Brief regering : Kabinetsreactie op het rapport van de Raad voor Volksgezondheid en Samenleving (RVS) ‘Met de stroom mee: naar een duurzaam en adaptief stelsel van zorg en ondersteuning’

Nr. 900
BRIEF VAN DE MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 31 januari 2025

In deze brief stuur ik u, mede namens de Staatssecretaris Langdurige en Maatschappelijke
Zorg (LMZ) en de Staatssecretaris Jeugd, Preventie en Sport (JPS), de kabinetsreactie
op het rapport van de Raad voor Volksgezondheid en Samenleving (RVS) «Met de stroom
mee: naar een duurzaam en adaptief stelsel van zorg en ondersteuning»1. Een reactie op het rapport is destijds uitgebleven, omdat het kabinet demissionair
was. In deze brief richt ik mij op de door de RVS aanbevolen transities, mijn opvatting
daarop en de belangrijkste beleidsmaatregelen voor dit kabinet.

In het rapport pleit de RVS voor groot onderhoud aan het stelsel. Daarbij richt zij
zich op de stelselwetten die zorg en ondersteuning regelen (Zvw, Wlz, Wmo 2015) en
de onderliggende mensbeelden2. De RVS beschrijft hoe het besef groeit dat veranderingen in de organisatie van de
zorg en ondersteuning nodig zijn. Steeds meer mensen raken de weg kwijt in de verschillende
wetten, regels en financieringsstromen. Met name kwetsbare mensen met complexe problematiek
krijgen niet de zorg en ondersteuning die zij nodig hebben. Daarnaast worden we geconfronteerd
met een alsmaar stijgende zorgvraag en toenemende personeelstekorten. De RVS beschrijft
welke transities nodig zijn om goede zorg en ondersteuning voor iedereen toegankelijk
te houden.

Ik herken het geschetste beeld dat ons zorgstelsel al langere tijd onder grote druk
staat en dat actie nodig is voor een gelijkwaardigere toegang tot zorg. De urgentie
van de patiënt wordt leidend. Daarnaast heeft het afwenden van de grote arbeidsmarkttekorten
bij een alsmaar stijgende zorgvraag grote prioriteit. Daarbij wil ik mij vooral richten
op maatregelen die voor een halvering van de administratietijd voor zorgprofessionals
zorgen per 2030. Ik zie dan ook verschillende raakvlakken tussen de aanbevelingen
in het rapport en het regeerprogramma dat het kabinet recent aan uw Kamer heeft aangeboden3. Hieronder zal ik dat overkoepelend per transitie toelichten.

Ik ga in deze brief niet in op iedere individuele aanbeveling. Dat laat onverlet dat
het advies van de RVS wordt meegenomen bij de verdere uitwerking van beleid. Zo wil
ik binnen de kaders van het regeerprogramma voortbouwen op de beweging naar meer samenwerking
die volgt uit het Integraal Zorgakkoord (IZA), door aanvullende afspraken te maken
gericht op gelijkwaardigere toegang tot zorg en ondersteuning en het afwenden van
een onbeheersbaar arbeidsmarkttekort. Daarnaast wordt gewerkt aan een Hoofdlijnenakkoord
Ouderenzorg, dat integraal onderdeel zal zijn van de aanvullende afspraken.

Transitie 1: van concurrentie en fragmentatie naar samenwerking en vereenvoudiging

De RVS beschrijft in haar advies hoe de toegang tot zorg wordt bemoeilijkt door de
gefragmenteerde wijze waarop we zorg en ondersteuning organiseren, financieren en
aansturen, en door de wijze waarop concurrentie in bepaalde delen van de zorg uitwerkt.
De RVS pleit daarom voor een transitie van concurrentie en fragmentatie naar samenwerking
en vereenvoudiging zodat meer samenhang ontstaat in het aanbod van zorg en ondersteuning.
Daarbij moet volgens de RVS extra aandacht uitgaan naar mensen met complexe problematiek
die vaak zorg uit meerdere domeinen (Zvw, Wlz, Wmo 2015) ontvangen.

