Antwoord schriftelijke vragen : Antwoord op vragen van het lid Van Gerven over het bericht 'Ziekenhuizen zuinig met dure darmkankerbehandeling'

Antwoord van Minister Van Ark (Medische Zorg) (ontvangen 19 februari 2021).

Vraag 1

Wat is uw reactie op het bericht «Ziekenhuizen zuinig met dure darmkankerbehandeling»?1

Antwoord 1

Ik heb met interesse kennisgenomen van het artikel.

Vraag 2 en 3

Wat vindt u van de conclusie van het onderzoek dat er sprake is van onderbehandeling?

Hoe kan het dat er zulke grote verschillen in voorschrijfgedrag zijn tussen individuele
ziekenhuizen?

Deelt u de mening dat dit meer is dan enkel «gewenste praktijkvariatie» en dat het
onwenselijk is? Waarom wel of niet?

Antwoord 2 en 3

Om antwoord te geven op uw vragen heb ik advies gevraagd vanuit de beroepsgroep. De
Nederlandse Vereniging van Medische Oncologie (NVMO) heeft een commissie die gaat
over de beoordeling van oncologische middelen in de Nederlandse medisch oncologische
praktijk (commissie BOM). Deze commissie heeft een belangrijke rol in het beoordelen
van nieuwe oncologische middelen. Deze beoordeling is voor zorgverzekeraars belangrijk
om te bepalen of deze geneesmiddelen vallen onder de verzekerde zorg. De beroepsgroep
gaat uiterst zorgvuldig om met het beoordelen van deze geneesmiddelen.

In 2005 heeft de commissie BOM een positief advies gegeven over de toevoeging van
bevacizumab aan de eerstelijns chemotherapie behandeling voor patiënten met uitgezaaide
darmkanker. De commissie geeft een positief advies wanneer uit de studieresultaten
blijkt dat het middel een toegevoegde waarde heeft in de behandeling.

In 2008 heeft de commissie BOM echter in een herbeoordeling gesteld dat: «Toevoeging van bevacizumab aan oxaliplatinebevattende chemotherapie bij de eerstelijnsbehandeling
van patiënten met een gemetastaseerd colorectaalcarcinoom leidt tot een beperkte verlenging
van de progressievrije overleving, zonder toename van responskans of overleving»
2

Deze herbeoordeling is gebaseerd op nieuwe studieresultaten waarin de toegevoegde
waarde van bevacizumab minder bleek te zijn dan uit de eerdere studieresultaten naar
voren kwam.

Deze herbeoordeling zal zeker hebben geleid tot wisselend gebruik van bevacizumab
binnen de beroepsgroep omdat de toegevoegde waarde beperkter is dan voorheen gedacht
werd. Tevens was (en is) het gebruik afhankelijk van de keuze voor eerstelijns chemotherapie.

De studie waarop het artikel in Medisch Contact is gebaseerd bekijkt de behandelingen
van uitgezaaide darmkanker over een periode van 7 jaar. In 2008, het begin van het
onderzoek, werd anti-EGFR gerichte therapie vooral in derdelijnsbehandelingen gegeven.
Een deel van de patiënten (zeker ouderen met comorbiditeit) is niet in staat derdelijns
chemotherapie te ondergaan. In die situaties wordt diagnostiek naar mutaties aan de
tumor, om te bepalen of een patiënt in aanmerking komt voor anti-EGFR therapie, niet
uitgevoerd. Dit wordt alleen gedaan als een patiënt ook daadwerkelijk de therapie
voorgeschreven zou kunnen krijgen. Deze diagnostiek verrichten voor iedere patiënt
leidt namelijk tot een inefficiënte inzet van zorg.

Ik vind het belangrijk te vertrouwen in de beoordeling van een geneesmiddel door de
beroepsgroep en de expertise van de voorschrijver. Het onderzoek in het artikel laat
verschillen zien over het voorschrijven in den brede. Op basis van deze cijfers kan
ik echter niet beoordelen of hier sprake is van ongewenste variatie. Artsen schrijven
deze therapieën niet standaard voor, we vragen immers ook van hen om zinnige en gepaste
zorg te verlenen.

