Advies Afdeling advisering Raad van State en Nader rapport : Advies Afdeling advisering Raad van State en Nader rapport

Nr. 18
ADVIES AFDELING ADVISERING RAAD VAN STATE EN NADER RAPPORT

Hieronder zijn opgenomen het advies van de Afdeling advisering van de Raad van State
d.d. 6 september 2019 en het nader rapport d.d. 4 oktober 2019, aangeboden aan de
Koning door de Minister voor Medische Zorg, mede namens de Minister van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport. Het advies van de Afdeling advisering van de Raad van State is cursief
afgedrukt.

Blijkens de mededeling van de Directeur van Uw kabinet van 19 juni 2019, nr. 2017000278,
machtigde Uwe Majesteit de Afdeling advisering van de Raad van State haar advies inzake
de bovenvermelde nota van wijziging rechtstreeks aan de Minister voor Medische Zorg
te doen toekomen. Dit advies, gedateerd 6 september 2019, no. W13.19.0155/III, bieden
de Minister voor Medische Zorg en de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
U hierbij aan.

Naar aanleiding van het advies, dat hieronder cursief is opgenomen, wordt het volgende
opgemerkt.

Bij Kabinetsmissive van 19 juni 2019, no. 2017000278, heeft Uwe Majesteit, op voordracht
van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, bij de Afdeling advisering
van de Raad van State ter overweging aanhangig gemaakt de derde nota van wijziging
bij het voorstel van wet houdende regels in verband met de uitbreiding van het toezicht
op nieuwe zorgaanbieders (Wet toetreding zorgaanbieders), met toelichting.

De voorliggende nota van wijziging hangt samen met de tevens ontvangen derde nota
van wijziging bij de Aanpassingswet Wet toetreding zorgaanbieders (Awtza) (W13.19.0157/III).
Gelet op de nauwe inhoudelijke samenhang van deze wijzigingsvoorstellen worden deze
in samenhang bezien en elk voorzien van een gelijkluidend advies. De nota’s van wijziging
bevatten wijzigingen van de wetsvoorstellen Wet toetreding zorgaanbieders (Wtza)1 en Awtza.2

De Afdeling advisering van de Raad van State maakt naar aanleiding van de nota van
wijziging opmerkingen over de naar verwachting geringe toegevoegde waarde van de wijzigingsvoorstellen
voor het toezicht door de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ), respectievelijk
de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), de administratieve lastenverzwaring die deze
inhouden voor de betreffende zorgaanbieders, de onduidelijkheid over de nog uit te
zonderen categorieën zorgaanbieders en de aankondiging van verderstrekkende maatregelen,
en adviseert de wijzigingsvoorstellen nader te overwegen. In verband met deze opmerkingen
kan over de wijzigingsvoorstellen niet positief worden geadviseerd.

1. Achtergrond

Wtzi

De voorstellen bevatten wijzigingen van de wetsvoorstellen Wtza en Awtza. De Wtza
vervangt de huidige Wet toelating zorginstellingen (Wtzi). De Wtzi is tegelijkertijd
met de nieuwe Zorgverzekeringswet (Zvw) ingevoerd als onderdeel van het nieuwe stelsel
van gereguleerde marktwerking en was bedoeld als een tijdelijke wet.3 De Wtzi faciliteerde de overgang van een door de overheid gereguleerd en bekostigd
aanbodgestuurd stelsel, naar een vraaggestuurd stelsel. Vanwege de overgang van de
financiering van de bouwkosten en de daarbij behorende financiële risico’s van de
overheid naar de zorgaanbieders, moest die overgang geleidelijk plaatsvinden. Zorgaanbieders
en zorgverzekeraars moeten sindsdien zelf afspraken maken over het zorgaanbod, inclusief
het zorgvastgoed.

De huidige Wtzi bevat artikelen op grond waarvan in het kader van de toelating tot
zorgverlening eisen kunnen worden gesteld omtrent de bedrijfsvoering, bestuursstructuur
en de bereikbaarheid van speciale vormen van zorg, als invulling van de overheidsverantwoordelijkheid
voor het zorgaanbod.4 De Wtzi geldt voor instellingen en niet voor solistisch werkende zorgverleners.

