Brief regering : Beleidsreactie op de evaluatie van de Subsidieregeling abortusklinieken en de Subsidieregeling opleiding abortusartsen

Nr. 108
BRIEF VAN DE STAATSSECRETARIS VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 17 juni 2025

Hierbij bied ik u mijn beleidsreactie aan op de evaluatie van twee subsidieregelingen:
de Subsidieregeling abortusklinieken en de Subsidieregeling opleiding abortusartsen.
De Subsidieregeling abortusklinieken vergoedt sinds 1 januari 2015 abortusbehandelingen
uitgevoerd in abortusklinieken met een vergunning op grond van de Wet afbreking zwangerschap
(Wafz). De Subsidieregeling opleiding abortusartsen vergoedt sinds 1 januari 2021
het opleiden van verschillende typen abortusartsen en sinds 1 januari 2022 ook de
opleiding tot sedationist. Op grond van de Compatibiliteitswet 2016 worden subsidieregelingen
voor een periode van maximaal vijf jaar ingesteld. Na afloop van deze periode wordt
op basis van een evaluatie besloten of de regeling wordt verlengd. De Subsidieregelingen
abortusklinieken en opleiding abortusartsen zijn in de eerste helft van 2025 geëvalueerd.
Het evaluatierapport stuur ik u bijgaand mee.

De conclusie van de evaluatie is dat beide subsidieregelingen doeltreffend zijn en
geschikt voor het financieren van abortuszorg en het opleiden van abortusartsen. Betrokkenen
(het Ministerie van VWS, DUS-I, bestuurders van abortusklinieken en het Nederlands
Genootschap van Abortusartsen (NGvA)) zijn overwegend positief over beide regelingen.
Op basis van deze positieve evaluatie heb ik besloten beide subsidieregelingen per
1 januari 2026 voor vijf jaar te verlengen.

In de evaluatie wordt een aantal knelpunten en mogelijke aanpassingen aan beide regelingen
genoemd. In voorliggende beleidsreactie zal ik hier nader op ingaan, aan de hand van
vijf onderdelen: 1. Aanpassingen aan de Subsidieregeling abortusklinieken, 2. Aanpassingen
aan het accountantsprotocol, 3. Aanpakken van knelpunten in de uitvoering, 4. Verbeteren
van de informatievoorziening en 5. Voorstel landelijk spreidingsbeleid voor abortusklinieken.

Enkel onderdeel «3. Aanpakken van knelpunten in de uitvoering» heeft ook betrekking op de Subsidieregeling opleiding abortusartsen. Meerdere bestuurders hebben
punten van verbetering bij de uitvoering van deze regeling. Verder wijst de evaluatie
uit dat de bestuurders unaniem tevreden zijn over de Subsidieregeling opleiding abortusartsen.
De resterende vier onderdelen met mogelijke aanpassing hebben dan ook enkel betrekking
op de Subsidieregeling abortusklinieken.

1. Aanpassingen aan de Subsidieregeling abortusklinieken

Bestuurders van abortusklinieken plaatsen kanttekeningen bij specifieke onderdelen
van de Subsidieregeling abortusklinieken die leiden tot onderstaande mogelijke aanpassingen
uit de evaluatie.

I. Berekenen van de egalisatiereserve altijd op basis van de subsidievaststelling
(pp. 14–15 & pp. 23–24 evaluatie)

De meeste bestuurders beargumenteren dat de egalisatiereserve zou moeten worden berekend
aan de hand van de daadwerkelijke behandelaantallen (en dus het vastgestelde subsidiebedrag).
Dit is thans het geval als de daadwerkelijke behandelaantallen lager uitvallen dan de ingeschatte aantallen bij de subsidieverlening. Wanneer de daadwerkelijke
behandelaantallen echter hoger uitvallen dan bij de verleende subsidie wordt in de huidige regeling uitgegaan van
een maximale egalisatiereserve van 10% van de verleende subsidie. Dit beïnvloedt mogelijk de manier waarop
bestuurders hun behandelaantallen inschatten en de manier waarop klinieken hun bedrijfsvoering
inrichten. Deze manier van berekenen van de egalisatiereserve kan een prikkel creëren
voor klinieken om hun behandelaantallen hoger in te schatten bij de verlening, omdat
de maximale egalisatiereserve dan hoger is.

