Brief regering : Reactie op het advies van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) Eigen risico in combinatie met de dbc-systematiek

Nr. 1089 BRIEF VAN DE MINISTER VOOR MEDISCHE ZORG

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 1 december 2020

Minister Bruins heeft naar aanleiding van een uitzending van het tv-programma Kassa
in december 2019 de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) verzocht om verschillende mogelijkheden
te onderzoeken om te voorkomen dat patiënten eigen risico moeten betalen over een
jaar waarin zij geen zorg hebben ontvangen. De NZa heeft deze gelegenheid benut om
ook andere knelpunten die zij bij het eigen risico zien te adresseren en daarvoor
oplossingen aan te dragen. Minister van Rijn heeft het advies van de NZa op 30 juni
2020 aangeboden aan de Tweede Kamer en daarbij toegezegd dat ik een nader standpunt
zou bepalen en de Tweede Kamer daar in het najaar over zou informeren.1 Met deze brief doe ik gestand aan deze toezegging. Tevens reageer ik op de Monitor
prijstransparantie die mijn voorganger op 17 december 2019 aan de Tweede Kamer heeft
aangeboden (Kamerstukken 32 620 en 29 248, nr. 243), omdat de veldpartijen voor het vervolg verwezen naar het advies over het eigen
risico.

De belangrijkste punten uit deze brief zijn:

• Voor een patiënt is het verwarrend en vervelend als hij met kosten wordt geconfronteerd
die hij niet verwacht had. Uit de analyse van de NZa blijkt dat de meeste mensen geen
financieel nadeel ondervinden van de huidige systematiek. Helaas zijn er echter ook
80.000 mensen die er wel door benadeeld worden. Daarom is het goed om te bekijken
hoe het beter kan.

• NZa heeft verschillende opties uitgewerkt op het gebied van transparantie,

• eigen risico en bekostiging. Zij adviseert om de dbc-systematiek los te koppelen van
het eigen risico. Ik vind dat een interessante gedachte voor de langere mijn. Daarom
zal VWS in overleg met de NZa en betrokken partijen nader verkennen wat daarvoor de
mogelijkheden en aandachtspunten zijn.

• Ook de optie om in de bekostiging toe te werken naar declareren van zorgactiviteiten
spreekt mij aan. Niet alleen vanwege de gevolgen voor het eigen risico, maar vanuit
een breder perspectief. Het sluit aan bij het ingezette beleid om meer richting betalen
op uitkomsten van zorg te gaan. Ook biedt dit op de lange termijn een oplossing voor
transparantie en tijdigheid van het eigen risico.

• Om voor de korte termijn ook alvast aan de slag te gaan met verbeteringen, verzoek
ik de NZa om onderzoek te doen naar hoe keuzebegeleiding en informatie over kosten
daadwerkelijk kunnen bijdragen aan het keuzeproces van de zorgvrager.

In deze brief schets ik eerst de huidige systematiek van het eigen risico en relatie
met diagnose-behandelcombinaties (dbc’s) voor de medische-specialistische zorg, vervolgens
vat ik het advies samen en tenslotte ga ik in op de conclusies en de vervolgstappen.

Huidige systematiek

Het eigen risico is gekoppeld aan de kosten van medisch-specialistische zorg en volgt
daarmee de declaratiesystematiek (dbc-systeem) die de zorgaanbieder en de zorgverzekeraar
hanteren. Wettelijk is vastgelegd dat de openingsdatum van de dbc de declaratiedatum
is. Het kan gebeuren dat een dbc al eerder is geopend dan een patiënt beseft. Bijvoorbeeld
omdat de patiënt in het verleden al eens voor dezelfde aandoening in het ziekenhuis
is behandeld. Dit maakte ook de patiënt mee die aan het woord kwam in de uitzending
van Kassa van 7 december 2019. Deze patiënt moest eigen risico betalen voor een vervolg-dbc
die in 2018 was geopend na een ziekenhuisbezoek en initiële dbc in 2017, terwijl hij
niet in 2018, maar pas weer in 2019 in het ziekenhuis was geweest. Ik kan mij heel
goed voorstellen dat deze situatie voor verwarring zorgt bij patiënten. Daarom is
het goed dat de NZa op verzoek van Minister Bruins oplossingsrichtingen in kaart heeft
gebracht.

