Brief regering : Moreel afwegingskader beleid dure geneesmiddelen

Nr. 984
BRIEF VAN DE MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 2 juli 2026

In het commissiedebat Zorgverzekeringsstelsel van 10 juni jl. is door het lid Claassen
(Groep Markuszower) gevraagd of «een expliciet moreel afwegingskader, naast de kille
QALY’s» nodig is bij het pakketbeheer van dure geneesmiddelen. In reactie op het antwoord
bleek er behoefte aan toelichting op de ethische of morele aspecten van het beleid
rond dure geneesmiddelen, specifiek de zogenoemde geneesmiddelensluis. Die toelichting
geeft het kabinet graag bij deze.

Het kabinet wil beginnen met het erkennen van het belang van ethische reflectie. Als
het pakketbeleid leidt tot situaties waarin patiënten een voor hen effectieve behandeling
wordt ontzegd, zoals het afgelopen jaar helaas een aantal keer is gebeurd bij enkele
sluisgeneesmiddelen, is het heel belangrijk om uit te leggen welke waarden aan dit
beleid ten grondslag liggen. Openheid draagt bij aan het draagvlak, maar ook aan de
verantwoording die de politiek moet afleggen over de gemaakte keuzes. Politiek gaat
in de kern immers over de vraag hoe we de beperkte collectieve middelen, zowel in
financiële zin als in termen van arbeidsinzet, verdelen. En er is politiek debat over
die verdeling doordat, in een vrije samenleving als de Nederlandse, waardenpluraliteit1 bestaat.

Duidelijke communicatie en transparantie over hoe keuzes tot stand komen draagt ook
bij aan wat de procedurele rechtvaardigheid wordt genoemd. In de medisch-ethische
literatuur wordt erop gewezen dat bij de verdeling van schaarse middelen er vaak moeilijk
overeenstemming te bereiken is over de verdelende rechtvaardigheid (wie krijgt wat).
Maar als de procedurele rechtvaardigheid goed geregeld is, dat wil zeggen als de manier waarop een besluit over de verdeling tot stand komt eerlijk is, blijken mensen zich toch
(meer of makkelijker) neer te kunnen leggen bij een besluit in hun nadeel2.

De procedurele rechtvaardigheid van de vergoeding van dure geneesmiddelen is in Nederland
goed geborgd. Zo gelden er vaste sluiscriteria voor het plaatsen van een geneesmiddel
in de sluis, en vaste pakketcriteria om een geneesmiddel uit de sluis te halen en
toe te laten tot het basispakket. Het Zorginstituut heeft voor zijn adviezen over
het in en uit de sluis plaatsen van geneesmiddelen richtlijnen en kaders gepubliceerd
op zijn website. Deze houden kortweg in dat het beschikbare bewijs objectief en volgens
de internationale standaard (GRADE) wordt beoordeeld door experts, en (deels) in openbaarheid
gewogen, waarbij verschillende perspectieven worden betrokken, waaronder ook ethische,
en waarbij ook de mogelijkheid is tot inspraak door belanghebbenden. De adviezen van
het Zorginstituut zijn daarbij openbaar, en sluisplaatsingen en pakketopnames van
sluisgeneesmiddelen worden gepubliceerd in de Staatscourant. Namens het kabinet heeft
de Minister van VWS daarnaast een vergewisplicht om, vóór zij een beslissing neemt
op een advies van het Zorginstituut, te bekijken of het advies inhoudelijk concludent
is, consistent met eerdere adviezen (gelijkheidsbeginsel en tegengaan van willekeur)
en of de eigen procedures van het Zorginstituut zijn gevolgd. Ook legt het kabinet
verantwoording af aan de Kamer, onder meer via een jaarlijkse voortgangsbrief, waarbij
de Kamer uiteraard de ruimte heeft om aanpassingen aan het beleid voor te stellen,
en de burger om daarop via verkiezingen en petities invloed uit te oefenen. Tenslotte
worden de uitgangspunten van het beleid met enige regelmaat herijkt, zoals vorig jaar
via het burgerpanel van het adviestraject Maatschappelijk Aanvaardbare Uitgaven Geneesmiddelen
(MAUG).3

Dan de verdelende rechtvaardigheid. Hiervoor worden in de literatuur verschillende
ethische benaderingen genoemd4, zoals het utilitarisme (meest efficiënte inzet ten behoeve van grootste gezondheidswinst),
het egalitarisme (gelijk behandelen van mensen), en het prioritarisme (voorrang geven
aan bepaalde personen, bijvoorbeeld zij die er het slechtste aan toe zijn). Het Centrum
voor Ethiek en Gezondheid (CEG) wijst erop dat een eenzijdige focus op één van de
benaderingen ten koste gaat van de andere en dat voor een eerlijke verdeling samenhang
nodig is. Het kabinet stelt gelukkig vast dat dit bij de vergoeding van dure geneesmiddelen
ook gebeurt. Zo worden in beginsel patiënten gelijk behandeld: iedere patiënt die
daaraan behoefte heeft, zou toegang moeten hebben tot een (bewezen) effectieve behandeling.
Daarvoor is immers het basispakket van de zorgverzekering. En dat betreft niet alleen
de te identificeren patiënt(en) van nu, maar ook de ongeïdentificeerde patiënten van
de toekomst.