Wtza en Awtza

Volgens de regering is de huidige reikwijdte van de Wtzi echter te beperkt om goed
zicht te krijgen op zorgverleners. De Wtza introduceert daarom een meldplicht voor
nieuwe instellingen en solistisch werkende zorgaanbieders die als hoofdaannemer zorg
(doen) verlenen. Bij algemene maatregel van bestuur kunnen categorieën van zorgaanbieders
worden uitgezonderd van deze meldplicht.5 Doel van de meldplicht is dat de toezichthouder over informatie beschikt om te kunnen
beoordelen of een zorgaanbieder vanaf de aanvang van de zorgverlening goede zorg verleent
en snel gegevens beschikbaar heeft over een zorgaanbieder. De zorgaanbieder krijgt
bovendien informatie over de geldende wet- en regelgeving.

Daarnaast regelt de Wtza een vergunningplicht voor instellingen die medisch specialistische
zorg verlenen of een omvang hebben van meer dan tien zorgverleners. Aan deze Wtza-vergunning
zijn meer weigerings- en intrekkingsgronden verbonden dan bij de huidige Wtzi-toelating,
waaronder randvoorwaarden voor goede zorgverlening.6

De Awtza regelt onder meer dat de eisen met betrekking tot transparante financiële
bedrijfsvoering en openbaarmaking van de jaarverantwoording zullen gaan gelden voor
bij algemene maatregel van bestuur aan te wijzen categorieën van zorgaanbieders.7

Wijzigingsvoorstellen Wtza en Awtza

Voorliggende wijzigingsvoorstellen regelen dat niet alleen de hoofdaannemer, maar
ook onderaannemers die worden ingeschakeld voor de zorgverlening, zich moeten melden
bij de IGJ, voorafgaand aan de daadwerkelijke zorgverlening. Deze meldplicht zal bovendien
ook gaan gelden voor jeugdhulpaanbieders. Daarnaast zullen de eisen ten aanzien van
een transparante bedrijfsvoering en jaarverantwoording ook voor alle onderaannemers
gaan gelden. Bij algemene maatregel van bestuur kunnen categorieën zorgaanbieders
van deze verplichtingen worden uitgezonderd.8

In aanvulling op de beschouwingen van de Afdeling advisering van de Raad van State
(de Afdeling) wordt opgemerkt dat de Inspectie gezondheidszorg en jeugd (IGJ) en de
Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) hebben geconstateerd dat het bestuur van zorgaanbieders
de afgelopen jaren steeds complexer is geworden en dat uit de toezichtspraktijk blijkt
dat deze complexe bedrijfsstructuren risico’s met zich mee brengen (verwezen wordt
naar de brief van 5 maart 2019 met bijlagen; Kamerstukken II 2018/19, 23 235, nr. 179). Ook zijn er de laatste jaren steeds meer signalen dat geld dat bedoeld is voor
de zorg niet ten goede komt aan de zorg; het kabinet vindt dit onaanvaardbaar en vindt
dat al het mogelijke moet worden gedaan om hier een einde aan te maken. Een en ander
heeft ertoe geleid dat het kabinet in de brief van 9 juli 2019 (Kamerstukken II 2018/19,
35 000 XVI, nr. 133) een aantal maatregelen heeft aangekondigd. Deze maatregelen zijn gericht op het
bevorderen van de kwaliteit en een transparante, integere en professionele bedrijfsvoering
bij zorgaanbieders. De in deze nota’s van wijziging opgenomen maatregelen moeten in
dat licht worden beschouwd. Het is de bedoeling van het kabinet dat de in de brief
van 9 juli 2019 bedoelde maatregelen fasegewijs worden ingevoerd. In de brieven van
5 maart 2019 en 9 juli 2019 is onder meer aangekondigd dat de meldplicht zal worden
uitgebreid tot nieuwe onderaannemers en nieuwe jeugdhulpaanbieders en dat ook de doelgroep
van de verantwoordingsplicht zal worden uitgebreid; daarbij is aangekondigd dat dit
zal gebeuren via een nota van wijziging bij de Wet toetreding zorgaanbieders (Wtza)
en de Aanpassingswet Wet toetreding zorgaanbieders (AWtza). Deze nota’s van wijziging
dienen daartoe. De onderhavige wijzigingsvoorstellen betreffen dan ook eerste stappen
om de kwaliteit, transparantie en integriteit van zorgaanbieders én de informatiepositie
van de toezichthouders te vergroten. De overige in de brief van 9 juli 2019 genoemde
maatregelen zullen worden opgenomen in een wetsvoorstel dat zal voortbouwen op de
Wtza en de AWtza.

