Antwoord schriftelijke vragen : Antwoord op vragen van het lid Van Gerven over het actief tegenwerken van het Zorginstituut Nederland, de NVvP en zorgverzekeraars van vergoedingen van taperingstrips

Antwoord van Minister Bruins (Medische Zorg) (ontvangen 4 november 2019). Zie ook
Aanhangsel Handelingen, vergaderjaar 2019–2020, nr. 336.

Vraag 1

Wat is uw reactie op de informatie die openbaar gemaakt is door verschillende Wet
Openbaarheid van Bestuur (WOB)-verzoeken waarover de Regenboog Apotheek bericht in
haar presentatie?1

Antwoord 1

De Wet openbaarheid van bestuur (Wob) regelt het recht op informatie van de overheid.
De diverse verzoeken van Regenboog Apotheek zijn conform de Wob uitgevoerd. Voor mijn
reactie op specifieke onderdelen van de Wob-stukken verwijs ik u graag naar mijn antwoorden
op de vragen 2 t/m 13.

Vraag 2

Wat vindt u ervan dat het Zorginstituut Nederland (het Zorginstituut) in mailwisselingen
én reeds in 2016 stelde dat taperingstrips waarschijnlijk rationele farmacotherapie
zijn, als in richtlijnen afbouwen wordt aanbevolen?

Antwoord 2

Dit is een uitspraak van een medewerker van het Zorginstituut in een interne e-mail.
Het betreft hier geen officiële uitspraak van het Zorginstituut.

Vraag 3

Wat vindt u ervan dat het Zorginstituut aanraadt om het over de boeg van doelmatigheid
en afleveringsvorm te gooien, om zo de vraag van werkzaamheid/effectiviteit (en dus
vergoedingen) te ontlopen?

Antwoord 3

Dit is wederom geen officiële uitspraak van het Zorginstituut. Daarnaast is doelmatigheid
(meest economisch voor de zorgverzekering en de patiënt) een belangrijk element in
de beoordeling van het criterium rationele farmacotherapie.

Vraag 4

Wat vindt u ervan dat het Zorginstituut zich bewust afzijdig heeft gehouden en heeft
gesteld dat ze niet aan zet is, om niet te hoeven bevestigen dat de taperingstrips
rationele farmacotherapie betreffen?

Antwoord 4

Dat is conform de normale werkwijze. In de eerste plaats is het aan zorgverzekeraars
om het pakket te duiden. In het geval van op recept bereide geneesmiddelen, zoals
verwerkt in een taperingstrip, komen deze alleen voor vergoeding in aanmerking als
er geen (nagenoeg) gelijkwaardig geregistreerd geneesmiddel voorhanden is en de behandeling
is aan te merken als «rationele farmacotherapie».

De zorgverzekeraars zijn als eerste aan zet om uitspraken te doen over de vraag of
bepaalde zorg voldoet aan «de stand van de wetenschap en praktijk» of – in het geval
van taperingstrips – aan «rationele farmacotherapie».

De criteria hiervoor zijn:

1. Behandeling, preventie of diagnostiek van een aandoening met een geneesmiddel in een
voor de patiënt geschikte vorm;

2. De werkzaamheid en effectiviteit moet blijken uit de wetenschappelijke literatuur;

3. De behandeling, preventie of diagnostiek is het meest economisch voor de zorgverzekering
en de patiënt.

In het geval van taperingstrips waren de betrokken beroepsgroepen, patiëntenorganisatie
en zorgverzekeraars het niet eens over de vergoeding van afbouwstrategieën. Het Zorginstituut
heeft daarom het initiatief genomen om de afbouw van (specifieke) antidepressiva met
behulp van taperingstrips inhoudelijk te beoordelen om vast te stellen of deze voor
vergoeding in aanmerking kan komen. Inmiddels hebben de beroepsgroepen en patiëntenorganisatie
een multidisciplinair document ontwikkeld over de afbouw van antidepressiva.

Zorgverzekeraars ondersteunen de voorgestelde aanpak. Omdat partijen het eens zijn
over de vergoeding van afbouwmedicatie is er voor het Zorginstituut geen reden meer
om een standpunt in te nemen over de vergoeding van de afbouw van antidepressiva.