Het altijd berekenen van de maximale egalisatiereserve op basis van de daadwerkelijke
aantallen (en dus de vaststelling) haalt deze prikkel uit de systematiek. Daardoor
zullen klinieken als het goed is een realistischere inschatting maken van het aantal
behandelingen. Bovendien sluit op deze manier de egalisatiereserve logischer aan bij
de omvang van de daadwerkelijke activiteiten van een kliniek, onafhankelijk van de
door klinieken gemaakte inschatting over behandelaantallen vooraf. Zie ook Fictief
rekenvoorbeeld 3 in de evaluatie (p. 15 evaluatie).

Om deze reden neem ik de aanbeveling uit het evaluatierapport over en zal de aanpassing
doorvoeren in de nieuwe Subsidieregeling abortusklinieken (per 1 januari 2026).

II. Verhogen van het percentage van 10% van de maximale egalisatiereserve (p. 15 &
p. 24 evaluatie)

In de evaluatie geven de meeste bestuurders aan dat de huidige maximale hoogte van
de egalisatiereserve van 10%, te laag is voor investeringen in de toekomst van de
kliniek, zoals een verbouwing of het aanschaffen van medische apparatuur. Dit compliceert
het borgen van een financieel gezonde bedrijfsvoering volgens de kliniekbestuurders.

De egalisatiereserve is echter niet bedoeld voor onderhoud, instandhouding en vervanging
van inventaris. Dergelijke kosten worden gedekt met de integrale tarieven in de subsidieregeling.
De grens van 10% egalisatiereserve zoals die gehanteerd wordt in de Subsidieregeling
abortusklinieken is gebruikelijk voor instellingssubsidies die verstrekt worden door
de Ministeries van OCW, SZW en VWS.

Het opbouwen van een grotere vermogensreserve uit publieke gelden acht ik niet wenselijk,
omdat dit, zoals blijkt uit de evaluatie, niet nodig is voor het bereiken van doel
achter de subsidieregelingen: het financieren van abortuszorg en het opleiden van
abortusartsen. Tevens dient er zo doelmatig mogelijk te worden omgesprongen met publieke
gelden. Ik kies er daarom niet voor om deze aanpassing over te nemen. Het maximale
percentage van de egalisatiereserve zal ook in de nieuwe subsidieregeling dus 10%
blijven.

Het beter informeren van klinieken over de mogelijkheden van het aanleggen van voorzieningen
zou dit probleem mogelijk (deels) kunnen oplossen. Ik zal hier later in deze brief,
bij «4. Verbeteringen informatievoorziening» verder op ingaan.

III. Creëren van een vangnetconstructie voor kleinere klinieken (p. 18 & pp. 24–25
evaluatie)

Uit de evaluatie blijken zorgen over de financiële positie van kleine abortusklinieken.
Deze zorgen zijn onder andere ingegeven door het mogelijk maken van abortuszorg via
de huisarts. Klinieken vrezen hierdoor in de toekomst een deel van hun inkomsten te
verliezen. Eén enkele kliniekbestuurder stelt een vangnetconstructie voor, waarmee
financieel kwetsbare klinieken kunnen worden ondersteund.

Het is echter geen doel op zich om kleine klinieken overeind te houden. Het doel is
dat er goede en toegankelijke abortuszorg wordt geboden in Nederland.

Daarnaast kent een vangnetconstructie nadelen. Ten eerste vermindert zo’n constructie
de prikkel voor kostenbewust werken en efficiënte bedrijfsvoering. Een vangnetconstructie
zou daarnaast betekenen dat bepaalde klinieken aanspraak maken op extra financiële
steun en financieel worden bevoordeeld ten opzichte van andere klinieken. Het is moeilijk
af te bakenen wanneer een kliniek aanspraak zou maken op dergelijke steun, en om wel
tot een duidelijke afbakening te komen zouden extra controles en beoordelingskaders
nodig zijn met bijkomende administratieve lasten.

De financiële analyse uit mei 20241, waarnaar de evaluatie ook verwijst, wijst uit dat de tarieven in de subsidieregeling
toereikend zijn voor het overgrote deel van de klinieken. Bij de klinieken waar dit
niet het geval was, was sprake van een bijzondere omstandigheid.

