Brief regering : Beleidsreactie onderzoeksrapport IVD ‘Dodelijk ongeval met een CV90’

Nr. 87 BRIEF VAN DE STAATSSECRETARIS VAN DEFENSIE

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 4 juli 2025

Hierbij bied ik u het rapport «Dodelijk ongeval met een CV90» van de Inspectie Veiligheid
Defensie (IVD) aan. Het rapport is opgesteld naar aanleiding van een noodlottig ongeval
met een CV9035NL-infanteriegevechtsvoertuig tijdens een complexe en dynamische oefening
op het militaire oefenterrein Hohenfels in Duitsland op dinsdag 12 maart 2024. Tijdens
de oefening viel het voertuig bij het oprijden van een heuvel stil en rolde het achterwaarts.
Hierbij raakte een 24-jarige militair licht gewond en overleed een 28-jarige militair
aan zijn verwondingen, beiden onderdeel van 43 Gemechaniseerde Brigade (43 Mechbrig)
uit Havelte.

Ik betreur het zeer dat dit tragische ongeval heeft plaatsgevonden. Met deze brief
wil ik mijn medeleven betuigen aan de geliefden, nabestaanden en collega’s van de
slachtoffers. Ik realiseer mij dat dit ongeluk enorme impact op hen heeft gehad en
nog steeds heeft. De oefening in Hohenfels was onderdeel van het traject voor de gereedstelling
van een Duitse pantserinfanteriebrigade. Voor de Nederlandse deelnemers stond deze
oefening vooral ook in het teken van de aanstaande uitzending naar Litouwen, voor
deelname aan de Enhanced Forward Presence.

Doel en conclusies van het onderzoek

De inspectie heeft onderzocht hoe tijdens de oefening in Duitsland een CV90 infanteriegevechtsvoertuig
bij het oprijden van een heuvel stil kon vallen en achterwaarts kon rollen, met de
gevolgen die hiervoor zijn genoemd. Uit het onderzoek komt naar voren dat een ongelukkige
samenloop van verschillende factoren heeft geleid tot het ongeval, zoals de hellingsgraad
van de heuvel, een mogelijk vermogensverlies door een (deels) verstopte brandstoffilter
en de rubberen tracks van de CV90 die grip verloren op een stuk rotsachtige ondergrond. Als gevolg van
de verdraaiing op de heuvel kwam de CV90 met de bewegingsrichting op een koers terecht
die de formatie van uitgestegen infanteristen doorkruiste. De IVD doet in dit verband
aanbevelingen die ertoe moeten leiden dat de problematiek rond het verlies van vermogen
van de CV90 en andere veiligheidsinformatie rond het gebruik van het voertuig beter
en meer bekend raken bij de gebruikers. Zo kan de omgang met veiligheidsrisico’s rondom
het gebruik van de CV90 worden verbeterd.

Het ongeval heeft ons wederom herinnerd aan de risico’s die helaas onderdeel zijn
van het werk dat militairen verrichten. Ik ben de IVD erkentelijk dat zij onderzoek
heeft gedaan, zodat herhaling van dit soort ongevallen in de toekomst kan worden geminimaliseerd
door het risico te verkleinen of hier bewust mee om te gaan. Ook wil ik mijn waardering
uitspreken naar de IVD vanwege de wijze waarop zij tijdens het onderzoeksproces de
informatievoorziening heeft verzorgd naar de eenheden en nabestaanden.