Met het oog op de houdbaarheid van de zorg op lange(re) termijn, en het feit dat ook
andere zaken dan de zorg met publieke middelen moeten worden bekostigd (waardoor het
dus niet zomaar een optie is om de budgetten te verhogen), moeten er intussen, dus
nu, keuzes worden gemaakt. Dat doen we in het pakketbeheer van de zorgverzekering,
maar bij dure geneesmiddelen het meest expliciet, door te kijken naar de verhouding
tussen gezondheidswinst en kosten, via het criterium kosteneffectiviteit. Door de
kosteneffectiviteit van dure geneesmiddelen mee te wegen wordt voorkomen dat zorg
die op het geheel bezien meer gezondheidswinst oplevert verdrongen zal worden door
zorg die dat minder doet. Dat is, zoals in het commissiedebat toegelicht, een toepassing
van het utilitarisme: het streven om in ruil voor de uitgaven zoveel mogelijk gezondheidswinst
te behalen voor de bevolking als geheel.

Binnen de toepassing van kosteneffectiviteit, tenslotte, wordt dan weer geprioriteerd
naar ziektelast: we zijn bereid meer te betalen voor de behandeling van een ernstige
aandoening, dan voor een minder ernstige. Bij een zeer ernstige ziekte maximaal 80.000
euro per gewonnen levensjaar in goede gezondheid (QALY). Het toepassen van kosteneffectiviteit
en de QALY daarbinnen als generieke uitkomstmaat is dus niet, zoals gesteld in het
hierboven genoemde debat een voorbeeld van een kille of onethische benadering omdat
daarmee euro’s tegenover patiënten worden gesteld, maar een manier om de beperkte
middelen zo rechtvaardig mogelijk te verdelen tussen alle huidige en toekomstige patiënten, die ook premiebetalers zijn en daarmee bijdragen
aan ons solidaire stelsel. Daarbij is het van belang om te benadrukken dat kosteneffectiviteit
geen alles of niets criterium is, en er ruimte is, in de integrale weging van alle
pakketcriteria, voor argumenten om geneesmiddelen te vergoeden tegen een niet-kosteneffectieve
prijs, denk bijvoorbeeld aan beloftevolle geneesmiddelen voor een zeldzame aandoening
waarvoor geen andere behandeling bestaat (weesgeneesmiddelen).

Natuurlijk, over de balans tussen de benaderingen valt te twisten, reden waarom het
kabinet hierover graag publieke verantwoording aflegt. Als het juiste midden voor
iedereen niet exact te bepalen is, moet immers op zijn minst de procedurele rechtvaardigheid
zijn geborgd. Het kabinet erkent ook dat keuzes soms zeer moeilijk te maken zijn,
zoals in het eerdergenoemde voorbeeld waarbij patiënten de toegang tot een op zich
effectief middel wordt ontzegd. Het kabinet heeft begrip voor de maatschappelijke
en politieke roep om deze identificeerbare patiënten te helpen en een uitzondering
te maken (ook het CEG wijst op deze menselijke neiging – de zogenoemde rule of rescue).5 Ervaringen van deze patiënten laten natuurlijk niemand koud. En het kabinet snapt
ook dat dergelijke keuzes kil kunnen overkomen omdat deze patiënten instrumenteel
lijken te worden ingezet (namelijk ten behoeve van andere, toekomstige patiënten of,
erger nog, ter bescherming van iets abstracts als «het stelsel»). Het kabinet wijst
er in reactie op dat het stelsel uiteindelijk iedereen (als onderdeel van de maatschappij als geheel) ten goede komt: het is niet zo dat
de ene patiëntengroep meer waard wordt geacht dan de andere, maar wel dat de ene behandeling
meer waard is dan de andere – afhankelijk van de gezondheidswinst die de behandeling
biedt in verhouding tot de kosten. En als die behandeling veel gezondheidswinst oplevert,
dus veel QALY’s, dan is het kabinet bereid honderdduizenden euro’s, soms zelfs meer
dan een miljoen, per patiënt uit te geven.

Kortom, voor het kabinet weegt het uitgangspunt van gelijke toegang en gelijke behandeling
het zwaarst. Het kabinet vindt het niet uit te leggen aan alle huidige en toekomstige patiënten, die ook premiebetalers zijn, als het besluit een
duur middel met een beperkte of zeer onzekere kosteneffectiviteit zonder meer te vergoeden,
of uitzonderingen te maken die de juridische houdbaarheid van het hele stelsel op
de tocht zetten. Dan riskeren we dat de we de solidariteit uithollen die het fundament
vormt van het basispakket van de zorgverzekering. Deze aanpak sluit ook aan bij de
doelstelling van het kabinet om passende zorg de norm te maken en scherpere eisen
te stellen aan de pakketwaardigheid van zorg6. Eén van de principes van passende zorg is namelijk zorg die werkt tegen een redelijke
prijs7.

Het kabinet wijst er ten slotte op dat ook fabrikanten een maatschappelijke verantwoordelijkheid
dragen, ook al zijn zij als bedrijf natuurlijk (ook) gericht op winstmaximalisatie.
Als zij in alle gevallen verantwoorde prijzen zouden vragen, dus prijzen die in verhouding
staan tot de gezondheidswinst, zou het een stuk makkelijker zijn om de juiste balans
te vinden tussen de door het CEG onderscheiden morele benaderingen. En daarmee de
patiënt toegang te geven tot effectieve en (voor het collectief) betaalbare geneesmiddelen;
daar is het beleid van het kabinet immers uiteindelijk op gericht.

De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
S.T.M. Hermans