Brief Algemene Rekenkamer : Aandachtspunten bij de ontwerpbegroting 2022 van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

Nr. 13
BRIEF VAN DE ALGEMENE REKENKAMER

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 7 oktober 2021

De begroting geeft budgettaire kaders voor de ontvangsten, uitgaven en verplichtingen
voor het komende jaar weer. Een goede begroting legt de basis voor een goede verantwoording.
En die verantwoording is vervolgens weer de basis voor de begroting van het volgende
jaar.

Met deze brief ontvangt u enkele aandachtspunten bij de ontwerpbegroting 2022 (begrotingshoofdstuk
XVI) van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) (Kamerstuk 35 925 XVI) die de Tweede Kamer kan gebruiken bij de begrotingsbehandeling. De begroting omvat
€ 28,5 miljard aan uitgaven, € 26,1 miljard aan verplichtingen en € 210,3 miljoen
aan ontvangsten. Deze aandachtspunten zijn gebaseerd op ons onderzoek van de laatste
jaren.

In het Financieel Beeld Zorg (FBZ) van de ontwerpbegroting staat de ontwikkeling van
de totale collectieve zorguitgaven onder het Uitgavenplafond Zorg centraal. Het kabinet
stelt dit plafond vast. De Minister van VWS is ervoor verantwoordelijk dat de totale
(netto)zorguitgaven onder dit geraamde plafond blijven. Voor 2022 raamt het kabinet
€ 86,7 miljard aan (bruto)zorguitgaven, waarvan € 84,6 miljard uit premiegelden en
€ 2,0 miljard uit begrotingsgeld wordt gefinancierd. Aan ontvangsten voor 2022 heeft
het kabinet € 5,3 miljard geraamd. De premiegefinancierde uitgaven zijn collectieve
uitgaven die meetellen in het EMU-saldo, maar niet onder het budgetrecht van het parlement
en buiten de rijksbegroting vallen.

De Minister van VWS is beleidsmatig verantwoordelijk voor 3 fiscale regelingen die
volgens de Miljoenennota 2022 (Kamerstuk 35 925, nrs. 1 en 2) tot een geraamde belastingderving leiden van in totaal € 1.712 miljoen.1 Fiscale regelingen vormen geen onderdeel van de begroting van een ministerie omdat
het geen uitgaven zijn, maar leiden wel tot minder belastingontvangsten. Dit is zichtbaar
via de Miljoenennota.

Met onze webpublicatie Coronarekening (https://coronarekening.rekenkamer.nl) brengen we in kaart welke steunmaatregelen door het kabinet zijn getroffen, voor
welk begroot bedrag, voor wie ze zijn bedoeld, door wie ze worden uitgevoerd en wat
bekend is over de resultaten ervan. Via het bijbehorende dashboard vindt u gedetailleerde
informatie over de getroffen steunmaatregelen.

Wij gaan in op enkele aandachtspunten voortkomend uit onze onderzoeken, die relevant
kunnen zijn voor de begrotingsbehandeling dit najaar, te weten:

• Verbetering van het financieel beheer bij VWS

• Gepast gebruik van zorg

• Onderzoek meerjarenramingen en informatiewaarde begrotingen

• Opvolging aanbevelingen

We sluiten deze brief af met een vermelding van nog te publiceren onderzoek van de
Algemene Rekenkamer op het terrein van de Minister van VWS.

1. Verbetering van het financieel beheer bij VWS

In het verantwoordingsonderzoek 2020 constateerden we dat het financieel beheer bij
VWS ernstig tekort schoot.2 Wij maakten bezwaar vanwege het financieel beheer op de coronacrisis-uitgaven. De
Minister van VWS heeft op ons verzoek een verbeterplan voor het financieel beheer
opgesteld, waarna wij het bezwaar ophieven.

