Antwoord schriftelijke vragen : Antwoord op vragen van de leden Van den Berg en Den Haan over moleculaire diagnostiek bij oncologie

Antwoord van Minister Kuipers (Volksgezondheid, Welzijn en Sport) (ontvangen 13 maart
2023).

Vraag 1

Bent u bekend met het artikel «Het dna van de tumor compleet in kaart, zoals de Kamer
wil: hebben kankerpatiënten daar inderdaad baat bij?»1

Antwoord 1

Ja.

Vraag 2

Herinnert u zich de Initiatiefnota van de leden Sazias, Van den Berg en Veldman over
urgentie invoering uitgebreid persoonlijk profiel, inclusief de destijds aangenomen
moties en uw antwoorden op de schriftelijke vragen van de leden Maeijer en Agema over
het bericht dat het sterftecijfer voor kanker in Nederland hoger ligt dan het EU-gemiddelde?2, 3

Antwoord 2

Ja.

Vraag 3

Kunt u helderheid geven over of de kengetallen van Dutch Institute for Clinical Auditing
(DICA) eenduidige uitkomstdata beschikbaar maken met betrekking tot kankerbehandelingen,
of dat zoals signalen uit het veld aangeven men veel tijd kwijt is aan overleg omdat
adequate data ontbreekt voor het breed bespreken van patiënten? Wat is de rol van
DICA hierin? Is iedereen daarbij verplicht aangesloten? Kan DICA voldoende onderscheid
maken in resultaten tussen patiëntencategorieën, bijvoorbeeld een fitte dertiger met
kanker en zestig plus met obesitas en suikerziekte?

Antwoord 3

Het Dutch Institute for Clinical Auditing (DICA) verzamelt en analyseert gegevens
over kwaliteitsuitkomsten per ziekenhuis. De resultaten van de ziekenhuisanalyse worden
vervolgens teruggekoppeld aan de betrokken beroepsgroepen via een online dashboard.
Zorgverleners kunnen hier bijvoorbeeld zien hoe hun ziekenhuis op een per-ziekte-wisselend
aantal kwaliteitsindicatoren presteert ten opzichte van de andere (anonieme) deelnemende
ziekenhuizen. De beroepsverenigingen, zorgverzekeraars, patiëntenorganisaties en de
Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) definiëren de kwaliteitsindicatoren die de
standaard geven voor wat goede zorg voor een bepaalde aandoening is.

Op dit moment zijn zorgaanbieders niet verplicht om data aan te leveren aan kwaliteitsregistraties
zoals die van DICA. Het wetsvoorstel kwaliteitsregistraties zorg (Kamerstuk 36 278) regelt een verplichting voor zorgaanbieders om data aan te leveren aan kwaliteitsregistraties
die in het (nieuwe) register voor kwaliteitsregistraties van het Zorginstituut worden
opgenomen. De kwaliteitsregistraties die worden opgenomen in het register zijn getoetst
op nut en noodzaak.

Daarbij wordt onder meer afgewogen of de kwaliteitsregistratie onderdeel is van de
kwaliteitscyclus van de beroepsvereniging(en), inzicht geeft in praktijk- of uitkomstvariatie
en wat het beoogd effect van de kwaliteitsregistratie is op de veiligheid, de doelmatigheid
en/of zorgkosten, de doeltreffendheid, de patiënt/cliëntgerichtheid, tijdigheid en
toegankelijkheid/ gelijkwaardigheid van zorg.

Het programma Uitkomstgerichte Zorg is er in brede zin op gericht uitkomstensets te
ontwikkelen met de beroepsgroepen en patiëntvertegenwoordigers. Het programma ondersteunt
ook de implementatie hiervan in de ziekenhuispraktijk. In het Integraal Zorgakkoord
(IZA) is met de betrokken koepels afgesproken dat dit programma de komende jaren wordt
voortgezet zodat in 2025 voor 50% van de ziektelast uitkomstensets gebruikt kunnen
worden. De focus ligt daarbij op samen beslissen, implementatie en transparantie.
Ook wordt gewerkt aan een generieke set uitkomstmaten die de kwaliteit van leven van
patiënten na de behandeling in beeld brengt en bruikbaar is voor alle behandelingen.
Uiteindelijk is de bedoeling dat, zoals in de vraag aangegeven, voor «patients like
me» informatie beschikbaar is over verschillende patiëntengroepen, zodat patiënten
behandelopties kunnen afwegen op basis van de resultaten bij eerdere patiënten «zoals
henzelf».

In het kader van de IZA-afspraken over kwaliteitsregistraties wordt onder procesregie
van Zorginstituut Nederland met de betrokken veldpartijen verkend hoe de verbinding
tussen kwaliteitsregistraties en uitkomstensets geoptimaliseerd kan worden.

