Memorie van toelichting (initiatiefvoorstel) : Memorie van toelichting

Nr. 3 MEMORIE VAN TOELICHTING

1. Inleiding

Met dit wetsvoorstel wordt artikel 3 van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen
zorg (Wkkgz) aangepast. Met de voorgestelde wetswijziging valt onder het begrip «goede
zorg» ook de invloed van zorgverleners op het primaire proces van zorgverlening en
zorginhoudelijk beleid van de organisatie. Het uitgangspunt van deze wetswijziging
is dat binnen zorginstellingen niks over de vakinhoud en beroepsontwikkeling van de
zorgverlener wordt besloten, zonder deze daarbij te betrekken.

2. Hoofdlijnen van het wetsvoorstel

Achtergrond en aanleiding van het wetsvoorstel

Dertig jaar geleden, in 1990, werd de commissie Werner ingesteld naar aanleiding van
de «witte woede». Te hoge werkdruk, gebrek aan erkenning en zeggenschap dreef de beroepsgroep
tot wanhoop1. De eerste aanbeveling van de commissie Werner luidde als volgt:

«Voor een goed functioneren van de verpleging en verzorging binnen instellingen en
organisaties is een vertegenwoordiging in beleid en management op alle niveaus onontbeerlijk.
De Commissie stelt voor dat de instellingen en organisaties een stafconvent verpleging
en verzorging instellen om op centraal niveau in de organisatie de stem van de beroepsgroep
te laten klinken.»

Een goed functionerende verpleging en verzorging binnen organisaties ligt aan de basis
van goede zorg. Zoals ook al in artikel 3 van de Wkkgz staat vermeld, moet een zorgaanbieder
zorgverlening op zodanige wijze organiseren dat dit redelijkerwijs moet leiden tot
goede zorg. De inspraak van de zorgverlener op het zorginhoudelijk beleid en de uitvoering
daarvan is daarbij essentieel2.

Binnen de medisch specialistische zorg is de inspraak van artsen op zorginhoudelijk
beleid relatief goed geregeld. Elk ziekenhuis in Nederland heeft een medische staf
die de Raad van Bestuur (RvB) adviseert over het te voeren zorginhoudelijk beleid
en hoe medische specialisten dit zo goed mogelijk kunnen uitvoeren. De vertegenwoordiging
van verpleegkundigen en verzorgenden binnen ziekenhuizen, maar zeker binnen zorginstellingen
die geen medisch specialistische zorg leveren, blijft hierbij achter3.

In 2010 werd toenmalig Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) Ab Klink
door de Tweede Kamer gevraagd de bevindingen van de commissie Werner te evalueren.
De Minister zette toen in op het ontwikkelen van verpleegkundig leiderschap en stimuleren
van verpleegkundige en verzorgende adviesraden.

Nu, tien jaar later, kunnen we concluderen dat deze ontwikkeling nog niet snel genoeg
gaat. Onlangs concludeerde de Sociaal Economische Raad (SER) in het rapport Zorgen
voor de toekomst dat er «weinig ruimte voor werken vanuit vakmanschap en professionele kennis» is4. Ook Chief Nursing Officer (CNO) van het Ministerie van VWS, Bianca Buurman stelt
dat er beter geluisterd moet worden naar verpleegkundigen en dat de beroepsgroep de
regie moet voeren over de ontwikkelingen in het verpleegkundig beroep5.

Ook de coronacrisis van 2020 laat zien dat de ontwikkeling naar meer invloed van verpleegkundigen
en verzorgenden op het zorginhoudelijk beleid niet snel genoeg gaat. Na de eerste
coronagolf maakte de zorgsector zich klaar voor een mogelijke tweede golf, maar de
voorbereiding voor de opschaling van de Intensive Care (IC) verliep stroef. Van de
IC-verpleegkundigen in ziekenhuizen is 70% niet betrokken bij de plannen voor de opvang
van COVID-19 patiënten in hun ziekenhuis6. Dat terwijl het de verpleegkundigen zijn die de meeste zorg aan COVID-19 patiënten
verlenen.

Dertig jaar geleden werd er voor het eerst ingezet op het verbeteren van invloed van
verpleegkundigen en verzorgenden op zorginhoudelijk beleid. Tien jaar geleden heeft
toenmalig Minister Ab Klink hier een nieuwe impuls aan gegeven, maar het blijkt niet
genoeg. Daarom is het nu tijd om de invloed van zorgverleners wettelijk te borgen.
Dit is in het bijzonder van belang vanwege de invloed van verpleegkundigen en verzorgenden
in de praktijk.

Doel van het wetsvoorstel: verbeteren van kwaliteit van zorg door invloed van zorgverleners
op zorginhoudelijk beleid en het primaire proces van zorgverlening

De onderliggende aanname bij dit wetsvoorstel is dat zorgverleners intrinsiek gemotiveerd
zijn om de best mogelijke zorg te leveren. Door de zorgverlener, vanuit de eigen professionele
expertise in positie te brengen om mee te praten over de zorgverlening van de organisatie,
zal de kwaliteit van zorg daardoor ook toenemen.

Deze aanname wordt ondersteund door verschillende wetenschappelijke onderzoeken naar
verpleegkundig leiderschap en kwaliteit van zorg.

Binnen de wetenschappelijke literatuur wordt gesproken over «structural empowerment», de professionele governance structuur waarbinnen de zorgverlener floreert door betrokken
te zijn, zich te ontwikkelen en verantwoordelijk te zijn voor het ontwikkelen en implementeren
van het vak om zo de beste kwaliteit zorg te kunnen leveren. Om hier ten volle aan
te kunnen voldoen moet een verpleegkundige of verzorgende betrokken worden bij de
beslissingen die de verpleegkundige of verzorgende praktijk raakt7.

Op plekken waar zorgverleners een hogere tevredenheid over de aansturing en de leidinggevenden
rapporteren, zijn er ook meetbaar betere uitkomsten voor patiënten. Zo rapporteren
patiënten een hogere tevredenheid, maar worden er ook lagere sterftecijfers gerapporteerd.
Het verband wordt sterker als zorgverleners zich meer betrokken voelen bij het beleid8. Om verpleegkundigen en verzorgenden blijvend te betrekken bij het beleid is een
governance structuur waarbij beslissingen samen worden genomen met de zorgverlener
cruciaal9.

Verpleegkundigen en verzorgenden ontwikkelen zelf ook tot betere zorgverleners als
ze meer eigenaar worden van het vak en mee kunnen praten over hoe goede zorg wordt
verleend binnen de organisatie. Binnen een «professional governance structuur» is de zorgverlener mede verantwoordelijk voor het ontwikkelen en implementeren van
protocollen en voor het verder verdiepen in de vakinhoud. De gedeelde verantwoordelijkheid
is daarmee de fundering waarop de verpleegkundige en verzorgende zich kan ontwikkelen10.

Door invloed van zorgverleners, en met name verpleegkundigen en verzorgenden te borgen
wordt kwaliteit van zorg volgens de initiatiefnemers op twee manieren verbeterd. Aan
de ene kant worden verpleegkundigen en verzorgenden gestimuleerd om zich actief te
ontwikkelen en mee te denken en zo nog betere zorg te leveren en aan de andere kant
worden zij beter in staat gesteld om goede zorg te kunnen leveren. Hiermee wordt de
nu al goede kwaliteit van zorg in Nederland nog verder verbeterd.

Hoewel de focus binnen dit initiatiefwetsvoorstel ligt op het verbeteren van de invloed
van verpleegkundigen en verzorgenden op zorginhoudelijk beleid en het primaire proces,
gaat het wetsvoorstel gelden voor iedereen die volgens de Wkkgz een zorgverlener is.
De aanname dat de zorgverlener vanuit zijn of haar eigen professionele expertise zelf
het best weet hoe je goede zorg verleent, geldt ook voor zorgverleners die geen verpleegkundigen
of verzorgenden zijn. De initiatiefnemers hebben ervoor gekozen om zich specifiek
op verpleegkundigen en verzorgenden te richten, omdat de invloed van deze groep ten
opzichte van de andere groepen achterloopt. Daardoor zal dit wetsvoorstel ook voornamelijk
effect hebben op het werk van verpleegkundigen en verzorgenden en minder op het werk
van andere zorgverleners. Op het moment dat de invloed al goed is geborgd, zoals dat
bij artsen het geval is, vereist deze beoogde wetswijziging geen veranderingen.