Het verbeterplan, ook wel programmaplan financieel beheer genoemd, richt zich voor
de korte termijn op verbetering van het financieel beheer rondom de coronacrisis-uitgaven. Snelle
start van de uitvoering van het verbeterplan is nodig om nog effect te hebben in het
begrotingsjaar 2021 en de verantwoording daarover. In het verbeterplan geeft de Minister
aan dat hij de versterking van het financieel beheer voor de langere termijn in oktober 2021 uitwerkt nadat een extern onderzoek als input daarvoor beschikbaar
is. Via het externe onderzoek wordt ook de vraag meegenomen hoe de VWS-organisatie
en cultuur van invloed zijn op het financieel beheer. Naar aanleiding van de motie
van het lid Sneller c.s.3 heeft de Minister uw Kamer toegezegd in het najaar 2021 en voorjaar 2022 te informeren
over de voortgang van het programma «verbetering financieel beheer».

De toegezegde tussentijdse informatie biedt u een aanknopingspunt om de voortgang
en verdere uitwerking van het verbeterplan nauwgezet te volgen. Aandacht van de Tweede
Kamer voor de noodzakelijke verbetering van het financieel beheer kan behulpzaam zijn
om het momentum daarvoor vast te houden. Wij nemen het financieel beheer mee in ons
verantwoordingsonderzoek over 2021. Onze bevindingen ontvangt u op Verantwoordingsdag
2022.

2. Gepast gebruik van zorg

De juiste zorg op de juiste plek is van belang om de zorg toekomstbestendig te maken,
aldus de Minister van VWS in de ontwerpbegroting 2022. Het inzetten op gepast gebruik
van zorg is hier een onderdeel van. In oktober 2020 publiceerden wij ons onderzoek
Verzekerd van Zinnige Zorg.4 De conclusie van ons onderzoek was dat het programma Zinnige Zorg van het Zorginstituut
in de periode 2014–2019 niet tot dusdanige veranderingen in de zorgpraktijk heeft
geleid dat hiermee betekenisvolle financiële besparingen bereikt zijn. Stop daarom
met het programma of kies voor een fundamenteel andere aanpak, zo luidde onze aanbeveling.

Wij constateren dat de Minister voor Medische Zorg acties onderneemt op het gebied
van gepast gebruik van zorg.5 In het debat over Pakketbeheer van afgelopen juni herhaalde de Minister dat zowel
de overheid als het veld de lessen uit ons rapport ter harte moeten nemen en dat het
programma «om die reden ook (wordt) heringericht».6 Ook heeft de Tweede Kamer de motie van het lid Aukje de Vries aangenomen. Hierin
verzoekt het de regering om met het Zorginstituut in overleg te gaan om zijn bevoegdheden
«meer en gericht in te zetten voor meer passende en zinnige zorg, en de Tweede Kamer
over de uitkomsten van het overleg voor de behandeling van de begroting 2022 te informeren».7

Wij geven u in overweging om bij de Minister aandacht te blijven vragen voor het daadwerkelijk
implementeren van gepast gebruik van zorg en erop toe te zien dat de Minister de gedane
toezeggingen nakomt.

3. Onderzoek meerjarenramingen en informatiewaarde begrotingen

In ons rapport Ruimte in de ramingen? Meerjarenramingen onderzocht van 22 juni 2021 (Kamerstuk 31 865, nr. 192) concluderen wij dat veronderstellingen en gegevens onder uitgavenramingen in begrotingen
soms onjuist en gedateerd zijn. Het parlement krijgt daardoor onvoldoende zicht op
hoeveel geld er nodig is om het afgesproken beleid uit te voeren. Wij concluderen
op basis van de door ons onderzochte casussen dat het parlement informatie mist om
de onderbouwing en de kwaliteit van meerjarenramingen in de begrotingen goed te kunnen
beoordelen. Ook heeft het parlement te weinig zicht op eventuele begrotingsruimte.
Het gevolg is dat het voor het parlement lastig is om met het kabinet het debat aan
te gaan over de ruimte voor een andere besteding van middelen. Daarom hebben wij naar
aanleiding van ons onderzoek een interactief hulpmiddel ontwikkeld voor de toetsing
van begrotingen door uw Kamer. Zie hiervoor onze website www.rekenkamer.nl.

We hebben in ons onderzoek geen begrotingsartikel van de begroting van het Ministerie
van VWS onderzocht, desalniettemin is er een kans dat dit voor enkele artikelen op
de VWS begroting geldt. Ons hulpmiddel kan ondersteunen om daar grip op te krijgen.

