Inbreng verslag schriftelijk overleg : Inbreng verslag van een schriftelijk overleg over rapportages inzake contractering wijkverpleging (Kamerstuk 29689-943)

In de vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport bestond bij enkele fracties
behoefte een aantal vragen en opmerkingen voor te leggen aan de Minister van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport over de brief van 7 december 2018 over rapportages inzake contractering
wijkverpleging (Kamerstuk 29 689, nr. 943).

De voorzitter van de commissie, Lodders

De adjunct-griffier van de commissie, Krijger

Inhoudsopgave

blz.

I.

Vragen en opmerkingen vanuit de fracties

2

II.

Reactie van de Minister

6

I. Vragen en opmerkingen vanuit de fracties

Vragen en opmerkingen van de VVD-fractie

De leden van de VVD-fractie hebben met belangstelling kennisgenomen van de brief waarin
de Minister uiteenzet wanneer de Kamer stukken kan ontvangen betreffende de contractering
van de wijkverpleging. Zij hebben nog een aantal opmerkingen en vragen.

Deze leden zien het contract tussen zorgaanbieder en -verzekeraar als uitgangspunt
voor kwalitatief goede zorg en als fundament onder de hoofdlijnenakkoorden die partijen
hebben gesloten. De grote toename van ongecontracteerde zorg achten deze leden op
basis van de vele onderzoeken die hieromtrent reeds verschenen zijn om verschillende
redenen onwenselijk. De belangrijkste reden is dat deze leden van mening zijn dat
mensen recht hebben op kwalitatief goede en passende zorg. Die zorg komt onder druk
te staan. Zij zien het aandeel niet-gecontracteerde zorg daarom graag dalen en verwelkomen
de inspanningen van de Minister en de betrokken partijen om deze daling te bewerkstelligen
en verbeteringen in het contracteerproces aan te brengen. Kan de Minister toelichten
welke nieuwe informatie de monitors precies gaan opleveren? Daarnaast vragen deze
leden of de Vektis-cijfers vergelijkbaar zijn met voorgaande jaren of dat extra cijfers
worden toegevoegd, zodat nieuwe inzichten kunnen ontstaan.

De leden van de VVD-fractie stellen vast dat het contracteerproces in de wijkverpleging
aan allerhande deadlines verbonden is en dat het voorbereiden en behandelen van een
wetsvoorstel altijd zorgvuldig dient te gebeuren. Is de Minister het met genoemde
leden eens dat het ontbreken van een wettelijke grondslag mogelijk kan leiden tot
een verdere toename van ongecontracteerde zorg in de wijkverpleging? In hoeverre kan
een toename van ongecontracteerde zorg de afspraken in de hoofdlijnenakkoorden onder
druk zetten? Welke mogelijkheden ziet de Minister in dat geval om partijen alsnog
de zorginhoudelijke afspraken, al dan niet gezamenlijk, uit te laten voeren? Deze
leden zijn immers van mening dat een contract de voorkeursoptie zou moeten zijn van
zorgverzekeraar en zorgaanbieder en dat alles in het werk moet worden gesteld om dit
te realiseren.

Vragen en opmerkingen van de CDA-fractie

De leden van de CDA-fractie hebben kennisgenomen van de opzet van de monitoring rond
de contractering van de wijkverpleging. Genoemde leden vinden het belangrijk dat cliënten
de vrijheid hebben om te kunnen kiezen tussen verschillende zorgaanbieders. Het streven
naar meer gecontracteerde zorg moet samengaan met de wensen van cliënten. De zorgverzekeraars
zullen in de contractering, naast toezien op prijs en kwaliteit, een divers aanbod
moeten aanbieden aan hun verzekerden. Deze leden hebben een aantal vragen bij de monitoring
van gecontracteerde zorg.

De leden van de CDA-fractie zijn blij dat bij de monitoring ook gekeken wordt naar
de kansen van kleine zorgaanbieders op een contract. Toch hebben genoemde leden daar
nog een aantal vragen bij. Wordt alleen gekeken naar de kansen op een contract of
wordt ook gemeten hoeveel contracten daadwerkelijk worden afgesloten?

Wordt daarbij ook gekeken naar de verschillen tussen zorgverzekeraars?

