Antwoord schriftelijke vragen : Antwoord op vragen van de leden Belhaj, Van Weyenberg en Paternotte over het bericht ‘Een ongeluk waar je niets van leert’

Antwoord van Minister Bijleveld-Schouten (Defensie), van Minister van Nieuwenhuizen
Wijbenga (Infrastructuur en Waterstaat) en antwoord van Staatssecretaris Van Ark (Sociale
Zaken en Werkgelegenheid) (ontvangen 11 november 2019). Zie ook Aanhangsel Handelingen,
vergaderjaar 2018–2019, nr. 3326.

Vraag 1

Bent u bekend met het NRC artikel «Een ongeluk waar je niets van leert» van 15 mei
2019?1

Antwoord 1

Ja.

Vraag 2

Bent u bekend met het ongeval dat op 27 januari 2018 heeft plaatsgevonden bij een
training van de Kustwacht?

Antwoord 2

Ja. Hierbij wordt de nuance aangebracht dat het ongeval niet is gebeurd tijdens een
training van, of in opdracht van, de Kustwacht. Het ongeval is gebeurd tijdens een
interne bedrijfsoefening van het bedrijf TMI in samenwerking met Noordzee Helikopter
Vlaanderen B.V. (NHV) ter gereedstelling voor Kustwachttaken.

Vraag 3

Wat is uw reactie op het niet melden van het benoemde incident en de onduidelijkheid
wat betreft het toezicht?

Antwoord 3

De Staatssecretaris van SZW is verantwoordelijk voor het toezicht op de Arbeidsomstandighedenwet.
Op basis van deze wet moet de werkgever arbeidsongevallen die leiden tot de dood,
blijvend letsel of ziekenhuisopname melden bij de toezichthouder. Het Ministerie van
SZW heeft door middel van een ministeriële regeling een aantal toezichthouders aangewezen,
waaronder ambtenaren van de Inspectie SZW (ISZW) en de Inspectie Leefomgeving en Transport
(ILT) die namens de Staatssecretaris van SZW toezicht houden op de naleving van de
Arbeidsomstandighedenwet.

Het toezicht op naleving van de arbeidsomstandigheden bij de Kustwacht is geregeld
in de «Aanwijzingsregeling toezichthoudende ambtenaren met specifieke uitvoeringstaken
op grond van SZW wetgeving». In deze regeling wordt ook een aantal ambtenaren van
andere ministeries dan SZW aangewezen als toezichthouder, bijvoorbeeld van de politie
en ILT. De Staatssecretaris van SZW is verantwoordelijk voor de uitvoering van de
toezichthoudende taken door deze aangewezen ambtenaren. In het hiernavolgende worden
deze ambtenaren, afhankelijk van waar zij formeel tewerkgesteld zijn, aangeduid als
«aangewezen ILT-toezichthouders» en «aangewezen ISZW-toezichthouders».

In dit specifieke geval heeft niet de werkgever, maar de werknemer het ongeval gemeld
bij de aangewezen ILT-toezichthouders en aangewezen ISZW-toezichthouders. De werkgever
is verantwoordelijk voor haar werknemers en verplicht om een ongeval waarbij haar
werknemers betrokken zijn te melden bij de betreffende instantie(s). Dit is ten onrechte
niet gebeurd. Er wordt door ISZW een onderzoek hiernaar ingesteld.

Vraag 4

Kunt u nader uitleg geven over wie momenteel toezicht houdt met betrekking tot arbeidsongevallen
bij de Kustwacht, en wie momenteel de eindverantwoordelijkheid draagt voor de veiligheid van het Defensiepersoneel op zee?

Antwoord 4

Zie ook antwoord 3.

Bij de Kustwacht werkt onder andere defensiepersoneel. Voor dit defensiepersoneel
berust de eindverantwoordelijkheid voor de veiligheid bij de Minister van Defensie,
dus ook de verantwoordelijkheid voor defensiepersoneel op zee.