Naast uitkomstgegevens verzamelt DICA patiëntkenmerken zoals leeftijd, geslacht en
de aanwezigheid van twee of meer aandoeningen tegelijkertijd (co-morbiditeit). Om
de vergelijking tussen ziekenhuizen te faciliteren, past DICA casemixcorrectie toe
bij de analyse van kwaliteitsuitkomsten. Dit betekent dat factoren waarop het ziekenhuis
zelf geen invloed heeft, zoals de eerdergenoemde patiëntkenmerken, worden gecorrigeerd
om een eerlijke vergelijking tussen ziekenhuizen mogelijk te maken.

Vraag 4

Wat is de rol van de Stichting Oncologische Samenwerking (SONCOS) met betrekking tot
de organisatie van de kankerbehandelingen? Ontbreekt het u aan wetgevende instrumenten
om snel tot netwerkzorg (shared care) en meer concentratie te komen?4

Antwoord 4

Jaarlijks publiceert de Stichting Oncologische Samenwerking (SONCOS) normeringsrapporten
met als oogmerk om de zorg voor kankerpatiënten continu te verbeteren. Deze rapporten
bieden medische beroepsgroepen de benodigde (rand)voorwaarden om te bepalen wat goede
oncologische zorg inhoudt. De volumenormen geformuleerd door SONCOS vormen ook een
belangrijke leidraad bij de concentratie en spreidingsopgave van het IZA.

Goede netwerkzorg, met waar nodig concentratie van specialistische onderdelen van
het zorgpad, is in de eerste plaats een zaak van samenwerking tussen zorgmedewerkers
en zorgaanbieders, in samenhang met goede afspraken met zorgverzekeraars. Daarom heb
ik hier in het IZA met partijen afspraken over gemaakt. Het is daarbij in eerste instantie
aan ziekenhuizen in de regio om profielkeuzes te maken en de onderlinge samenwerking
te organiseren. De zorgverzekeraars hebben hierbij een faciliterende rol. Overheidspartijen
kunnen dit proces ondersteunen, bijvoorbeeld in de vorm van een werkwijze die de Nederlandse
Zorgautoriteit oplevert om de impact van regionale concentratiebewegingen in kaart
te brengen.

Zoals ik in de visiebrief kwaliteit «Toegang tot goede zorg voor iedereen» heb beschreven,
moeten we daarnaast constateren dat op een aantal cruciale aspecten van kwaliteit
het veld zelf niet altijd voldoende voortgang boekt. Bijvoorbeeld waar het gaat om
afspraken over gegevensuitwisseling, kwaliteitsregistraties, transparantie en ook
concentratie en netwerkvorming. Actieve inzet van de overheid is soms nodig om versnelling
aan te brengen, bijvoorbeeld door bindende afspraken te maken, verwachtingen te formuleren,
knopen door te hakken en de benodigde faciliteiten op orde te brengen. Kennis over
wat werkt kan, gezien de druk op de toegang tot goede zorg, niet langer vrijblijvend
zijn. Naar aanleiding van de evaluatie van de taken van het Zorginstituut en de afspraken
in het IZA over de beheersing van het kwaliteitsregistratielandschap bezie ik dan
ook welke wettelijke taken opnieuw tegen het licht moeten worden gehouden om de regie
te kunnen waarmaken die nodig is om iedereen toegang tot goede zorg te kunnen blijven
geven.

Wanneer concentratie van onderdelen van het zorgpad noodzakelijk is om de kwaliteit
van zorg te borgen, en partijen er onderling niet uitkomen, beschik ik wel over instrumenten
om dit te bevorderen. In de eerste plaats gaat het daarbij om de doorzettingsmacht
van Zorginstituut Nederland om op basis van haar meerjarenagenda de totstandkoming
van kwaliteitsnormen, zoals volumenormen, door te zetten. In de tweede plaats biedt
de Wet op bijzondere medische verrichtingen (Wbmv) verschillende mogelijkheden om
concentratie omwille van kwaliteit, doelmatigheid of gepast gebruik van de zorg af
te dwingen, via een vergunningensysteem of het verlenen van erkenningen (aanwijzingen).
Inzet van wettelijke instrumenten is echter nadrukkelijk een uiterste stap, die alleen
aan de orde is als netwerkvorming of concentratie niet op andere manieren tot stand
komt.

Vraag 5

Hoe gaat u meten dat hoogcomplexe, laagvolume zorg meer geconcentreerd gaat worden,
aangezien u stelt dat dit moet? Per arts, per team of per ziekenhuis? Bent u het eens
dat per ziekenhuis geen zinvolle indicator is, omdat de operaties dan verdeeld kunnen
worden onder meerdere artsen waardoor de praktijkervaring alsnog beperkt blijft?