Om te beoordelen of de beoogde wetswijziging de beoogde effecten heeft, zal het voorgestelde
wetsartikel na drie jaar worden geëvalueerd. De evaluatie zal tenminste uit twee onderdelen
bestaan. Ten eerste zal er een kwaliteitsonderzoek worden gedaan bij zorginstellingen
op indicatoren die de kwaliteit van het werk van verpleegkundigen en verzorgenden
duiden. Daarnaast zal worden onderzocht hoe de invloed van zorgverleners vorm heeft
gekregen bij verschillende instellingen.

Aanpassing van de Wkkgz

De initiatiefnemers beogen artikel 3 van de Wkkgz aan te passen. Zoals in de memorie
van toelichting van de Wkkgz staat, bepalen professionals sinds jaar en dag mede wat
goede zorg is. Dit uit zich onder andere in professionele standaarden11. Hiermee hebben professionals wel inspraak op wat goede zorg is in de breedte van
de zorgsector, maar nog niet op instellingsniveau.

Om (mede)zeggenschap wettelijk te borgen zijn er verschillende opties, maar liggen
de volgende twee het meest voor de hand. Er kan enerzijds worden gekozen om een bepaalde
structuur wettelijk te verplichten, zoals in de Wet medezeggenschap cliëntenraden
zorginstellingen (Wmcz) of er kan worden gekozen voor een open norm.

De initiatiefnemers kiezen niet voor een vaste bestuursstructuur, zoals daar wel voor
is gekozen binnen de Wmcz. De commissie Werner beschreef al dat vertegenwoordiging
op alle niveaus van de organisatie nodig is. Tevens blijkt uit de onderzoeken naar
uitstroom in de zorg, dat het niet luisteren van de directe leidinggevende een belangrijke
reden is om het vak te verlaten. Door een vaste bestuursstructuur wettelijk te regelen,
zou alleen invloed op beleid van de Raad van Bestuur (RvB) geregeld worden, terwijl
het ook wenselijk is dat zorgverleners invloed hebben op de beslissingen die door
de directe leidinggevende worden genomen.

Ook de grote verscheidenheid aan zorgorganisaties maakt dat het verplichten van een
bepaalde structuur in de ogen van de initiatiefnemers niet passend is voor de hele
zorg. Een wet gespiegeld aan de Wmcz, waarbij de cliëntenraad in het geval van verpleegkundigen
en verzorgenden een verpleegkundige staf of verpleegkundige en/of verzorgende adviesraad
(VAR) kan zijn, past niet op alle verschillende zorgorganisaties. Voordat een VAR
een vruchtbare optie is om invloed te borgen, moet een zorgorganisatie daar wel groot
genoeg voor zijn. Omdat invloed van zorgverleners ook bij kleine organisaties van
belang is, menen de initiatiefnemers dat deze vorm niet optimaal is om invloed voor
zorgverleners te realiseren.

Door te kiezen voor een open norm, namelijk dat zorgverleners invloed moeten hebben
op het primaire proces van zorgverlening en zorginhoudelijk beleid van organisaties,
wordt invloed van de zorgprofessional geborgd door alle lagen van de organisatie.
Dat betekent zowel op het niveau van de RvB, maar ook bij besluiten die op de werkvloer
worden genomen.

De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) gaat toezien op de wettelijke opdracht
dat werkgevers invloed van zorgverleners binnen hun organisaties op het beleid en
de wijze van zorgverlening een plek geven. In de jaarlijkse kwaliteitsgesprekken met
zorginstellingen bevraagt de IGJ de werkgever, maar ook de zorgverleners op (mede)zeggenschap
binnen de organisatie. Daarnaast krijgt ook de Raad van Toezicht een rol het toezicht
en de handhaving, zodat er ook intern controle op de borging van de invloed van zorgverleners
kan plaatsvinden.

Beoogde effecten van het wetsvoorstel

Instellingen kunnen op verschillende manieren de invloed van zorgverleners borgen.
Vanwege de grote verscheidenheid aan instellingen en organisatievormen wordt niet
de manier waarop invloed tot uiting moet komen vastgelegd, maar enkel dat zorgverleners
invloed moeten kunnen uitoefenen op zorginhoudelijk beleid en het primaire proces
van zorgverlening. De verantwoordelijkheid voor het borgen van de invloed van de zorgverleners
ligt bij de instelling. Het is daarmee niet enkel een recht van de zorgverlener, maar
ook een plicht voor de instelling.

Met deze wetswijziging wordt ook een cultuuromslag beoogd. Uiteindelijk moeten de
bestuurders, managers en zorgverleners samen tot goede zorg komen. Hiervoor moet er
ook een cultuuromslag binnen de zorg plaatsvinden, naar een meer professional governance structuur.

Invulling van de open norm

Invloed wordt op twee niveaus geborgd. Ten eerste hebben zorgverleners invloed op
het primaire proces van zorgverlening. Zodra er beslissingen worden gemaakt die het
primaire proces van zorgverlening raken, moeten zorgverleners invloed kunnen uitoefenen
op deze beslissing. De leidinggevende, waar de beslissingsmacht is belegd, behoudt
het recht om een beslissing te maken, maar moet hierbij wel ook de mogelijkheid bieden
aan zorgverleners om hun professionele opinie te geven met betrekking tot de zorgverlening.
Dit hoeft niet continu bij elke beslissing, maar wel op regelmatige basis.

Een leidinggevende die luistert, en een verpleegkundige of verzorgende die autonoom
zijn of haar werk kan doen heeft allerlei voordelen. Een simpel voorbeeld is de verpleegkundige
of verzorgende zelf laten bepalen in welke volgorde ze de ronde maken in het ziekenhuis
of in de wijk. Er zijn verschillende manieren om te bepalen in welke volgorde een
ronde wordt gedaan. Patiënten met dezelfde soort aandoening kunnen worden geclusterd,
patiënten met de zwaarste zorgvraag kunnen voorrang krijgen of de kortste route kan
als uitgangspunt worden genomen. Uiteindelijk weten verpleegkundigen en verzorgenden
zelf, vanuit hun professionele ervaring, welke manier op welk moment het beste werkt.
Door ze dat zelf te laten bepalen stel je de verpleegkundige en verzorgende beter
in staat goede zorg te leveren.

Bij het capaciteitsmanagement is invloed van de verpleegkundigen en verzorgenden ook
essentieel. Het afstemmen van de zorgvraag en het zorgaanbod blijft lastig, maar de
ervaren werkdruk van de verpleegkundige en verzorgende is het meest valide oordeel.
Of er meer patiënten bij kunnen komen, er bedden afgestoten moeten worden of er handen
aan het bed bij moeten komen op een afdeling, kan het best worden ingeschat door de
verpleegkundige en verzorgende. Als er niet goed wordt geluisterd naar de professional
kan dat tot gevolg hebben dat er teveel mensen op een afdeling liggen, waardoor verpleegkundigen
en verzorgenden overbelast raken en geen optimale kwaliteit van zorg meer kunnen leveren.

Om voor dit soort problemen de invloed van zorgverleners te borgen kunnen organisaties
ervoor kiezen om regelmatig (wekelijks of maandelijks) overleggen te organiseren waarbij
de zorgverlening wordt geëvalueerd en de zorgverleners in staat worden gesteld om
hun eigen ideeën naar voren te brengen. Door regelmatig de knelpunten in de zorg aan
te wijzen en samen naar oplossingen te zoeken, wordt de invloed van zorgverleners
en de kwaliteit van zorg verbeterd. Het is dan wel belangrijk dat zorgverleners dan
ook daadwerkelijk het gevoel hebben invloed uit te kunnen uitoefenen. Voor de toezichthouders
(IGJ en RvT) is het daarom van belang dat er niet alleen gekeken wordt naar of dit
soort overleggen plaatsvinden, maar ook hoe zorgverleners dat ervaren.

