Brief regering : Reactie op de motie van het lid Tielen c.s. over een onderzoek naar de wenselijkheid van een bestuurlijke boete voor het onvoldoende invullen van de zorgplicht (Kamerstuk 36357-19)

Nr. 22
BRIEF VAN DE MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 12 februari 2025

In deze brief kom ik terug op de motie1 van de leden Tielen (VVD), Jansen (NSC) en Claassen (PVV) over een onderzoek naar
de wenselijkheid en mogelijkheid van een bestuurlijke boete voor het onvoldoende invullen
van de zorgplicht.

In de motie wordt aangegeven dat de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) handhavend op
moet treden indien zorgverzekeraars hun zorgplicht niet nakomen. De indieners van
de motie zijn van mening dat een goede werking van het zorgstelsel afhankelijk is
van het nakomen van de zorgplicht en van strikte handhaving daarop, maar dat dit nu
in onvoldoende mate en te voorzichtig gebeurt. De regering wordt daarom verzocht om
naast het huidige handhavingsinstrumentarium van de NZa, de wenselijkheid en mogelijkheid
te onderzoeken om een bestuurlijke boete op te kunnen laten leggen bij het onvoldoende
invullen van de zorgplicht.

In deze brief ga ik in op dit verzoek. Hierbij ga ik eerst in op het toezicht en de
handhaving door de NZa met betrekking tot de naleving van de Zorgverzekeringswet (Zvw)
door de zorgverzekeraars en de verschillende handhavingsinstrumenten. Daarna ga ik
specifiek in op de handhavingsmogelijkheden die de NZa heeft in het kader van de zorgplicht
van zorgverzekeraars. De NZa kan weliswaar reeds een bestuurlijke boete inzetten,
maar dit geldt niet met betrekking tot de naleving van de zorgplicht. De NZa beschikt
met betrekking tot de naleving van de zorgplicht reeds over een instrument met een
financiële prikkel om zorgverzekeraars ertoe te bewegen hun wettelijke zorgplicht
na te komen. Dit is de mogelijkheid van het opleggen van een last onder dwangsom.
De conclusie is dat het huidige handhavingsinstrumentarium voor de naleving van de
zorgplicht van zorgverzekeraars volstaat.

Toezicht en handhaving NZa

De Wet marktordening gezondheidzorg (Wmg) biedt de basis voor de rol van de NZa als
toezichthouder. Zo houdt de NZa toezicht op de rechtmatige uitvoering van de Zvw door
de zorgverzekeraars, waaronder de zorgplicht.2 De NZa gaat als zelfstandig bestuursorgaan over haar eigen toezicht en is daarin
onafhankelijk. In de Wmg zijn de instrumenten opgenomen die de NZa vanuit haar toezichthoudende
taken en bevoegdheden heeft om overtredingen aan te pakken. De NZa is verplicht om
openbaar te maken op welke wijze zij van plan is hier uitvoering aan te geven.3 In dat kader heeft de NZa de Beleidsregel handhaving4 vastgesteld. In deze beleidsregel is onder meer aangegeven dat onder handhaving wordt
verstaan: al het handelen van de NZa dat bijdraagt aan normnaleving door zorgverzekeraars,
door toepassing van activiteiten als onder meer preventie, signalering, oordeelsvorming,
sturing en het opleggen van sancties. Dit omvat dus een breed palet aan verschillende
instrumenten. Ook wordt in deze beleidsregel aangegeven dat de keuze van (de combinatie
van) instrumenten maatwerk is en wordt bepaald door de omstandigheden van het geval.
De keuze van een handhavingsinstrument wordt met name bepaald door het doel dat de
NZa ermee kan bereiken en de inspanning die het vergt om dat doel te bereiken (effectiviteit
en doelmatigheid).

