Antwoord schriftelijke vragen : Antwoord op vragen van het lid Agema over het bericht dat vrouwen die borstkanker hebben gehad of drager zijn van het borstkankergen bij een heroperatie van een borstreconstructie deze niet vergoed krijgen

Antwoord van Minister Kuipers (Volksgezondheid, Welzijn en Sport) (ontvangen 26 oktober
2023). Zie ook Aanhangsel Handelingen, vergaderjaar 2022–2023, nr. 3454.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het bericht dat vrouwen die borstkanker hebben gehad of drager
zijn van het borstkankergen bij een heroperatie van een borstreconstructie deze niet
vergoed krijgen?1

Vraag 2

Waarom is dit zo?

Antwoord 1 en 2

Borstreconstructies komen voor vergoeding in aanmerking als er sprake is van medische
noodzaak. Ik licht dit graag kort toe. De Zorgverzekeringswet heeft als doel om individuele
verzekerden te verzekeren tegen de kosten van noodzakelijke en effectieve medische
zorg. De zorgverlener kijkt aan de hand van medische criteria naar de gezondheidsklachten
van de patiënt (artikel 14 Zvw) en stelt de medische indicatie vast. Vervolgens bekijkt
de zorgverlener of de klachten van de patiënt dusdanig zijn, dat de patiënt redelijkerwijs
op een bepaalde behandeling is aangewezen (artikel 2.1 Besluit Zorgverzekering). Ten
slotte toetst de zorgverzekeraar of de declaratie rechtmatig en doelmatig is.

Bij reconstructie na borstkanker is er sprake van medische noodzaak en wordt de borstreconstructie
vergoed vanuit het basispakket van de Zorgverzekeringswet. Ook als de verzekerde belast
is met het borstkankergen wordt de preventieve verwijdering en reconstructie van de
borst vergoed vanuit het basispakket.

Voor de vergoeding van een eventuele heroperatie van een borstreconstructie, de zogenaamde
tertiaire mammareconstructie, zijn criteria opgesteld om te kunnen bepalen of er sprake
is van een medische noodzaak. Deze criteria zijn opgenomen in de Werkwijzer beoordeling
behandelingen van plastisch-chirurgische aard2 (hierna: Werkwijzer). Deze Werkwijzer is opgesteld door een werkgroep van de wetenschappelijke
vereniging van adviserend geneeskundigen, de VAV (Vereniging Artsen Volksgezondheid)
in afstemming met het Zorginstituut Nederland (ZINL).

De Werkwijzer wordt op dit punt nog aangepast om ook de behandeling met lipofilling3 op te nemen naar aanleiding van het recente standpunt van het ZINL4. Zorgverzekeraars houden in hun beoordeling al wel rekening met dit standpunt.

Vraag 3

Kunt u een opsomming geven van de klachten die deze vrouwen kunnen hebben die aanleiding
geven tot een hersteloperatie?

Antwoord 3

De klachten die aanleiding geven voor een hersteloperatie zijn divers. Het kan daarbij
gaan om pijnklachten, maar ook vormveranderingen zijn vaak aanleiding voor een hersteloperatie.
De plastisch chirurg stelt vast of deze klachten met een hersteloperaties kunnen worden
verholpen. De medisch adviseur van de zorgverzekeraar toetst aan de hand van de criteria
in de Werkwijzer of de voorgestelde behandeling ook voor vergoeding uit de zorgverzekering
in aanmerking komt.

Vraag 4

Wat is uw reactie op wat de plastisch chirurg in de uitzending zegt, namelijk dat
deze vrouwen ongelijk worden behandeld met andere kankerpatiënten die wel een onbeperkt
aantal heroperaties kunnen krijgen?

Antwoord 4

Hersteloperaties bij vrouwen met borstkanker die cosmetisch van aard zijn (en waarvoor
dus een medische noodzaak ontbreekt), zijn uitgesloten van het basispakket. Deze worden
niet anders beoordeeld dan andere plastisch chirurgische hersteloperaties.

Zorgverzekeraars hebben de wettelijke verplichting om vast te stellen of een vergoeding
voldoet aan de voorwaarden. Als na een borstreconstructie een hersteloperatie nodig
is, moet dus opnieuw beoordeeld worden of deze ook medisch noodzakelijk is. De voorwaarden
die daarbij door zorgverzekeraars in acht moeten worden genomen staan gedetailleerd
beschreven in de eerder genoemde Werkwijzer van de VAV.

De Werkwijzer van de VAV wordt periodiek in samenspraak met het Zorginstituut en de
NVPC herzien. Naar aanleiding van de signalen in het eerder genoemde NOS artikel hebben
de NVPC, ZN en de VAV afgesproken nog eens expliciet naar de vergoedingscriteria voor
hersteloperaties na borstreconstructies te kijken.

Vraag 5

Deelt u de mening dat deze hersteloperaties vergoed moeten worden? Zo nee, waarom
niet? Zo ja, kunt u dit aan de verzekeraars, die vergoeding nu heroverwegen, laten
weten?

Antwoord 5

Hersteloperaties dienen vergoed te worden als er sprake is van medische noodzaak om
over te gaan tot een operatie. ZN, de VAV en de NVPC zijn, zoals gezegd, met elkaar
in gesprek over de criteria in de Werkwijzer. Dit lijkt mij een goede zaak. Ik vertrouw
erop dat hieruit duidelijk wordt of de eisen voor vergoeding bij een vervolgoperatie
na een borstreconstructie terecht zijn en dat op basis daarvan gepaste vervolgstappen
worden genomen.