Vraag 4

Wat vindt u ervan dat een groot gedeelte van de patiënten zonder comorbiditeit niet
wordt behandeld met doelgerichte therapie, hetgeen doet vermoeden dat financiële overwegingen
een rol spelen bij het afwijken van de richtlijn? Hoe kan het dat financiële argumenten
ervoor zorgen dat van de richtlijn wordt afgeweken?

Antwoord 4

Vanuit het antwoord op vraag 2 en 3 is te verklaren dat een deel van de patiënten
deze therapie niet standaard krijgt. Het is immers niet aannemelijk dat iedere patiënt
deze therapie krijgt terwijl vanuit de beroepsgroep wordt aangegeven dat er slechts
een beperkte meerwaarde is. Het toevoegen van bevacizumab bleek namelijk niet te zorgen
voor verlenging van het leven van de patiënten.

In het artikel schrijven de auteurs dat «het onderzoek geen inzicht geeft in de reden
voor de geconstateerde praktijkvariatie» maar nemen, zonder dat onderzocht te hebben,
aan dat financiële factoren een rol zullen spelen. Het is vanuit dit onderzoek niet
te concluderen dat financiële overwegingen meespelen in het voorschrijven van een
therapie en dergelijke signalen zijn mij ook niet bekend.

Overigens bestaat voor de genoemde producten, zowel bij individuele verstrekking,
als in combinatie, voor zover ik kan overzien een zogenaamd Add-on (bekostigingstitel).
Dit betekent dat ziekenhuizen de prijs van deze producten volledig vergoed kunnen
krijgen. In dat geval zou er redelijkerwijs geen financiële belemmering voor het richtlijnconform
voorschrijven van deze producten zijn.

Vraag 5

Zijn de resultaten van dit onderzoek niet in strijd met Kamerbreed aangenomen motie
die postcodegeneeskunde in Nederland afwijst? Zo ja, wat gaat u hiertegen ondernemen?3

Antwoord 5

De beschikbaarheid van geneesmiddelen mag niet afhankelijk zijn van de woonplaats
van een patiënt («postcodegeneeskunde»). Mijn voorganger heeft de NZa eerder verzocht
om in de volgende monitor specifiek aandacht te besteden aan toegankelijkheid en dat
is ook gebeurd in de monitor van mei 2020. Hieruit bleek dat er geen sprake was van
postcodegeneeskunde.

De uitkomsten uit dit onderzoek zijn mijns inziens goed te verklaren door de plaatsbepaling
van het geneesmiddel die is afgegeven door de beroepsgroep.

Vraag 6

Wat vindt u ervan dat vanwege het patent de behandeling 25.000 euro per patiënt kost?
Deelt u de mening dat dit veel te duur is?

Antwoord 6

Het artikel in Medisch Contact maakt niet duidelijk welk product € 25.000 per patiënt
zou kosten. Ik kan dan ook niet oordelen over de aanvaardbaarheid van het bedrag.
Fabrikanten die investeren in de ontwikkeling en productie van nieuwe geneesmiddelen,
hebben onder meer recht op patentbescherming. Dit moet het mogelijk maken om een verantwoorde
beloning voor de innovatie en de gemaakte kosten te kunnen ontvangen. Ik vind dat
bedrijven naar redelijkheid beloond mogen worden voor hun inspanningen, maar zij hebben
een maatschappelijke verantwoordelijkheid om aanvaardbare prijzen voor hun producten
te rekenen.

Vraag 7

Worden patiënten voldoende geïnformeerd over het afwijken van de richtlijn?

Antwoord 7

De WGBO (Wet op de Geneeskundige Behandelovereenkomst) bepaalt dat patiënten het recht
hebben op informatie over het voorgenomen medisch onderzoek en de voorgestelde behandeling.
De patiënt komt samen met de zorgprofessional tot een besluit over het behandel- en/of
onderzoekstraject en de patiënt geeft hiervoor toestemming. Wanneer de zorgprofessional
wil afwijken van de geldende richtlijnmoet dit worden besproken met de patiënt. Het
is toegestaan om af te wijken van richtlijnen of protocollen, mits dit deugdelijk
wordt gemotiveerd en wordt vastgelegd in het medisch dossier. In de WGBO is daarnaast
opgenomen dat patiënten het recht hebben hun eigen dossier in te zien. In het veld
wordt hier ook veel aandacht aan besteed, bijvoorbeeld met het instrument «samen beslissen».
Beroepsgroepen hebben daarbij handreikingen opgesteld zodat artsen beter het gesprek
met patiënten kunnen aangaan over de keuzes die gemaakt kunnen worden in het behandelproces.