Vraag 5

Is het arbeidsongeval gemeld bij de Inspectie SZW? Zo ja, wat is er met de melding
gedaan? Zo nee, waarom niet?

Antwoord 5

Ja. Het ongeval is door de betreffende werknemer gemeld bij de aangewezen ILT-toezichthouders
en de aangewezen ISZW-toezichthouders. Deze toezichthouders hebben hierover onderling
en met de desbetreffende werknemer contact gehad. Er is, in goed overleg met de vlieg-verpleegkundige,
afgezien van nader onderzoek omdat de toedracht van het ongeval voldoende bekend was.
Wel zal ISZW een onderzoek starten naar het niet-melden van ongevallen door de werkgever.

De ISZW heeft in 2018 ruim 4.300 ongevalsmeldingen ontvangen (bron: Inspectie SZW
jaarverslag 2018). Niet al deze meldingen leiden tot een ongevalsonderzoek. Er moeten
keuzes gemaakt worden en daarbij onder andere meegewogen of er nieuwe inzichten worden
verwacht (lessen), of dat er vermoedens zijn van overtredingen.

Vraag 6

Houdt de Inspectie SZW toezicht op bedrijven uit het buitenland die binnen Nederland
werkzaamheden uitvoeren?

Antwoord 6

Ja. De ISZW is toezichthouder op het terrein van het Ministerie van SZW. Dit toezicht
is gericht op de naleving van de wet- en regelgeving over arbeidsomstandigheden, de
arbeidsmarkt, arbeidsverhoudingen en het sociale zekerheidstelsel in Nederland. Het
maakt daarbij geen verschil of de binnen Nederland uitgevoerde werkzaamheden uitgevoerd
worden door een bedrijf uit het buitenland of dat het een Nederlands bedrijf betreft.

Vraag 7

Houdt de Inspectie SZW ook toezicht op arbeidsomstandigheden op het water of in de
lucht?

Antwoord 7

De ISZW houdt in beginsel geen actief toezicht op de arbeidsomstandigheden in de luchtvaart,
zeescheepvaart en binnenvaart. Wanneer een inspecteur van de ILT tijdens een inspectie
aan boord gaat van een zeeschip of een vliegtuig en bijzondere arbeidsomstandigheden
signaleert, wordt dit aan de ISZW gemeld.

Vraag 8

Wat zijn de internationale afspraken op het gebied van arbeidsomstandigheden op het
water of in de lucht? Wie houdt er toezicht en hoe wordt bepaald welk land toezicht
houdt?

Antwoord 8

Wat betreft het toezicht op arbeidsomstandigheden zijn er, naast nationale afspraken,
geen aanvullend gemaakte internationale afspraken.

Wel zijn er verschillende ILO-verdragen door de lidstaten geratificeerd waarin gezonde
en veilige arbeidsomstandigheden worden gewaarborgd. Zo geldt op het water onder andere
het Maritiem Arbeidsverdrag, waarin het minimum niveau van arbeidsomstandigheden in
de zeescheepvaart is bepaald.

Vraag 9

Hoe wordt bepaald welke toezichthouder verantwoordelijk is voor de werkomstandigheden
als het om werkzaamheden gaat die deels te land, ter zee en in de lucht plaatsvinden?

Antwoord 9

De aangewezen ILT-toezichthouders en aangewezen ISZW-toezichthouders werken in het
licht van de Arbeidsomstandighedenwet samen om gezond en veilig werk in Nederland
te bevorderen. In de aanwijzingsregeling «toezichthoudende ambtenaren en ambtenaren
met specifieke uitvoeringstaken op grond van SZW wetgeving» is opgenomen voor welk
domein de toezichthouders zijn aangewezen. In het geval dat er sprake is van toezicht
op de Arbeidsomstandighedenwet, worden de werkzaamheden zo nodig op elkaar afgestemd.
Deze toezichthouders zijn allen jegens de staatsecretaris van SZW verantwoordelijk
voor de wijze waarop zij invulling geven aan hun toezichthoudende bevoegdheden.