2. Betekenis van de voorstellen

a. Uitbreiding meldplicht naar onderaannemers en jeugdhulpaanbieders

Doel van de uitbreiding van de meldplicht naar onderaannemers en jeugdhulpaanbieders
is dat deze zorgaanbieders eerder in zicht komen van de IGJ. De IGJ kan deze informatie
in het risicotoezicht betrekken, aldus de toelichting.9

De Afdeling merkt op dat het toezicht door de IGJ zich niet richt op de onderaannemer,
maar op de hoofdaannemer, op grond van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg
(Wkkgz).10 Het wijzigingsvoorstel verandert daaraan niets en volgens de toelichting is een wijziging
in dat opzicht ook niet beoogd. Uitbreiding van de meldplicht zal weliswaar ertoe
leiden dat de IGJ sneller gegevens beschikbaar heeft over onderaannemers, maar niet
dat de IGJ rechtstreeks zal toezien op die onderaannemers. De vraag is dan ook wat
de toegevoegde waarde is van deze wijziging, anders dan een administratieve lastenverlichting
voor de IGJ en een administratieve lastenverzwaring voor de onderaannemer. Dit klemt
te meer nu het beleid er sinds enige tijd op is gericht de administratieve lasten
voor zorgaanbieders te verminderen.

De beoogde versterking van de informatiepositie van de IGJ roept bovendien de vraag
op hoe zich dit verhoudt tot het huidige functioneren van de interne toezichthouder
van de hoofdaannemer. Het ligt eerst en vooral op de weg van de interne toezichthouder
van de hoofdaannemer om toe te zien op de inhoud van de afspraken die hoofdaannemer
en onderaannemer op grond van de Wkkgz verplicht zijn te maken. Het is immers primair
de verantwoordelijkheid van de hoofdaannemer zelf om de geldende normen en verplichtingen
na te komen, ook als voor de nakoming daarvan onderaannemers worden ingeschakeld.
De IGJ kan ermee volstaan zich te richten tot de hoofdaannemer.

In lijn met haar eerdere advies bij de Wtza11 merkt de Afdeling daarbij voorts op dat wat betreft de uitbreiding van de meldplicht
naar jeugdhulpaanbieders geldt dat de IGJ weliswaar toezicht houdt op de jeugdhulpaanbieders,
maar dit doet aan de hand van signalen van risico’s (het zogenoemde risicotoezicht).
Voor zover de verwachting zou ontstaan dat de IGJ zal toezien op alle bij haar bekende
jeugdhulpaanbieders, is daarvan gelet op het risicogerichte toezicht geen sprake.

Daarnaast zijn gemeenten verantwoordelijk voor de afspraken die met jeugdhulpaanbieders
tot stand komen. Ook hier is de vraag hoe versterking van de informatiepositie van
de IGJ met betrekking tot jeugdhulpverleners zich verhoudt tot de verantwoordelijkheid
van de gemeente als inkoper van jeugdhulp, respectievelijk het toezicht daarop door
de gemeenteraad.

Gelet op het voorgaande adviseert de Afdeling dan ook de voorgestelde uitbreiding
van de meldplicht naar onderaannemers en jeugdhulpaanbieders nader te overwegen.

b. Transparantie-eisen

Het wijzigingsvoorstel van de Awtza regelt dat de huidige transparantie-eisen voor
instellingen ten aanzien van de financiële bedrijfsvoering en de jaarverantwoording
in beginsel zullen gaan gelden voor alle zorgaanbieders. Beoogd wordt daarmee recht
te doen aan het principe dat iedere zorgaanbieder transparant moet zijn over zijn
financiële bedrijfsvoering en de NZa meer zicht te verschaffen op de onderaannemers.12 Bij algemene maatregel van bestuur kunnen zorgaanbieders worden uitgezonderd van
deze verplichting.

