Brief regering : Incident toewijzing donororganen bij Eurotransplant

Nr. 123
BRIEF VAN DE MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 31 maart 2025

De Nederlandse Transplantatie Stichting (NTS) heeft mij per brief d.d. 23 januari
2025 geïnformeerd over een incident bij de Europese samenwerkingsorganisatie Eurotransplant.
Eurotransplant zorgt voor de toewijzing van donororganen aan patiënten in de aangesloten
landen België, Duitsland, Hongarije, Kroatië, Luxemburg, Oostenrijk, Slovenië en Nederland.

Door een foutieve software update hebben twaalf Nederlandse patiënten een aanbod voor
een donornier gemist. Dit aanbod had mogelijk in een transplantatie kunnen resulteren.
Dit is een grote teleurstelling voor de betreffende patiënten en ik vind het zeer
betreurenswaardig dat dit incident heeft plaatsgevonden. Het duurde even voordat ik
u kon informeren over dit voorval, omdat ik wilde dat iedere patiënt persoonlijk eerst
door de behandelend arts was geïnformeerd. Dat is inmiddels het geval.

De wettelijke taak van het toewijzen van organen aan patiënten is door de NTS aan
Eurotransplant gedelegeerd. Door een software update zijn in de periode van juli tot
oktober 2024 bepaalde patiënten abusievelijk niet in aanmerking gekomen voor een donornier,
terwijl deze wel beschikbaar was voor mogelijke transplantatie.

Eurotransplant heeft deze fout in oktober 2024 ontdekt en gecorrigeerd. Het gevolg
van deze fout is dat mogelijk 56 patiënten uit zeven Eurotransplant-landen een aanbod gemist hebben. Twaalf Nederlandse patiënten hebben hierdoor
een aanbod gemist dat mogelijk tot transplantatie had kunnen leiden. Dit betreft een
groep patiënten die veel antistoffen heeft, waarbij de kans op een passende donornier
klein is. Hiervan hebben overigens twee patiënten inmiddels een niertransplantatie
ontvangen. In afstemming met Eurotransplant is afgesproken dat alle patiënten die
een aanbod hebben gemist persoonlijk door de arts van het betreffende transplantatiecentrum
worden geïnformeerd.

Conform de wettelijke verplichting heeft de NTS het incident gemeld bij de IGJ. De
IGJ heeft aangegeven dat de correctieve acties die door Eurotransplant zijn uitgevoerd
voldoende zijn. De IGJ zal tevens vanuit de NTS meer informatie ontvangen over de
preventieve acties die gericht zijn op het minimaliseren van de kans op een dergelijk
incident in de toekomst.

De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, M-F. Agema