Binnenkort stuur ik uw Kamer de visie van dit kabinet op marktwerking in de zorg,
eveneens bezien in het licht van de recent aangenomen motie van het lid Krul c.s.
over voorbereidingen treffen voor een staatscommissie voor een toekomstbestendige
en weerbare inrichting van het Nederlandse zorgstelsel4. In lijn met het regeerprogramma ga ik in die brief onder andere in op mijn voornemen
om de spoedeisende hulpafdelingen, de acute verloskunde afdelingen en intensive care
zorg (IC-zorg) in ziekenhuizen te financieren op basis van een vast budget, zoals
ook door de RVS geadviseerd. Dat betekent dat deze vormen van zorg op een soortgelijke
manier worden bekostigd en ingekocht als de zorg op de huisartsenpost en de ambulancezorg.
In de brief ga ik meer uitgebreid in op de visie van dit kabinet op marktwerking in
de zorg en op de eerstelijnszorg en geestelijke gezondheidszorg, waar de RVS in haar
advies specifiek aandacht aan besteedt.

Het organiseren van toegang tot goede zorg gaat niet alleen over sectoren in de Zvw,
zoals de acute ziekenhuiszorg, eerstelijnszorg en ggz. Juist de patiënten die zorg
en ondersteuning uit meerdere domeinen ontvangen, raken verdwaald tussen de zorgloketten
die naar elkaar wijzen voor vergoeding. Ik ben het eens met de RVS dat inkopers uit
verschillende domeinen intensiever met elkaar moeten samenwerken. Ik vind het daarnaast
van belang dat de verschillende zorgwetten beter op elkaar worden afgestemd. Een voorbeeld
is de problematiek die ontstaat wanneer kinderen die medische zorg ontvangen de leeftijd
van 18 jaar bereiken. Een deel van de problemen ontstaat door de overgang naar andere
wetgeving. De Staatssecretaris LMZ zal de komende periode zich verder verdiepen in
de knelpunten en mogelijke oplossingen voor deze specifieke groep.5 Een ander voorbeeld dat prioriteit verdient is de zorg voor (thuiswonende kwetsbare)
ouderen, zoals ook door de RVS geadviseerd. Deze groep ontvangt vaak zorg en ondersteuning
uit meerdere domeinen tegelijkertijd, en patiënten worden daardoor soms van het kastje
naar de muur gestuurd. In het regeerprogramma is daarom onder andere afgesproken dat
het kabinet zorgwetten beter op elkaar gaat afstemmen en daar waar doorrekeningen
aantonen dat het goedkoper en efficiënter kan, worden voorbereidingen getroffen om
ze ook samen te voegen. Daarnaast wil het kabinet arbitrage tussen zorgwetten invoeren,
waarbij de minste inzet van medewerkers het uitgangspunt wordt. Daarmee wordt de inzet
van medewerkers efficiënter en effectiever. Denk bijvoorbeeld aan de situatie waarin
veertien keer per dag een thuiszorgmedeweker wordt ingezet om iemand die gebruik maakt
van een rolstoel in en uit bed te helpen, terwijl de patiënt dit graag zelf zou doen
met behulp van een plafondlift maar deze niet krijgt. Samen met de Staatssecretaris
SLMZ en de Staatssecretaris SJPS werk ik uit hoe arbitrage het beste vorm kan krijgen.
In de aanvullende IZA-afspraken en het Hoofdlijnenakkoord Ouderenzorg zullen deze
maatregelen verder worden uitgewerkt.

Transitie 2: van individuele verantwoordelijkheid naar gedeelde verantwoordelijkheid

Voor de tweede transitie richt de RVS zich in haar advies op de solidariteit in ons
zorgstelsel. Zij schrijft dat de manier waarop we zorg en ondersteuning financieren
onvoldoende rekening houdt met de draagkracht van burgers en pleit daarom voor een
transitie van individuele verantwoordelijkheid naar gedeelde verantwoordelijkheid.
Daarvoor is volgens de RVS een sterkere weging van draagkracht van burgers in termen
van inkomen nodig, maar ook in tijd voor bijvoorbeeld mantelzorg of vrijwilligerswerk.