Achtergrond van deze wijziging is mede de politieke en maatschappelijke discussie
van de afgelopen jaren over complexe bedrijfsstructuren en het onttrekken van geld
aan het zorgbedrijf, aldus de toelichting.13 Voorkomen moet worden dat door niet transparante constructies een situatie van (de
schijn van) belangenverstrengeling ontstaat, waardoor uitbesteding kan leiden tot
ondoelmatige besteding van zorggeld. De voorgestelde maatregelen hebben als doel om
beter te waarborgen dat geld dat bedoeld is voor de zorg ook daadwerkelijk ten goede
komt aan de zorg, aldus het kabinet.14

De Afdeling onderschrijft het belang van transparantie en het belang om te verzekeren
dat zorggelden doelmatig worden besteed. Zij wijst er echter op dat ook de uitbreiding
van de doelgroep waarvoor de transparantie-eisen gaan gelden, leidt tot een aanzienlijke
administratieve lastenverzwaring voor zorgaanbieders die voor het eerst met de transparantie-eisen
te maken krijgen. Voor dergelijke administratieve lastenverzwaring is een rechtvaardiging
noodzakelijk. In dat licht wijst de Afdeling erop dat de NZa weliswaar in beginsel
ook toezicht houdt op onderaannemers, maar in de uitvoeringstoets al heeft aangekondigd
risicogericht toezicht te zullen houden op de transparantie-eisen. Dat betekent dat
ook de NZa haar toezichtmiddelen zal inzetten waar zij de risico’s met het oog op
goed, toegankelijke, betaalbare en rechtmatige zorg het grootst acht. Inzicht zal
dan ook alleen leiden tot optreden van de Nza als de Nza ook andere signalen heeft
dat er sprake is van risico’s. Het wijzigingsvoorstel verandert niets aan deze bestaande
aanpak. Aldus voegen de transparantie-eisen niets toe aan de aard van het toezicht
door de NZa en acht de Afdeling deze niet gerechtvaardigd. De Afdeling adviseert dan
ook de voorgestelde uitbreiding van de transparantie-eisen te heroverwegen.

a. Uitbreiding meldplicht naar onderaannemers en jeugdhulpaanbieders

De Afdeling vraagt zich af wat de toegevoegde waarde is van de uitbreiding van de
meldplicht tot onderaannemers, nu het toezicht door de IGJ zich op grond van de Wet
kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) niet richt op de onderaannemer maar
op de hoofdaannemer en dat de meldplicht van onderaannemers niet met zich meebrengt
dat de IGJ rechtstreeks zal toezien op onderaannemers. De Afdeling wijst in dit kader
op de door de meldplicht verhoogde administratieve lastenverzwaring voor onderaannemers.

De IGJ en de Minister kunnen op grond van de Wkkgz inderdaad voor het niet-nakomen
van de bepalingen omtrent kwaliteit, klachten en geschillen alleen maatregelen opleggen
aan de hoofdaannemer en niet aan de onderaannemer. Dit neemt echter niet weg dat het
voor het houden van toezicht door de IGJ in het kader van de Wkkgz van belang is gebleken
dat de IGJ ook zicht heeft op nieuwe onderaannemers in de zorg. De hoofdaannemer is
op grond van artikel 4, eerste lid, onderdeel b, van de Wkkgz verplicht om in het
geval hij zorg laat verlenen door onderaannemers, een schriftelijke overeenkomst te
sluiten die waarborgt dat die onderaannemers zich bij hun werkzaamheden laten leiden
door de op de hoofdaannemer rustende wettelijke verplichtingen en de regels die deze
heeft vastgesteld omtrent de zorgverlening. Om effectief te kunnen toezien op het
nakomen van deze verplichting van de hoofdaannemer en met name of inderdaad voldoende
wordt geborgd dat de onderaannemer zich laat leiden door de op de hoofdaannemer rustende
wettelijke verplichtingen, waaronder het leveren van goede zorg, is van belang dat
de IGJ zicht heeft op de nieuwe aanbieders die in onderaanneming zorg verlenen en
daarbij niet alleen afhankelijk is van informatie van de hoofdaannemers. De IGJ kan
op basis van de melding van een nieuwe onderaannemer de risico’s analyseren en besluiten
tot een bezoek in het kader van het toezicht. De IGJ kan daarbij gebruik maken van
haar in de Algemene wet bestuursrecht (Awb) en de Wkkgz geregelde toezichtsbevoegdheden,
voor zover dat redelijkerwijs nodig is voor de vervulling van haar taak. Op grond
van artikel 5:20, eerste lid, Awb is een ieder verplicht aan een toezichthouder binnen
de door de toezichthouder gestelde termijn, alle medewerking te verlenen die de toezichthouder
redelijkerwijs kan vorderen bij de uitoefening van diens bevoegdheden. Indien de onderaannemer
niet aan deze medewerkingsplicht voldoet, is de Minister bevoegd tot toepassing van
bestuursdwang ten aanzien van de onderaannemer. Teneinde het vorenstaande duidelijker
tot uitdrukking te brengen in de nota van wijziging bij de Wtza, is de toelichting
op de betrokken wijziging overeenkomstig het vorenstaande aangevuld.

