Advies Afdeling advisering Raad van State en Nader rapport : Advies Afdeling advisering Raad van State en Nader rapport

Nr. 4
ADVIES AFDELING ADVISERING RAAD VAN STATE EN NADER RAPPORT1

Hieronder zijn opgenomen het advies van de Afdeling advisering van de Raad van State
d.d. 21 juni 2023 en het nader rapport d.d. 4 januari 2024, aangeboden aan de Koning
door de Minister voor Langdurige Zorg en Sport. Het advies van de Afdeling advisering
van de Raad van State is cursief afgedrukt.

Blijkens de mededeling van de Directeur van Uw Kabinet van 12 april 2023, no. 2023000966,
machtigde Uwe Majesteit de Afdeling advisering van de Raad van State haar advies inzake
het bovenvermelde voorstel van wet rechtstreeks aan mij te doen toekomen. Dit advies,
gedateerd 21 juni 2023, no. W13.23.00088/III, bied ik U hierbij aan.

De tekst van het advies treft u hieronder cursief aan, voorzien van mijn reactie.

Bij Kabinetsmissive van 12 april 2023, no. 2023000966, heeft Uwe Majesteit, op voordracht
van de Minister voor Langdurige Zorg en Sport, bij de Afdeling advisering van de Raad
van State ter overweging aanhangig gemaakt het voorstel van wet houdende wijziging
van de Wet langdurige zorg, de Wet financiering sociale verzekeringen, de Wet marktordening
gezondheidszorg en de Algemene wet bestuursrecht, in verband met de uitbreiding en
verdere uitwerking van de bekostigingsmogelijkheden met middelen vanuit het Fonds
langdurige zorg, met memorie van toelichting.

Het wetsvoorstel regelt vijf op zichzelf staande maatregelen van financiële aard in
de Wet langdurige zorg (Wlz), de Wet financiering sociale verzekeringen (Wfsv) en
de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg). Zo wordt onder andere mogelijk gemaakt
dat zorgkantoren vanuit het Fonds langdurige zorg financieel kunnen bijdragen aan
domein overstijgende samenwerking gericht op preventie en beperking van de instroom
in de Wlz. Ook is voorzien in meerjarige contractering in de langdurige zorg, dit
met het oog op het bieden van meer zekerheid aan zorgaanbieders en het realiseren
van besparingen.

De Afdeling advisering van de Raad van State merkt op dat de voorgestelde verruiming
van de bekostigingsmogelijkheden voor zorgkantoren vanuit het Fonds langdurige zorg
ten behoeve van domein overstijgende samenwerking gericht op preventie een belangrijke
belemmering voor die samenwerking wegneemt. De vraag is echter of die samenwerking
met het voorstel daadwerkelijk tot stand zal komen. Bij de meerjarige contractering
in de langdurige zorg begrijpt de Afdeling de wens tot het bieden van meer zekerheid
en het realiseren van besparingen, maar vraagt zij ook aandacht voor de noodzaak om
zo nodig aanpassingen te kunnen doorvoeren in geval van bijvoorbeeld bezuinigingen.

In verband met deze opmerkingen is aanpassing van het wetsvoorstel en de toelichting
wenselijk.

1. Effectiviteit domein overstijgende samenwerking

Het voorstel voorziet in verruiming van de bekostigingsmogelijkheden vanuit het Fonds
langdurige zorg met het oog op domein overstijgende samenwerking in het kader van
de Wlz, de Zorgverzekeringswet en de Wet maatschappelijke ondersteuning 2015 (Wmo
2015). Deze bekostigingsmogelijkheden zijn gericht op preventie om daardoor duurdere
Wlz-zorg te voorkomen, te verminderen of uit te stellen. Met deze domein overstijgende
samenwerking wordt beoogd de te verlenen zorg en ondersteuning meer vanuit de cliënt
te organiseren, doelmatigheid in het zorgstelsel te bevorderen en de druk op de collectieve
uitgaven van de duurdere Wlz-zorg te begrenzen en te beperken.