Naast informele instrumenten, zoals normoverdragende gesprekken en waarschuwingen,
heeft de NZa een aantal formele mogelijkheden. Deze instrumenten zijn opgenomen in
de Wmg, te weten:

• aanwijzing tot opvolgen van een verplichting;

• publicatie bij niet-naleving van de aanwijzing;

• toepassen van last onder bestuursdwang;

• opleggen van een last onder dwangsom en

• opleggen van een bestuurlijke boete.

Niet elk instrument kan worden ingezet voor elk type overtreding: in de wetgeving
is gespecificeerd wat wanneer kan. Zo is de bestuurlijke boete onderdeel van het handhavingsinstrumentarium
van de NZa, maar zoals hiervoor aangegeven kan dit instrument niet worden ingezet
bij het onvoldoende invullen van de zorgplicht.

Voordat ik in ga op de handhavingsmogelijkheden met betrekking tot de naleving van
de zorgplicht, geef ik eerst een korte uitleg over de (aard van de) verschillende
handhavingsinstrumenten van de NZa in algemene zin.

Aanwijzing en bestuurlijke sancties (gericht op herstel of op bestraffing)

De NZa kan in bepaalde gevallen aan een zorgverzekeraar een aanwijzing geven.5 De verzekeraar moet in dat geval binnen een redelijke termijn een specifieke, door
de NZa opgestelde gedragslijn volgen. De aanwijzing is gericht op het beëindigen of
ongedaan maken van een overtreding. Wanneer een zorgverzekeraar niet of niet tijdig
aan de aanwijzing voldoet, kan de NZa dit publiceren.6 Bij het niet of niet tijdig opvolgen van de aanwijzing, kan de NZa vervolgens een
bestuurlijke sanctie opleggen in de vorm van het toepassen van bestuursdwang of het
opleggen van een last onder dwangsom.7 In andere bepaalde gevallen kan de NZa wel direct een bestuurlijke sanctie opleggen
aan een zorgverzekeraar, zonder dat daar eerst een aanwijzing aan voorafgaat. Dit
betreft een last onder dwangsom of het opleggen van een bestuurlijke boete.8

De last onder dwangsom, bestuursdwang en de bestuurlijke boete zijn aan te merken
als bestuurlijke sancties in de zin van de Algemene wet bestuursrecht (Awb), zodat
de bepalingen van Hoofdstuk 5 van de Awb ook van toepassing zijn.9 Uit de Awb volgt een onderscheid tussen enerzijds herstelsancties en anderzijds bestraffende
sancties. Voor zover het bestraffende sancties aangaat, zoals een bestuurlijke boete,
gericht op het toevoegen van leed aan de overtreder, moet rekening worden gehouden
met een aantal bijzondere waarborgen. De procedure voor het opleggen van een bestuurlijke
boete wordt namelijk net als een strafrechtelijke vervolging, aangemerkt als «criminal
charge».10 Dit houdt in dat waarborgen voor een verdachte bij de strafvervolging ook gelden
voor de overtreder bij de procedure van het opleggen van een bestuurlijke boete. Zo
kan een bestuurlijke boete, met het oog op de rechtszekerheid, slechts worden opgelegd
indien de overtreding en de sanctie bij of krachtens een aan de gedraging voorafgaand
wettelijk voorschrift zijn omschreven.11 De herstelsancties worden niet aangemerkt als «criminal charge». Een herstelsanctie
is gericht op het geheel dan wel gedeeltelijk ongedaan maken of beëindigen van een
overtreding; tot het voorkomen van herhaling van een overtreding, of tot het wegnemen
of beperken van de gevolgen van een overtreding.12 Een last onder dwangsom en bestuursdwang zijn voorbeelden van herstelsancties.

De onderhavige motie stelt voor om de NZa de mogelijkheid te geven om in het kader
van de zorgplicht van zorgverzekeraars ook een bestraffende sanctie (een bestuurlijk
boete) op te kunnen leggen. Het creëren van de mogelijkheid om een bestuurlijke boete
op te kunnen leggen kan niet zonder rekening te houden met de aard en waarborgen die
horen bij een dergelijke bestraffende sanctie.