Daarnaast staat het andere belangrijke doel van de meldplicht, namelijk het bewerkstelligen
dat een aanbieder voorafgaand aan de zorgverlening bewust wordt gemaakt van de (kwaliteits)eisen
waaraan de zorgverlening dient te voldoen en diens verantwoordelijkheid hiervoor.
Dit is niet alleen van groot belang voor hoofdaannemers (verwezen wordt naar de brief
van 25 september 2018; Kamerstukken II 2018/19, 34 767, nr. 9), maar evenzeer voor onderaannemers in de zorg.

De administratieve lasten die uit de meldplicht voortvloeien voor de onderaannemer,
zijn ook van een beperkte omvang. Het invullen van de vragenlijst kost maximaal 10
minuten. Bovendien kan de meldplicht door nieuwe onderaannemers ook als effect hebben
dat het een vorm van regelhulp is doordat zij door de meldplicht op een eenvoudige
manier ook langs deze weg bewust worden gemaakt van de eisen die aan de zorgverlening
worden gesteld. De minimale aan de meldplicht verbonden lasten wegen naar het oordeel
van het kabinet ruimschoots op tegen de meerwaarde die de melding heeft.

De Afdeling wijst er voorts op dat het eerst en vooral op de weg van de interne toezichthouder
van de hoofdaannemer ligt om toe te zien op de inhoud van de afspraken die hoofdaannemer
en onderaannemer op grond van de Wkkgz verplicht zijn te maken. Het kabinet is het
met de Afdeling eens dat het primair de verantwoordelijkheid is van de hoofdaannemer
om de geldende normen en verplichtingen na te komen, ook als voor de nakoming daarvan
onderaannemers worden ingeschakeld. Ook is het zo dat de interne toezichthouder van
de hoofdaannemer in deze een belangrijke taak heeft, die in de praktijk ook daadwerkelijk
tot een invulling zal moeten komen. Dit betekent echter geenszins dat een meldplicht
voor nieuwe onderaannemers overbodig is. Niet alleen beschikken niet alle hoofdaannemers
over een interne toezichthouder, maar ook is een interne toezichthouder geen absolute
waarborg dat de hoofdaannemer alle geldende normen en verplichtingen nakomt. Verder
heeft de interne toezichthouder van een hoofdaannemer geen volledig inzicht in het
reilen en zeilen bij een onderaannemer. Een en ander betekent dat een meldplicht van
nieuwe onderaannemers, mede hetgeen eerder is opgemerkt, een belangrijke meerwaarde
heeft voor effectief toezicht door de IGJ.

Met betrekking tot het introduceren van een meldplicht voor nieuwe jeugdhulpaanbieders
merkt de Afdeling op dat de IGJ weliswaar toezicht houdt op de jeugdhulpaanbieders,
maar dit doet aan de hand van signalen van risico’s (het zogenoemde risicotoezicht),
zodat er geen sprake van is dat de IGJ zal toezien op alle bij haar bekende jeugdhulpaanbieders.
In dit verband is van belang dat de IGJ bij de uitvoering van haar toezichthoudende
taak twee vormen van toezicht onderscheidt; incidententoezicht en risicotoezicht.
In de toelichting op de introductie van een meldplicht voor nieuwe jeugdhulpaanbieders
is erop gewezen dat de IGJ op basis van de in het kader van de melding verstrekte
gegevens van nieuwe jeugdhulpaanbieders effectiever risico-gebaseerd toezicht kan
houden. Anders dan de Afdeling wellicht lijkt te veronderstellen, betreft risicotoezicht
niet het houden van toezicht aan de hand van signalen van risico’s, maar houdt risicotoezicht
in dat de IGJ zich op de grootste risico’s in de jeugdhulp richt. Om zicht op deze
risico’s te krijgen moet de IGJ zoveel mogelijk relevante informatie verzamelen en
analyseren. Op basis van de gegevens die de nieuwe jeugdhulpaanbieders in het kader
van de meldplicht moeten verschaffen, kan de IGJ een betere prioritering in haar toezicht
aanbrengen. De IGJ kan op basis van de meldingen een risico-inschatting maken en selecteren
welke nieuwe jeugdhulpaanbieders zij binnen welke termijn na aanvang van de jeugdhulpverlening
zal bezoeken om in de praktijk te toetsen of de kwaliteit van de jeugdhulp op orde
is.