Naast invloed bij de directe leidinggevende, wordt ook invloed geregeld op zorginhoudelijk
beleid van zorgorganisaties: de professionele inbreng in het aansturen van de organisatie.
Als organisaties beleid willen maken dat de zorgverlening raakt, worden zorgverleners
hierbij betrokken. Het is belangrijk dat zorgverleners vanaf het begin worden betrokken,
zodat bij het maken van het beleid de juiste keuzes gemaakt kunnen worden. Een organisatie
voldoet dus niet aan het criterium «goede zorg» als zorgverleners pas in de laatste
fase betrokken worden bij het maken van beleid, omdat dit kan leiden tot suboptimale
keuzes.

In het verlengde van het bovengenoemde capaciteitsmanagement op individuele afdelingen,
is het anno 2020 ook relevant om verpleegkundigen en verzorgenden beter te betrekken
bij het beleid rondom de capaciteit van een zorginstelling. De planning van de opschaling
van de IC-zorg voor de tweede coronagolf is daarbij het meest aansprekende voorbeeld.
Hoe je de zorg anders gaat leveren om de capaciteit te vergroten heeft grote impact
op de manier van werken. Het opschalen van coronazorg stelt de instelling voor veel
keuzes. Er wordt besloten hoe de corona afdelingen eruit komen te zien, welke zorgverleners
welke taken krijgen en welke zorg op welke manier wordt afgeschaald. Dit zijn allemaal
keuzes waarbij het perspectief van degene die de zorg verleent essentieel is. De verpleegkundigen
op de IC weten dan bij uitstek wat er nodig is en op welke manier je verantwoord anders
kan werken in een crisis situatie op de IC en de verpleegkundigen op andere afdelingen
weten welke zorg er op welke afgeschaald kan worden.

Voorbeelden van andere ontwikkelingen waarbij zorgverleners goed betrokken moeten
worden zijn de transities die de komende jaren gaan plaatsvinden binnen de zorg. Binnen
het traject de juiste zorg op de juiste plek zal meer zorg in de eerste/anderhalve
lijn worden georganiseerd: Zorg buiten het ziekenhuis en waar passend met gebruik
van digitale hulpmiddelen. Om deze transities vorm te kunnen geven binnen instellingen
is de professionele expertise van de zorgverlener onontbeerlijk. Zeker ook omdat het
een grote impact heeft op de manier waarop professionals zorg verlenen.

De invloed van zorgverleners op beleid kan ook over simpelere, maar misschien minder
voor de hand liggende beleidskeuzes gaan. Bijvoorbeeld bij de aanschaf van nieuwe
bedden. Bij deze aanschaf kunnen bestuurders kiezen voor normale bedden of slimme
bedden. Slimme bedden kunnen bijvoorbeeld het gewicht van de patiënt meten en dit
direct in het dossier van de patiënt zetten. Voor sommige afdelingen kan dit veel
werk schelen, omdat de verpleegkundigen dan niet de patiënt uit bed hoeven te halen
en op de weegstoel te zetten om vervolgens het gewicht te noteren in het dossier van
de patiënt. Dit kan zwaar en tijdrovend werk zijn. Om tot de beste keuze voor bedden
te komen is het verstandig om verpleegkundigen te betrekken, want die weten hoeveel
tijd wordt bespaard met slimme bedden. Met die inzichten kan een bestuurder vervolgens
beter afwegen of de investering in slimme bedden rendabel is en bijdraagt aan kwalitatief
goede zorg op een bepaalde afdeling of binnen de instelling in het algeheel. Maar
dan moet de bestuurder in eerste instantie wel de verpleegkundige in positie brengen
om mee te praten.

Om invloed op zorgbeleid goed te borgen kunnen organisaties verschillende strategieën
kiezen. Een instelling kan kiezen voor een verpleegkundig of verzorgende/professionele
adviesraad (VAR/PAR) als gesprekspartner van de RvB. Een groep van zorgverleners uit
de instelling die het bestuur adviseren en meedenken over te voeren beleid. Onder
een adviesraad kan dan nog een verpleegkundig platform worden georganiseerd. Deze
vervult dezelfde functie als de VAR, alleen adviseren zij over zorginhoudelijk beleid
op het niveau van de afdeling/divisie. Dit initiatiefwetsvoorstel heeft betrekking
op de invloed van alle zorgverleners, hoe de uiteindelijk adviesraad er dan uit komt
te zien is afhankelijk van de samenstelling van zorgverleners binnen een instelling.
Het is de bedoeling dat alle zorgverleners in een instelling worden vertegenwoordigd
in een adviesraad.

Tegelijkertijd is de aanstelling van een of meerdere CNO's, verpleegkundige directeur
of een verpleegkundig decaan ook een goede manier om invloed op zorginhoudelijk beleid
in een organisatie te verstevigen. Een CNO heeft verschillende taken. Ten eerste is
de CNO een gesprekspartner van de RvB. De CNO kan de Raad van Bestuur attenderen op
de gevolgen van beleid op het primaire proces en het belang om zorgverleners hierbij
te betrekken. Het is voor leden van de Raad van Bestuur niet altijd evident dat en
hoe beslissingen het proces van zorgverlening raken. Daarnaast kan een CNO binnen
een organisaties de invloed van de verpleegkundige en verzorgende versterken. Om meer
(mede)zeggenschap binnen organisaties te versterken is het niet alleen nodig dat dit
formeel is geborgd, ook moeten zorgverleners uitgenodigd worden om hun stem te laten
horen en leidinggevenden om te luisteren.

Om de technologische ontwikkelingen beter te laten aansluiten op de verpleegkundige
praktijk zijn er al instellingen die een Chief Nursing Information Officer hebben
aangesteld. Deze functie beperkt zich nu nog tot een aantal ziekenhuizen. De CNIO
is een verpleegkundige die de brug slaat tussen het verpleegkundig domein en de IT,
zodat de technologische ontwikkelingen ook daadwerkelijk bijdragen aan de kwaliteit
van zorg.

Ten slotte kan een organisatie ervoor kiezen om een zorgverlener op te nemen in de
Raad van Bestuur. Voor bepaalde organisaties, met een homogene beroepsgroep, kan dit
ook een goede manier zijn om invloed van zorgverleners te borgen. In het kwaliteitskader
verpleeghuiszorg is al zo'n bepaling opgenomen:

«Elke zorgorganisatie borgt professionele inbreng in het aansturen van de organisatie
door opname van een specialist ouderengeneeskunde, verpleegkundige of psychosociaal
zorgverlener als lid van de Raad van Bestuur. Zolang dit (nog) niet is gerealiseerd
dient er structureel overleg te zijn tussen de Raad van Bestuur met vertegenwoordigers
van de genoemde beroepsgroepen.»12

Het is aan zorgorganisaties zelf om te kiezen op welke manier zij professionele invloed
op zorginhoudelijk beleid borgen. Ze kunnen daar zelf in samenspraak met de beroepsgroep
plannen voor maken. Afhankelijk van hoe groot en hoe divers een organisaties is, kiest
een organisatie voor de methode die het best bij die organisatie past. Naast de wijze
waarop de invloed vorm wordt gegeven dient in het plan te worden opgenomen hoe de
zorgverleners binnen de instelling worden geëquipeerd om ook invloed uit te kunnen
oefenen. Het is vervolgens aan de organisatie om met deze plannen aan te tonen aan
de toezichthouder hoe zij professionele invloed vorm willen geven.

Kleine instellingen en solisten

Ook voor kleine instellingen geldt dat de invloed van de zorgverlener op het zorginhoudelijke
beleid en de wijze van zorgverlening onmisbaar is om goede zorg te realiseren. In
kleine organisaties zijn overlegstructuren, zoals een CNO of een VAR onwerkbaar. Mede
hierom is er gekozen voor een open norm. Binnen kleine organisaties vindt er vaak
op informele wijze al afstemming plaats over de wijze van zorgverlening en het zorginhoudelijk
beleid. Dit geldt in het bijzonder voor kleine eerstelijns zorgaanbieders, waar vaak
helemaal geen sprake is van een managementlaag of een directie. De praktijkhouder
is vaak zelf een zorgverlener die al veel afstemt met het overige personeel. Als binnen
kleine eerstelijns instellingen, formeel of informeel, al sprake is van invloed van
de zorgverleners op het zorginhoudelijke beleid, dan volstaat dat. Het is aan de IGJ
om op een kwalitatieve wijze te toetsen of de zorgverleners binnen kleine instellingen
zich voldoende gehoord voelen. Dit kan in een gesprek tussen de IGJ en de zorgaanbieder,
waardoor er geen extra administratie bijgehouden hoeft te worden.

