ook overigens zorg kunnen
dragen voor een professionele uitvoering van de hulp. De aanwezigheid van de levenseindebegeleider
bij de zelfdoding maakt daar deel van uit.
6. Hoe gaat de afbakening tussen de euthanasiewet en deze wet er in de praktijk uitzien?
De KNMG maakt zich, gelet op het feit dat in dit wetsvoorstel wat betreft de uitvoering
aansluiting wordt gezocht bij de euthanasiewet, zorgen over de afbakening tussen de
euthanasiewet en dit wetsvoorstel. Zij vraagt zich daarbij ook af of mensen ouder
dan 75 jaar nog een beroep zullen doen op de euthanasiewet. Allereest wil de initiatiefneemster
vooropstellen dat er een belangrijk verschil is en blijft tussen de euthanasiewet
en het voorliggende wetsvoorstel: de euthanasiewet heeft betrekking op actieve levensbeëindiging
en hulp bij zelfdoding, terwijl het wetsvoorstel beperkt is tot hulp bij zelfdoding.
In gevallen waarin sprake is van ondraaglijk en uitzichtloos lijden zal het vrijwel
altijd gaan om een patiënt die onder behandeling is bij een arts. Hoewel voor patiënten
ouder dan 75 jaar dan ook de route van het voorliggende wetsvoorstel beschikbaar zou
zijn, ligt het voor de hand dat zij voor de uitvoering van een eventueel stervensverzoek
«in het medische circuit» zullen blijven. Ook omdat een euthanasieverzoek binnen dagen
uitgevoerd zou kunnen worden114 terwijl het onderhavige wetsvoorstel een minimale periode van zes maanden kent tussen
de minimaal drie gesprekken met de levenseindebegeleider. Daarnaast is de procedure
van het onderhavige wetsvoorstel ook niet in zodanige mate «lichter» dan die van de
euthanasiewet – er blijft een oordeel van twee hulpverleners vereist, die daartoe
indringende gesprekken met de patiënt met een stervenswens voeren – dat daarin een
reden gelegen zou kunnen zijn om een beroep te gaan doen op een stervensbegeleider.
Voorafgaand aan de gesprekken met een levenseindebegeleider heeft de oudere in het
onderhavige wetsvoorstel nog een gesprek met de behandelend arts. Als er sprake is
van een bepalende medische grondslag voor het (uitzichtloze en ondragelijke lijden)
blijft de euthanasiewet dan ook de aangewezen route en daar zal de arts dan ook op
wijzen. Of de oudere daar gevolg aan geeft is uiteindelijk aan de oudere zelf.
Want het voorliggende wetsvoorstel sluit ouderen die ondraaglijk en uitzichtloos lijden
met een medische grondslag niet uit. Voor deze groep ouderen zullen er dus twee wetten
kunnen gaan bestaan die hulp bij zelfdoding mogelijk maken. De initiatiefneemster
ziet daarin geen probleem, nu beide wetten waarborgen bevatten voor het vrijwillig
en weloverwogen zijn van het verzoek en voor een zorgvuldige uitvoering ervan.
7. In het wetsvoorstel wordt te weinig aandacht besteed aan de gevolgen voor en de
rol van nabestaanden.
Onder andere de KNMG en individuele burgers hebben opgemerkt dat een verzoek om waardig
te willen sterven ook zeer veel impact kan hebben op de levens van nabestaanden. Zij
vinden dat in het wetsvoorstel aan dit aspect te weinig aandacht is besteed. Er werd
bijvoorbeeld opgemerkt dat «naasten niet de regie moeten gaan overnemen, maar het
ook niet louter een individuele aangelegenheid is.» Ook in het PERSPECTIEF-onderzoek
werd stilgestaan bij de rol van naasten alsmede tijdens de eerder vermelde bijzondere
procedure.115
De initiatiefneemster erkent dat een verzoek om hulp bij zelfdoding ook voor nabestaanden
zeer ingrijpend kan zijn. Daarom heeft zij in het wetsvoorstel een extra zorgvuldigheidseis
opgenomen. Deze houdt in dat de levenseindebegeleider informeert of de oudere zijn
naasten heeft betrokken bij zijn verzoek en hem adviseert om, als hij dat nog niet
heeft gedaan, het alsnog te doen. Dit geldt uiteraard alleen indien er naasten zijn
die op deze wijze bij de stervenswens van de oudere betrokken kunnen worden. Daarbij
zal de regie wel altijd in handen van de oudere blijven. Als hij geen naasten bij
zijn sterven wil betrekken, zal de levenseindebegeleider dit respecteren. Het heeft
dan geen gevolgen voor het al dan niet honoreren van het verzoek. Zijn er wel naasten
waarvan de oudere aangeeft dat zij wel bij het verzoek betrokken kunnen worden, dan
is denkbaar dat zij ook worden betrokken bij de gesprekken die de levenseindebegeleider
met de oudere voert. Maar hij zal altijd ook zonder aanwezigheid van naasten met de
oudere moeten te spreken. In de eerder aangehaalde «Death with Dignity act» uit Oregon
staat eenzelfde soort verplichting voor de behandelend arts.116
Op deze wijze meent de initiatiefneemster de positie van naasten beter te verankeren
in het wetsvoorstel. Dit brengt met zich mee dat ook tijdens de opleiding tot levenseindebegeleider
uitgebreid aandacht moeten worden besteed aan de rol van nabestaanden gedurende het
proces.
8. Waarom een bedenktijd van 2 maanden? Leidt dit niet tot ongelijkheid t.o.v. de
euthanasiewet?
Deze vragen werden gesteld door de NVVE en de KNMG. Inmiddels is het wetsvoorstel
aangepast en is de duur van de procedure verlengd naar minimaal zes maanden met drie
opeenvolgende gesprekken. Dit is niet zozeer bedoeld als «bedenktijd», als wel gekozen
als middel om te borgen dat sprake is van een weloverwogen en duurzaam verzoek. Op
dat punt is er inderdaad een verschil met de euthanasiewet, maar daar is een goede
reden voor. In de euthanasiewet is niet sprake van een «duurzaam» verzoek, maar moet
het verzoek alleen vrijwillig en weloverwogen zijn volgens artikel 2, eerste lid,
onder a, van de euthanasiewet. In geval van een «voltooid leven» is er geen bezwaar
tegen een extra zorgvuldigheidseis om te waarborgen dat een verzoek niet alleen weloverwogen,
maar ook duurzaam is. Reeds het vooruitzicht dat binnen enkele maanden een einde kan
komen aan een als «voltooid» beschouwd leven, kan aan de betrokken oudere veel rust
geven.
9. Vragen over de implementatie van dit wetsvoorstel.
– De inhoud van de opleiding, de taken en verantwoordelijkheden van levenseindebegeleiders
en de vorm van de procedure.
– Hoe wordt de zorgvuldigheid geborgd nu hetgeen getoetst moet worden door levenseindebegeleiders
zeer subjectief is?
De NVVE, KNMG, het Humanistisch Verbond, De Einder en de Universiteit voor Humanistiek
hebben vragen gesteld over de inhoud van de opleiding, de taken en verantwoordelijkheden
van levenseindebegeleiders en de vorm van de procedure.
De initiatiefneemster vindt het essentieel dat levenseindebegeleiders over specifieke
deskundigheid beschikken. Daarom heeft zij voor de vorm van een «kopstudie» gekozen.
De artsen, verpleegkundigen, psychotherapeuten en gezondheidszorgpsychologen die toegang
hebben tot deze opleiding zijn vanuit hun studie en werk al bekend met ingewikkelde
levensvragen. Door de levenseindebegeleider een beroepsbeoefenaar te maken in de zin
van de Wet BIG is ook de kenbaarheid van levenseindebegeleiders en het toezicht op
het verloop van een procedure geborgd.