Heeft de Minister vervolgens mogelijkheden om een zorgverzekeraar aan te spreken,
wanneer één of meerdere zorgverzekeraars wel contracten aanbieden aan kleine zorgaanbieders,
maar deze uiteindelijk niet afsluiten? Wordt bij de monitoring tevens gemeten of zorgverzekeraars
voldoende contracteren voor zorgvragers in kleine kernen of in landelijk gebieden?

De leden van de CDA-fractie worden regelmatig geconfronteerd met signalen dat mensen
in afgelegen kleine kernen aangewezen zijn op ongecontracteerde zorg, omdat gecontracteerde
zorg bijna niet aanwezig is. Ook vragen genoemde leden of bij de monitoring ook gekeken
wordt of rekening wordt gehouden met het tijdstip waarop de cliënt de zorg nodig heeft.
Deze leden ontvangen ook hier signalen dat soms wel gecontracteerde zorg geleverd
kan worden, maar niet op een tijdstip dat voor de cliënt van belang is vanwege bijvoorbeeld
vertrekken naar het werk. Deze leden informeren daarom of dit in de monitoring wordt
meegenomen. Zo ja, op welke wijze?

Kan de Minister aangeven hoeveel verzekerden die zorg inkopen door middel van een
persoonsgebonden budget in de zorgverzekeringswet, deze zorg inkopen via de gecontracteerde
zorg en hoeveel verzekerden zich wenden tot de ongecontracteerde zorg? Tevens vragen
deze leden of een gemiddeld tarief in de gecontracteerde zorg ook bijdraagt aan de
toename van de ongecontracteerde zorg.

Verder vragen de leden van de CDA-fractie in hoeverre in de monitoring rekening wordt
gehouden met het aanbod en de vraag naar specialistische wijkverpleging. Denk daarbij
aan intensieve kindzorg, palliatieve zorg, zorg voor patiënten met neurologisch of
oncologische aandoeningen, maar ook nachtzorg. Op welke wijze wordt gemonitord of
dit voldoende wordt aangeboden door de zorgverzekeraar? Genoemde leden krijgen namelijk
ook signalen dat hiervoor vaak de ongecontracteerde zorg wordt ingezet of moet worden
ingezet. Tevens vragen deze leden hoe de inzet van specialistische wijkverpleging
in kleine kernen verloopt en in landelijk gebieden.

Voorts vragen de leden van de CDA-fractie waarom de Minister al voorsorteert op een
voorstel voor wetswijziging waarin sprake kan zijn van een eventueel nadere invulling
van een kan- bepaling, terwijl er wellicht ook andere oorzaken kunnen zijn voor het
ontstaan van meer ongecontracteerde zorg. Stel dat de oorzaak erin ligt dat voor gecontracteerde
zorgaanbieders wijkverpleegkundige zorgverlening in kleine kernen of specialistische
zorgvormen financieel onaantrekkelijk zijn, hoe effectief is dan een nadere invulling
van de kan-bepaling?

Vragen en opmerkingen van de D66-fractie

De leden van de D66-fractie hebben met interesse kennisgenomen van de brief over rapportages
contractering wijkverpleging en de voorgenomen opzet van de monitor contractering
wijkverpleging. De grote toename van ongecontracteerde zorg in de wijkverpleging vinden
genoemde leden onwenselijk. Contracten vormen immers de basis voor afspraken over
bijvoorbeeld kwaliteit, doelmatigheid en innovatie. Dus een hoge contracteergraad
is volgens deze leden wenselijk. Het contractproces verloopt echter moeizaam, zo begrijpen
deze leden vanuit de praktijk. Er is dus veel te halen wanneer het contracteerproces
significant verbeterd wordt. Daar spelen alle partijen, maar vooral zorgverzekeraars
een grote rol in. Daar de Minister van plan is, kijkend naar de planning, om op basis
van de monitor belangrijke beslissingen te nemen, hebben deze leden hierover nog enkele
vragen en suggesties.