Vraag 10

Kunt u garanderen dat dit ongeval wordt bestudeerd door één van de toezichthouders?

Antwoord 10

Zowel de aangewezen ILT-toezichthouders en aangewezen ISZW-toezichthouders zijn in
2019 op de hoogte gesteld van het ongeval door de betreffende werknemer zelf. Er heeft
een gesprek plaatsgevonden met de flight-nurse. In goed overleg met de vlieg-verpleegkundige is afgezien van nader onderzoek omdat
de toedracht van het ongeval voldoende bekend was.

Vraag 11

Kunt u nader uitleg geven over het verschil van mening tussen de Inspectie Leefomgeving
en Transport (ILT) en de Inspectie SZW over wie de eindverantwoordelijkheid draagt
voor het melden van eventuele ongevallen in de Noordzee?

Antwoord 11

De werkgever is verantwoordelijk voor het melden van ongevallen. Dat kan bij zowel
de aangewezen ILT-toezichthouders als bij de aangewezen ISZW-toezichthouders. Indien
nodig worden meldingen in overleg met elkaar behandeld. Er is ons geen verschil van
mening hierover bekend.

Vraag 12

Op basis van welke wetgeving wordt toezicht gehouden op zogenoemde «state flights»,
zoals SAR taak en politievluchten? De basic regulation van de European Union Aviation
Safety Agency (EASA) is immers niet van toepassing op de SAR-taak. Hoe borgt u dan
de vliegveiligheid voor dergelijke «state flights»?

Antwoord 12

De luchtvaartuigen die gebruikt worden voor search and rescue (SAR)-taken en politievluchten worden inderdaad uitgezonderd van de basic regulationsvan EASA.

Indien militaire luchtvaartuigen gebruikt worden voor zogenoemde «state flights» (waaronder SAR-taken) zijn de Militaire Luchtvaart Eisen van toepassing.

Indien «state flights» worden uitgevoerd met civiel geregistreerde luchtvaartuigen, dan betekent dit dat
op deze luchtvaartuigen de EASA-normen van overeenkomstige toepassing zijn (Besluit
luchtvaartuigen 2008).

De SAR-vluchten worden door het Belgische bedrijf NHV uitgevoerd met Belgisch civiel
geregistreerde helikopters. De verantwoordelijkheid voor het toezicht op de luchtwaardigheid
van deze helikopters ligt bij de Belgische luchtvaartautoriteit.

Om een civiel luchtvaartuig te mogen besturen heeft de piloot niet alleen een civiel
brevet nodig, maar ook een type rating voor het betreffende luchtvaartuig. Om het brevet met de type rating in stand te kunnen houden moet er een jaarlijkse prof check met goed gevolg worden uitgevoerd. De in EU-regelgeving vastgelegde EASA-normen zijn
hier op van toepassing en de desbetreffende luchtvaartautoriteit is daarvoor de aangewezen
toezichthouder. Zodoende wordt de veiligheid geborgd.

Vraag 13

Welke vlieg- en rusttijden zijn van toepassing op de SAR-vluchten? Klopt het dat
dit niet de Europese wetgeving rondom vlieg en rusttijden (EU-FTL) is?

Antwoord 13

De EU-FTL is inderdaad niet van toepassing. De SAR-vluchten worden door het Belgische
bedrijf NHV uitgevoerd met Belgisch civiel geregistreerde helikopters. Het Belgische
normenstelsel ten aanzien van werk- en rusttijden in de luchtvaart is hier van toepassing.

Vraag 14

Kunt u nader uitleg geven wie over welk land en welke instantie momenteel de eindverantwoordelijkheid
draagt met betrekking tot het toezicht op ongevallen in de luchtvaart die plaatsvinden
bij NHV onder toezicht van Defensie?