Hoe de opleiding precies zal worden ingericht, is aan de diverse beroepsgroepen en
relevante partijen met kennis van zaken. Hierbij kan bijvoorbeeld gedacht worden aan
het Expertisecentrum Euthanasie en de Universiteit van Humanistiek die op hun eigen
terreinen over de jaren op het gebied van «voltooid leven» expertise hebben opgebouwd.
Hierbij dient rekening gehouden te worden met de nadere eisen die per algemene maatregel
van bestuur vastgelegd worden. Daarvoor zal een voorhangprocedure gelden, waardoor
ook de betrokkenheid van de Tweede Kamer gewaarborgd is. Dit is dus een latere stap
in het proces. Desalniettemin volgt reeds uit het wetsvoorstel welke aspecten in ieder
geval in de opleiding aan de orde moeten komen: hoe moet worden omgegaan met alle
zorgvuldigheidseisen en met alle andere verplichtingen van de levenseindebegeleider
die uit de wet voort zullen vloeien.
Zowel in het wetsvoorstel als in de euthanasiewet staat de wens van de betrokkene
centraal. Die is onvermijdelijk subjectief van aard. Dat staat er echter niet aan
in de weg dat zorgvuldigheidseisen gelden waaraan levenseindebegeleiders respectievelijk
artsen moeten voldoen. Die eisen voor levenseindebegeleiders zijn in het wetsvoorstel
zo objectief mogelijk geformuleerd. Daarbij is, waar dat kon, steeds aangesloten bij
de formuleringen in de euthanasiewet.
II. ARTIKELSGEWIJS
Artikel 1
In dit artikel worden enige begrippen gedefinieerd.
Waar in dit wetsvoorstel gesproken wordt van «arts», wordt in beginsel gedoeld op
de huisarts van de «oudere» – gedefinieerd als een persoon die de leeftijd van vijfenzeventig
jaar heeft bereikt. Wanneer de oudere echter onder behandeling is bij een andere geneeskundig
specialist, bijvoorbeeld een klinisch geriater, vallen zowel de huisarts als deze
specialist onder de definitie van «arts». In deze artikelsgewijze toelichting wordt,
net als in het algemeen deel, verder gesproken over «(huis)arts».
Met het begrip «commissie» wordt gedoeld op de in artikel 8 ingestelde regionale commissies
voor de toetsing van meldingen van gevallen van levensbeëindiging op verzoek en hulp
bij zelfdoding als bedoeld in artikel 294, derde lid, van het Wetboek van Strafrecht
(hierna: Sr).
In de definitie van «hulp bij zelfdoding» zijn de voor dit wetsvoorstel essentiële
elementen opgenomen: de hulp bij zelfdoding betreft het door de levenseindebegeleider
aan een oudere voorschrijven en verschaffen van middelen tot zelfdoding, en het moet
daarbij gaan om een verzoek, gericht tot de levenseindebegeleider en afkomstig van
de «oudere».
Met «levenseindebegeleider» wordt gedoeld op degene die als zodanig is ingeschreven
in een register als bedoeld in artikel 3, eerste lid, van de Wet op de beroepen in
de individuele gezondheidszorg (hierna: Wet BIG). Het wetsvoorstel voorziet in een
wijziging van die wet, op grond waarvan de levenseindebegeleider beroepsbeoefenaar
in de zin van de die wet zal zijn. Het beschikken over deze kwaliteit is in het wetsvoorstel
ook opgenomen in de aan artikel 294, derde lid, Sr toegevoegde nieuwe strafuitsluitingsgrond.
Met «middelen tot zelfdoding» worden bedoeld geneesmiddelen als bedoeld in artikel
1, eerste lid, onderdeel b, van de Geneesmiddelenwet en middelen als bedoeld in artikel
5, derde lid, van de Opiumwet (derhalve middelen als bedoeld in lijst I of II van
de Opiumwet). Daaruit volgt dat hulp bij zelfdoding in het kader van deze wet uitsluitend
kan worden uitgevoerd met die middelen. In aansluiting bij de uitvoering van de Wet
toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (WTL), kan in veldnormen
worden vastgelegd welke specifieke middelen (op welke wijze en met welke dosering)
gebruikt worden bij hulp bij zelfdoding op grond van het onderhavige voorstel.
Met «recept» wordt in de eerste plaats bedoeld een recept als bedoeld in artikel 1,
eerste lid, onder pp, van de Geneesmiddelenwet. Enkele van de middelen tot zelfdoding
vallen onder de Opiumwet. Met betrekking tot die middelen wordt met «recept» bedoeld
een recept als bedoeld in artikel 4, eerste lid, van de Opiumwet.
Artikel 2
Zoals in paragraaf 5.6 van het algemeen deel is toegelicht, moet aan zorgvuldigheideisen
worden voldaan voordat een succesvol beroep kan worden gedaan op de voorgestelde bijzondere
strafuitsluitingsgrond van artikel 294, derde lid, Sr. Deze zorgvuldigheidseisen zijn
opgenomen in artikel 2. De zorgvuldigheideisen volgen min of meer de chronologie van
de procedure. Zo zal de raadpleging van de onafhankelijke levenseindebegeleider ingevolge
onderdeel h pas plaatsvinden wanneer vastgesteld is dat de oudere inderdaad ouder
dan 75 is ingevolge onderdeel a.
Onderdeel a bevat allereerst het vereiste dat de verklaring inhoudende het verzoek om hulp bij
zelfdoding, alleen kan worden gedaan door een oudere die Nederlander is of, op de
dag van ontvangst van de verklaring inhoudende een verzoek om hulp bij zelfdoding,
ten minste twee jaar ingezetene is van Nederland. Wat onder «ingezetene» moet worden
verstaan, kan worden afgeleid uit artikel 1.1. onderdeel f, van de Wet basisregistratie
personen. Het gaat kort gezegd om iemand die staat ingeschreven in een Nederlandse
gemeente. Het gebruik van het begrip «oudere» in dit onderdeel betekent dat voldaan
moet zijn aan de leeftijdsgrens van 75 jaar. De levenseindebegeleider zal moeten verifiëren
of aan deze eisen is voldaan.
Uit de zorgvuldigheidseis, opgenomen in onderdeel b, volgt dat de levenseindebegeleider zich moet hebben laten inlichten door de (huis)arts
van de oudere. Zoals in paragraaf 5.2 van het algemeen deel van deze memorie is toegelicht,
dient deze informatie te worden ingewonnen om zo een volledig beeld te kunnen krijgen
van eventuele medische gronden die raken aan de stervenswens. Dat betekent dat de
(huis)arts van de oudere, de levenseindebegeleider dient te informeren over datgene
wat hij binnen de medische geschiedenis van de oudere of binnen diens huidige situatie
relevant acht voor diens stervenswens. Artikel 3, eerste lid, voorziet hiervoor in
een wettelijke plicht voor doorbreking van het medisch beroepsgeheim van de arts indien
de levenseindebegeleider hem om de noodzakelijke inlichtingen of gegevens vraagt (zie
daarvoor de toelichting bij artikel 3).
Het is aan de levenseindebegeleider (in overleg met de oudere) om te bepalen bij welke
arts van de oudere inlichtingen gevraagd worden. In de regel zal het gaan om de huisarts
van de oudere, maar het kan mede een andere arts van de oudere zijn.
In onderdeel c wordt uitdrukking gegeven aan de gedachte dat de naasten van de oudere bij het verzoek
om hulp betrokken moeten kunnen zijn, tenzij hij dat beslist niet wil. Afgezien is
van een verdere juridificering van het begrip «naasten». Het is aan de oudere, daarover
door de levenseindebegeleider bevraagd, om aan te geven of die er zijn en wie dat
zijn. Het oordeel van een bij het proces betrokken naaste kan niet doorslaggevend
zijn. Het blijft uiteindelijk aan de oudere om te beslissen over het volharden in
diens verzoek.