Allereerst lezen de leden van de D66-fractie in de planning dat de Minister voornemens
is om in het najaar van 2019 te komen met het voorstel voor de wetswijziging die de
mogelijkheid biedt om voor bepaalde (deel)sectoren de hoogte van de vergoeding voor
niet-gecontracteerde zorg in nadere regelgeving vast te leggen en deze dus niet langer
over te laten aan zorgverzekeraars en de daarover ontstane jurisprudentie. Genoemde
leden lezen echter ook dat er dan slechts twee monitoren van de Nederlandse Zorgautoriteit
(NZa) zijn uitgekomen. De opzet van deze monitor wordt juist op dit moment vastgesteld.
Acht de Minister het, gezien het bovenstaande, wel wenselijk om de wetswijziging al
naar de Kamer te sturen?

De leden van de D66-fractie constateren dat afspraken zijn gemaakt in het Hoofdlijnenakkoord
Wijkverpleging over de contractering van de zorg. Tegelijkertijd is de kritiek die
deze leden bereikt namelijk dat de wetswijziging, die als gevolg kan hebben dat enkel
door middel van een contract goede en betaalbare zorg geleverd kan worden, al in de
maak is terwijl men nog niet eens de kans heeft gehad de onderliggende problemen aan
te pakken. Hoe reageert de Minister hierop? Hoe kijkt de Minister aan tegen de kritiek
dat verzekeraars, nu er al een wetswijziging is aangekondigd, niet de vereiste stappen
zullen nemen om gecontracteerde zorg weer aantrekkelijk(er) te maken?

De leden van de D66-fractie menen dat in de huidige aanpak van de Minister een grote
mate van aandacht uitgaat naar het aantrekkelijker maken van een contract terwijl
er te weinig aandacht is voor het aantrekkelijker maken van werken in een instelling
met een contract. Zij menen dat het aandeel ongecontracteerde zorg niet per definitie
gegroeid is omdat ongecontracteerd werken in absolute termen zo aantrekkelijk is.
Deze leden hebben hier ook eerder op gewezen. Ongecontracteerd werken zal voor vele
zorgverleners en aanbieders een noodsprong zijn. Deze leden ontvangen graag een reflectie
van de Minister hierop.

De leden van de D66-fractie lezen dat in de zomer 2019 een kwantitatieve analyse van
Vektis zal verschijnen met daarin het aandeel niet-gecontracteerde wijkverpleging
over 2017, 2018 en het eerste kwartaal van 2019. Vektis zal daarbij ook opnieuw onderzoeken
of patiëntkenmerken verschillen tussen de niet-gecontracteerde en gecontracteerde
zorg. Allereerst horen deze leden graag in hoeverre de gegevens van de NZa en Vektis,
geanonimiseerd, met elkaar gedeeld zullen worden. Deze leden menen immers dat de monitors,
analyses en rapportages van beiden als gevolg hiervan verbeterd kunnen worden. Deze
leden zouden daarnaast dan wel graag zien dat alle verzekeraars gegevens aanleveren
voor de analyse. In de eerdere analyses van Vektis bleek een wezenlijk verschil te
zitten in de leeftijdsopbouw tussen de patiëntpopulaties van gecontracteerde en ongecontracteerde
zorg. Heeft de Minister hiervoor een verklaring en kan hij in de komende analyses
en rapportages verder ingaan op dit verschil? Tot slot vernemen deze leden graag waarom
palliatieve zorg niet meegenomen is in de eerdere analyse van Vektis. Deze leden achten
het meenemen van deze vorm van zorg van groot belang voor het maken van een correcte
afweging op dit dossier.

Ten aanzien van de voorgenomen opzet van de monitor contractering wijkverpleging van
de NZa hebben de leden van de D66-fractie ook nog enkele vragen. Allereerst vragen
genoemde leden wat de verhouding is tussen de meer kwalitatieve monitor van de NZa
en de kwantitatieve van Vektis. Deelt de Minister de mening dat een kwalitatieve monitor
een grote kans op discussie onder partijen oplevert? Is de Minister daarom bereid
om, waar mogelijk, ook aan de kwalitatieve monitor van de NZa zoveel mogelijk kwantitatieve
onderdelen toe te voegen waarover minder discussie kan ontstaan? Daarnaast vragen
deze leden waarom, onder het kopje: «Bijcontractering 2018» het uiteindelijk toegekende
aantal aanvragen tot bijcontractering ontbreekt. Deze leden vinden deze informatie
van belang voor hun uiteindelijke afweging en zien deze dan ook graag opgenomen worden
in de monitor. Graag ontvangen zij hierover een reactie. Deze leden constateren daarnaast
dat onder het kopje: «Verbeterthema’s wijkverpleging 2019 en verder» geen aandacht
wordt besteed aan werknemers van gecontracteerde aanbieders. Dit terwijl juist ook
ontevredenheid onder werknemers kan leiden tot een mogelijk besluit om als zelfstandige
ongecontracteerde zorg te leveren. Is de Minister bereid ook op dit punt de monitor
te wijzigen?