Solisten bepalen zelf al op welke wijze ze zorg verlenen en zijn verantwoordelijk
voor hun eigen beleid. Om die reden zijn zij uitgezonderd van dit wetsvoorstel.

Wetgeving als instrument

Binnen de zorg is de invloed van artsen op het zorginhoudelijk beleid en de wijze
van zorgverlening goed geregeld en dat is zonder wettelijke borging tot stand gekomen.
De positie van artsen in ziekenhuizen is historisch zo gegroeid. De structuur binnen
ziekenhuizen, met in het verleden de maatschappen en nu de medisch specialistische
bedrijven, dragen bij aan de positie van de arts. Doordat zij altijd een eigen entiteit
zijn geweest binnen de ziekenhuizen, hebben artsen van oudsher meer invloed op het
beleid binnen de instelling en invloed op de wijze waarop ze hun zorg verlenen. Voor
de andere zorgverleners, binnen en buiten de ziekenhuizen, heeft deze ontwikkeling
niet of in mindere mate plaatsgevonden. Door te kiezen voor een wetswijziging worden
alle zorgverleners in positie gebracht om invloed uit te oefenen op het zorginhoudelijk
beleid en op de wijze van zorgverlening.

De initiatiefnemers zijn zich ervan bewust dat het borgen van invloed door zorgverleners
in grote mate samenhangt met een cultuuromslag binnen de zorgorganisatie. De werkcultuur
binnen een organisatie wordt niet bij wet geregeld. Een wettelijke grondslag voor
betrokkenheid van zorgverleners dwingt, daar waar nodig, zorginstellingen deze cultuuromslag
te maken.

Wetgeving om een cultuuromslag naar meer medezeggenschap binnen de zorg teweeg te
brengen is in het verleden wel een goed instrument gebleken. Uit de evaluatie van
de wet medezeggenschap cliëntenraden zorginstellingen (Wmcz) wordt geconcludeerd dat
die wet zo'n cultuuromslag ten gevolge heeft gehad13.

Directe betrokkenheid van zorgverleners bij ontwikkelingen op de werkvloer en bij
het beleid moet in de praktijk tot stand komen. Er is ruimte nodig voor maatwerk.
Daar zijn de initiatiefnemers zich terdege van bewust. De initiatiefnemers zijn van
mening dat een wettelijke grondslag voor de medezeggenschap van zorgverleners beoogd
moet worden met een balans tussen wettelijke regulering en zelfregulering. Op die
manier zullen zorginstellingen zoveel mogelijk volgens eigen kaders kunnen blijven
werken en zal niet voorgeschreven worden hoe invloed vormgegeven moet worden. Wel
wordt voorgeschreven dát zorgverleners invloed hebben op het zorgbeleid en de manier
van zorgverlening binnen zijn of haar instelling.

Gezien deze doelstelling stellen de initiatiefnemers met dit wetsvoorstel een wijziging
van artikel 3 van de Wkkgz voor. In dit artikel wordt de verplichting opgenomen dat
een instelling haar zorgverleners in de gelegenheid stelt kennis en ervaring in te
brengen ten aanzien van hun eigen werk en ten aanzien van het zorginhoudelijk beleid
met als doel het verbeteren van de kwaliteit van de zorgverlening. De wijze waarop
deze gelegenheid wordt geboden door de instelling kan op verschillende manieren vorm
gegeven worden.

Artikel 3 van de Wkkgz stelt dat de zorgaanbieder de zorgverlening op zodanige wijze
organiseert, zich zowel kwalitatief als kwantitatief zodanig van personele en materiële
middelen bedient en, voor zover nodig, bouwkundige voorzieningen en, indien hij een
zorgaanbieder is als bedoeld in artikel 1, eerste lid, onderdeel f, 1°, tevens zorg draagt voor een zodanige toedeling van verantwoordelijkheden, bevoegdheden
alsmede afstemmings- en verantwoordingsplichten, dat een en ander redelijkerwijs moet
leiden tot het verlenen van goede zorg.

De initiatiefnemers menen met dit wetsvoorstel een goede grond te hebben voor het
aanpassen van artikel 3 van de Wkkgz en daarmee het waarborgen van invloed van zorgverleners,
waaronder in het bijzonder verpleegkundigen en verzorgenden op zorginhoudelijk beleid
en het proces van zorgverlening. Zij vertegenwoordigen in veel zorginstellingen de
grootste beroepsgroep, maken de patiënt dag en nacht mee en kennen de dagelijkse praktijk
op de werkvloer. Dit geldt overigens niet uitsluitend voor verpleegkundigen en verzorgenden.
Alle professionals die zorg verlenen moeten vanuit hun professionele expertise invloed
kunnen uitoefen op het zorginhoudelijke proces en de wijze waarop zorg wordt verleend.
Dit geldt voor alle zorgverleners die krachtens de Wkkgz zorg verlenen, dus bijvoorbeeld
ook voor fysiotherapeuten, anesthesiemedewerkers en psychologen. Samenvattend achten
de initiatiefnemers het perspectief van zorgverleners, en in het bijzonder van verpleegkundigen
en verzorgenden, onmisbaar in het realiseren van kwalitatief goede zorg.

De initiatiefnemers zijn van mening dat het belang van medezeggenschap van verpleegkundigen
en verzorgenden zoveel mogelijk vanuit de praktijk wordt erkend en aangezwengeld.
Dit is op verschillende plekken in de zorg het geval. Daarom willen de initiatiefnemers
geen zwaardere middelen inzetten dan nodig. Zij zijn echter wel van mening dat een
wettelijke verankering juist die impuls geeft om de goede beweging in het veld voort
te zetten en vooral te versnellen. Deze wettelijke verankering normeert en geeft ruimte
voor zelfregulering en maatwerk.

Het wettelijk borgen van een vorm van medezeggenschap komt vaker voor. Binnen het
onderwijs bestaat de Wet Medezeggenschap Scholen, welke regelt dat aan elke school
een medezeggenschapsraad verbonden is met leden die uit het personeel gekozen zijn
en twee leden uit (deels) de ouders en/of deels de leerlingen. Binnen de zorg is medezeggenschap
geborgd via de Wmcz, waarbij instellingen worden verplicht om een cliëntenraad in
te stellen die de RvB gevraagd en ongevraagd van advies kan voorzien.

Medezeggenschap is ook via de Wet op de ondernemingsraden (WOR) geregeld. Instellingen
waar meer dan 50 personen werken hebben een personeelsvertegenwoordiging waarin de
personeelsbelangen worden vertegenwoordigd. Dit initiatiefwetsvoorstel heeft raakvlakken
met de WOR, omdat de ondernemingsraad (OR) bijvoorbeeld ook werkoverleggen stimuleert.
Toch is naast de WOR dit initiatiefwetsvoorstel nodig. Ten eerste omdat de WOR enkel
geldt voor instellingen met meer dan vijftig werknemers en dit initiatiefwetsvoorstel
ook de invloed van zorgverleners bij kleinere zorgaanbieders beoogt te realiseren.
Ten tweede dient dit wetsvoorstel een ander doel. Het doel is het verbeteren van de
kwaliteit van zorg door middel van het verbeteren van de invloed van de zorgverleners
op het zorginhoudelijke beleid en het primaire proces van zorgverlening. Binnen de
WOR is niet geregeld dat leidinggevenden zorgverleners de ruimte moeten bieden om
vanuit hun eigen professionele expertise invloed uit te oefenen op de wijze waarop
de zorgverlening wordt ingericht. Daarmee heeft dit initiatiefwetsvoorstel nog een
meerwaarde ten opzichte van de bestaande WOR.