De zorgvuldigheideis die is opgenomen in onderdeel d vereist dat de levenseindebegeleider de overtuiging heeft gekregen van een vrijwillig,
weloverwogen en duurzaam verzoek. Het criterium «vrijwilligheid» vereist dat het verzoek
zonder druk van buitenaf tot stand is gekomen; het kan uitsluitend gaan om een wens
die door de oudere zelf wordt gevoeld. Het criterium «duurzaam» houdt in dat de wens
gedurende een zekere periode aanwezig moet zijn en goed doordacht dient te zijn. Mede
daarvoor bevat deze zorgvuldigheidseis een minimum van ten minste zes maanden, waarin
de levenseindebegeleider meerdere opeenvolgende gesprekken voert met de oudere. Dat
moeten ten minste drie gesprekken zijn. In de periode van ten minste zes maanden kunnen
ook meer dan drie gesprekken plaatsvinden. Met betrekking tot het criterium «weloverwogen»
wordt aangesloten bij de betekenis van dit begrip in de WTL. Met betrekking tot die
wet wordt onder een weloverwogen verzoek verstaan «dat de patiënt een zorgvuldige
afweging heeft gemaakt op basis van voldoende informatie en een helder ziekte-inzicht».
Concreet betekent dit dat een oudere voldoende informatie moet hebben gekregen over
zijn of haar specifieke situatie en dat inzicht in de stervenswens van groot belang
is.
Onderdeel e bevat het vereiste dat de levenseindebegeleider met de oudere de overtuiging heeft
gekregen dat andere hulp, gericht op de achtergrond van het verzoek, niet gewenst
is. Het is de taak van de levenseindebegeleider om na te gaan welke factoren bijdragen
aan de stervenswens van de oudere en om in overleg met de oudere te bezien of het
nog mogelijk en gewenst is om deze factoren te beïnvloeden. Hierbij kan bijvoorbeeld
gedacht worden aan externe factoren die raken aan de bestaanszekerheid, maar op andere
manieren oplosbaar zijn, zoals financiële problemen. In dit kader kan de levenseindebegeleider
ook aandacht besteden aan de vraag of er bij de oudere geen sprake is van ondraaglijk
en uitzichtloos lijden op grond waarvan via de WTL hulp bij zelfdoding mogelijk zou
zijn.
Onderdeel f bevat het vereiste dat de oudere die om hulp bij zelfdoding verzoekt wilsbekwaam
is; hulp bij zelfdoding kan op grond van dit wetsvoorstel uitsluitend aan wilsbekwame
personen worden verleend. Daarnaast bevat dit onderdeel enkele voorschriften over
het verzoek. Het verzoek kan gedaan worden door middel van een schriftelijke of een
audiovisuele verklaring. Bij dit laatste kan gedacht worden aan een geluidsopname
of een filmpje waarin de betrokkene zijn wens uitspreekt. In beide gevallen zullen
de authenticiteit en de datum in voldoende mate moeten vaststaan. De schriftelijke
verklaring zal daartoe ten minste een naam, handtekening en dagtekening van de oudere
moeten bevatten. Het moet een aantoonbaar actuele verklaring betreffen. De actualiteit
kan mede worden gewaarborgd door het in die verklaring neergelegde verzoek om hulp
bij zelfdoding, in ieder gesprek met de oudere, te laten herbevestigen.
Onderdeel g bevat een inlichtingenplicht voor de levenseindebegeleider die betrekking heeft op
zowel de inhoudelijke als de procedurele aspecten van de hulp bij zelfdoding. Daarbij
gaat het bijvoorbeeld om het feit dat het niet de levenseindebegeleider zal zijn die
tot levensbeëindiging overgaat, maar dat de oudere dat zelf moet doen, en dat de levenseindebegeleider
er wel bij aanwezig zal zijn.
Onderdeel h bevat het vereiste dat de levenseindebegeleider een onafhankelijke levenseindebegeleider
heeft geraadpleegd. Die beroepsbeoefenaar moet de oudere daadwerkelijk hebben gesproken
en moet zijn oordeel over de naleving van de zorgvuldigheidseisen bedoeld in onderdeel
a tot en met g, in een schriftelijke verklaring vastleggen. Het oordeel van de collega-levenseindebegeleider
moet, naar analogie van de WTL, worden beschouwd als een advies; het wetsvoorstel
bevat geen vereiste dat het oordeel van de onafhankelijke geraadpleegde levenseindebegeleider
positief is. Wel zal er van het oordeel van de geraadpleegde levenseindebegeleider
melding moeten worden gemaakt in het formulier en het verslag dat de levenseindebegeleider
aan de gemeentelijke lijkschouwer moet verstrekken en zal het een rol spelen bij de
toetsing door de regionale commissie.
Onderdeel i is een algemene verplichting voor de levenseindebegeleider die ertoe strekt dat hij
zorg draagt voor een professionele uitvoering van de te verlenen hulp bij zelfdoding.
Met de verwijzing naar een groot deel van hoofdstuk 3 van het wetsvoorstel wordt geëxpliciteerd
dat onder «professionele uitvoering» door de levenseindebegeleider, in ieder geval
de in dat hoofdstuk opgenomen bepalingen worden begrepen. Dit brengt met zich dat
ook de deze naleving van deze bepalingen door de levenseindebegeleider een vereiste
is om een geslaagd beroep te kunnen doen op de strafuitsluitingsgrond van artikel
294, derde lid, Sr. Artikel 5, tweede lid, is uitgezonderd omdat die norm zich richt
tot de apotheker en niet tot de levenseindebegeleider.
Overigens is voor de zorgvuldige uitvoering van de WTL een richtlijn opgesteld.117 Het wordt wenselijk geacht om tevens een richtlijn vast te stellen voor de zorgvuldige
uitvoering van de hulp bij zelfdoding.
Tot slot wordt over dit artikel het volgende opgemerkt. De levenseindebegeleider die
een oudere – die zich vrijwillig bij hem meldt – als cliënt aanneemt, zal ook diens
persoonsgegevens verwerken. Deze gegevensverwerking binnen de rechtsverhouding «beroepsbeoefenaar
(levenseindebegeleider) en cliënt (oudere), is gebaseerd op artikel 6, eerste lid,
onder b, AVG: de verwerking is noodzakelijk voor de uitvoering van hetgeen deze beroepsbeoefenaar
en de oudere zijn overeengekomen (namelijk het proces van levenseindebegeleiding).
Uit de in artikel 2 neergelegde zorgvuldigheidseisen blijkt welke gegevens worden
verwerkt en met welk doel. De verwerking van de gegevens over gezondheid is toegestaan
op grond van artikel 9, tweede lid, onder g, van de AVG. De verwerking daarvan is
namelijk noodzakelijk om redenen van zwaarwegend algemeen belang en op grond van lidstatelijk
recht (zoals neergelegd in artikel 2). In hoofdstuk 7 van het algemeen deel van deze
memorie van toelichting wordt ingegaan op de bescherming van persoonsgegevens, waarnaar
kortheidshalve wordt verwezen.
Artikel 3
Dit artikel heeft betrekking op de gegevensuitwisseling tussen de arts van de oudere
en de levenseindebegeleider tot wie de oudere zich heeft gewend en op de gegevensverwerking
door de geraadpleegde onafhankelijke levenseindebegeleider. Artikel 3 voorziet in
zowel een specifieke grondslag voor de gegevensverwerking als in een wettelijke plicht
voor doorbreking van het medisch beroepsgeheim. De uitzondering op het verbod op de
verwerking van bijzondere persoonsgegevens door zowel de arts als de beide levenseindebegeleiders
die betrokken zijn bij het proces, is gelegen in artikel 9, tweede lid, onder g, AVG.