De leden van de D66-fractie vragen hoe de Minister toezicht zal houden op het onderdeel:
«kleine aanbieders die zorg van goede kwaliteit op doelmatige wijze leveren kunnen
deelnemen aan het contracteerproces». Betekent dit dat verzekeraars niet meer in hun
contracteervoorwaarden mogen stellen dat enkel aanbieders die een minimale omzet van
x-duizend euro per jaar behalen mee mogen doen aan het contracteerproces? Zo niet,
vanaf hoeveel duizend euro rekent deze Minister een kleine aanbieder? Deelt de Minister
de mening, zo vragen genoemde leden, dat het voor kleine zorgaanbieders niet enkel
gaat om het deelnemen aan het contracteerproces, maar ook het daadwerkelijk kans maken
op een contract. In dat opzicht missen de leden van de D66-fractie onderdelen van
de monitor waarin dit juist in de gaten gehouden zou moeten houden. Want ook kleine
aanbieders moeten serieus kans maken op een contract en niet uiteindelijk, als een
verzekeraar weliswaar op papier schrapt dat een bepaalde omzetgrens gehaald moet worden,
afgewezen worden door deze verzekeraar door een impliciete omzetgrens. Graag ontvangen
deze leden hierover een reactie. Tevens horen deze leden graag van de Minister welke
andere mogelijkheden hij ziet voor de vereenvoudiging van het contracteerproces van
verzekeraars, anders dan het werken met volgovereenkomsten.

De leden van de D66-fractie vinden het bemoedigend om te zien dat steeds meer meerjarencontracten
worden afgesloten. Toch gebeurt dit naar de mening van deze leden nog onvoldoende.
Deelt de Minister deze mening en welke oorzaken ziet hij voor het achterblijven van
de hoeveelheid meerjarencontracten? De leden van de D66-fractie zijn wat dat betreft
blij dat er in de monitor en in het hoofdlijnenakkoord aandacht is voor het sluiten
van meerjarencontracten. Toch is deze ambitie, kijkend naar eerdere afspraken en brieven,
niet nieuw. Graag horen deze leden daarom wat er nu meer gaat gebeuren dan eerder
het geval was en hoe de NZa hier precies op zal monitoren.

Vragen en opmerkingen van de SP-fractie

De leden van de SP-fractie lezen in de voorgenomen opzet dat ervaringen met het proces
van (bij)contracteren zijn opgenomen. Hierin worden percentages (on)tevredenheid zorgverzekeraars
en zorgaanbieders onderzocht, toegespitst op dominante zorgverzekeraar. Deze leden
vragen of niet alleen percentages worden weergegeven, maar ook of percentages en redenen
voor (on)tevredenheid per zorgverzekeraar onderzocht en weergegeven worden. Zo neen,
waarom niet?

Voorts vinden de leden van de SP-fractie dat bij de maatregelen om het contracteerproces
te verbeteren niet voldoende de werkwijze van de zorgverzekeraars wordt meegenomen.

Er wordt wel gewezen op materiele controles, maar de werkwijze van zorgverzekeraars
wordt onvoldoende kritisch onder de loep genomen. Waarom worden de eenzijdig opgelegde
contracten, het vooraf bepaalde maximaal aantal behandelingen, budgetplafonds, en
te lage tarieven niet onderzocht? Kan de regering dit nader toelichten? Genoemde leden
vinden het logisch, dat als onderzocht wordt waarom steeds meer zorgverleners niet-gecontracteerd
werken, de werkwijze van zorgverzekeraars hierbij nadrukkelijk moet worden onderzocht.
Deelt de regering deze mening? Zo neen, waarom niet? Wordt dit wel meegenomen in deel
twee van de Monitor Contractering Wijkverpleging, zo vragen deze leden.

II. Reactie van de Minister