Samenvatting advies

De NZa concludeert dat het probleem uit de Kassa-uitzending beperkt voorkomt. Meer
patiënten ondervinden bovendien voordeel van de huidige systematiek dan nadeel. Jaarlijks
hebben circa 870.000 patiënten een traject dat over de jaargrenzen heen loopt. Bij
circa 80.000 patiënten wordt het eigen risico aangesproken in het ene jaar terwijl
zij zorg in een ander jaar ontvingen, deze patiënten ondervinden nadeel van de systematiek.
Ongeveer 105.000 patiënten ondervinden voordeel van de systematiek, omdat zij hun
eigen risico voor dat jaar al volledig hadden benut.

Op drie punten ziet de NZa ruimte voor verbetering:

1. duidelijkheid vooraf over welk jaar het eigen risico wordt aangesproken;

2. duidelijkheid vooraf over de hoogte van de verrekening van het eigen risico;

3. tijdigheid van de verrekening van het eigen risico.

De NZa heeft drie oplossingsrichtingen onderzocht, getoetst aan bovenstaande punten:

1. Verbeteren van transparantie door zorgaanbieders en zorgverzekeraars

2. Aanpassen van de bekostiging

a. Vervolg-dbc afsluiten op de jaargrens

b. Vervolg-dbc openen op de dag van de vervolgbehandeling

c. Vervolg-dbc uitsluiten van het eigen risico

d. Declareren op basis van zorgactiviteiten in plaats van dbc’s

3. Aanpassen van de verrekening van het eigen risico

NZa adviseert om een optie te kiezen die tegemoetkomt aan de drie punten waar ruimte
is voor verbetering. Volgens de NZa blijven er dan twee oplossingen over: het loskoppelen
van de verrekening van het eigen risico van de dbc-systematiek (3) of het declareren
op basis van zorgactiviteiten in plaats van dbc’s (2d). Omdat de NZa dat laatste binnen
afzienbare tijd geen optie acht, adviseert de NZa om de dbc-systematiek los te koppelen
van het eigen risico.

Reactie op het advies

Ik dank de NZa voor de analyse die zij heeft uitgevoerd naar het betalen van eigen
risico over een jaar dat geen (medisch-specialistische) zorg gebruikt is. Ik begrijp
dat het lastige materie is voor patiënten en vind het ongewenst dat dit voor verwarring
zorgt. Uit de analyse van de NZa blijkt dat de meeste mensen geen financieel nadeel
ondervinden van de huidige systematiek. Helaas zijn er echter ook 80.000 mensen die
er wel door benadeeld worden. Daarom is het goed om te bekijken hoe het beter kan.

Aanpassing verrekening eigen risico

De NZa adviseert te kiezen voor een oplossing die alle genoemde knelpunten voor patiënten
oplost. En de NZa komt tot de conclusie dat de beste oplossing het loskoppelen van
het eigen risico van de dbc-systematiek is. De patiënt betaalt dan niet meer voor
een dbc, maar bijvoorbeeld voor een zorggebeurtenis, zoals een consult, operatie of
ligdag. Er geldt een vast bedrag aan eigen risico ongeacht het ziekenhuis waarin de
patiënt behandeld wordt of de zorgverzekeraar waar hij verzekerd is.

Ik vind dat een interessante gedachte. Tegelijkertijd moet ik erkennen dat dit geen
gemakkelijke ingreep is. Dit advies is een principiële aanpassing in de systematiek
van het eigen risico die een wetswijziging vergt en een doorlooptijd van ongeveer
1,5 tot 2 jaar heeft. In het regeerakkoord 2017–2021 is er bewust voor gekozen het
huidige systeem van het eigen risico te handhaven. Daarom zal ik deze geadviseerde
wijziging niet doorvoeren. Wel verzoek ik mijn ambtenaren om in overleg met de NZa
en betrokken partijen (vertegenwoordigers van zorgverzekeraars, zorgaanbieders, patiënten-
en consumentenorganisaties) nader te verkennen wat er voor nodig is om een dergelijke
wijziging in de toekomst desgewenst wel door te kunnen voeren. Daarbij zal onder andere
gekeken worden naar de uitvoerbaarheid voor verzekeraars en zorgaanbieders, de begrijpelijkheid
voor de patiënt en de financiële consequenties.