3. Verhouding tot nationale regelgeving

Een wijziging van de Wkkgz werkt door/heeft betrekking op de Wet toelating zorginstellingen
(Wtzi), die zal overgaan in de Wet toetreding zorgaanbieders (Wtza).

De initiatiefnemers achten het van urgent belang om niet te wachten op nadere wet-
en regelgeving om dit perspectief in de medezeggenschap te realiseren. De regering
heeft een wetsvoorstel Integere Bedrijfsvoering zorgaanbieders (Wibz) aangekondigd.
Het Kabinet is voornemens om met de Wibz de wettelijke eisen aan de bedrijfsvoering
van zorgaanbieders aan te scherpen14. Daarmee wordt beoogd de IGJ en NZa meer instrumenten in handen te geven om rechtstreeks
hierop te kunnen handhaven. Hoe ver en hoe de precieze invulling van de Wibz precies
eruit komt te zien is nu nog niet bekend. Met dit initiatiefwetsvoorstel willen de
initiatiefnemers vastleggen dat er tenminste invloed moet zijn van zorgverleners op
het zorginhoudelijk beleid en op het primaire proces van zorgverlening ten behoeve
van de kwaliteit van zorg.

De Minister heeft aangekondigd dat de verwachting is dat de internetconsultatie van
de Wibz dit najaar van start zal gaan. Bij het schrijven van deze memorie van toelichting
is deze internetconsultatie nog niet van start gegaan. Na de internetconsultatie kan
het ook nog wel een tijd duren voordat het wetsvoorstel aan wordt genomen. De Wibz
is erg omvangrijk en het is niet ondenkbaar dat, zoals bij de invoering van de Wtza,
het nog lang kan duren voordat het wetgevend traject is afgerond. In deze crisisperiode
is het volgens de initiatiefnemers van groot belang dat er zorgvuldig, maar snel gehandeld
wordt om invloed van verpleegkundigen en verzorgenden te borgen, juist omdat de komende
periode rondom COVID-19 veel onzekerheid met zich meebrengt en medewerkers van zorginstellingen
en zorgorganisaties er volledig op toegerust moeten zijn om kwalitatief goede zorg
te kunnen blijven leveren. De initiatiefnemers beogen met dit initiatiefwetsvoorstel
niet te conflicteren met de Wibz. Zoals hierboven aangegeven is op dit moment niet
bekend hoe de invulling van de Wibz er precies uit zal gaan zien. De initiatiefnemers
achten het aannemelijk dat dit initiatiefwetsvoorstel en de Wibz complementair aan
elkaar zijn. De Wibz regelt dat de wettelijke eisen aan de bedrijfsvoering van zorgaanbieders
aangescherpt worden. Dit initiatiefwetsvoorstel borgt wettelijk de invloed van verpleegkundigen
en verzorgenden ten behoeve van het verbeteren van de kwaliteit van zorg. De manier
waarop dit gebeurt zou, indien noodzakelijk binnen de Wibz nader vastgelegd kunnen
worden.

4. Gevolgen

De belangrijkste doelstelling van dit wetsvoorstel is het verbeteren van de kwaliteit
van zorg. Na implementatie van dit wetsvoorstel worden zorgverleners beter in staat
gesteld om goede zorg te verlenen en te bieden vanuit hun instelling. Doordat zorgverleners
beter in staat zijn om goede zorg te leveren, zal dat ook nog een aantal andere belangrijke
positieve effecten hebben.

Arbeidsmarktproblematiek

Het gebrek aan invloed heeft een negatieve impact op de arbeidsmarkt. Uit de derde
voortgangsrapportage van het Actieprogramma Werken in de zorg kan worden geconcludeerd
dat het met betrekking tot instroom een relatief succesvol programma is. De instroom
van zorgmedewerkers is in twaalf maanden tijd gestegen van 136.000 naar 152.000 werknemers.
Tegelijkertijd neemt de uitstroom nagenoeg niet af en is het aantal werknemers dat
jaarlijks de zorg verlaat stabiel rond de 111.000 mensen15.

De belangrijkste reden voor werknemers om de sector zorg en welzijn te verlaten, die
binnen de invloedssfeer van de werkgever ligt, is slecht communiceren/luisteren door
de directe leidinggevende. Uit het uitstroom-onderzoek van RegioPlus blijkt dat deze
reden nog belangrijker is dan werkdruk, salaris of doorgroeimogelijkheden16. In totaal geeft 18,4% van de respondenten aan dat de werkgever het vertrek van de
zorgprofessional voorkomen had kunnen worden als de directe leidinggevende beter had
geluisterd/gecommuniceerd.

Volgens de meest recente prognoses is het tekort aan medewerkers in 2022 80.000 medewerkers17. Met dit initiatiefwetsvoorstel beogen de initiatiefnemers het tekort terug te dringen,
door het werkplezier en het eigenaarschap van het vak voor zorgverleners te versterken,
waardoor meer personeel behouden blijft voor de sector.

De laagste uitstroomcijfers in de zorg worden genoteerd bij ziekenhuizen, centra voor
medisch specialistische zorg en universitaire medische centra (8,5% en 7,1%). De uitstroomcijfers
zijn in elke andere sector binnen de zorg en welzijn hoger, met 9,7% voor de verpleging
en verzorging thuis en zelfs 11,5% voor de jeugdzorg18. Uit het onderzoek van RegioPlus blijkt dat de manier van werken en aansturing voor
elke sector, behalve binnen de ziekenhuizen, in de top drie staat van redenen om te
vertrekken19. Dat dit bij ziekenhuizen een minder groot probleem is, kan komen doordat eigenlijk
alle ziekenhuizen wel een VAR hebben, terwijl dat bij de overige zorginstellingen
een stuk minder het geval is20. Met andere woorden: de verpleegkundigen en verzorgenden staan te ver van de besluitvorming
af in deze zorginstellingen.

Deze analyse wordt ook door de Sociaal Economische Raad (SER) gemaakt. In het rapport
Zorgen voor de toekomst21 wordt geconcludeerd dat hoge uitstroom onder andere wordt veroorzaakt door «weinig ruimte voor werken vanuit vakmanschap en professionele kennis». Daarnaast deelt ook hoogleraar acute ouderenzorg en Chief Nursing Officer van het
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) Bianca Buurman deze analyse.
Zij stelt dat een van de manieren om het personeelstekort op te lossen is door beter
naar verpleegkundigen te luisteren, of zoals zij het stelt: niets over ons zonder
ons22 23.

Ten slotte kan meer invloed en strategische positionering van zorgverleners (middels
een VAR of een CNO) ook een extra carrièremogelijkheid zijn voor zorgverleners. Naast
de verdere professionele ontwikkeling wordt het dan ook mogelijk om jezelf als bestuurder
in de zorg te ontwikkelen. Doordat er dan meer doogroei mogelijkheden zijn, wordt
de keuze voor een carrière in de zorg ook aantrekkelijker.

Regeldruk: administratieve lasten

Al jaren is het aanpakken van administratieve lasten een prioriteit voor de Minister
van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Met dit initiatiefwetsvoorstel worden geen
extra administratieve lasten beoogt. De mate waarin invloed tot stand komt, wordt
kwalitatief gemeten door de IGJ in de jaarlijkse kwaliteitsgesprekken en er hoeft
ook geen extra administratie bijgehouden te worden om aan te tonen hoeveel invloed
zorgverleners hebben.

Daarnaast kan dit initiatiefwetsvoorstel ook een positieve invloed hebben op de totale
hoeveelheid aan administratie die nu in de zorg bijgehouden moet worden. Er worden
nu ook al wel kleine stappen gemaakt om de administratieve lasten terug te dringen,
maar over het algemeen blijft de ervaren administratieve druk onverminderd hoog24.