In paragraaf 7.4 en 7.5 van deze memorie van toelichting is al nader ingegaan op de
bescherming van persoonsgegevens en het medisch beroepsgeheim, waarnaar kortheidshalve
wordt verwezen. Hieronder wordt ingegaan op de onderscheiden artikelleden.
Het eerste lid van het artikel ziet op de verhouding tussen de arts van de oudere
en de levenseindebegeleider bij wie de oudere zijn verzoek tot hulp bij zelfdoding
heeft ingediend en die de oudere als cliënt heeft aangenomen. De arts verstrekt desgevraagd
inlichtingen en schriftelijke gegevens betreffende de oudere aan de levenseindebegeleider
zodat de levenseindebegeleider kan voldoen aan de zorgvuldigheidseisen, bedoeld in
artikel 2, onderdelen b en d tot en met f. In lijn met de AVG geldt dat enkel de gegevens
die noodzakelijk zijn om te kunnen voldoen aan die zorgvuldigheidseisen, worden verstrekt
en verwerkt.
Het tweede lid heeft betrekking op de relatie tussen de levenseindebegeleider die
de oudere als cliënt heeft enerzijds en de onafhankelijke levenseindebegeleider als
bedoeld in artikel 2, onderdeel h, van het wetsvoorstel anderzijds. De onafhankelijke
levenseindebegeleider heeft de gegevens nodig om te kunnen voldoen aan de zorgvuldigheidseis
als bedoeld in artikel 2, onderdeel h. De levenseindebegeleider zal hem daartoe de
nodige gegevens moeten verstrekken. Dit is een uitzondering op de zwijgplicht, neergelegd
in artikel 88 van de Wet BIG. Uit de aard der zaak (beoordeling of voldaan is aan
de zorgvuldigheidseisen) zal de onafhankelijke levenseindebegeleider over vrijwel
alle informatie moeten kunnen beschikken als de informatie waarover de levenseindebegeleider
bij wie de oudere cliënt is, zelf beschikt. Het derde lid gaat over de gegevensverwerking
door de onafhankelijke levenseindebegeleider die noodzakelijk is om te voldoen aan
de zorgvuldigheidseis van artikel 2, onderdeel h, van het wetsvoorstel. Verder voorziet
ook dit in verplichte gegevensverstrekking, namelijk door de onafhankelijke levenseindebegeleider
aan de levenseindebegeleider die hem heeft geraadpleegd.
Artikel 4
Artikel 4 regelt het onderdeel van de procedure dat volgt op de naleving van de zorgvuldigheideisen.
Het bevat de bepaling op grond waarvan de levenseindebegeleider in overleg treedt
met de oudere om een tijdstip voor de zelfdoding vast te stellen. Dat tijdstip is
van belang, omdat dat het tijdstip is waarop de oudere de zelfdoding gaat uitvoeren
en derhalve de middelen tot zelfdoding als bedoeld in artikel 5, derde lid, van de
Opiumwet zal innemen.
Artikel 5
Artikel 5, eerste lid, bevat de norm dat de levenseindebegeleider recepten uitschrijft
voor de middelen tot zelfdoding nadat het tijdstip van de beoogde zelfdoding is vastgesteld.
Het gaat hier in de eerste plaats om een recept voor geneesmiddelen in de zin van
de Geneesmiddelenwet. Dit mag ingevolge de voorgestelde wijziging van artikel 36,
veertiende lid, van de Wet BIG, worden gedaan door de levenseindebegeleider. Ook gaat
het om een recept voor middelen die zijn opgenomen in lijst I of II van de Opiumwet.
Artikel 18 van dit wetsvoorstel wijzigt artikel 5 van de Opiumwet, waardoor levenseindebegeleiders
krachtens die wet recepten mogen uitschrijven voor die middelen.
Het tweede lid, eerste zin, bevat een specifieke regeling over het verstrekken van
bepaalde voorgeschreven middelen tot zelfdoding. Het gaat hier om de middelen, bedoeld
in artikel 5, derde lid, van de Opiumwet. Deze middelen mogen door de apotheker uitsluitend
worden verstrekt aan de levenseindebegeleider. In samenhang met artikel 6 – waarin
is bepaald dat de levenseindebegeleider deze middelen verschaft aan de oudere – betekent
dit dus dat de terhandstelling of aflevering van deze middelen door de apotheker,
uitsluitend plaatsvindt met tussenkomst van de levenseindebegeleider. Dit is van belang
omdat de levenseindebegeleider bij de zelfdoding en dus bij de inname van dit middel
door de oudere, aanwezig moet zijn (artikel 7).
Aangezien het voorschrift, bedoeld in het tweede lid, eerste zin, zich niet richt
tot de levenseindebegeleider maar tot de apotheker, moet voor deze bepaling in toezicht
en handhaving worden voorzien. Dit wordt geregeld in het tweede lid, tweede zin. Hierin
worden twee bepalingen van de Opiumwet van overeenkomstige toepassing verklaard. De
ambtenaren van de Inspectie gezondheidszorg en jeugd houden worden belast met het
toezicht op de naleving van genoemd voorschrift door de apotheker (artikel 8j Opiumwet).
Niet-naleving van genoemd voorschrift kan worden gehandhaafd met een bestuurlijke
boete (artikel 9a Opiumwet). Hiermee wordt aangesloten bij het toezicht en de handhaving
van regels over de aflevering van Opiumwetmiddelen door apothekers, die krachtens
artikel 5, eerste lid Opiumwet in een algemene maatregel van bestuur zijn vastgelegd
(Opiumwetbesluit).
Artikel 6
Dit artikel moet in samenhang met artikel 4 worden gelezen. Het tijdstip van zelfdoding
in artikel 4 betreft, zoals hiervoor is aangegeven, het tijdstip waarop de middelen
tot zelfdoding als bedoeld in artikel 5, derde lid, Opiumwet (derhalve als bedoeld
in lijst I of II van die wet) worden ingenomen.
Uit artikel 6 volgt dat de levenseindebegeleider deze middelen tot zelfdoding niet
eerder aan de oudere verschaft dan op dit tijdstip. In paragraaf 5.5 van het algemeen
deel van deze memorie is nader ingegaan op de middelen tot zelfdoding en het verschaffen
daarvan, waarnaar kortheidshalve wordt verwezen.
Artikel 7
Dit artikel bepaalt dat de levenseindebegeleider altijd aanwezig is bij de voorgenomen
zelfdoding door de oudere. Dit moment zal samenvallen met het ingevolge artikel 4
vastgestelde tijdstip en derhalve met het moment waarop de middelen tot zelfdoding
als bedoeld artikel 5, derde lid, Opiumwet (dus middelen als bedoeld in lijst I of
II van die wet) worden verschaft. Het voorgestelde artikel 7 sluit uiteraard niet
uit dat ook andere personen, bijvoorbeeld familieleden of vrienden, bij de zelfdoding
aanwezig mogen zijn.
Artikel 8
Dit artikel voorziet in de instelling van regionale commissies (hierna: commissies)
die als taak hebben het beoordelen van meldingen van hulp bij zelfdoding als bedoeld
in artikel 294, derde lid, Sr (artikel 8, eerste lid). Voorts worden regels gesteld
over de samenstelling van de commissies (tweede lid) en over de benoeming, het ontslag
en de bezoldiging van commissieleden (derde lid). De regels over de samenstelling
van de commissies zijn ontleend aan de WTL, waarin regels worden gesteld over de regionale
toetsingscommissies euthanasie (RTE's). Gelet op de hierboven genoemde taak van de
commissies, heeft een levenseindebegeleider daarin zitting.