Verder vraagt de Afdeling hoe de versterking van de informatiepositie van de IGJ met
betrekking tot jeugdhulpaanbieders zich verhoudt tot de verantwoordelijkheid van de
gemeente als inkoper van jeugdhulp, respectievelijk het toezicht daarop door de gemeenteraad.
De door de Afdeling bedoelde verantwoordelijkheid van de gemeente als inkoper van
jeugdhulp en het toezicht daarop door de gemeenteraad, staan los van het toezicht
door de IGJ op de naleving van de in de Jeugdwet gestelde (kwaliteits)eisen door jeugdhulpaanbieders.
Bij de totstandkoming van de Jeugdwet is ervoor gekozen het toezicht op de kwaliteit
van de jeugdhulp bij de IGJ te beleggen omdat de Jeugdwet voorziet in één wettelijk
kwaliteitsregime. Het doel van de meldplicht is gerelateerd aan deze toezichtstaak
van de IGJ. In het kader van deze toezichtstaak heeft de IGJ behoefte aan een beter
zicht op nieuwe jeugdhulpaanbieders, teneinde een goede invulling te geven aan haar
toezichthoudende taak.

b. Transparantie-eisen

Het kabinet onderschrijft het oordeel van de Afdeling dat de uitbreiding van de doelgroep
waarvoor de transparantie-eisen gaan gelden, zal leiden tot een administratieve lastenverzwaring
voor zorgaanbieders die voor het eerst met de transparantie-eisen te maken krijgen
en dat voor een dergelijke lastenverzwaring een rechtvaardiging noodzakelijk is. Het
kabinet is het echter niet eens met de conclusie van de Afdeling dat de voorgestelde
wijziging niets verandert aan de aard van het toezicht door de NZa en dat de wijzigingsvoorstellen
om die reden niet gerechtvaardigd zijn. De Afdeling komt tot haar conclusie doordat
de NZa in haar uitvoeringstoets opmerkt dat de NZa haar toezicht alleen efficiënt
en effectief kan uitvoeren als zij dit risico-gebaseerd doet, hetgeen betekent dat
zij haar toezichtsmiddelen inzet waar de risico’s voor goede, toegankelijke, betaalbare
en rechtmatige zorg het grootst zijn. De Afdeling interpreteert dit aldus dat inzicht
alleen zal leiden tot optreden van de NZa als de NZa ook andere signalen heeft dat
er sprake is van risico’s. Dit ligt echter een slag anders. Zoals de NZa in dit kader
in haar uitvoeringstoets opmerkt, is voor het maken van een goede inschatting van
de risico’s een goede informatiepositie onontbeerlijk. De data uit de jaarverantwoordingen
worden gebruikt voor het risico-gebaseerde toezicht om zicht te krijgen op wat er
gebeurt in de zorg. Om de grote hoeveelheid data te kunnen verwerken, worden verschillende
indicatoren en parameters gebruikt. De uitkomsten daarvan geven een beeld waar mogelijke
risico’s zijn voor onder meer de toegankelijkheid en betaalbaarheid van de zorg. Risico’s
worden onderworpen aan een nadere risicoanalyse, waarbij met behulp van andere bronnen
het risico beter kan worden gewaardeerd. Hoe vollediger de data, hoe sterker en vollediger
de informatiepositie van de NZa en hoe beter en vollediger de risicodetectie en vervolgens
risicoanalyse kan plaatsvinden. Wat betreft de onderaannemer wordt opgemerkt dat ook
zodanige zorgaanbieders, zoals de Afdeling terecht aangeeft, in beginsel onder de
reikwijdte van het toezicht van de NZa vallen. Een belangrijk doel van de voorgestelde
wijzigingen is dat dergelijke zorgaanbieders eveneens onder de transparantie-eisen
gaan vallen. De voorgestelde uitbreiding van de transparantie-eisen betekent derhalve
dat de NZa ook komt te beschikken over informatie omtrent de financiële bedrijfsvoering
van deze groep. Dit betekent een aanzienlijke en structurele verbetering van de informatiepositie
van de NZa. De NZa krijgt zo immers inzicht in de geldstromen tussen hoofd- en onderaannemer
en de betalingen die worden gedaan voor uitbestede diensten. De verrijking van de
informatiepositie stelt de NZa in staat om de risico’s voor goede, toegankelijke,
betaalbare en rechtmatige zorg nog beter in kaart te brengen en daarmee haar risico-gebaseerd
toezicht effectiever en vollediger te laten zijn.