4. Opvolging aanbevelingen

Op 7 oktober 2021 heeft de Algemene Rekenkamer de Voortgangsmeter aanbevelingen gepubliceerd
(www.rekenkamer.nl/voortgangsmeter). Hierin wordt een overzicht gegeven van alle aanbevelingen (590) die wij in de periode
2015–2020 hebben gedaan in ons doelmatigheidsonderzoek en in onze beleidscasussen
in het verantwoordingsonderzoek. Ministeries hebben aangegeven welke maatregelen zij
naar aanleiding van onze aanbevelingen hebben genomen.

De Minister van VWS heeft in deze periode 14 onderzoeken gehad. Dit leidde tot 71
aanbevelingen waarvan op 59% een toezegging is gedaan. Dit percentage is ongeveer
gelijk aan het rijksbrede gemiddelde van 62%. Op 29 aanbevelingen is geen toezegging
gedaan.

In ons rapport Paardenmiddel of noodverband? bevalen wij de Minister van VWS aan om de uitgangspunten voor de prijsonderhandelingen
voor geneesmiddelen aan te scherpen.8 De Minister heeft hierop geen toezegging gedaan en geen actie ondernomen. Ondanks
dat er in 2020 acht nieuwe financiële arrangementen zijn afgesloten voor intramurale
geneesmiddelen9, herhalen wij dat een groeiend financieel belang van alle onderhandelingen tezamen
op zichzelf nog niet zoveel zegt over de bijdrage aan de beheersing van de geneesmiddelenuitgaven.
De uitgaven aan dure geneesmiddelen zijn tussen 2018 en 2019 gestegen met 7,7% van
ruim € 2,2 miljard naar zo’n € 2,4 miljard.10 In de tijdsperiode 2017–2018 ging om een stijging van 9,5%. Hoewel de procentuele
en absolute stijging van de uitgaven aan dure geneesmiddelen tussen 2018–2019 wat
is gedaald ten opzichte 2017–2018, blijft het aandeel van de uitgaven aan dure geneesmiddelen
in de totale uitgaven in de medisch-specialistische zorg stijgen: van 9,2% in 2018
naar 9,6% in 2019.11 Gegeven de druk op de uitgaven van de medisch-specialistische zorg om de groei in
2022 te beperken tot 0%, zullen nieuwe onderhandelingen tot scherpere prijsafspraken
moeten leiden.

Wij benadrukken conform onze eerdere aanbeveling dat de onderhandelingen gericht moeten
zijn op een prijsniveau waarbij de zorg tenminste kosteneffectief is en dat de inzet
voor de onderhandelingen gericht is op een lagere uitgavengroei.

Overig te publiceren onderzoek van de Algemene Rekenkamer

Tot de publicatie van ons verantwoordingsonderzoek over 2021 op 18 mei 2022 verwachten
we op het terrein van de Minister van VWS nog de volgende onderzoeken te publiceren:

• Een rijksbreed onderzoek naar zicht op de financiële informatie over rijksbezittingen,
publicatie: november 2021

• Fraude bij zorgaanbieders, publicatie: eerste kwartaal 2022

Tot slot wijzen wij u nog op het volgende. In de ontwerpbegroting 2022 benadrukt de
Minister van VWS dat urgente actie nodig is bij de jeugdzorg. De Algemene Rekenkamer
doet onderzoek naar de vraag of de Ministers van Justitie en Veiligheid, Binnenlandse
Zaken en Koninkrijksrelaties, en VWS voldoende effectief de structurele problemen
in de jeugdbescherming aanpakken om te zorgen dat jeugdigen met een beschermingsmaatregel
tijdig de benodigde hulp krijgen. Publicatie hiervan is voorzien begin 2023.

Wij vertrouwen erop dat deze begrotingsbrief behulpzaam is bij de begrotingsbehandeling
in uw Kamer.

Algemene Rekenkamer

drs. A.P. (Arno) Visser president

drs. C. (Cornelis) van der Werf secretaris