Antwoord 14

Zie ook antwoord 3.

Noordzee Helikopters Nederland (NHN), de contracthouder, laat de SAR-vluchten uitvoeren
door NHV. NHV is een Belgische maatschappij waar vanuit Nederland geen luchtvaarttoezicht
op wordt gehouden.

Vraag 15

Klopt het dat de Minister van Defensie, en niet Rijkswaterstaat, momenteel belast
is met het aanbestedingsprocedure van de SAR-taak? Wat is daarvan de reden en wanneer
loopt het huidige SAR contract af?

Antwoord 15

Ja. In de Raad voor de Kustwacht is besloten dat Defensie het volgende SAR-contract
afsluit. Defensie heeft ruime ervaring en expertise met het verwerven van vliegend
materieel waarbij zij zich regelmatig laat adviseren door het Nederlands Lucht- en
Ruimtevaartcentrum (NLR). Het huidige SAR-contract loopt op 1 juli 2020 af met een
optie om het contract tweemaal een jaar te verlengen. Begin mei heeft I&W besloten
om aan RWS de opdracht te verstrekken het contract te verlengen tot 1 juli 2022, omdat
het aanbestedingstraject inclusief levering niet binnen een jaar zal zijn afgerond.

Vraag 16

Kunt u nader uitleg geven over hoe het mogelijk is dat Noordzee Helikopters Vlaanderen
(NHV), het bedrijf dat verantwoordelijk is voor de veiligheid van het Nederlands kustwachtpersoneel,
niet voldeed aan alle eisen die opgesteld waren door Rijkswaterstaat? Kunt u nader
verklaren waarom de Minister van Infrastructuur en Milieu toentertijd verklaarde dat
deze helikopters wel aan deze eisen voldeden?

Antwoord 16

In de kamerbrief «Onafhankelijk onderzoek SAR-helikopters en voortgang geschillencommissie
t.b.v. conflicten op zee» (Kamerstuk 31 409 nr. 109) is aangegeven dat de reddingshelikopters met uitrusting en personeel voldoen aan
het programma van eisen. Voor een nadere toelichting verwijs ik u naar de betreffende
kamerbrief.

Vraag 17

Herinnert u zich dat uit onderzoek van het Nederlands Lucht- en Ruimtevaartlaboratorium
(NLR) uit 2016, dat in opdracht van het ministerie Infrastructuur en Waterstaat is
uitgevoerd, bleek dat er minimaal vier technische tekortkomingen zijn geconstateerd,
en dat de Onderzoeksraad voor Veiligheid constateerde dat de SAR tekort schoot en
niet op elke basis een medisch team klaar heeft staan? Zijn deze tekortkomingen aantoonbaar
verholpen? Wie houdt daar onafhankelijk toezicht op?

Antwoord 17

Zoals in de kamerbrief «Onafhankelijk onderzoek SAR helikopters en voortgang geschillencommissie
t.b.v. conflicten op zee» (Kamerstuk 31 409 nr. 109) en de kamerbrief «Kustwacht in Nederland» (Kamerstuk 30 940 nr. 25) is verwoord heeft het NLR geconstateerd dat over het algemeen wordt voldaan aan
het programma van eisen maar dat bij drie punten gedeeltelijke tekortkomingen zijn
geconstateerd: de automatische piloot, de enkele flowmeter en de brancard. Na een
aanpassing aan de genoemde systemen en middelen zijn de tekortkomingen weggenomen.

Rijkswaterstaat (RWS) laat, als contracthouder voor de SAR-helikopters, jaarlijks
een onafhankelijke audit uitvoeren door het NLR, waarin wordt onderzocht of de contractant
voldoet aan de contracteisen.