Administratieve verplichtingen kunnen op tal van manieren ontstaan. Een deel komt
vanuit zorgverzekeraars, een deel vanwege kwaliteitseisen van de beroepsgroep en een
ander deel komt uit de organisatie zelf. Met betrekking tot administratie die vanuit
de instelling zelf verplicht wordt, zal invloed van zorgverleners op zorginhoudelijk
beleid ook bijdragen aan de oplossing. Of administratie nuttig is en bijdraagt aan
goede zorg kan namelijk het best worden beoordeeld door verpleegkundigen en verzorgenden.
Met dit initiatiefwetsvoorstel worden zorgverleners in positie gebracht om met de
leidinggevenden binnen de instelling te bepalen welke administratieve lasten moeten
blijven en welke weg moeten. Door een verlaging van de administratieve lasten, zal
de werkdruk dalen en zijn zorgverleners minder vaak over belast. Daarnaast houden
zorgverleners meer tijd over voor de patiënt, waardoor ook op die manier zorgverleners
in staat zijn om betere zorg te leveren.

Regeldruk: extra handelingen

Dit initiatiefwetsvoorstel zal tot gevolg hebben dat leidinggevenden vaker met zorgverleners
zullen overleggen alvorens zij een besluit nemen. Voor de leidinggevende en de zorgverlener
zal dit tijd kosten. Het hoeft overigens niet veel tijd in beslag, als er op regelmatige
basis kort overleg plaatsvindt waarin zorgverleners invloed kunnen uitoefenen op de
wijze waarop de zorgverlening is georganiseerd. Dan wordt voldaan aan de eisen van
dit wetsvoorstel. Deze overleggen kunnen ook plaatsvinden binnen overlegstructuren
die er al zijn, waardoor dit niet veel tijd hoeft te kosten. Desalniettemin moet deze
tijd wel worden vrijgemaakt.

Bij grotere instellingen wordt ook invloed op het zorginhoudelijke beleid van de instelling
gerealiseerd. Daarvoor is een vorm van personeelsvertegenwoordiging nodig. Zoals eerder
beschreven kan dit met een VAR/PAR al dan niet in combinatie met één of meerdere CNO's.
Dat betekent dat er meerdere zorgverleners een aantal uur per week bezig zullen zijn
met de vertegenwoordiging. Een VAR/PAR bestaat over het algemeen uit 5 tot 15 leden
die allen twee tot vier uur per week worden vrijgespeeld voor hun werkzaamheden als
lid van de VAR/PAR. Daarnaast moeten de leden van de VAR/PAR specifieke vaardigheden
ontwikkelen die nodig zijn om op een goede manier de beroepsgroep binnen een instellingen
te vertegenwoordigen.

Met het vergroten van de invloed van zorgverleners op het beleid en de praktijk wordt
overigens ook tijdsbesparing verwacht aangezien er minder beslissingen genomen zullen
worden die in de zorgpraktijk niet goed blijken te werken en weer teruggedraaid of
gecorrigeerd hoeven te worden.

Van instellingen wordt ook verwacht dat ze een plan maken met de beroepsgroep, waarin
ze uiteenzetten hoe de invloed binnen de zorginstelling vormgegeven wordt. Dit is
binnen instellingen die een VAR hebben al de praktijk, waarbij dit initiatiefwetsvoorstel
de inhoud van die plannen aanscherpt, maar er daardoor niet of nauwelijks extra tijd
hoeft worden vrijgemaakt voor het maken van de plannen. Als er nog nooit een plan
is gemaakt om de invloed van de zorgverleners op het primaire proces en het zorginhoudelijk
beleid vorm te geven, dan is dat nu een extra handeling.

Hierbij moet wel worden opgemerkt dat vrijwel alle ziekenhuizen al een VAR hebben
en ook ook instellingen binnen de VVT steeds vaker een VAR optuigen. Voor deze instellingen
zijn deze handelingen dus niet extra. De handelingskosten voor deze instellingen zit
hem dan ook niet in het optuigen van een VAR, maar enkel in het aanscherpen van de
taakomschrijving. Want enkel een VAR hebben is niet genoeg, deze moet ook worden betrokken
bij de besluitvorming over zorginhoudelijk beleid.

Mogelijke neveneffecten van een open norm

De initiatiefnemers hebben gekozen voor een open norm, zodat er ruimte is voor zorgaanbieders
om de invloed van zorgverleners op het zorginhoudelijke beleid en het primaire proces
zo passend mogelijk vorm te geven. De open norm biedt ruimte voor het gewenste maatwerk.
Dat betekent ook dat het niet op voorhand evident is wanneer een zorgaanbieder aan
de norm voldoet.

Een mogelijk gevolg hiervan kan zijn dat de toezichthouders, bijvoorbeeld in het Kader/governance
kader goed bestuur, de invulling van de open norm nader uitwerken. Het gevolg daarvan
kan zijn dat uiteindelijk alsnog wordt vastgelegd hoe een instelling aan deze norm
moet voldoen. Als de toezichthouders ervoor kiezen de norm in de toezichtkaders verder
in te vullen, dan moet daarbinnen nog altijd het gewenste maatwerk mogelijk zijn.
Als na de eerste wetsevaluatie blijkt dat bepaalde structuren erg goed werken binnen
bepaalde instellingen, kan er voor worden gekozen om de open norm verder in te vullen,
maar in de nabije toekomst blijven instellingen vrij om op hun eigen manier de invloed
van zorgverleners te organiseren, als de invloed van zorgverleners maar wel wordt
georganiseerd.

Een tweede mogelijk gevolg van de open norm voor zeggenschap van zorgverleners kan
zijn dat zorgaanbieders niet weten hoe ze hieraan invulling moeten geven. Daarom is
het van belang dat de instelling in samenspraak met de zorgverleners een plan maakt
waarin ze uiteenzetten hoe ze de invloed van zorgverleners willen gaan borgen. Dit
plan kan in het jaarlijkse kwaliteitsgesprek worden besproken met de IGJ. De IGJ moet
dan toetsen of dit ook aan de wensen van de zorgverleners voldoet. Tevens biedt dit
plan een handvat voor de IGJ om toezicht te houden op de individuele instelling.

5. Toezicht en handhaving

Het toezicht en handhaving van de open norm invloed van zorgverleners op zorginhoudelijk
beleid en het primaire proces van zorgverlening gebeurt zowel intern als extern. Intern
is de Raad van Toezicht het aangewezen orgaan en extern zullen de IGJ en de NZa gezamenlijk
toezicht houden.

Intern toezicht

Het aangescherpte kader Goed Bestuur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ)
en de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), gepresenteerd op 3 juli 2020, biedt handvatten
aan zorginstellingen over wat er verwacht wordt van zorgbestuurders en interne toezichthouders
op het gebied van kwaliteit, veiligheid, toegankelijkheid en betaalbaarheid van de
zorg. In het vernieuwde kader zijn de verantwoordelijkheden voor de raad van toezicht
aangescherpt en verder verdiept. In het onderdeel over de raad van toezicht hebben
IGJ en NZa zes thema’s benoemd:

1. De raad van toezicht investeert in een eigen toezichtvisie en formuleert doelstellingen
en acties.

2. De raad van toezicht ziet toe op beheersing van risico’s met aandacht voor gedrag
en cultuur.

3. De raad van toezicht dient ook het maatschappelijk belang over de grenzen van de eigen
organisatie.

4. De raad van toezicht zorgt voor zijn eigen diversiteit en vakmanschap.

5. De raad van toezicht borgt onafhankelijkheid en voorkomt vermenging van belangen.

6. De raad van toezicht ziet toe op transparante en afgewogen besluitvorming en zorgt
voor openbare verantwoording.

De RvT draagt zorg voor vakmanschap en ziet toe op transparante en afgewogen besluitvorming.
De initiatiefnemers beogen met dit wetsvoorstel aan te sluiten op het huidige kader
goed bestuur, waardoor het toezicht en de handhaving op artikel 3 van de Wkkgz via
het kader goed bestuur kan verlopen. Daarmee beogen de initiatiefnemers het perspectief
van verpleegkundigen en verzorgenden steviger te verankeren in het intern toezichthoudende
orgaan. Verpleegkundigen en verzorgenden zijn in veel zorginstellingen de grootste
beroepsgroep. Gelet op de thema’s zoals benoemd door de IGJ en de NZa zijn de initiatiefnemers
van mening dat het betrekken van het perspectief van de grootste beroepsgroep bij
het interne toezicht zorgt voor een betere en volledigere invulling van deze punten.