Het is niet de verwachting dat de mogelijkheid van abortuszorg via de huisarts hier
op korte termijn verandering in zal brengen. Slechts een deel van de huisartsen zal
deze zorg in de komende jaren geleidelijk gaan aanbieden. Zij mogen overigens alleen
zwangerschapsafbrekingen uitvoeren tot maximaal 9 weken zwangerschap.

Ik kies er om bovengenoemde redenen voor om deze aanpassing niet over te nemen. Wel
zal ik, zoals eerder is toegezegd aan uw Kamer, de (financiële) effecten van abortuszorg
via de huisarts op klinieken goed monitoren aan de hand van de subsidieverantwoording
en jaarverslagen van klinieken.2

IV. Uitbreiden van de activiteiten in artikel 4 van de Subsidieregeling abortusklinieken
(p. 18 & p. 25 evaluatie)

In artikel 4 van de subsidieregeling staat voor welke activiteiten klinieken subsidie
kunnen ontvangen. Uit de evaluatie blijkt dat de meeste klinieken graag hun aanbod,
en daarmee ook artikel 4 van de subsidieregeling, zouden willen uitbreiden. Zo zouden
de meeste klinieken graag in aanmerking willen komen voor financiering als keuzehulp-
en nazorg aanbieder en als SOA-zorgverlener. Voor de genoemde activiteiten bestaan
echter andere financieringsstromen. Denk hierbij aan financiering aan de huisarts
(Zvw) of overheidsfinanciering aan GGD’en en onafhankelijke keuzehulp aanbieders.
De Subsidieregeling abortusklinieken voldoet nu aan het doel van het waarborgen van
toegankelijke hoogkwalitatieve abortuszorg, en ik zie geen reden om de regeling uit
te breiden voor andere vormen van zorg en hulpverlening.

V. Tegengaan winsten bij onderaannemers (p. 19 & p. 25 evaluatie)

In de beleidsevaluatie wordt een casus beschreven van een subsidieontvanger waarbij
subsidiegelden zijn weggevloeid naar onderaannemers voor wie – in tegenstelling tot
de subsidieontvanger zelf – niet het verbod van winstoogmerk geldt. De evaluatie roept
op tot het verkennen van de mogelijkheden om dit tegen te gaan. Naar aanleiding hiervan
is een verkenning uitgevoerd naar mogelijkheden om winsten bij onderaannemers tegen
te gaan en om de werkwijze van deze subsidieontvanger verder te ontmoedigen. Deze
verkenning leidt vooralsnog niet tot aanpassing van de systematiek van verantwoording.
Een belangrijke reden hiervoor is dat aanpassingen hierin zullen leiden tot een onevenredige
toename van administratieve lasten voor álle subsidieontvangers. Een eerlijke en betrouwbare
bedrijfsvoering in de zorg en jeugdhulp is onderdeel van het voorstel Wet integere
bedrijfsvoering zorg- en jeugdhulpaanbieders, dat momenteel in de Tweede Kamer ligt.
Dit wetsvoorstel moet voorkomen dat zorgaanbieders vooral gericht zijn op eigen financieel
gewin en helpt oneerlijke aanbieders buiten te houden.

2. Aanpassingen aan het accountantsprotocol

Uit de evaluatie blijkt dat kliniekbestuurders veel regeldruk ervaren als gevolg van
het accountantsprotocol, waaronder het invullen van de verplichte modelformulieren.
Dit gaat bijvoorbeeld over formulieren waarvan de toegevoegde waarde niet duidelijk
is, maar waarvan de thans verplichte accountantscontrole veel vraagt van de accountants
van klinieken. Ook hebben klinieken aangegeven dat er een dusdanig strenge foutmarge
geldt, dat accountants onevenredig veel energie moeten steken in hun financiële controle.