Verder wil ik de IVD bedanken voor het delen van haar tussentijdse bevindingen met
de betreffende eenheden, waardoor die direct verbeteringen konden doorvoeren. Zo heeft
het Commando Materieel en IT (COMMIT) het Service Bulletin 2024-01 gepubliceerd waarin
staat dat de brandstoffilter en waterafscheidingsfilter met kortere intervallen van
drie maanden vervangen dienen te worden. Ook heeft het Opleidings- en Trainingscentrum
Rijden en Bergen (OTCRij) vooruitlopend op het rapport van de IVD de CV90-rijopleiding
aangevuld met informatie over het potentieel afslaan van de motor bij het achteruitrollen
van een heuvel. Daarnaast heeft 43 Mechbrig na het tussentijds delen van onderzoeksbevindingen
besloten om voertuigbestuurders bij de eerstvolgende grote buitenlandse oefening meer
tijd en ruimte te geven om bekend te raken met en ervaring op te doen in de nieuwe
omgeving waarin zij moeten rijden. Door het tussentijds delen van onderzoeksresultaten
heeft de IVD de defensieorganisatie in staat gesteld om vroegtijdig te reageren op
onderkende risico’s, hier bewust mee om te gaan en snel te leren van nieuwe inzichten.

Aanbevelingen van de IVD

Het veiligheidsbeleid van Defensie is erop gericht om bewust om te gaan met risico’s
en ongewenste gebeurtenissen (voorvallen) te voorkomen. Met haar toezichtactiviteiten
levert de IVD hier een belangrijke bijdrage aan. Om Defensie in staat te stellen te
leren van dit ongeval doet de IVD vijf aanbevelingen, die ik volledig overneem. De
aanbevelingen van de IVD dragen bij aan het verhogen van de veiligheid en van het
veiligheidsbewustzijn binnen Defensie, en aan het vergroten van het lerend vermogen
van de organisatie als geheel. Hieronder benoem ik de aanbevelingen en geef ik aan
hoe Defensie deze op gaat volgen.

Aanbeveling 1: Evaluatie wapensysteemprestaties

De IVD stelt vast dat een combinatie van factoren, waaronder het type brandstof, de
filters en de Deto-stop (een middel dat zorgt voor de stabilisatie van de brandstof
en tevens beschermt tegen explosies), potentieel kan leiden tot een aantasting van
de prestaties van de aandrijflijn van het CV90-wapensysteem. Om deze problemen aan
te pakken, beveelt de IVD aan om het brandstofbeleid (biodiesel) en het gebruik van
Deto-stop te evalueren.

Zoals aangegeven heeft COMMIT op basis van het tussentijds delen van de onderzoeksresultaten
het Service Bulletin 2024-01 uitgegeven, waarmee de intervallen voor het vervangen
van het brandstoffilter en waterafscheidingsfilter worden verkort. Daarnaast worden
bij de Midlife Update (MLU) van de CV90 de brandstoftanks compleet gereinigd. Voor
de CV90’s die nog niet aan de MLU toe zijn, wordt een actieplan opgesteld om deze
een gegarandeerde reiniging van het complete brandstofsysteem te geven. Daarbij wordt
het gebruik van de Deto-stop nader onderzocht. Om zaken uit te sluiten wordt tevens
een plan gemaakt om waar nodig periodiek de volledige Deto-stop inhoud van voertuigen
te vervangen. Op voorhand zal de frequentie van eens per vier jaar gekoppeld worden
aan regulier onderhoud, met als mogelijkheid om dit te versnellen indien dit uit analyse
nodig blijkt.

Aanbevelingen 2 en 3: Evaluatie opzet wapensysteemoverleg en informatie-uitwisseling

Om informatie over potentiële problemen tijdig bij de juiste partijen te krijgen,
beveelt de IVD de voorzitter van de wapensysteemdriehoek CV90 (CLAS) in samenspraak
met (COMMIT) aan om de huidige opzet van het wapensysteemoverleg (WSO) te evalueren.
Ook beveelt de IVD de voorzitter van het WSO CV90 en de commandant van 43 Mechbrig
aan om samen jaarlijks meerdere informatiebijeenkomsten te organiseren voor CV90-gebruikers,
waarbij ervaringen, voorvallen, verbeteringen en nieuwe ontwikkelingen worden besproken
en/of toegelicht.