Overigens is de verantwoording zeker niet alleen bedoeld voor het toezicht door de
NZa. Zoals wordt opgemerkt in de toelichting op de betrokken wijziging, is een belangrijk
doel van deze verantwoordingsplicht het openbaar verantwoording afleggen aan de maatschappij
in het algemeen en de grote hoeveelheid stakeholders in de zorgsector in het bijzonder.
Hierbij kan onder meer worden gedacht aan interne toezichthouders, cliëntenraden,
zorgkantoren en zorgverzekeraars. Door een aanvulling van de toelichting van de nota
van wijziging bij de AWtza wordt dit nog wat duidelijker tot uitdrukking gebracht.

Gezien het vorenstaande is het kabinet van oordeel dat er een goede rechtvaardiging
is voor het verbreden van de transparantie-verplichtingen. Bij het regelen van deze
verplichting zal uiteraard onder meer het uitgangspunt van de proportionaliteit in
acht moeten worden genomen. De toelichting op de nota van wijziging bij de AWtza is
aangevuld met een passage over de belangrijkste categorieën zorgaanbieders die het
kabinet voornemens is in elk geval van de verantwoordingsplicht uit te zonderen; bij
deze keuzes speelt de proportionaliteit een belangrijke rol.

3. Reikwijdte

De Afdeling merkt voorts op dat de inhoud van de algemene maatregelen van bestuur
waarbij categorieën zorgaanbieders kunnen worden uitgezonderd van de voorgestelde
verplichtingen, de reikwijdte van de (wijzigings)voorstellen zullen bepalen.15 Over de daadwerkelijke invulling van deze algemene maatregelen van bestuur geeft
de toelichting nog geen uitsluitsel. Dat dit mogelijk tot aanzienlijke verschillen
kan leiden, blijkt bijvoorbeeld uit de toelichting op de verplichting tot openbaarmaking
van de jaarverantwoording. Daarin is uiteengezet dat deze verplichting in beginsel
zal gaan gelden voor ruim 65.000 zorgaanbieders, ten opzichte van de 3.000 zorginstellingen
die zich op grond van de huidige verantwoordingsverplichting moeten verantwoorden.16

Nu er geen uitsluitsel bestaat welke (categorieën) zorgverleners zullen worden uitgezonderd
van de meldplicht en de transparantieverplichtingen is beoordeling van de noodzaak,
de effectiviteit, de proportionaliteit en de uitvoerbaarheid voor zorgaanbieders en
toezichthouders van de wijzigingsvoorstellen niet goed mogelijk. Verschillende (uitvoerings)organisaties
wijzen hier ook op.17 De Afdeling, maar ook de Eerste Kamer,18 heeft bij verschillende gelegenheden gewezen op het belang van voldoende aandacht
voor de uitvoerbaarheid van wetsvoorstellen. De Afdeling adviseert dan ook uitsluitsel
te geven over de uit te zonderen categorieën van zorgaanbieders van de voorgestelde
meldplicht en de transparantie-eisen.

In lijn met de opmerkingen van de Afdeling zijn de toelichtingen bij beide nota’s
van wijziging aangevuld met de belangrijkste categorieën van zorgaanbieders waarvoor
het voornemen bestaat deze uit te zonderen van de voorgestelde meldplicht en/of van
de transparantie-eisen.