Op dit moment hebben zorgkantoren in het kader van de Wlz te maken met een strikte
bekostigingsregeling. Dit is anders dan bijvoorbeeld zorgverzekeraars en gemeenten
die de wettelijke mogelijkheid hebben om verkregen middelen naar eigen inzicht te
gebruiken. Zorgkantoren ontvangen uit het Fonds langdurige zorg financiële middelen
waarmee zij hun zorgplicht jegens de verzekerde met een Wlz-indicatie kunnen nakomen.
Die middelen mogen echter alleen worden gebruikt voor kosten die direct zijn toe te
rekenen aan een cliënt die Wlz-zorg krijgt of een Wlz-indicatiebesluit heeft. Het
is voor zorgkantoren dus niet mogelijk een financiële bijdrage aan domein overstijgende
preventieve maatregelen te leveren terwijl andere deelnemers, zoals verzekeraars en
gemeenten dat wel kunnen.

Het voorstel verruimt de strikte bekostigingsregeling in de Wlz door de zorgkantoren,
onder voorwaarden, toe te staan mee te betalen aan domein overstijgende preventieve
maatregelen. Op die manier wordt een belemmering voor de deelname van zorgkantoren
aan samenwerking in de regio tussen zorgkantoren en de andere inkopende partijen,
zorgverzekeraars, gemeenten en de Minister voor Rechtsbescherming, weggenomen. Volgens
de toelichting biedt de verruiming «het perspectief dat samenwerking over de domeinen
heen mogelijk wordt en gestimuleerd». Het is volgens de toelichting aan zorgkantoren
en gemeenten, zorgverzekeraars of de Minister voor Rechtsbescherming om op vrijwillige
basis en gezamenlijk te komen tot afspraken over de inzet en uitvoering van preventieve
maatregelen.

De Afdeling onderschrijft dat met de voorgestelde verruiming van de bekostigingsmogelijkheden
een belemmering voor bevordering van domein overstijgende samenwerking gericht op
preventie, wordt weggenomen. Dergelijke samenwerking kan bijdragen aan het beleid
dat erop is gericht om met minder collectieve middelen gerichtere voorzieningen beschikbaar
te stellen. Zij maakt daarbij twee kanttekeningen.

a. In 2019 heeft de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport geconstateerd dat,
naast het strikte bekostigingsbeleid, bestaande financiële prikkels binnen het zorgstelsel
aan domein overstijgende samenwerking in de weg staan, in het bijzonder omdat in veel
situaties de kosten van samenwerking gericht op preventie in het ene domein vallen
terwijl de baten van diezelfde samenwerking in het andere domein terechtkomen. Een
voorbeeld daarvan zijn de initiatieven die bevorderen dat ouderen langer thuis kunnen
wonen. De instroom in de Wlz vindt daardoor niet of later plaats en dat levert voor
de Wlz een besparing op. Tegelijkertijd slaan de kosten vaak neer bij de gemeente
omdat cliënten langer van Wmo-voorzieningen gebruik maken. Ook in de consultatiereacties
wordt hierop gewezen.

Zolang de financiële prikkels in het stelsel niet zijn gewijzigd, kan het voor gemeenten
bijvoorbeeld (financieel) aantrekkelijk zijn om cliënten zo mogelijk vanuit de Wmo
2015 naar de Wlz te laten uitstromen. Het is dan ook de vraag welke impact het alleen
maar verruimen van de bekostigingsmogelijkheden in de Wlz zal hebben om domein overstijgende
samenwerking tot bloei te laten komen, mede omdat de verschillende partijen in het
veld tot niets worden verplicht maar in vrijwilligheid en in gezamenlijkheid afspraken
kunnen maken om tot samenwerking te komen en zolang de financiële prikkels afwentelgedrag
bevorderen.

b. Verder wijst de Afdeling er in dit verband op dat zorgkantoren alleen samen met
gemeenten, zorgverzekeraars of de Minister voor Rechtsbescherming preventieve maatregelen
mogen bekostigen, waarbij de uitvoering aan een aantal regels moet voldoen. Ook is
het aan het zorgkantoor zelf om te bepalen wat de hoogte is van het bedrag voor de
preventieve maatregelen dat het wil realiseren binnen de gestelde voorwaarden. Daarnaast
wordt niet toegelicht op wat voor soort zorg de preventieve maatregelen zullen zien
en waar de menskracht vandaan moet komen om de preventieve maatregelen daadwerkelijk
uitgevoerd te kunnen krijgen. Een en ander roept dan ook de vraag op naar de effecten
van de voorgestelde verruiming.