Vraag 8

Wat betekenen de bevindingen van dit onderzoek voor het alsmaar grotere beslag dat
de kosten van dure geneesmiddelen leggen op het budget van ziekenhuizen?

Antwoord 8

Alle partijen4 die samenwerken in het landelijk overleg dure geneesmiddelen (LODG) hebben continue
aandacht voor de groeiende kosten van de geneesmiddelencomponent binnen het budget
van de ziekenhuizen. Om de betaalbaarheid en toegankelijkheid te borgen hebben zij
een integraal pakket aan maatregelen (IPAM) afgesproken5. De actielijnen van het IPAM zijn opgesteld om onder andere een beheerste instroom
van nieuwe intramurale geneesmiddelen te bewerkstelligen, de inkoopkracht van partijen
te versterken en gepast gebruik van bestaande en nieuwe geneesmiddelen te bevorderen.
In die zin onderschrijft het onderzoek in het artikel de noodzaak van de reeds bestaande
aanpak. Sinds de zomer van 2019 werken de partijen binnen het LODG aan de uitvoering
van de actielijnen. Over de laatste stand van zaken van de actielijnen heb ik u in
mijn recente brief over het geneesmiddelenbeleid een update toegezonden6.

De NZa monitort jaarlijks of de ingezette maatregelen voldoende zijn om de betaalbaarheid
en toegankelijkheid te borgen.

Vraag 9

Hoe beoordeelt u bijgevoegde casus waarbij zorgverzekeraar VGZ weigert een bepaald
kankermedicijn in te kopen voor een patiënt in een perifeer ziekenhuis, ondanks het
oordeel van de commissie Beoordeling Oncologische Middelen (BOM) van de Nederlandse
Vereniging voor Medische Oncologie (NVMO) en de beoordeling van een academisch medisch
centrum?7 Gaat dit niet ten koste van de keuzevrijheid van de patiënt en de toegang tot een
adequate behandeling in een levensbedreigende situatie? Gaat hiermee de verzekeraar
niet ten onrechte op de stoel van de arts zitten?

Antwoord 9

Na registratie van een geneesmiddel bij het Europees Medicijn Agentschap (EMA) vraagt
de commissie Beoordeling Add-on Geneesmiddelen (cieBAG) van Zorgverzekeraars Nederland
(ZN) aan de beroepsgroep of het nieuwe middel, of bestaande middel bij een nieuwe
indicatie voldoet aan de stand der wetenschap en praktijk alvorens wordt besloten
om het middel te vergoeden. Deze processtap is ingebouwd om er zeker van te zijn dat
alleen zinnige zorg wordt vergoed binnen de basisverzekering. Vanaf de datum waarop
de beroepsgroep een positief advies geeft wordt het geneesmiddel vergoed.

De CieBAG heeft voor deze indicatie aan de zorgverzekeraars een positief inkoopadvies
afgegeven. Hierbij is geadviseerd om encorafenib in combinatie met cetuximab bij gemetastaseerd
colorectaal carcinoom in te kopen bij het cluster van ziekenhuizen dat voldoet aan
de SONCOS norm voor de behandeling van colorectaal carcinoom. Dit betreft 69 van de
totaal 78 instellingen. Het is dus geen zeer gecentraliseerde zorg maar het kan wel
zijn dat het ziekenhuis uit deze casus hier niet onder valt. Daarnaast staat het de
individuele zorgverzekeraars vrij om dit inkoopadvies op te volgen of niet.

Aangezien ik de individuele casus niet ken kan ik niet oordelen of hier de keuzevrijheid
van de patiënt en toegankelijkheid in het geding was. Er kunnen immers nog meer factoren
zijn die een rol spelen. Ik heb contact gehad met zorgverzekeraar VGZ. Zij hebben
mij laten weten het advies van de CieBAG te volgen. Daarnaast hebben zij aangegeven
dat de ontvangen machtigingsaanvragen voor patiënten voor de vergoeding van deze combinatiebehandeling
voor deze indicatie allen zijn goedgekeurd vanaf de datum van de publieke beschikbaarheid
van het advies van de beroepsgroep (de CieBOM) voor deze combinatiebehandeling.