Antwoord 5

Partijen hebben met elkaar in het IZA onder andere afspraken gemaakt over een toekomstbestendig
zorglandschap door spreiding en concentratie van zorg. Het IZA specificeert dat volumenormen
van toepassing zijn op medische interventies die door een vast team van specialisten
op één specifieke locatie binnen een zorgnetwerk worden uitgevoerd. Dit vraagt dat
elke zorgaanbieder zich differentieert in specialismen waar men het beste in is en
geen enkele aanbieder is uiteraard in alle vormen van zorg het beste. Daar waar de
interventies voor de ene aandoening worden geconcentreerd, zullen andere vormen van
zorg losgelaten worden. Specialiseren, differentiëren en concentreren is alleen mogelijk
als goed wordt samengewerkt in een netwerk. Alleen dan is het mogelijk de best passende
zorg voor de patiënt blijvend te borgen. Er bestaan overigens al voor vele interventies
volumenormen per instelling die zijn opgesteld door de relevante wetenschappelijke
verenigingen. Daarnaast kunnen ook volumenormen per zorgverlener gelden.

Vraag 6

Klopt het dat er in de zomer van 2022 een MKNT (Minimaal Noodzakelijke testen) lijst
voor zes tumortypen gepubliceerd zou worden zodat duidelijk is wanneer welke test
in het zorgpad per tumortype is? Klopt het dat deze lijst, ondanks uw toezegging tijdens
het tweeminutendebat op 28 juni 2022 dat ziekenhuizen deze tijdig zouden krijgen voor
het maken van concrete budgetafspraken voor 2023 met zorgverzekeraars, nu nog steeds
is niet gepubliceerd? Wat zijn daarvan de oorzaken en wat gaat u eraan doen?

Antwoord 6

Een werkgroep van oncologen, longartsen en pathologen werkt onder leiding van de Nederlandse
Vereniging voor Medische Oncologie aan lijsten Minimaal Klinisch Noodzakelijke Testen.
Op dit moment vinden de laatste stappen plaats om te komen tot publicatie en implementatie
van de lijsten voor verschillende tumortypes. Dit is een zorgvuldig proces dat tijd
kost. Wanneer deze lijsten beschikbaar zijn, worden deze op de websites van de betrokken
wetenschappelijke verenigingen geplaatst.

Vraag 7

Kunt u reflecteren op de verschillende opinies in het Volkskrantartikel met betrekking
tot de effectiviteit van whole gnome sequencing? Kunt u reflecteren op het feit dat
ca 1,5 miljard euro per jaar wordt uitgegeven aan oncologische geneesmiddelen en dat
maar circa een derde effectief blijkt te zijn?

Antwoord 7

In het Volkskrantartikel worden verschillende opinies gegeven, maar er is overeenstemming
over dat whole genome sequencing (WGS) waardevolle informatie kan opleveren. Die opinie
deel ik. Echter, een gerichte (smalle) moleculaire test kan vaak ook voldoende zijn
om de behandelkeuze te maken. Het is daarom belangrijk om te bepalen of vanuit het
oogpunt van gezondheidswinst en/of kosten het efficiënter is om direct breed te testen
dan om sequentieel gerichte(re) testen uit te voeren.

Dit kan verschillend zijn per tumorsoort. Hier wordt binnen het uitvoeringstraject
onderzoek naar gedaan (het tipping point onderzoek).

In het algemeen kan gesteld worden dat geneesmiddelen niet bij 100% van de patiënten
effectief zijn. Dit is ook het geval voor oncologische geneesmiddelen. Moleculaire
diagnostiek kan een bijdrage leveren aan het vooraf identificeren van patiënten waarvoor
een geneesmiddel effectief zou kunnen zijn, maar moet zoals gezegd zorgvuldig ingezet
worden.

Vraag 8

Klopt het dat de afgelopen jaren de concrete toegang voor patiënten tot uitgebreid
DNA-profiel 0 procent is verbeterd, omdat er alleen maar is gepraat met zeer veel
stakeholders? Zo nee, welke verbeteringen zijn er volgens u wel behaald?

Antwoord 8

Patiënten in Nederland hebben al toegang tot (uitgebreide) moleculaire diagnostiek.
Dit staat ook in het Volkskrantartikel beschreven. Het uitvoeringstraject moleculaire
diagnostiek is erop gericht om de kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van
moleculaire diagnostiek landelijk nog passender te maken. Met onder andere de oprichting
van de commissie Beoordeling Diagnostiek en het opstellen van een kwaliteitsstandaard
worden binnen dit traject vele goede stappen gezet.

Vraag 9

Klopt het dat pathologen moeten komen met de guidance wie doet waar welke testen in de regio (Kwaliteitsstandaard), dat de conceptversie hiervan eind 2022 gereed zou zijn, maar
nog steeds niet beschikbaar is? Zo ja, wat gaat u doen om dit wel te realiseren?