I. Modelformulieren 3 t/m 5 uit de accountantscontrole halen (pp. 15–16 & p. 24 evaluatie)

Kliniekbestuurders geven unaniem aan dat de modelformulieren die aangeleverd dienen
te worden bij de accountantscontrole een hoge administratieve last met zich meebrengen.
Deze verplichting schuurt, omdat het aanleveren van deze modellen geen duidelijk doel
dient voor de klinieken, terwijl het invullen en controleren wel veel tijd kost. Met
name modelformulieren 3 t/m 5 dienen geen duidelijk doel volgens de klinieken.3

De in deze modelformulieren opgevraagde informatie wordt door het Ministerie van VWS
inderdaad niet regelmatig gebruikt, omdat deze niet noodzakelijk zijn voor de vaststelling
van de verleende subsidies. Ik neem de aanbeveling uit de evaluatie daarom over. Modelformulieren
3 t/m 5 zullen vanaf 2026 geen verplicht onderdeel meer zijn bij de accountantscontrole.
Wel kan het in de toekomst nodig zijn om deze informatie uit te vragen bijvoorbeeld
bij een kostenonderzoek. Het blijft mogelijk om op het moment dat een kostenonderzoek
wordt uitgevoerd de klinieken te vragen de benodigde informatie aan te leveren op
basis van de modellen.

II. Verhogen van de foutmarge van 1% naar 3,5% in het accountantsprotocol (p. 16 &
p. 24 evaluatie)

De meeste kliniekbestuurders hebben in de evaluatie ook gereageerd op de toegestane
foutmarge van 1% in het accountantsprotocol. Een materialiteit of foutmarge van 1%
betekent dat de accountant zijn of haar werkzaamheden zodanig gedetailleerd uitvoert
dat de accountant met 99% betrouwbaarheid een uitspraak kan doen over de juistheid
en rechtmatigheid van de bedragen in de jaarrekening. De meeste bestuurders geven
aan dat een foutmarge van maximaal 1% leidt tot onnodig hoge administratieve lasten
voor de accountants door het aantal dossiers dat moet worden gecontroleerd. Deze controle
resulteert ook in bijbehorende accountantskosten voor klinieken.

De vraag vanuit kliniekbestuurders is om dit percentage te verhogen naar 3,5%. Ik
kan me vinden in de redenering van de kliniekbestuurders maar constateer ook dat een
foutmarge van 3,5% niet gangbaar is voor subsidieverlening. Ik heb daarom besloten
te foutmarge te verhogen naar 2%. Dit percentage sluit aan bij de gangbare maximale
foutmarges in subsidieregeling van het Ministerie van VWS. Ik zal een vinger aan de
pols houden wat het effect hiervan is op de administratieve druk.

III. Onduidelijkheden in het accountantsprotocol verhelpen (pp.16–17 evaluatie)

Bij kliniekbestuurders leefden twee concrete vragen over het accountantsprotocol.
Uit de evaluatie bleek dat er onduidelijkheid bestaat over hoe in de modellen de overschrijding
van de egalisatiereserve moet worden weergegeven. Ook leefden onder bestuurders vragen
over welke richtlijn voor de jaarverslaggeving moet worden gebruikt. Deze punten zullen
worden verduidelijkt in het accountantsprotocol en in model 1, en zullen ook worden
toegelicht in een brief met aanvullende informatie aan bestuurders (zie kopje «verbetering
informatievoorziening»).

3. Aanpakken van knelpunten in de uitvoering

Kliniekbestuurders geven unaniem aan dat de uitvoering van de beide subsidieregelingen voor verbetering vatbaar is. De subsidieregelingen abortusklinieken
en opleiding abortusartsen worden uitgevoerd door de Dienst Uitvoering Subsidies aan
Instellingen (DUS-I).

In het evaluatierapport komen verschillende knelpunten naar voren vanuit de kliniekbestuurders.
Hierbij worden onduidelijkheid omtrent documenten en communicatie met DUS-I als voorbeelden
genoemd.