Extern toezicht

Het toezicht op artikel 3 van de Wkkgz is in hoofdstuk 4 van de Wkkgz bij de IGJ en
de NZa belegd. De IGJ en de NZa houden op basis van het kader Goed Bestuur samen onder
andere toezicht op de invloed van zorgverleners op zorginhoudelijk beleid en het primaire
proces van zorgverlening. Het zesde thema uit het kader Goed Bestuur is dat de raad
van toezicht toeziet op transparante en afgewogen besluitvorming en zorgt voor openbare
verantwoording. Afgewogen besluitvorming kan volgens de initiatiefnemers alleen plaatsvinden
als het perspectief van verpleegkundigen en verzorgenden daarin wordt meegenomen.
Daarmee valt het borgen van het meenemen van dit perspectief volgens de initiatiefnemers
onder de toezichtstaak van de NZa en IGJ. In de jaargesprekken die de IGJ met zorgaanbieders
houdt, komt het toezichtskader Goed Bestuur al aan bod. De initiatiefnemers achten
het daarom logisch om het toezicht op de uitbreiding die middels dit initiatiefwetsvoorstel
wordt voorgesteld bij de IGJ te laten, in het jaarlijkse gesprek. Daardoor ontstaat
er geen extra administratieve last, geen extra kader en geen extra belasting voor
IGJ of NZa. Voor de IGJ hoeven dan ook geen extra middelen, mensen of bevoegdheden
worden afgegeven. Daarnaast kan de IGJ ook gebruik maken van het bestaande handhavingskader
wat zij gebruikt in haar toezicht en hoeven ook voor de handhaving geen extra regels
worden opgetuigd.

Op het moment dat zorgaanbieders zich niet conformeren naar de nieuwe norm van invloed
voor zorgverleners op het beleid in het proces van zorgverlening, beschikken de IGJ
en de NZa over dezelfde handhavingsinstrumenten waar ze nu gebruik van kunnen maken
als ze toezicht houden op basis van het kader Goed Bestuur.

6. Financiële gevolgen

Leidinggevenden zullen vaker met zorgverleners overleggen over het primaire proces
en de wijze waarop dat is ingericht. Dit hoeven geen uitgebreide overleggen te zijn
en dit zal ook binnen de huidige structuur van werkoverleggen passen. Belangrijk is
dat de zorgverleners daadwerkelijk invloed uit kunnen oefenen. Als er al een goede
overlegstructuur aanwezig is, dan hoeft daar geen nieuwe voor worden gecreëerd. Het
kan wel zijn dat de bestaande overleggen wat meer tijd in beslag nemen of dat er iets
vaker wordt overlegd. Hiervoor moet ruimte binnen de werktijd worden vrijgemaakt door
de instelling. Mogelijke financiële gevolgen hiervan, met name op de korte termijn,
liggen bij de werkgever. Tegelijkertijd is de verwachting dat zeggenschap van zorgverleners
ook op langere termijn leidt tot tijdwinst – er zal minder beleid aangepast hoeven
te worden omdat het in de zorgpraktijk niet goed uitpakt – en tot personeelsbehoud,
wat ook positieve financiële consequenties heeft. De tijd die zorgverlener en leidinggevenden
hieraan kwijt zijn telt als werktijd.

De hoogte van de totale kosten van de VAR zijn moeilijk in te schatten. De VAR bestaat
uit 5 tot 15 leden die allen twee tot vier uur per week bezig zijn met hun werkzaamheden
als lid van de VAR. Daarnaast moet een VAR tussen de € 5.000 en € 10.000 budget hebben
voor de bijbehorende activiteiten, waaronder scholing en ontwikkeling25. De personeelskosten van een VAR komen ongeveer overeen met 1 fte. Hoeveel dit uiteindelijk
gaat kosten verschilt per instelling en is in sterke mate afhankelijk van de grote
van de instelling.

Voor veel zorginstellingen zullen dit overigens geen extra kosten zijn. De meeste
ziekenhuizen hebben al een VAR en ook binnen de VVT worden er steeds meer VAR's opgetuigd.
Binnen deze instellingen is er dan al budget vrijgemaakt voor de VAR en komen daar
geen extra financiële lasten bij.

Afhankelijke van de instelling kan er ook in plaats van of in combinatie met een VAR
gekozen worden voor één of meerdere CNO's. De kosten die daarmee samenhangen zijn
weer anders. De tijdsbesteding per CNO verschilt per instelling. Per CNO kan een instelling
rekenen op kosten die ongeveer gelijkstaan aan 1 fte.

Zorgverzekeraars en zorgkantoren zullen in de contractering rekening moeten houden
met deze extra kosten die zorginstellingen maken om aan de eisen van dit initiatiefwetsvoorstel
te voldoen. Daartegenover staat wel dat de kwaliteit van zorg en ook de doelmatigheid
van het zorgbeleid op de langere termijn stijgt.

Uit de internetconsultatie blijkt dat vooral partijen die zorg verlenen vanuit de
Wlz zorgen hebben over de tarieven. Binnen de Wlz stelt de NZa kostendekkende tarieven
vast. Hierbij wordt het belangrijk dat de NZa ook de kosten die voortvloeien uit dit
wetsvoorstel opgenomen worden in de tarieven. Buiten de Wlz geldt dit ook in andere
sectoren waar de NZa maximum tarieven vaststelt, zoals de wijkverpleging en de kraamzorg.

Ten slotte is het belangrijk om te realiseren dat de kosten die gemaakt worden vanwege
dit wetsvoorstel, kosten zijn die uiteindelijk toch wel gemaakt zouden worden. Al
dertig jaar probeert de overheid met beleid de positie van verpleegkundigen en verzorgenden
te verbeteren. Door dit wetsvoorstel nu in te dienen wordt deze ontwikkeling versneld,
waardoor de bijbehorende kosten voor zorginstellingen in de tijd naar voren worden
gehaald.

7. Evaluatie

Het voorgestelde artikel 3, tweede lid, wordt na drie jaar geëvalueerd. Bij die evaluatie
moet in eerste instantie onderzocht worden in welke mate de invloed van zorgverleners
op zorgbeleid en op het primaire proces van zorgverlening is toegenomen en wat daarvan
de impact is op de kwaliteit van zorg. Daarnaast worden ook de effecten op de arbeidsmarkt
en de administratieve lasten meegenomen.

Naast een evaluatie van het wetsartikel zijn de NZa en de IGJ in een goede positie
om de effecten van het wetartikel monitoren. Zo kunnen ze jaarlijks een kort verslag
maken van de ontwikkelingen naar meer invloed van zorgverleners aan de hand van de
jaarlijkse kwaliteitsgesprekken.

8. Advies en consultatie

De initiatiefnemers hebben het wetsvoorstel breed uitgezet ter consultatie. Het voorstel
heeft immers invloed op de werkwijze van zorginstellingen en werknemers en raakt daarmee
dagelijkse praktijk. Volgens initiatiefnemers genoeg reden om het voorstel te toetsen
in het veld.

Het meest benoemde punt is de vraag of dit wetsvoorstel echt nodig is, daar er al
regelgeving bestaat over medezeggenschap in de zorg. De initiatiefnemers zijn van
mening dat medezeggenschap in de praktijk vaak nog onvoldoende geborgd is, ondanks
het feit dat er wel al regelgeving voor handen is die dit zou moeten regelen. Bestaande
regelgeving heeft nog te weinig effect op gehad op medezeggenschap van professionals
op zorgbeleid. Daarom heeft dit voorstel wel degelijk meerwaarde, zeker aangezien
het voorstel ook toeziet op het toezicht op medezeggenschap.

Een ander punt dat vaker naar voren kwam in de consultatie is de toename van administratieve
lasten wat dit voorstel teweeg zou brengen. Initiatiefnemers achten deze kans klein,
daar kwalitatief getoetst wordt of er sprake is van invloed. Er hoeft geen extra administratie
bijgehouden te worden om aan te tonen in welke mate invloed van medewerkers wordt
geborgd. De initiatiefnemers kunnen het zich wel voorstellen dat dit een van de onderwerpen
is die bij een evaluatie getoetst kunnen worden.