Het derde lid verklaart enkele artikelen van de WTL van overeenkomstige toepassing
op de taakuitoefening van de commissies. Deze bepalingen hebben achtereenvolgens betrekking
op de benoeming (artikel 4 WTL), het ontslag (artikelen 5 en 6 WTL) en de bezoldiging
van commissieleden (artikel 7 WTL). Op grond van deze bepalingen worden de voorzitter
en de leden voor vier jaar benoemd – met de mogelijkheid van herbenoeming voor vier
jaar – door de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (hierna: Minister van
VWS) en de Minister van Justitie en Veiligheid (hierna: Minister van JenV). Bij of
krachtens algemene maatregel van bestuur worden regels gesteld over de rechtspositie
van de voorzitters, waaronder in ieder geval regels over de vergoeding (artikel 7
WTL). Indien het onderhavige voorstel tot wet wordt verheven en in werking treedt
zal ook voor de commissies in dergelijke uitvoeringsregels moeten worden voorzien.
Artikel 9
Dit artikel stelt nadere regels over de taak en bevoegdheden van de commissies. Deze
voorschriften zijn eveneens ontleend aan de WTL.
Het eerste lid moet in samenhang worden gelezen met de voorgestelde wijzigingen van
de Wet op de lijkbezorging (hierna: WLB) (zie artikel 19). Ingevolge de WLB voegt
de levenseindebegeleider een beredeneerd verslag bij de mededeling van het overlijden
aan de gemeentelijke lijkschouwer. Artikel 9, eerste lid, bepaalt dat de commissies
meldingen van hulp bij zelfdoding beoordelen op basis van dat beredeneerd verslag.
De beoordeling van de commissies vindt dus achteraf – na het overlijden van de oudere
door de hulp bij zelfdoding – plaats. Indien noodzakelijk voor een goede beoordeling
van het handelen van de levenseindebegeleider kan de commissie hem verzoeken het verslag
mondeling of schriftelijk aan te vullen. Ook is de commissie bevoegd nadere inlichtingen
te vragen aan de door de levenseindebegeleider geraadpleegde beroepsbeoefenaren.
Artikel 10
Dit artikel regelt in de eerste plaats dat bepalingen van de WTL die betrekking hebben
op de werkwijze van de regionale toetsingscommissies euthanasie, van overeenkomstige
toepassing zijn op de werkwijze van de commissies.
De commissies registreren alle ter beoordeling gemelde gevallen van hulp bij zelfdoding
van ouderen op verzoek als bedoeld in dit wetsvoorstel (overeenkomstige toepassing
van artikel 11 WTL). De commissieleden hebben een geheimhoudingsplicht (overeenkomstige
toepassing van artikel 14 WTL). Een commissielid, dat voor de behandeling van een
zaak zitting heeft in de commissie, verschoont zich en kan worden gewraakt indien
er feiten of omstandigheden bestaan waardoor de onpartijdigheid van zijn oordeel schade
zou kunnen lijden (overeenkomstige toepassing van artikel 15 WTL). Hieruit volgt dat
een levenseindebegeleider niet betrokken kan zijn bij de beoordeling van een geval
waarin hij als levenseindebegeleider hulp bij zelfdoding heeft verleend of waarin
hij als onafhankelijke levenseindebegeleider is geraadpleegd. De (plaatsvervangende)
leden en de secretaris van een commissie mogen niet van tevoren een standpunt innemen
over de naleving van de zorgvuldigheideisen in een individueel geval, als de hulp
bij zelfdoding nog niet is verleend (overeenkomstige toepassing van artikel 16 WTL).
Voorts zijn enkele WTL-bepalingen van procedurele aard van overeenkomstige toepassing.
Het gaat hier achtereenvolgens om het overleg tussen de voorzitters van de commissies
(artikel 13 WTL), nadere regels die in uitvoeringsregelgeving (kunnen) worden gesteld
over de werkwijze (artikel 18 WTL), verslag aan de Minister van VWS en JenV over de
commissiewerkzaamheden (artikel 17 WTL) en verslag door deze Ministers over het functioneren
van de commissies, aan de Staten-Generaal (artikel 19 WTL).
Artikel 11
Dit artikel geeft regels over de vaststelling en bekendmaking van het oordeel van
de commissies. Ook deze regels zijn ontleend aan de WTL.
Een oordeel wordt vastgesteld bij gewone meerderheid van stemmen, door drie leden
van de commissie, die elk een van de in artikel 8, tweede lid, voorgeschreven categorieën
van deskundigheid vertegenwoordigen, derhalve: een rechtsgeleerd lid, een levenseindebegeleider
en een deskundige inzake ethische of zingevingsvraagstukken (eerste lid). Dit sluit
aan bij artikel 12 WTL, met dien verstande dat in de op grond van die wet ingestelde
toetsingscommissies (RTE’s) een arts zitting heeft in plaats van een levenseindegeleider.
De commissie brengt haar gemotiveerde oordeel binnen zes weken na ontvangst van het
beredeneerd verslag schriftelijk ter kennis van de levenseindebegeleider (tweede lid).
Deze termijn kan eenmaal met ten hoogste zes weken worden verlengd (vierde lid). De
commissie brengt haar oordeel in bepaalde gevallen ook ter kennis van het College
van procureurs-generaal en van de Inspectie gezondheidszorg (derde lid). In dat geval
wordt de levenseindebegeleider daarover geïnformeerd (vijfde lid). De commissie kan
haar oordeel op verzoek van de levenseindebegeleider of op verzoek van de commissie
nader mondeling toelichten (zesde lid). Deze artikelleden sluiten aan bij artikel
9 WTL.
Artikel 12
Om te verzekeren dat de officier van justitie, indien daartoe aanleiding is, zijn
strafvorderlijke taken kan blijven vervullen, en gelet op de geheimhoudingsbepaling
opgenomen in artikel 14 WTL, van toepassing verklaard krachtens artikel 10 van het
wetsvoorstel, is de commissie verplicht de officier van justitie desgevraagd alle
inlichtingen te verstrekken die deze behoeft ten behoeve van een adequate beoordeling
van een door de commissie als onzorgvuldig beoordeeld geval of ten behoeven van een
in te stellen opsporingsonderzoek.
Dit wetsvoorstel brengt in het vervolgingsmonopolie van de officier van justitie in
algemene zin geen wijziging. Tot het instellen van een opsporingsonderzoek is de officier
van justitie bevoegd bij een redelijk vermoeden van schuld aan een strafbaar feit.
Dit is niet anders in geval van hulp bij zelfdoding. Tot het instellen van een opsporingsonderzoek
kan aanleiding bestaan, hetzij indien door de toetsingscommissie het handelen als
onzorgvuldig is aangemerkt, hetzij indien uit anderen hoofde een redelijk vermoeden
van schuld rijst, bijvoorbeeld omdat de gemeentelijke lijkschouwer aan de officier
van justitie bij de melding van een niet-natuurlijke dood wijst op ernstige onregelmatigheden,
of omdat er een aangifte van een derde is.
Artikel 13
Dit artikel bevat een delegatiegrondslag voor het bij ministeriële regeling voorzien
in regels over de financiering van de opleiding tot levenseindebegeleider en voor
activiteiten die de levenseindebegeleider verricht. De in het eerste lid bedoelde
projectsubsidie is een financiering voor het opstarten van de opleiding tot levenseindebegeleider.
Deze subsidie is dus niet van structurele aard. Dit in tegenstelling tot de in het
tweede lid bedoelde subsidie, die bedoeld is voor de financiering van bij regeling
aan te wijzen activiteiten van de levenseindebegeleider. De Minister van VWS zal deze
financiering op de grondslag van de voorgestelde bepaling verder vormgeven. Op beide
subsidies is de Kaderwet VWS-subsidies – behoudens de artikelen 2 en 3, eerste lid
– van overeenkomstige toepassing.