Aanpassing bekostiging

De NZa heeft vier mogelijke oplossingen uitgewerkt binnen aanpassing van de bekostiging.
Zoals de NZa aangeeft, zijn aanpassingen in de dbc-systematiek niet eenvoudig, onder
meer omdat het grote impact heeft op de onderhandelingen tussen zorgaanbieders en
zorgverzekeraars en op de uitvoering (vergelijkbaar met de doorlooptijdverkorting
van 365 dagen naar 120 dagen).

Eén van de opties die de NZa heeft bekeken, is de mogelijkheid om een vervolg-dbc
uit te sluiten van het eigen risico (2c). De heer Hijink (SP) heeft in Kamervragen
naar deze mogelijkheid gevraagd.2 De NZa constateert dat dit een oplossing biedt voor de jaargrensproblematiek, maar
niet of veel minder voor de andere twee knelpunten. De NZa schat in dat deze optie
430 miljoen euro kost en bovendien kan leiden tot «strategisch zorggebruik». Ik deel
de analyse van de NZa en ben van mening dat deze optie disproportioneel is, gezien
de constatering van de NZa dat de jaargrensproblematiek relatief beperkt voorkomt.
Dit laatste geldt ook voor twee andere aanpassingen in de bekostiging die de NZa heeft
bekeken (vervolg-dbc hard afsluiten op jaargrens (2a) en vervolg-dbc openen op dag
van vervolgbehandeling (2b)). Deze opties zal ik dan ook niet nader laten uitwerken.

De mogelijkheid die de NZa ziet om te declareren op basis van zorgactiviteiten (2d)
in plaats van dbc’s spreekt mij aan, omdat het bijdraagt aan de ontwikkeling van het
bekostigen van uitkomsten van zorg. Niet alleen vanwege de gevolgen voor het eigen
risico, maar vanuit een breder perspectief. Hierover heeft mijn voorganger u ook geïnformeerd3. In het regeerakkoord is afgesproken dat de ambities van de zorgprofessionals gericht
moeten zijn op de uitkomst van zorg in plaats van op omzet en dat hiervoor ingezet
wordt op de ontwikkeling van uitkomstindicatoren. Voorwaarde voor de doorontwikkeling
is dat zorgaanbieders en zorgverzekeraars afspraken maken over uitkomsten/waarde voor
de patiënt via de contractering in plaats van via het bekostigingssysteem. Wanneer
contracteren op waarde/uitkomsten voor de patiënt de norm is geworden, kan gekeken
worden naar een vereenvoudiging van de dbc-systematiek (declareren op zorgactiviteiten
zoals NZa in haar advies benoemt). Dit biedt de mogelijkheid om de tijd tussen het
zorggebruik en de inning van het eigen risico aanzienlijk te verkorten en vooraf meer
duidelijkheid te bieden over de hoogte van de verrekening met het eigen risico. Nader
onderzoek naar de effecten van een dergelijke aanpassing op onder andere de risicoverevening
en het eigen risico is nodig voordat hierover een besluit genomen kan worden. De NZa
monitort de ontwikkeling in de contractering en komt dit jaar met de tweede4 monitor inhoud contracten. In het programma Uitkomstgerichte Zorg zet VWS met de
partijen van het hoofdlijnenakkoord medisch specialistische zorg in op het delen van
goede voorbeelden van organiseren en contracteren op basis van uitkomsten. Ook worden
in het programma nieuwe uitkomstmaten ontwikkeld, samen met het veld. En er is ruimte
voor nieuwe experimenten met uitkomstgericht organiseren en belonen. De tweede voorgangsrapportage
heeft uw Kamer op 21 oktober jongstleden ontvangen.