De Onderzoeksraad voor Veiligheid heeft geconstateerd dat niet op elke basis een medisch
team klaar staat. De primaire helikopter in Den Helder beschikt over een ambulanceverpleegkundige.
Als inzet van een ambulanceverpleegkundige nodig is, wordt deze helikopter ingezet.
De procedure hiervoor is aangescherpt.

Vraag 18

Kunt u aangeven of er inmiddels duidelijke maatregelen zijn genomen door de Minister
van Infrastructuur en Waterstaat om te zorgen dat bedrijven zoals NHV verplicht worden
alle bedrijfsongevallen te melden bij instanties zoals het SZW en de ILT? Zo ja, wat
zijn deze concrete maatregelen dan geweest? Zo nee, waarom dan niet en wanneer gaat
dit wel gebeuren?

Antwoord 18

De Staatssecretaris van SZW is verantwoordelijk voor het toezicht op de Arbeidsomstandighedenwet.
Op basis van deze wet is de werkgever verplicht ernstige arbeidsongevallen direct
te melden aan de toezichthouder. In dit geval kon dat zowel bij aangewezen ILT-toezichthouders
en aangewezen ISZW-toezichthouders. Binnen de Raad voor de Kustwacht zal extra aandacht
worden gevraagd voor het tijdig en juist melden van ongevallen en het door de partijen
die de Kustwacht vormen samen leren van en het voorkomen van dit soort ongevallen.

Vraag 19

Kunt u nader verklaren wat de concrete stappen zijn die door u zijn genomen sinds
de uitkomst van het rapport door de Onderzoeksraad voor Veiligheid in juli 2016 met
betrekking tot de tekortkoming van de medische hulp op de Noordzee om de veiligheid
van ons Kustwachtpersoneel te kunnen garanderen?

Antwoord 19

Het rapport van de Onderzoeksraad voor Veiligheid van juli 2016 ging niet over de
veiligheid van het Kustwachtpersoneel, maar over de medische hulpverlening op de Noordzee
aan personen in nood. Er zijn verschillende acties ingezet in reactie op de aanbevelingen
van de Onderzoeksraad aan de Minister van Infrastructuur en Waterstaat, de Minister
van Medische Zorg en de directeur Kustwacht. De Tweede Kamer is hierover op 15 december
2016 geïnformeerd (Kamerstuk 30 490, nr. 28). Op 13 december 2018 is uw Kamer vervolgens geïnformeerd over de laatste stand van
zaken met betrekking tot de concrete stappen die door alle betrokkenen zijn gezet
naar aanleiding van de aanbevelingen van de Onderzoeksraad (Kamerstuk 29 668, nr. 50).

Vraag 20

Kunt u, zonder dat hierbij de integriteit van NHV hierbij in twijfel wordt getrokken,
bevestigen dat NHV inmiddels de veiligheid van ons Defensiepersoneel op zee kan garanderen
en dat er inmiddels duidelijk bewijs is dat zij aan alle gestelde veiligheidseisen
voldoen? Zo ja, kunt u dit dan nader toelichten met informatie met betrekking tot
de meest recente controle van het voldoen aan deze eisen. Zo nee, kunt u dan nader
verklaren waarom er niet met spoed wordt gezocht naar een nieuw bedrijf dat wel aan
deze eisen kan voldoen?

Antwoord 20

Defensiepersoneel is niet betrokken bij het uitvoeren van SAR-operaties met NHV-helikopters.
Defensie doet wel een beroep op de Kustwacht in het geval defensiepersoneel uit zee
moet worden gered.

Zoals bij vraag 17 aangegeven voldoet de contractant aan het programma van eisen waarmee
een kwalitatief goede SAR dienstverlening is gewaarborgd. Om dit gedurende de looptijd
van het contract te borgen laat RWS, als contracthouder voor de SAR-helikopters, jaarlijks
een onafhankelijke audit uitvoeren door het NLR, waarin wordt onderzocht of de contractant
voldoet aan de contracteisen.