Artikel 14
Op grond van artikel 2 van de Invoeringswet openbare lichamen Bonaire, Sint-Eustatius
en Saba (hierna: BES-eilanden) geldt een regeling alleen in de openbare lichamen indien
dat bij wettelijk voorschrift is bepaald.
Het eerste lid van het voorgestelde artikel 14 verklaart het onderhavige voorstel
van toepassing in deze openbare lichamen. Hiervoor is aangesloten bij de WTL; zoals
in het algemeen deel van deze memorie van toelichting is aangegeven, is het vanuit
het oogpunt van gelijke behandeling van alle burgers wenselijk dat het onderhavige
voorstel zowel van toepassing is in het Europese deel van het Koninkrijk als op de
BES-eilanden. De overige voorgestelde artikelleden voorzien erin dat er ook een commissie
wordt ingesteld voor gevallen van hulp bij zelfdoding aan ouderen op verzoek in de
BES-eilanden, en dat begrippen en artikelen die gelden binnen het grondgebied van
Nederland, waar nodig worden vervangen door begrippen en artikelen die van toepassing
zijn op de BES-eilanden.
Artikel 15
Dit artikel voorziet in de toevoeging van een strafuitsluitingsgrond aan artikel 294
Sr. De voorgestelde strafuitsluitingsgrond wordt opgenomen in een nieuw derde lid
en is een aanvulling op de bestaande strafuitsluitingsgrond voor hulp bij zelfdoding
door artsen op grond van de WTL. Laatstgenoemde strafuitsluitingsgrond volgt uit het
in artikel 294, tweede lid, tweede zin, van toepassing verklaarde artikel 293, tweede
lid, Sr.
Artikel 294, eerste lid, Sr stelt strafbaar het opzettelijk een ander tot zelfdoding
aanzetten, indien de zelfdoding volgt. Het tweede lid stelt strafbaar het opzettelijk
een ander bij zelfdoding behulpzaam zijn of iemand de middelen daartoe verschaffen,
indien de zelfdoding volgt. Het voorgestelde derde lid regelt dat dit feit niet strafbaar
is als het bestaat uit het verschaffen van middelen tot zelfdoding en is begaan door
een levenseindebegeleider, die daarbij voldoet aan de in artikel 2 neergelegde zorgvuldigheidseisen
en die hiervan mededeling doet aan de gemeentelijke lijkschouwer overeenkomstig artikel
7, derde lid, WLB. Gelet op de definitie van levenseindebegeleider, betreft dit de
beroepsbeoefenaar die – nadat hij met goed gevolg een opleiding tot levenseindebegeleider
heeft afgerond – als zodanig in het register, bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG
(hierna: BIG-register), staat ingeschreven.
Artikel 16
Artikel 16 bevat wijzigingen van de Wet BIG die ertoe strekken de levenseindebegeleider
aan te merken als een beroepsbeoefenaar in de zin van die wet.
Onderdeel A
In artikel 3, eerste lid, van de Wet BIG is bepaald welke beroepsbeoefenaren op hun
aanvrage, worden ingeschreven in een openbaar register als bedoeld in dat artikelonderdeel.
Via raadpleging van het BIG-register kan men zien of een levenseindebegeleider bevoegd
is zijn beroep uit te oefenen. Inschrijving kan alleen kan plaatsvinden indien wordt
voldaan aan de wettelijke opleidingseisen. Elk register wordt ingesteld en beheerd
door Onze Minister (vijfde lid).
Met de voorgestelde wijziging van het eerste lid wordt de categorie «levenseindebegeleiders»
toegevoegd aan de bestaande categorieën beroepsbeoefenaren. Dit brengt met zich dat
de Minister van VWS tevens zorg dient te dragen voor het instellen en beheren van
een BIG-register voor levenseindebegeleiders. Inschrijving in het BIG-register maakt
ook dat deze beroepsbeoefenaar bevoegd is de beroepstitel «levenseindebegeleider»
te voeren (artikel 4, eerste lid, Wet BIG). Daarmee wordt «levenseindebegeleider»
een beschermde titel. Een ander belangrijk aspect is dat ook deze beroepsbeoefenaar
moet voldoen aan de op hem van toepassing zijnde regels uit de Wet BIG, waaronder
het beroepsgeheim, en dat ook hij is onderworpen aan het tuchtrecht. In paragraaf
4.5 van het algemeen deel van deze memorie van toelichting is uiteengezet waarom deze
beroepsbeoefenaar onder de werking van de Wet BIG wordt gebracht.
Onderdeel B
In hoofdstuk III, afdeling 1, van de Wet BIG, zijn bepalingen opgenomen over beroepen
waarop het stelsel van registratie en beroepstitelbescherming van toepassing is. Dit
onderdeel voorziet in de invoeging van een paragraaf met eisen voor levenseindebegeleiders.
Hiermee wordt geregeld aan welke eisen moet worden voldaan om als levenseindebegeleider
te kunnen worden ingeschreven in het BIG-register en tevens wordt zijn deskundigheidsgebied
beschreven.
Het voorgestelde artikel 33g bevat twee voorwaarden waaraan moet zijn voldaan voordat
een persoon als levenseindebegeleider in het BIG-register kan worden ingeschreven.
De eerste voorwaarde, opgenomen in onderdeel a, is dat de betrokkene een opleiding
tot levenseindebegeleider heeft afgerond die is aangeboden door een opleidingsinstelling
die door de Minister van VWS is aangewezen. Deze aanwijzing moet gedurende de gehele
opleidingsperiode van de betrokkene van kracht zijn geweest.
De tweede voorwaarde is opgenomen in onderdeel b en vereist dat ten aanzien van de
beroepsbeoefenaar die een aanvraag om inschrijving als levenseindegeleider doet, geen
zware tuchtmaatregel of maatregel wegens ongeschiktheid is genomen. Dit onderdeel
hangt samen met de wettelijke eis dat voordat iemand levenseindebegeleider kan worden,
hij of zij een opleiding als arts, gezondheidszorgpsycholoog, psychotherapeut of verpleegkundige
moet hebben afgerond. Dat volgt uit artikel 33i, tweede lid. Het kan dus zijn dat
de aanvrager ook in één van die hoedanigheden als beroepsbeoefenaar werkzaam is. Als
een beroepsbeoefenaar in zo’n werkzaamheid een zware tuchtmaatregel of maatregel wegens
ongeschiktheid opgelegd heeft gekregen, en die maatregel onherroepelijk is geworden,
wordt niet voldaan aan artikel 33g, onder b. Onder «zwaar» wordt in dit verband verstaan
een geldboete, een schorsing van de inschrijving in het register, een gedeeltelijke
ontzegging van de bevoegdheid tot het uitoefenen van het beroep, doorhaling van de
inschrijving in het register of ontzegging van het recht om wederom in het register
te worden ingeschreven (zie onderdeel b). Maatregelen wegens ongeschiktheid zijn maatregelen
waarbij de beroepsbeoefenaar niet (langer) geschikt wordt geacht voor de uitoefening
van het beroep wegens zijn geestelijke of lichamelijke gesteldheid of vanwege drank-
of drugsmisbruik (artikel 79, tweede lid, Wet BIG). De reden voor het opnemen van
onderdeel b is dat een levenseindebegeleider van onbesproken gedrag moet zijn.
Het voorgestelde artikel 33h beschrijft het deskundigheidgebied van de levenseindebegeleider.
Bepaald wordt dat tot zijn deskundigheidsgebied wordt gerekend het bieden van levenseindebegeleiding
in overeenstemming met de WTL.
Artikel 33i stelt eisen aan de opleiding tot levenseindebegeleider.