Indien er in de huidige systematiek belemmeringen bestaan die huidige ontwikkelingen,
zoals digitale zorg, in de weg staan, zal ik bezien op welke wijze hier oplossingen
voor kunnen worden gevonden. Hiervoor is onder meer het advies van de NZa over passende
en digitale zorg, dat uw Kamer op 21 juli jongstleden heeft ontvangen5 en het tweede, gezamenlijke advies van NZa en het Zorginstituut dat op korte termijn
volgt over de randvoorwaarden voor gepast gebruik, van belang. Hierin worden voorstellen
gedaan om de bekostiging aan te passen om gepast gebruik van zorg te bekostigen.

Transparantie zorgaanbieders en zorgverzekeraars

De NZa heeft zich de afgelopen jaren ingezet om prijstransparantie in de medisch-specialistische
zorg te vergroten. Minister Bruins heeft uw Kamer de meeste recente monitor prijstransparantie
met de Kamerbrief van 17 december 2019 toegezonden.6 In deze brief voldoe ik aan de toezegging om uw Kamer te informeren over een passend
vervolg. De NZa concludeert dat vier grote zorgverzekeraars, met een gezamenlijk marktaandeel
van 87 procent, de contractprijzen tot en met het vrijwillig eigen risico op hun openbare
website publiceren. Voor de andere verzekerden is deze informatie op verzoek ook beschikbaar
of staat het in de mijn-omgeving. Hiermee zijn de contractprijzen tot aan het eigen
risico voor vrijwel alle verzekerden inzichtelijk en dit vind ik een goede uitkomst
van het traject.

Tegelijkertijd constateert de NZa dat deze informatie maar in zeer beperkte mate gebruikt
wordt. De vraag is daarmee in hoeverre de huidige vorm van transparantie van contractprijzen
bijdraagt aan de zorgkeuze van de verzekerde of patiënt. De NZa heeft daarom bij betrokken
stakeholders geïnventariseerd wat zij een passend vervolg op het gebied van prijstransparantie
vinden. Betrokken partijen gaven destijds aan dat ze het bekijken van alternatieven
in deze adviesbrief over het eigen risico de meest logische stap vinden. Goede (prijs)informatie
kan namelijk voor patiënten onduidelijkheden en verrassingen voorkomen, maar zal nooit
alle onduidelijkheden wegnemen over gecontracteerde prijzen en het daaraan gekoppelde
eigen risico. De patiënt weet immers op voorhand niet welk dbc-zorgproduct hij/zij
in rekening krijgt gebracht. Daarnaast verkort transparantie niet de tijd tussen zorggebruik
en het innen van het eigen risico.

Ik deel deze mening, maar de oplossingen die in het advies zijn aangedragen met betrekking
tot het eigen risico, betreffen fundamentele keuzes over het stelsel die niet op korte
termijn geïmplementeerd zouden kunnen worden. Ik vind het belangrijk om ook voor de
korte termijn al te kijken waar verbetermogelijkheden zijn als het gaat om welke informatie
de patiënt nodig heeft om een weloverwogen keuze te kunnen maken voor ziekenhuiszorg.
De NZa geeft aan verbetermogelijkheden te zien als het gaat om bijvoorbeeld het moment
dat de patiënt geïnformeerd wordt en welke informatie de patiënt tot zijn beschikking
heeft om een weloverwogen keuze te kunnen maken. Ik zal de NZa dan ook vragen om onderzoek
te doen naar hoe keuzebegeleiding en informatie over kosten daadwerkelijk kunnen bijdragen
aan het keuzeproces van de zorgvrager. Onderdeel daarvan is de vraag welke informatie
een zorgvrager nodig heeft en op welke wijze hij deze informatie kan meenemen en daadwerkelijk
meeneemt in het kiezen voor passende zorg. Ik verwacht dat zij hierbij ook de eventuele
nadelen in kaart brengt. Dit onderzoek kan derhalve handvatten geven voor zowel verbeteringen
op korte termijn, als bij de keuze voor fundamentelere lange termijnoplossingen.

De Minister voor Medische Zorg, T. van Ark