De Afdeling adviseert in de toelichting nader op de effectiviteit en uitvoerbaarheid
van de voorgestelde maatregel in te gaan en zo nodig het voorstel aan te vullen.

In hoofdstuk 2 van het algemeen deel van de memorie van toelichting is naar aanleiding
van het advies van de Afdeling, een nieuw onderdeel d «Effectiviteit en uitvoerbaarheid»
ingevoegd met de navolgende inhoud.

De voorgestelde regeling van de preventieve maatregelen beoogt kosten van die maatregelen
ook deels in het Wlz-domein terecht te laten komen. De ruimere bekostigingsmogelijkheid
van zorgkantoren verlaagt de financiële drempels voor gemeenten en zorgverzekeraars
om samen met de zorgkantoren preventieve maatregelen te realiseren. De Regeling specifieke
uitkering domein-overstijgend samenwerken draagt bij aan de verlaging van de financiële
drempels voor gemeenten. De grotere financiële mogelijkheden voor zorgkantoren beogen
domeinoverstijgende initiatieven te realiseren die thans nog niet van de grond komen.
Er bestaat thans nog geen compleet beeld van succesvolle preventieve maatregelen.
De voorgestelde regeling bevat voor wat de inhoud van preventieve maatregelen geen
ander voorschrift dan dat via een positieve businesscase aannemelijk is dat ze de
behoefte aan Wlz-zorg voorkomen, verminderen of uitstellen. De bij algemene maatregel
van bestuur te stellen nadere regels zullen gezien het huidige niet complete beeld
ook over de wijze van monitoring en evaluatie door zorgkantoren gaan. De praktijk
zal uitwijzen welke resultaten de uitgevoerde projecten voor preventieve maatregelen
opleveren. De resultaten kunnen aanleiding geven tot een meer verplichtende bekostigingsregeling
voor zorgkantoren voor bepaalde preventieve maatregelen.

2. Meerjarige contractering

Het voorstel bevat ook, ter uitvoering van het coalitieakkoord 2021–2025 «Omzien naar
elkaar en vooruitkijken naar de toekomst», een maatregel die meerjarige contracten
met budgetafspraken gecombineerd met een meerjarige contracteerruimte voor de Wlz-sectoren
ouderenzorg, gehandicaptenzorg en geestelijke gezondheidszorg mogelijk maakt. De Minister
voor Langdurige zorg en Sport kan daardoor voor maximaal vijf jaar een financieel
kader vast stellen voor zorg in natura. Als dat gebeurt rust op de Nederlandse Zorgautoriteit
de plicht om de contracteerruimte voor meerdere jaren volledig te verdelen. Dit geeft
zorgkantoren en zorgaanbieders meer zekerheid bij het sluiten van meerjarige contracten
en kan het afsluiten van meerjarige contracten bevorderen. Ook kunnen hiermee volgens
de toelichting besparingen worden gerealiseerd. Voor deze maatregel is een aanzienlijke
besparing ingeboekt.

De Afdeling begrijpt de wens zorgaanbieders meer zekerheid te bieden, en daarmee tevens
een besparing te realiseren. Zij wijst er echter op dat het langjarig vastleggen van
de beschikbare budgetten ook een aantal nadelen kan hebben. Daardoor wordt over een
langere periode de besteding van collectieve middelen vastgelegd. Dit geld is geoormerkt
en houdt daarmee geen rekening met bijvoorbeeld bezuinigingen op korte termijn. Dit
leidt er ook toe dat beleidswijzigingen met betrekking tot de langdurige zorg, bijvoorbeeld
inzake de omvang van het verzekerde pakket, pas na verloop van tijd kunnen worden
doorgevoerd. Dat doet afbreuk aan de wendbaarheid en het aanpassingsvermogen aan gewijzigde
omstandigheden of nieuwe (politieke) inzichten.