Handhaving naleving zorgplicht

In artikel 11 van de Zvw is de zorgplicht van zorgverzekeraars opgenomen. De zorgverzekeraar
moet op grond van zijn zorgplicht ervoor zorgen dat de verzekerde de zorg of diensten
krijgt waaraan hij behoefte heeft, dan wel dat de verzekerde een vergoeding krijgt
van de kosten voor die zorg of diensten.13 De zorgplicht is grotendeels een open norm. Een open norm betekent dat er meerdere
manieren zijn om aan de regel te kunnen voldoen. Zorgverzekeraars hebben een eigen
verantwoordelijkheid om invulling te geven aan de zorgplicht. Deze ruimte is bij de
invoering van de Zvw ook expliciet aan zorgverzekeraars gegeven.

De NZa beschrijft in haar Beleidsregel toezichtkader zorgplicht zorgverzekeraars Zvw14op welke wijze zij toezicht houdt op de rechtmatige uitvoering van de zorgplicht door
zorgverzekeraars. Ook heeft de NZa in oktober 2020 het document «De zorgplicht: handvatten
voor zorgverzekeraars» gepubliceerd.15 In deze handvatten heeft de NZa haar verwachtingen kenbaar gemaakt over hoe zorgverzekeraars
de zorgplicht rechtmatig kunnen uitvoeren. Deze handvatten betreffen een duiding:
er worden bepaalde inspanningen van de verzekeraars verwacht bij het vervullen van
de zorgplicht.Deze duiding is een hulpmiddel waarmee de NZa duidelijk maakt wat zij
specifiek van zorgverzekeraars verwacht als de toegankelijkheid en continuïteit van
zorg onder druk staan.

In de Wmg is bepaald dat de NZa voor de overtreding van de zorgplicht door een verzekeraar
een aanwijzing kan opleggen aan die verzekeraar.16 In een aanwijzing concretiseert de NZa de open norm via de door de zorgverzekeraar
te treffen maatregelen voor het ongedaan maken van de overtreding. De wetgever heeft
hiervoor gekozen omdat de norm, de inhoudelijke invulling van de zorgplicht, zoals
aangegeven een grotendeels open norm is en daarom niet duidelijk uit de wetgeving
volgt.

Indien de zorgverzekeraar de aanwijzing niet of niet tijdig opvolgt kan de NZa aan
die verzekeraar een last onder dwangsom opleggen.17 De NZa beschikt met deze mogelijkheid dus al over een formeel (wettelijk) handhavingsinstrument
met een financiële prikkel om zorgverzekeraars ertoe te bewegen hun wettelijke zorgplicht
na te komen. Deze financiële prikkel blijft bestaan, totdat de wettelijke zorgplicht
alsnog is nagekomen. Dit geldt niet voor een bestuurlijke boete. Dit is immers een
bestraffende sanctie en heeft niet de reparatie van de zorgplichtschending als oogmerk.
In het kader van de naleving van de wettelijke zorgplicht door zorgverzekeraars is
deze herstelgerichte benadering in mijn optiek wenselijker dan een direct bestraffende
aanpak. Navraag bij de NZa leert dat zij dit beeld met mij delen. Dit weegt voor mij
zwaar.

Conclusie

In deze brief is ingegaan op de wenselijkheid en mogelijkheden om een bestuurlijke
boete op te kunnen leggen bij het onvoldoende invullen van de zorgplicht. De conclusie
is kort gezegd dat het opleggen van een bestuurlijke boete niet leidt tot reparatie
van de zorgplichtschending en dat het huidige handhavingsinstrumentarium volstaat.
Met deze brief acht ik deze motie als afgedaan. Waar het om gaat is dat de zorgplicht
wordt nageleefd ten behoeve van alle betrokkenen. Iedereen is er meer bij gebaat dat
deze voorschriften – desnoods kwaadschiks – worden nageleefd. Daarom heeft de NZa
de bevoegdheid tot het opleggen van een dwangsom bij niet of niet tijdige naleving
van een eerder opgelegde aanwijzing.

De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
M. Agema