Vraag 21

Kunt u nader uitleg geven over de redenering achter uw besluit om de luchtvaartinspectie
«vliegtechnisch» toezicht te laten houden op de SAR-activiteit en Rijkswaterstaat
«operationeel» toezicht te laten houden, terwijl dit in de praktijk alleen maar voor
verwarring blijkt te zorgen?

Antwoord 21

Zie het antwoord op vraag 12.

RWS laat als contracthouder voor de SAR-helikopters jaarlijks een onafhankelijke audit
uitvoeren door het NLR, waarin wordt onderzocht of de contractant voldoet aan de contracteisen.
In het contract zijn eisen opgenomen voor vliegtechnisch toezicht. Hierop is voor
de inwerkingtreding van het contract een audit uitgevoerd door ILT.

Ons is geen verwarring bekend over de verschillende vormen van toezicht door de afzonderlijke
instanties.

Vraag 22

Kunt u bevestigen dat er tot op heden daadwerkelijk maar één ongeval heeft plaatsgevonden
bij NHV onder toezicht van Defensie en dat er sinds dit ongeval geen andere ongevallen
meer hebben plaatsgevonden vanwege het niet voldoen aan de eisen zoals opgesteld door
Rijkswaterstaat?

Antwoord 22

Bij Defensie, ISZW en de aangewezen ILT-toezichthouders zijn er geen andere arbeidsongevallen
bij NHV gemeld of bekend.

Vraag 23

Deelt u de mening dat de tekortkomingen door NHV, Rijkswaterstaat, het ILT en de Inspectie
SZW onacceptabel zijn en dat deze tekortkomingen de veiligheid van ons Kustwachtpersoneel
momenteel niet voldoende kunnen garanderen?

Antwoord 23

Wij betreuren het onderhavige ongeval bij een SAR-training. Wij delen niet uw mening
dat er (onacceptabele) tekortkomingen zijn door RWS, ILT, ISZW of NHV en dat daardoor
de veiligheid van het kustwachtpersoneel onvoldoende gegarandeerd is. Het is primair
de verantwoordelijkheid van de werkgever om voor de veiligheid van zijn personeel
te zorgen. De toezichthouders zien er op toe dat dit gebeurt.

Vraag 24

Mogen wij ervanuit gaan dat de uitvoerder van de (toekomstige) SAR taak bij aanvang
van het nieuwe aanbestedingscontract wel aantoonbaar en in de praktijk voldoet aan
de gestelde minimale vereisten? Zo ja, hoe wordt dat geborgd?

Antwoord 24

NHV voldoet aan de gestelde vereisten. Defensie heeft ook ten aanzien van het programma
van eisen voor het toekomstige contract onverminderd gesteld dat aan alle gestelde
vereisten moet worden voldaan.

Net zoals nu bij de uitvoering van de SAR-taak wordt voldaan aan de gestelde vereisten
zal dat ook bij nieuwe aanbestedingen worden geborgd. De aanbesteding voor de nieuwe
SAR-helikopter wordt uitgevoerd door Defensie door een projectgroep waarin alle relevante
kennis aanwezig is. Daarnaast is onafhankelijke deskundigheid aangetrokken door inhuur
van het NLR. Bovendien worden, voor zover nodig, overige onafhankelijke deskundigen
geraadpleegd (bijv. over medische zaken).

Vraag 25

Kunt u nader toelichten onder welke voorwaarden de Kustwacht helikopterreddingen heeft
uitbesteed en welke veiligheidseisen en standaarden hieraan ten grondslag lagen?

Antwoord 25

Wij verwijzen u voor het antwoord naar de Kamerbrief aanbesteding van de SAR-helikopters
Kustwacht (Kamerstuk 30 490, nr. 25) onder «regelgeving en programma van eisen» en «aanbesteding».

Vraag 26

Kunt u de vragen apart beantwoorden?

Antwoord 26

Ja.