Het eerste lid bevat een algemeen criterium waaraan de opleiding tot levenseindebegeleider
zal moeten voldoen. Die norm komt erop neer dat in de opleiding alle aspecten aan
de orde zullen moeten komen die waarborgen dat de levenseindebegeleider zijn wettelijke
taken en verplichtingen op adequate wijze kan verrichten. Het gaat daarbij om de taken
en verplichtingen die voortvloeien uit het onderhavige voorstel, waaronder in het
bijzonder de naleving van de zorgvuldigheideisen (waaronder zorgvuldige uitvoering)
en het doen van de melding aan de gemeentelijke lijkschouwer conform de WLB, ten behoeve
van de toetsing door de commissie. De inhoud van de opleiding wordt, zoals in het
algemeen deel is toegelicht, verder ingevuld door de betrokken beroepsgroepen en instanties
die expertise hebben opgebouwd ter zake van vraagstukken waarop het wetsvoorstel betrekking
heeft.
De tweede zin van artikel 33i, eerste lid, bevat een grondslag op grond waarvan bij
algemene maatregel van bestuur nadere eisen worden gesteld aan de opleiding tot levenseindebegeleider
en aan instellingen die deze opleiding aanbieden. Bij eisen aan de opleiding kan onder
meer worden gedacht aan de onderwerpen en vaardigheden die tijdens de opleiding aan
de orde zullen moeten komen. Bij de inhoud van de opleiding kan ook rekening worden
gehouden met de vooropleiding van de kandidaat (zie ook het voorgestelde tweede lid).
Het tweede lid stelt een eis aan de vooropleiding van de persoon die wordt toegelaten
tot de opleiding tot levenseindebegeleider. Die eis houdt kort gezegd in dat de betrokkene
met goed gevolg een opleiding tot arts, gezondheidszorgpsycholoog, psychotherapeut
of verpleegkundige heeft afgerond.
Het derde lid bevat een voorhangbepaling teneinde de parlementaire betrokkenheid bij
het stellen van eisen aan de opleiding en aan de opleidingsinstelling te waarborgen.
Artikel 33j betreft de aanwijzing van instellingen die een opleiding tot levenseindebegeleider
aanbieden.
Het eerste lid bevat de wettelijke grondslag voor de Minister van VWS om de betreffende
opleidingsinstellingen aan te wijzen. Voorwaarde voor aanwijzing is dat de opleiding
voldoet aan de eisen die bij algemene maatregel van bestuur (op grond van artikel
33i, eerste en tweede lid) zijn gesteld.
Het tweede lid van artikel 33j bevat een grondslag om een gegeven aanwijzing in te
trekken of op te schorten als niet langer aan de opleidingseisen wordt voldaan. Intrekking
of opschorting kan plaatsvinden indien niet langer wordt voldaan aan (één van) de
in artikel 33i, eerste en tweede lid, opgenomen eisen.
Het derde lid bevat het voorschrift dat van een aanwijzing en een intrekking daarvan
mededeling wordt gedaan in de Staatscourant. Daarmee is kenbaar welke opleidingsinstellingen
wel, of niet langer, een adequate opleiding tot levenseindebegeleider aanbieden.
Onderdeel C
Hoofstuk IV van de Wet BIG stelt regels over voorbehouden handelingen. Artikel 36
van de Wet BIG bevat een opsomming van de voorbehouden handelingen en bepaalt welke
beroepsbeoefenaren daartoe bevoegd zijn. Voorbehouden handelingen zijn derhalve handelingen
waarvan de zelfstandige uitvoering is voorbehouden aan bepaalde beroepsgroepen. In
de systematiek van de Wet BIG is hiervoor alleen aanleiding als de handelingen een
aanmerkelijk risico voor de patiënt opleveren indien zij door ondeskundigen worden
uitgevoerd. Het veertiende lid van dat artikel bepaalt welke beroepsbeoefenaren bevoegd
zijn tot het voorschrijven van receptgeneesmiddelen als bedoeld in artikel 1, onder
s, van de Geneesmiddelenwet. Met de toevoeging van een nieuw onderdeel g wordt geregeld
dat ook levenseindebegeleiders bevoegd zijn receptgeneesmiddelen voor te schrijven
met het oog op de uitvoering van de hulp bij zelfdoding. Dit behoort immers ingevolge
het voorgestelde artikel 4, eerste lid, (in samenhang met de omschrijving van het
begrip middelen tot zelfdoding in het voorgestelde artikel 1), tot hun deskundigheidsgebied.
Daarbij moet worden gedacht aan anti-braakmiddelen (anti-emetica).
Onderdeel D
Artikel 47, eerste lid, van de Wet BIG regelt welke beroepsbeoefenaren aan tuchtrechtspraak
zijn onderworpen. Het betreft hier de beroepsbeoefenaren die zijn ingeschreven in
een van de BIG-registers. Met de voorgestelde wijziging van artikel 47, tweede lid,
wordt bewerkstelligd dat levenseindebegeleiders worden toegevoegd aan de categorieën
beroepsbeoefenaren die zijn onderworpen aan tuchtrechtspraak.
Onderdelen E en F
Het voorgestelde artikel 69a (onderdeel E) ziet op de situatie waarin een beroepsbeoefenaar
zowel in de hoedanigheid van levenseindebegeleider als in een andere hoedanigheid
in het BIG-register staat ingeschreven. Omdat de levenseindebegeleider van onbesproken
gedrag moet zijn, wordt voorgesteld dat tuchtmaatregelen die aan de levenseindebegeleider
in diens andere hoedanigheid worden opgelegd (bijvoorbeeld als arts of gezondheidszorgpsycholoog)
ook gevolgen kunnen hebben voor diens beroepsuitoefening als levenseindebegeleider.
Het hoeft hier niet altijd te gaan om een identieke tuchtmaatregel; het regionale
tuchtcollege zal per individueel geval moeten beoordelen of ook een maatregel aan
de betrokkene in zijn hoedanigheid als levenseindebegeleider opgelegd zou moeten worden
en zo ja, welke. Artikel 69a, tweede lid, bepaalt dat artikel 48, zevende lid, van
overeenkomstige toepassing is op het van kracht worden van de maatregel die aan de
betrokkene in de hoedanigheid van levenseindebegeleider wordt opgelegd.
In onderdeel F wordt met het voorgestelde artikel 80a, een vergelijkbare regeling
voorzien ten aanzien van de maatregelen wegens ongeschiktheid.
Artikel 17
Met de in dit artikel voorgestelde wijzigingen van de WLB wordt bewerkstelligd dat
analoog aan de WTL, een meldingsprocedure van toepassing wordt bij toepassing van
hulp bij zelfdoding van ouderen op verzoek. Dit betekent het volgende:
Begraving of crematie kan alleen plaatsvinden na verlof afgegeven door de ambtenaar
van de burgerlijke stand (artikel 11 WLB). Het verlof wordt bij overlijden als gevolg
van toepassing van de onderhavige wet, alleen verleend als de officier van justitie
een verklaring van geen bezwaar heeft afgegeven. Dit volgt uit de voorgestelde wijziging
van artikel 12 WLB. De voorgestelde wijziging van artikel 7, derde lid, bepaalt daartoe
in de eerste plaats dat geen verklaring van overlijden wordt afgegeven (voor toepassing
van de WTL volgt dit uit artikel 7, tweede lid). In plaats daarvan geldt de hieronder
beschreven meldingsprocedure:
• De levenseindebegeleider doet mededeling aan de gemeentelijke lijkschouwer. Dit geschiedt
met een in de WLB voorgeschreven formulier. De levenseindebegeleider voegt bij dit
formulier een verslag waaruit blijkt dat hij heeft voldaan aan de zorgvuldigheidseisen,
bedoeld in artikel 2 WTL (beredeneerd verslag). In dit verslag geeft hij derhalve
een gemotiveerde uiteenzetting.