Het optuigen van een overlegstructuur brengt ook financiële gevolgen met zich mee.
Dat was een terugkerende zorg bij de consultatie, van vooral organisaties werkzaam
in de langdurige zorg. Initiatiefnemers onderschrijven deze zorg en hebben daarom
een passage toegevoegd met daarin de rol van de NZa bij dit wetsvoorstel. Indien tarieven
door dit voorstel niet meer kostendekkend zijn, verwachten de initiatiefnemers dat
de NZa de tarieven hierop aanpast.

Een minder vaak voorkomende suggestie was dat het wetsvoorstel teveel geschreven is
vanuit invloed voor verpleegkundigen en verzorgenden, terwijl medezeggenschap van
alle professionals die werkzaam zijn in de zorg belangrijk is. De initiatiefnemers
willen onder geen beding de suggestie wekken dat dit voorstel alleen bedoeld is voor
invloed vanuit verpleegkundigen en verzorgenden. Dit wetsvoorstel raakt elke professional
die werkzaam is in de zorg. De initiatiefnemers hebben dat geprobeerd te verduidelijken
in het voorstel.

Partijen zagen ook overeenkomsten tussen het wetsvoorstel en ondernemingsraden en
het was voor sommigen onduidelijk wat de meerwaarde was van dit voorstel ten opzichte
van de ondernemingsraad. De initiatiefnemers hebben daarop een verduidelijking geschreven
in het voorstel.

Een laatste punt uit de consultatie is dat medewerkers wel capabel genoeg moeten zijn
om medezeggenschap op een juiste manier vorm te geven. Er moeten voldoende handvaten
zijn voor professionals om hun invloed goed te borgen. De initiatiefnemers steunen
dit uitgangspunt en vinden dan ook dat werkgevers hierover in gesprek moeten gaan
met medewerkers om te bezien hoe zij hen hierin kunnen ondersteunen.

ARTIKELSGEWIJS

Artikel I

Onderdeel A

Artikel 3 Wkkgz bepaalt dat de zorgaanbieder de zorgverlening op zodanige wijze organiseert,
zich zowel kwalitatief als kwantitatief zodanig bedient van personele en materiële
middelen en, voor zover nodig, bouwkundige voorzieningen en, indien hij een instelling
is, tevens zorgdraagt voor een zodanige toedeling van verantwoordelijkheden, bevoegdheden
alsmede afstemmings- en verantwoordingsplichten, dat een en ander redelijkerwijs moet
leiden tot het verlenen van goede zorg. Dit wordt hier kortweg aangeduid als het zorginhoudelijk
beleid. Zoals uiteengezet in het algemeen deel van de memorie van toelichting, strekt
deze wijziging van de Wkkgz ertoe te borgen dat zorgverleners invloed kunnen uitoefenen
op het zorginhoudelijk beleid van de zorgaanbieder waar zij werkzaam zijn. Deze invloed
is erop gericht om zorgverleners vanuit hun kennis en ervaring een optimale bijdrage
aan goede zorg kunnen laten leveren. De wettelijke explicitering hiervan is vooral
van belang om de invloed van verpleegkundigen en verzorgenden in de praktijk gestalte
te geven.

Alle zorgaanbieders die onder de reikwijdte van de Wkkgz vallen, worden verplicht
de bovengeschetste gelegenheid tot invloed te bieden. De zorgaanbieder bepaalt zelf
op welke wijze de gelegenheid wordt geboden, zodat de uitvoering van deze verplichting
kan worden toegesneden op de specifieke kenmerken van de zorgaanbieder. Ook de frequentie
of de timing wordt niet voorgeschreven. Het kan ad hoc en structureel zijn, formeel
en informeel. Van belang is dat zorgverleners op relevante momenten in de besluitvorming
over het zorginhoudelijk beleid binnen een redelijke termijn en op basis van relevante
informatie een reële mogelijkheid hebben om hun inbreng te geven. De flexibiliteit
die de voorgestelde bepaling in de uitvoering biedt, maakt dat alle zorgaanbieders
in staat moeten worden geacht eraan te voldoen. Indien van de mogelijkheid tot het
uitoefenen van invloed geen gebruik wordt gemaakt, is dat een indicatie voor de zorgaanbieder
om de manier waarop de gelegenheid wordt geboden kritisch te bezien en indien nodig
aan te passen.

De gelegenheid tot het uitoefenen van invloed moet worden geboden aan alle zorgverleners
in de zin van artikel 1 Wkkgz die bij de zorgaanbieder werkzaam zijn in de zorgverlening.
Het maakt niet uit of zij in dienstverband, als uitzendkracht of op een andere grondslag
werkzaam zijn bij de zorgaanbieder. Waar het om gaat, is dat zij in hun hoedanigheid
van zorgverlener deelnemen aan het primaire proces van zorgverlening.

Uiteindelijk blijft de zorgaanbieder verantwoordelijk voor het zorginhoudelijk beleid.
Hij neemt de beslissingen daarover. Anders gezegd, behoudt de zorgaanbieder de zeggenschap.
Het wetsvoorstel geeft zorgverleners de mogelijkheid invloed uit te oefenen op de
beslissingen van de zorgaanbieder. Deze invloed kan verschillende vormen aannemen.
Het kan direct of indirect plaatsvinden. Bij directe participatie kunnen alle zorgverleners
hun stem laten horen. Hierbij valt te denken aan inspraak. Bij indirecte participatie
is het een vertegenwoordiging die namens de zorgverleners spreekt. Dit kan aan de
orde zijn bij medezeggenschap. Het onderscheid tussen directe en indirecte participatie
is in de praktijk niet zo zwart-wit. Er zijn immers ook vormen van beïnvloeding waarbij
via indirecte participatie zoals panels, werkgroepen en adviesraden gebruik wordt
gemaakt om opvattingen in kaart te brengen.

Zorgverleners moeten invloed kunnen uitoefenen op het zorginhoudelijk beleid waar
zij in de dagelijkse praktijk mee te maken hebben. Het betreft aangelegenheden die
rechtstreeks relevant zijn voor hun werkzaamheden. In algemene zin is niet te duiden
welke aangelegenheden daar wel en niet onder vallen. Deze afbakening zal de zorgaanbieder,
rekening houdend met het gevoelen bij zijn zorgverleners, invullen. Dit hangt onder
meer af van de besluitvorming in kwestie, de aard van de zorg van de aanbieder en
de rol van de desbetreffende zorgverleners binnen de zorgverlening.

Een en ander betekent niet dat de zorgaanbieder steeds elke beslissing die gevolgen
kan hebben voor zorgverleners eerst aan hen moet voorleggen. De beoogde invloed ziet
op het beleid van de zorgaanbieder. Bovendien kan de zorgaanbieder periodiek de uitvoering
van het beleid aan de orde stellen waarbij kan worden bezien of bijstelling nodig
is.

Doordat de verplichting met betrekking tot de invloed van zorgverleners op het zorginhoudelijk
beleid wordt opgenomen in artikel 3 Wkkgz, kunnen op grond van artikel 5, onderdeel
b, Wkkgz bij of krachtens algemene maatregel van bestuur ten aanzien van de bij de
maatregel aangewezen categorieën van zorgaanbieders nadere regels over deze verplichting
worden gesteld.

Onderdeel B

De systematische bewaking, beheersing en verbetering van de kwaliteit van de zorg
uit hoofde van artikel 7 Wkkgz omvat niet de wijze waarop uitvoering is gegeven aan
de invloed van zorgverleners bij de besluitvorming over het zorginhoudelijk beleid.
Verder is het toezicht op de naleving van goede zorg en zorginhoudelijk beleid mede
gericht op het bevorderen van het gebruik van standaarden door zorgaanbieders en zorgverleners
(artikel 24, tweede lid, Wkkgz). Dergelijke kwaliteitsstandaarden hebben geen betrekking
op de invloed van zorgverleners in het zorginhoudelijk beleid. Daarom zijn de verwijzingen
in genoemde artikelen naar artikel 3 Wkkgz beperkt tot het eerste lid (nieuw).

Artikel II

Bij koninklijk besluit wordt bepaald wanneer de wet in werking treedt. Het streven
is gericht op invoering per 1 juli 2021.

Ellemeet Veldman