De Afdeling mist in de toelichting een beschouwing over de balans die nodig is tussen
de wens van bestendigheid en het inboeken van besparingen aan de ene kant, en het
belang van voldoende wendbaarheid en aanpassingsvermogen in de financiering van de
langdurige zorg aan de andere kant.

De Afdeling adviseert in de toelichting hierop in te gaan.

De Afdeling wijst er terecht op dat het langjarig vastleggen van de beschikbare budgetten
ook een aantal nadelen kan hebben. Aan hoofdstuk 6 van het algemeen deel van de memorie
van toelichting is naar aanleiding van het advies van de Afdeling een onderdeel c
«Behoud van flexibiliteit» toegevoegd met de navolgende inhoud.

De Minister voor Langdurige Zorg en Sport zal bij het vaststellen van meerjarige financiële
kaders zorgdragen voor het behoud van een zekere mate aan flexibiliteit. Dat betekent
dat niet voor de gehele landelijke contracteerruimte en daarmee ook niet voor de gehele
regionale contracteerruimten meerjarige zekerheid kan worden geboden. De Minister
voor Langdurige Zorg en Sport zal een balans moeten vinden tussen meer financiële
zekerheid voor Wlz-zorgaanbieders en zorgkantoren enerzijds en anderzijds de ruimte
voor aanpassingen aan nieuwe omstandigheden of nieuwe (politieke) inzichten. De Minister
voor Langdurige Zorg en Sport zal met het oog op de bovenbedoelde balans geen meerjarige
zekerheid bieden over de herverdeelmiddelen. De groeiruimte is gebaseerd op ramingen
van het Centraal Planbureau waarin ook demografische en epidemiologische ontwikkelingen
zijn verwerkt. De inzet van de herverdeelmiddelen kan geheel of gedeeltelijk achterwege
blijven in het geval van aanvullende maatregelen. De Minister voor Langdurige Zorg
en Sport zal over de herverdeelmiddelen geen meerjarige financiële zekerheid bieden.
Dit zorgt voor het behoud van een zekere mate aan flexibiliteit voor eventuele aanpassingen
aan nieuwe omstandigheden of nieuwe (politieke) inzichten. De Minister voor Langdurige
Zorg en Sport zal bovendien alleen meerjarige zekerheid bieden over ten hoogste de
periode tot 1 jaar na de betrokken kabinetsperiode.

Er is van de gelegenheid gebruik gemaakt om in artikel 9.1.3, derde lid, Wlz, de gegevensverstrekking
door het CIZ te schrappen. De gegevensvertrekking door Wlz-uitvoerders volstaat voor
de Wlz-raadpleegfunctie voor Zvw-zorgaanbieders.

Er is verder van de gelegenheid gebruik gemaakt om in het voorgestelde in artikel
91 Wfsv, in te voegen tweede lid ook de mogelijkheid op te nemen regels op te stellen
voor de reserves van Sociale verzekeringsbank. Het betreft reserves voor haar taken
op het gebied van Wlz-pgb’s.

Er is ten slotte van de gelegenheid gebruik om in het voorgestelde artikel 91a Wfsv
«rechtmatige kosten» te vervangen door «kosten» om onduidelijkheid over de onrechtmatigheid
van kosten te voorkomen. In het gewijzigde vierde lid van het voorgestelde artikel
91a Wfsv wordt in samenhang hiermee niet langer gesproken van de mate van verwijtbaarheid
van de betrokken Wlz-uitvoerder(s).

De Afdeling advisering van de Raad van State heeft een aantal opmerkingen bij het
voorstel en adviseert daarmee rekening te houden voordat het voorstel bij de Tweede
Kamer der Staten-Generaal wordt ingediend.

De Vice-President van de Raad van State,

Th.C. de Graaf

Ik verzoek U het hierbij gevoegde gewijzigde voorstel van wet en de gewijzigde memorie
van toelichting aan de Tweede Kamer der Staten-Generaal te zenden.

De Minister voor Langdurige zorg, en Sport, C. Helder