Vraag 5

Deelt u de mening dat het Zorginstituut haar boekje te buiten is gegaan door te suggereren
dat de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) zich tegen de taperingstrips
moet verweren?

Antwoord 5

U verwijst hierbij waarschijnlijk naar een interne e-mailwisseling tussen een aantal
medewerkers van het Zorginstituut. Over de handelwijze van het Zorginstituut verwijs
ik u naar mijn antwoord op vraag 4.

Vraag 6

Deelt u de mening dat het onverantwoordelijk is dat zorgverzekeraars stelden dat patiënten
behandeld moesten worden met vloeibare suspensies, omdat het Multidisciplinair document
«Afbouwen SSRI’s & SNRI’s» stelt dat, op basis van een document van de European Medicines
Agency, het risico op doseerfouten bij het gebruik van een vloeibare toedieningsvorm
groter is dan bij het gebruik van een vaste toedieningsvorm en dat bijgeleverde spuiten
veelal niet geschikt zijn om dergelijke kleine volumes nauwkeurig genoeg af te meten?2 &3

Antwoord 6

Mij is niet bekend waar zorgverzekeraars dit stelden. Van Zorgverzekeraars Nederland
begrijp ik dat bestaande vloeibare vormen een optie kunnen zijn als patiënten met
de bestaande doseringen in tabletvorm niet uitkomen. Ook in de praktische toelichting
van de KNMP bij het multidisciplinair document staat dat er voor het afbouwen van
SSRI’s verschillende toedieningsvormen beschikbaar zijn (bijv. drank, druppels).4 Als bestaande vormen niet aansluiten bij de persoonlijke omstandigheden van de patiënt,
kan worden uitgeweken naar apotheekbereidingen. Het klopt dat het multidisciplinair
document stelt dat het risico op doseerfouten bij het gebruik van een vloeibare toedieningsvorm
groter is dan bij het gebruik van een vaste toedieningsvorm.

Vraag 7

Deelt u de mening dat de restrictieve opvatting van tabel drie als «vaststaand schema»
in plaats van als «voorbeeldschema» door de zorgverzekeraars in strijd is met het
doel en de teneur van het Multidisciplinair document, dat het voorschrijven van afbouwmedicatie
«maatwerk» dient te zijn en vatbaar moet zijn voor tussentijdse aanpassing?

Antwoord 7

Zorgverzekeraars vergoeden magistraal bereide afbouwmedicatie in individuele gevallen
en alleen als het rationele farmacotherapie betreft. Zij nemen hierbij het multidisciplinaire
document in acht. Tabel 3 wordt daarbij gezien als een door experts beredeneerd afbouwschema
dat in voorkomende gevallen kan worden gebruikt5. In tabel 3 is, gegeven het gebrek aan onderzoek, door de opstellers van het document
zo goed als mogelijk weergegeven wat een logische afbouw zou zijn. Ik begrijp van
zorgverzekeraars dat zij de stappen die daarin worden genoemd, waar mogelijk via geregistreerde
handelspreparaten, vergoeden. Tabel 3 vormt op zich geen belemmering voor maatwerk
en tussentijdse aanpassing, maar voor de vergoeding vanuit de basisverzekering moet
wel worden voldaan aan het criterium rationele farmacotherapie.

Vraag 8

Wat vindt u van het feit dat veel psychiaters die zijn aangesloten bij de NVvP – behalve
de directie – juist pleiten voor vergoeding van de taperingstrips?6

. Kunt u bevestigen dat er vanuit zorgverzekeraars geen onderzoeken met uw ministerie
zijn gedeeld waaruit blijkt dat taperingstrips geen rationele farmacotherapie zijn?

Antwoord 8

Ik ga niet over opvattingen van individuele psychiaters. Bij het opstellen van het
multidisciplinair document is de NVvP betrokken geweest. Ik ga ervan uit dat de input
van de NVvP intern is afgestemd.

Vraag 9

Kunt u bevestigen dat er vanuit zorgverzekeraars geen onderzoeken met uw ministerie
zijn gedeeld waaruit blijkt dat taperingstrips geen rationele farmacotherapie zijn?