Antwoord 9

De Nederlandse Vereniging voor Pathologie heeft op 22 februari 2023 de conceptversie
van de kwaliteitsstandaard Moleculaire diagnostiek in de pathologie ter commentaar
voorgelegd aan hun leden. Uiterlijk in juli 2023 wordt de kwaliteitsstandaard aangeboden
aan het kwaliteitsregister.

Vraag 10

Klopt het dat het Zorginstituut Nederland aangeeft dat de oplossing een «Lerend raamwerk»
zal worden? Een lerende cultuur en daarmee permanente actualisatie van de MKNT-lijsten
en Kwaliteitsstandaard is uitstekend, maar hoe wordt geborgd dat er niet permanent
gedelibereerd gaat worden? Komt er een «Gouden standaard» waarmee men aan de slag
kan?

Antwoord 10

Gezien de snelle ontwikkelingen binnen de moleculaire diagnostiek is het volledige
traject erop ingericht om een lerend raamwerk in te richten. Dit wordt door alle betrokken
partijen (o.a. wetenschappelijke verenigingen van beroepsbeoefenaren en zorgverzekeraars)
ondersteund en zij maken hier afspraken over. Een onderdeel hiervan is bijvoorbeeld
het actueel houden van de lijsten Minimaal Klinisch Noodzakelijke Testen, waarvoor
een onderhoudsplan wordt opgesteld.

Vraag 11

Klopt het dat er intussen wel een betaaltitel is, maar dat deze in de praktijk dus
nog niet gebruikt kan worden?

Antwoord 11

Dat klopt niet, er is al sinds jaren een betaaltitel voor (brede) moleculaire diagnostiek.
De enige wijziging die per 1 januari 2023 is doorgevoerd is dat moleculaire diagnostiek
uit de diagnose behandelcombinaties gehaald is en een aparte declaratiecode heeft
gekregen.

Vraag 12

Hoe gaat u de huidige postcodegeneeskunde oplossen, zijnde dat niet iedereen dezelfde
behandeling krijgt omdat de betreffende arts niet voldoende op de hoogte is van alle
mogelijkheden c.q. deze niet gebruikt?

Antwoord 12

Op dit moment hebben kankerpatiënten niet overal evenveel kans op optimale diagnostiek
en behandeling 5. Het IZA heeft als doelstelling om de praktijkvariatie binnen de kankerzorg tegen
2025 te verminderen en in kaart te brengen. Dit betekent dat patiënten inzicht moeten
krijgen in waar ze welke zorg kunnen krijgen en welke expertise beschikbaar is. Zorgaanbieders
dienen deze informatie begrijpelijk beschikbaar te maken voor patiënten om te kunnen
gebruiken bij de keuze voor een zorgaanbieder en bij de keuze voor een behandeling.
Dit jaar worden concrete afspraken gemaakt over de kwantitatieve doelen voor specifieke
vormen van kanker en de bijbehorende interventies. Het programma Uitkomstgerichte
Zorg wordt voortgezet en versterkt, wat patiënten en zorgverleners stimuleert om samen
te beslissen welke behandeling het beste past bij de wensen en behoeften van de patiënt.
Op deze manier wordt er toegewerkt naar de juiste behandeling voor de juiste patiënt.

Zie mijn antwoord op vraag 8 voor wat betreft moleculaire diagnostiek.

Vraag 13

Wat gaat u doen om te borgen dat er een beter overzicht komt van de medicijnen waar
van de effectiviteit nog niet altijd bewezen is, maar die bij uitbehandelde patiënten
in een onderzoeksomgeving toegepast zouden kunnen worden, mede om inzicht te krijgen?

Antwoord 13

Het is aan de beroepsgroepen om te kijken in welke gevallen patiënten mogelijk gebaat
zijn bij een experimentele behandeling in een onderzoekssetting. Dat is niet aan mij.
Het is mijn rol te zorgen dat patiënten vanuit het basispakket van de zorgverzekering
toegang hebben tot geneesmiddelen die voldoen aan de stand der wetenschap en praktijk
en dus aantoonbaar effectief zijn. Daarin biedt de voorwaardelijke toelating van geneesmiddelen
de mogelijkheid voor onder andere geneesmiddelen voor zeldzame ziektes om nader onderzoek
te doen naar de effectiviteit wanneer deze nog niet (voldoende) is vastgesteld. Hierbij
hebben patiënten dan wel gelijktijdig, onder bepaalde voorwaarden, al toegang tot
het geneesmiddel.

Dit met als doel dat het Zorginstituut Nederland na een bepaalde periode een uitspraak
kan doen over de pakketwaardigheid van het betreffende geneesmiddel en het geneesmiddel
mogelijk opgenomen kan worden in het basispakket.

Vraag 14

Kunt u deze vragen beantwoorden voor het commissiedebat Geneesmiddelenbeleid van 22 maart
a.s.?

Antwoord 14

Ja.