In het Wapensysteem Overleg (WSO) wordt meerdere malen per jaar door de normsteller,
gebruiker en instandhouder van het wapensysteem overlegd, zo ook in het WSO over de
CV90. In het WSO worden op structurele wijze ervaringen, voorvallen, verbeteringen
en nieuwe ontwikkelingen, waaronder risico’s met betrekking tot de veiligheid, besproken
en gedeeld. Ook komt hierbij de manier aan bod waarop de informatievoorziening, terugkoppeling
en monitoring plaatsvinden. Het is uiteindelijk aan de commandanten, als gebruiker,
om op basis van een eigen risicoafweging te bepalen op welke wijze zij de informatie
binnen de eigen eenheid verspreiden. Ik laat door CLAS en COMMIT onderzoeken hoe het
WSO verder verbeterd kan worden. Hierbij wordt ook de kennisborging meegenomen, om
daarmee het verloop van kennis en ervaring door wisseling van personeel te verkleinen.
De CDS geeft daarnaast CLAS de opdracht om structureel veiligheidsdagen in te richten
waarop dergelijke incidenten en maatregelen met de gebruikers worden gedeeld.

Aanbevelingen 4 en 5: Rijopleidingen en -trainingen

In het kader van opereren binnen hoofdtaak 1 en de daaruit voortvloeiende relevantie
van het waarborgen van het voortzettingsvermogen, beveelt de IVD de commandanten van
de defensieonderdelen en de hieronder ressorterende eenheden aan om (rijdend) personeel
voldoende tijd en ruimte te geven om lokale aspecten en omstandigheden te beoefenen
voordat grotere complexe oefenscenario’s worden uitgevoerd. Ook beveelt de IVD de
commandant van OTCRij aan om de CV90-simulator te verplaatsen naar de gecentraliseerde
defensielocatie in Amersfoort, om een efficiënte en effectieve training en opleiding
te kunnen waarborgen voor alle CV90-gebruikers.

De IVD vraagt terecht aandacht voor het beoefenen van lokale (rijvaardigheids-)aspecten
onder representatieve omstandigheden. Aan deze aanbeveling is al deels invulling gegeven.
Zoals de IVD in haar rapport aangeeft heeft het OTCRij, verantwoordelijk voor de CV90-rijopleidingen,
de inhoud van de rijopleiding aangepast. Ook heeft 43 Mechbrig besloten om tijdens
de eerstvolgende buitenlandse oefening en met ondersteuning van het OTCRij de bestuurders
bekend te maken met de omstandigheden in het gebied, voordat met het grote oefenscenario
werd begonnen. Ik laat bij commandanten van de defensieonderdelen benadrukken om de
door de IVD onderkende lessen structureel toe te passen in de risicoafweging die bij
alle oefenactiviteiten plaatsvinden. Zo kunnen risico’s worden onderkend en waar mogelijk
mitigerende maatregelen worden genomen.

Tevens ondersteunt Defensie de aanbeveling om de middelen ten behoeve van de CV90-rijopleiding
te concentreren. Dit draagt bij aan zowel de efficiëntie als de effectiviteit van
deze opleiding. Vanuit de lopende processen om de infrastructuur van Defensie structureel
te verbeteren zal worden onderzocht hoe en wanneer deze concentratie van middelen
gerealiseerd kan worden.

Tot slot

Dit rapport van de IVD heeft laten zien hoe belangrijk het is om (het thuisfront van)
slachtoffers goed te blijven informeren voor, tijdens en na afloop van het onderzoekstraject.
Defensie wil een organisatie zijn waarin risicovol werk zo veilig als mogelijk kan
worden gedaan. Tegelijkertijd bereiden we ons personeel voor op inzet onder onveilige
en risicovolle omstandigheden. We proberen risico’s zo veel mogelijk te beheersen
met maatregelen, maar we kunnen helaas risico nooit geheel uitsluiten. Inzichten uit
onderzoeken naar voorvallen helpen ons om beter met risico’s om te gaan.

De lessen die we uit deze onderzoeken trekken dragen zo bij aan de inzetbaarheid en
gereedheid van onze mensen en middelen.

De Staatssecretaris van Defensie, G.P. Tuinman