Antwoord 9

Het gaat erom dat werkzaamheid en effectiviteit van een middel (rationele farmacotherapie)
moet blijken uit wetenschappelijke literatuur. Zilveren Kruis heeft destijds de aan
haar aangeleverde literatuur bestudeerd en geconcludeerd dat uit de literatuur geen
rationele farmacotherapie is gebleken. Zoals gemeld in mijn brief van 21 juni 2019
bestaat er verder geen rapport van het «onderzoek» van Zilveren Kruis.7 Ook heb ik geen andere onderzoeken van zorgverzekeraars ontvangen. Overigens, al
zouden er onderzoeken met mij gedeeld zijn, positief of negatief, het is niet aan
mij om deze te beoordelen. Ik heb geen rol in dit proces.

Vraag 10

Erkent u dat het advies om taperingstrips niet te vergoeden op iets anders gestoeld
is dan gezondheidsbelangen van patiënten of medische kennis van experts?

Antwoord 10

Ik heb geen reden aan te nemen dat opstellers van het multidisciplinair document niet
handelen vanuit patiëntbelang. Het document, opgesteld door de beroepsgroep en patiënten,
stelt dat er geen concrete aanbevelingen gedaan kunnen worden voor de manier van afbouwen,
vanwege een gebrek aan wetenschappelijk bewijs. Het is aan verzekeraars of zij magistraal
bereide afbouwmedicatie in individuele gevallen vergoeden. Het veld is nu aan zet,
maar omdat ik het belangrijk vind dat onderzoek naar de manier van afbouwen op gang
komt, organiseert het Instituut Verantwoord Medicijngebruik op mijn initiatief op
21 november 2019 een brede expertbijeenkomst rond dit thema.

Vraag 11 en 13

Deelt u de mening dat de symbiotische relatie tussen zorgverzekeraars en het Zorginstituut
in deze casus de onafhankelijkheid van het Zorginstituut in gevaar brengt?

Deelt u de mening dat deze casus aantoont dat het Zorginstituut in dit dossier zich
als niet onafhankelijke partij heeft opgesteld voor het beoordelen van de rechtmatigheid
en doelmatigheid van vergoedingen? Zo nee, wat is dan uw oordeel?

Antwoord 11 en 13

Nee, ik heb geen redenen om te twijfelen aan de onafhankelijkheid van het Zorginstituut.

Vraag 12

Wat vindt u ervan dat dr. G. en prof. van O., die in maart 2017 op verzoek van het
Zorginstituut de eerste bijeenkomst over afbouwmedicatie hadden georganiseerd, door
het Zorginstituut werden uitgesloten van deelname aan de tweede bijeenkomst (scoping)
in augustus, waardoor tegen de regels van het Zorginstituut zelf in, niet alle relevante
vragen konden worden gesteld en beantwoord?8

Antwoord 12

Na de eerste bijeenkomst over afbouwmedicatie die werd georganiseerd door dr. G. en
prof. van O., besloot het Zorginstituut een duiding te gaan doen, omdat betrokken
beroepsgroepen, patiëntenorganisatie en zorgverzekeraars het niet eens waren over
de vergoeding van afbouwstrategieën. Soms organiseert het Zorginstituut voorafgaand
aan een duiding een scopingsbijeenkomst om van partijen te horen wat belangrijke overwegingen
zijn in het traject.

In het geval van afbouwstrategieën bij antidepressiva heeft het Zorginstituut de beroepsgroepen
(huisartsen, apothekers en psychiaters, vertegenwoordigd door NHG, KNMP en NVvP),
de patiëntenorganisatie (MIND) en zorgverzekeraars uitgenodigd. Zij hebben hun afvaardiging
aangewezen. Het is gebruikelijk dat de geneesmiddelenfabrikant/ontwikkelaar niet aanwezig
is bij een dergelijke bijeenkomst. Wel heeft het Zorginstituut de ontwikkelaars van
de taperingstrips, zoals dr. G. en prof. Van O., op de hoogte gehouden van de ontwikkelingen
rondom de scopingsbijeenkomst en vervolgbijeenkomst, en de ontwikkelaars van de taperingstrip
de gelegenheid gegeven om een onderzoeksvoorstel in te dienen dat kon worden besproken
met de stakeholders tijdens de scopingsbijeenkomst.