4. Tijdstip van indienen

Ten slotte wijst de Afdeling erop dat het kabinet inmiddels een brief aan de Tweede
Kamer heeft gezonden waarin verdergaande maatregelen worden aangekondigd voor het
bevorderen van de kwaliteit en een transparante, integere en professionele bedrijfsvoering
en versterking van het interne en externe toezicht. In de brief wordt een nieuw aanvullend
wetsvoorstel aangekondigd dat voortbouwt op de Wtza. Voorts wordt aangekondigd dat
zal worden onderzocht welke inhoudelijke eisen kunnen worden toegevoegd aan de vergunningplicht,
om daarmee de vergunningplicht te kunnen uitbreiden met een stevige toets aan de voorkant
en mogelijk periodieke toetsing als de vergunning eenmaal verkregen is.19

Dit roept de vraag op of voorliggende wijzigingsvoorstellen in samenhang zijn bezien
met de daarna aangekondigde verdergaande maatregelen en met het oog daarop nog noodzakelijk
zijn. Dit is met name van belang voor zorgaanbieders, omdat zij aldus in korte tijd
te maken kunnen krijgen met verschillende wetswijzigingen, hetgeen de voorzienbaarheid,
de consistentie en de uitvoerbaarheid voor zorgaanbieders en toezichthouders niet
ten goede komt.

De voorliggende wijzigingsvoorstellen zijn inderdaad in samenhang bezien met de na
de adviesaanvraag in de brief van 9 juli 2019 (Kamerstukken II 2018/19, 35 000 XVI, nr. 133) aangekondigde verdergaande maatregelen. De in deze nota’s van wijziging voorgestelde
maatregelen die ertoe strekken ook nieuwe onderaannemers onder de reikwijdte van de
meldplicht te brengen en in beginsel van alle zorgaanbieders, ook onderaannemers aan
wie zorg is uitbesteed, financiële transparantie te eisen, zijn uitdrukkelijk in voornoemde
brief genoemd. In die brief is daarnaast inderdaad een aanvullend wetsvoorstel aangekondigd,
maar is ten aanzien van de in deze nota’s van wijziging voorgestelde maatregelen tot
uitdrukking gebracht dat deze door middel van nota’s van wijziging reeds zullen worden
geregeld in de Wtza, onderscheidenlijk de AWtza. De voorgestelde uitbreiding van de
doelgroepen van de meldplicht en de verplichtingen met betrekking tot de financiële
transparantie, ligt namelijk in het verlengde van hetgeen thans in de Wtza en de AWtza
is geregeld en past bij de overige in die wetsvoorstellen opgenomen bepalingen alsmede
het doel van die wetsvoorstellen. Het kabinet is van oordeel dat het nu al in de Wtza
en de AWtza regelen van een meldplicht voor onderaannemers, onderscheidenlijk het
eisen van financiële transparantie van in beginsel alle zorgaanbieders, geen nadelige
gevolgen heeft voor de voorzienbaarheid, de consistentie en de uitvoerbaarheid voor
zorgaanbieders en toezichthouders.

5. Conclusie

Gelet op de naar verwachting beperkte toegevoegde waarde van de wijzigingsvoorstellen
voor het toezicht door de IGJ, respectievelijk de NZa, de administratieve lastenverzwaring
die deze inhouden voor de betreffende zorgaanbieders, de onduidelijkheid over de nog
uit te zonderen categorieën zorgaanbieders en de aankondiging van verderstrekkende
maatregelen, adviseert de Afdeling de wijzigingsvoorstellen nader te overwegen.

De Afdeling advisering van de Raad van State heeft blijkens het vorenstaande bezwaar
tegen de inhoud van de nota van wijziging en adviseert om deze niet bij de Tweede
Kamer der Staten-Generaal in te dienen.

De vice-president van de Raad van State,

Th.C. de Graaf

Gemachtigd door de ministerraad mogen wij U verzoeken in te stemmen met toezending
van de nota van wijziging en gewijzigde toelichting aan de Tweede Kamer der Staten-Generaal.

De Minister voor Medische Zorg,
B.J. Bruins

De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
H.M. de Jonge