In de evaluatie staan de volgende mogelijke verbeterpunten:

– Investeren in kennisoverdracht en verminderen personele wisselingen bij DUS-I (pp. 17–18
evaluatie)

– Ontwikkelen van een digitaal portaal door DUS-I (p. 23 evaluatie)

– Publiceren van de Wijzigingsregeling vervroegen naar oktober (p. 23 evaluatie)

– Vervroegen van het online klaarzetten van formats door DUS-I (p. 23 evaluatie)

Het Ministerie van VWS herkent de genoemde problemen en heeft in het afgelopen jaar
veelvuldig contact gehad met DUS-I over de mogelijke verbeteringen. De aanpassingen
in werkwijzen brengen aanzienlijke voordelen met zich mee. De in het evaluatierapport
voorgestelde aanpassingen neem ik dan ook over. Aan de kant van de uitvoering zijn
reeds veel inspanningen verricht om de dienstverlening te verbeteren. DUS-I gaat bovendien
aan de slag met: het investeren in kennisoverdracht en het verminderen van personele
wisselingen, het ontwikkelen van een digitaal portaal en een vervoeging van het online
klaarzetten van formats. Ik streef ernaar om de publicatie van de Wijzigingsregeling
voor beide subsidieregelingen te vervroegen naar oktober 2025.

4. Verbeteringen informatievoorziening (p. 26 evaluatie)

De informatievoorziening van DUS-I en VWS is voor verbetering vatbaar, zo blijkt uit
de volgende gesignaleerde knelpunten in de evaluatie:

– Onduidelijkheden omtrent de mogelijkheden tot het aanleggen van voorzieningen

– Onduidelijkheden omtrent de egalisatiereserve in model 1 van de accountantscontrole

– Onduidelijkheden omtrent aanloopverliezen

– Inrichten jaarverslag op basis van richtlijn C1 in plaats van richtlijn 640

Dit betreft strikt informatieve punten waarmee verwarring en onduidelijkheid omtrent
de Subsidieregeling abortusklinieken kan worden weggenomen. Echter, zoals al naar
vooruitgewezen onder het kopje «Verhogen van het percentage van 10% van de maximale
egalisatiereserve», heeft het opheffen van de onduidelijkheden omtrent de mogelijkheden tot
het aanleggen van de voorzieningen mogelijk ook invloed op het door de meeste bestuurders
ervaren knelpunt dat het maximale percentage van de egalisatiereserve te laag zou
zijn.

Ik ben graag bereid om bestuurders nadere uitleg te geven over deze punten. Ik zal
de bestuurders hiertoe schriftelijk informeren over genoemde onderwerpen.

5. Voorstel landelijk spreidingsbeleid voor abortusklinieken (p. 18 & p. 25 evaluatie)

Dit voorstel komt voort uit de zorgen die meerdere kliniekbestuurders hebben geuit
over de toekomst van de abortusklinieken. Naast de eerdergenoemde vangnetconstructie
is spreidingsbeleid een andere door bestuurders voorgestelde manier om klinieken meer
financiële zekerheid te geven. Een landelijk spreidingsbeleid zou een rigoureuze wijziging
zijn van het huidige (vergunnings)stelsel. Daarmee zou immers de vrije vestiging van
nieuwe abortuszorgaanbieders worden ingeperkt. Zoals eerder toegelicht wijst de financiële
analyse uit 2024 uit dat de tarieven uit de Subsidieregeling abortusklinieken toereikend
zijn voor het overgrote deel van de klinieken. Ik acht de mogelijkheid van het toetreden
van nieuwe zorgtoetreders bovendien van belang voor een gezonde abortuszorgsector
en neem het voorstel voor een landelijk spreidingsbeleid daarom niet over. Wel zal
ik de (financiële) effecten van abortuszorg via de huisarts op klinieken goed blijven
monitoren.4

Tot slot

Ik ben blij dat de evaluatie heeft aangetoond dat de gekozen financieringsinstrumenten
goed werken. Ik wil behouden wat goed gaat met zo min mogelijk administratieve lasten
voor zorgverleners en andere betrokken. Daarom zal ik zowel de Subsidieregeling abortusklinieken
als de Subsidieregeling opleiding abortusartsen, verlengen. De voorbereidingen hiertoe
heb ik reeds getroffen, en ik zal de vereiste wijzigingsregeling dit najaar publiceren
in de Staatscourant. Ik wil de betrokkenen uit de abortussector en DUS-I hartelijk
danken voor hun bijdrage aan de grondige evaluatie. Samen met hen zal ik me blijven
inzetten voor goede en toegankelijke abortuszorg in Nederland.

De Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
V.P.G. Karremans