• De voorgestelde wijziging van artikel 10, tweede lid, WLB, betreft de procedure die
volgt op die van artikel 7. Artikel 10, tweede lid, bepaalt dat de gemeentelijke lijkschouwer
door de levenseindebegeleider wordt geïnformeerd indien het overlijden het gevolg
is van toepassing van de hulp bij zelfdoding. Nadat de gemeentelijke lijkschouwer
het lijk heeft geschouwd, stuurt hij een verslag daarvan aan de RTE. Daarbij voegt
hij het beredeneerd verslag van de levenseindebegeleider. De gemeentelijke lijkschouwer
brengt voorts, op grond van artikel 10, eerste lid, WLB – met het oog op het afgeven
van een verklaring van geen bezwaar door de officier van justitie – door invulling
van een formulier onverwijld verslag uit aan de officier van justitie en waarschuwt
onverwijld de ambtenaar van de burgerlijke stand.
• Als de officier van justitie een verklaring van geen bezwaar afgeeft, kan de ambtenaar
van de burgerlijke stand verlof geven voor begrafenis of crematie (artikel 12, eerste
zin, WLB). De officier van justitie stelt de gemeentelijke lijkschouwer en de regionale
toetsingscommissie ervan op de hoogte als hij geen verklaring van geen bezwaar afgeeft,
omdat hij het lichaam aan een nader onderzoek wil (doen) onderwerpen. Bijvoorbeeld
omdat de gemeentelijke lijkschouwer in het formulier dat hij op grond van artikel
10, eerste lid, WLB, aan de officier stuurt, melding heeft gemaakt van ernstige onregelmatigheden
bij de uitvoering, of als bij politie of justitie aangifte is gedaan van een strafbaar
feit (Kamerstukken II 1998/99, 26 691, 3, p. 20).
Artikel 81 voorziet in wetstechnische aanpassingen van de strafbepalingen. Ook hiervoor
is aangesloten bij de huidige WLB en WTL.
Opgemerkt wordt dat ter uitvoering van de WLB zal moeten worden voorzien in uitvoeringsregelgeving
(vaststelling van modellen voor de melding en het verslag).
Artikel 18
Artikel 19 bevat een wijziging van de Opiumwet. Deze wijziging is noodzakelijk omdat
de middelen tot zelfdoding die worden gebruikt bij de uitoefening van een verzoek
om hulp bij zelfdoding onder de middelen, bedoeld in lijst I of II van de Opiumwet,
vallen. In artikel 5 Opiumwet wordt bepaald in welke gevallen het verbod op het bereiden,
bewerken, verwerken, verkopen, afleveren, verstrekken, vervoeren of aanwezig hebben
van een middel, bedoeld in lijst I of II bij de Opiumwet, niet van toepassing is.
Apothekers en apotheekhoudende huisartsen kunnen op grond van artikel 5, eerste lid,
onderdeel a, Opiumwet, reeds de vereiste handelingen verrichten met de middelen. Er
wordt een derde lid toegevoegd. Daarmee wordt geregeld dat de verboden inzake het
verstrekken, vervoeren of aanwezig hebben niet van toepassing zijn op de levenseindebegeleider
aan wie door een apotheker middelen als bedoeld in lijst I of II zijn verschaft. Uiteraard
gaat het om het verschaffen van die middelen met het oog op de uitvoering van een
verzoek om hulp bij zelfdoding als bedoeld in artikel 1 van het onderhavige voorstel.
Voorts wordt bepaald dat de genoemde verboden evenmin van toepassing zijn op personen
aan wie deze middelen door de levenseindebegeleider zijn verschaft met het oog op
de uitvoering van hun verzoek om hulp bij zelfdoding. Dit betreft derhalve de oudere
aan wie de middelen zijn verstrekt.
Voorts voorziet artikel 19 in verband daarmee in een technische wijziging van de artikelen
4 en 8.
Artikel 19
De wijziging van de Algemene wet bestuursrecht houdt in dat ook besluiten en handelingen
ter uitvoering van het onderhavige wetsvoorstel uitgesloten zijn van de bepalingen
over bezwaar en beroep, opgenomen in de Algemene wet bestuursrecht. Daarmee wordt
aangesloten bij de regeling ter zake van besluiten en handelingen ter uitvoering van
de WTL.
Artikelen 20 tot en met 25
Artikel 14 bepaalt dat het onderhavige voorstel ook van toepassing is op de BES-eilanden.
De voorgestelde artikelen 21 tot en met 26 wijzigen daartoe de aanpalende wetten die
van toepassing zijn op de BES-eilanden. Het gaat om de volgende wetten:
• Wetboek van Strafrecht BES: de voorgestelde wijzigingen zijn in overeenstemming met
de voorgestelde wijzigingen van het Wetboek van Strafrecht, zoals uiteengezet in de
toelichting bij artikel 15;
• Wet medisch tuchtrecht BES: ingevolge de Wet BIG is de levenseindebegeleider onderworpen
aan tuchtrechtspraak als bedoeld in die wet. De Wet BIG is evenwel niet van toepassing
op de BES-eilanden. De wijziging van de Wet medisch tuchtrecht BES voorziet daarom
in de nodige wijzigingen om het tuchtrecht dat thans geldt bij toepassing van de WTL
– derhalve de bepalingen voor geneeskundigen (artsen) op de BES-eilanden – ook te
laten gelden voor levenseindebegeleiders die als zodanig op de BES-eilanden werkzaam
zijn.
Voor de volledigheid wordt opgemerkt dat beroepsbeoefenaren die de opleiding levenseindebegeleider
met goed gevolg hebben afgerond en als levenseindebegeleider op de BES-eilanden werkzaam
willen zijn, in aansluiting bij de beroepsregulering die thans geldt voor geneeskundigen
(artsen), de mogelijkheid moet bestaan om een zogenaamde BES-ontheffing aan te vragen.
Met een BES-ontheffing kan een geneeskundige (arts) zijn beroep uitoefenen op de BES-eilanden.
Die regeling is evenwel vervat in een algemene maatregel van bestuur, op grond van
artikel 18.4.4 van de Invoeringswet BES (Besluit uitoefenen medisch beroep BES in
samenhang met het Besluit geneeskunde BES). In een vergelijkbare regeling voor de
levenseindebegeleider zal zodoende moeten worden voorzien als het onderhavige voorstel
tot wet is verheven en in werking treedt.
• Wet verklaringen van overlijden BES, Begrafeniswet BES en de Crematiewet BES: de voorgestelde
wijzigingen voorzien tezamen in de nodige wijzingen die voor het Europees deel van
Nederland worden bewerkstelligd met de voorgestelde wijziging van de WLB.
• Opiumwet 1960 BES: hiermee worden vergelijkbare wijzigingen bewerkstelligd als met
de voorgestelde wijzigingen van de Opiumwet.
Artikelen 26 tot en met 28
Deze artikelen bevatten de slotbepalingen van het wetsvoorstel en hebben achtereenvolgens
betrekking op de evaluatie van de wet, de inwerkingtreding en de citeertitel.
De eerste evaluatie vindt plaats binnen vijf jaar na de inwerkingtreding van het voorstel,
en daarna telkens na vijf jaar.
Het tijdstip van inwerkingtreding wordt met inachtneming van de vaste verandermomenten
bepaald bij koninklijk besluit. Er wordt gekozen voor gedifferentieerde inwerkingtreding,
zodat de bepalingen over de opleiding tot levenseindebegeleider – die immers een dergelijke
opleiding eerst zal moeten afronden voordat hij als levenseindebegeleider of als commissielid
zal kunnen optreden – eerder in werking kunnen treden dan de overige bepalingen van
de wet.
Podt
Ondertekenaars
-
Eerste ondertekenaar
Anne-Marijke Podt, Tweede Kamerlid
Gerelateerde documenten
Hier vindt u documenten die gerelateerd zijn aan bovenstaand Kamerstuk.