Ik vind het belangrijk dat mensen een gelijkwaardigere toegang tot zorg krijgen, ongeacht
je portemonnee, je leeftijd, of je gezondheid. Hoewel in het Nederlandse zorgstelsel
gezonde mensen en/of mensen met een hoger inkomen meebetalen aan de kosten van mensen
die ziek zijn en/of een lager inkomen hebben, staat de solidariteit van ons stelsel
onder druk6. Recent onderzoek van CPB laat zien dat de Zvw een hoge mate van risicosolidariteit
kent maar de inkomenssolidariteit is volgens het CPB lager.7 Een ongelijke toegang tot zorg, waarbij mensen zorg mijden uit angst voor de kosten,
is ongewenst. In het bijzonder voor mensen in een kwetsbare situatie is het van belang
dat zij bij gezondheidsklachten een lagere drempel ervaren om een tijdig beroep te
doen op zorg. Om ervoor te zorgen dat de zorg betaalbaar blijft voor mensen met een
lager of middeninkomen, ontvangen zij daarom een zorgtoeslag die compenseert voor
de gemiddelde nominale premie en het verwachtte gemiddelde verplicht eigen risico.
In reactie op het advies van de RVS merk ik op dat de zorgtoeslag werkt voor het overgrote
deel van de mensen die hem aanvragen. Op sommige aspecten, zoals het terugdringen
van het niet-gebruik en het voorkomen van nabetalingen en terugbetalingen is er verbetering
mogelijk. Hier wordt aan gewerkt door het Ministerie van VWS in samenwerking met de
Dienst Toeslagen. Daarnaast heeft het kabinet besloten om het verplicht eigen risico
fors te verlagen naar 165 euro vanaf 2027 om zo de toegang tot zorg gelijkwaardiger
te maken. Ook gaat vanaf 2027 voor medisch specialistische zorg een maximum van 50
euro per behandelprestatie gelden. Voorafgaand aan deze verlaging en tranchering wordt
in 2025 en 2026 het verplicht eigen risico bevroren op 385 euro. Deze wijzigingen
zorgen ervoor dat de nominale premie stijgt8. Hierdoor stijgt de zorgtoeslag automatisch. Daarnaast investeert het kabinet in
lastenverlichting om de effecten van de stijgende nominale premie te compenseren.
De Staatssecretaris SLMZ werkt daarnaast verder aan het wetsvoorstel vervanging abonnementstarief
Wmo 2015. Deze wijziging is nodig om ondersteuning vanuit de Wmo 2015 beschikbaar
te houden juist voor degenen die er het meest afhankelijk van zijn, zeker in het licht
van de vergrijzing en de krapte op de arbeidsmarkt. In lijn met het advies van de
RVS wordt daarmee het abonnementstarief vervangen door een inkomens- en vermogensafhankelijke
bijdrage. Recent heeft de Staatssecretaris SLMZ uw Kamer daarover uitgebreider geïnformeerd
in de Hoofdlijnenbrief Wet maatschappelijke ondersteuning9.

Dit kabinet zet daarnaast breder in op het verbeteren van bestaanszekerheid van kwetsbare
groepen om sociaaleconomische gezondheidsverschillen te verkleinen. Of iemand aanspraak
maakt op zorg en ondersteuning hangt namelijk ook voor een belangrijk deel samen met
de omstandigheden waarin mensen opgroeien, wonen en werken10. Het kabinet zorgt voor structurele lastenverlichting met een nieuwe eerste belastingschijf
met een lager tarief. Daarnaast wordt de vereenvoudigde huurtoeslag en het kindgebonden
budget verhoogd en zijn er middelen vrijgemaakt voor groepen in de knel. Hierdoor
gaan zowel lage en middeninkomens er netto op vooruit. Op 13 december jl. hebben de
Staatssecretaris SJPS, de Minister en Staatssecretaris van Sociale Zaken en Werkgelegenheid
(SZW) een brief aan uw Kamer verzonden met daarin de eerste contouren van een beleidsagenda
«Gezondheid in alle beleidsdomeinen». In deze brief wordt meer uitgebreid toegelicht
welke maatregelen dit kabinet treft om de gezondheid te bevorderen en specifiek sociaaleconomische
gezondheidsverschillen te verkleinen11. Belangrijke beleidsthema’s daarbij zijn onder andere het bevorderen van bestaanszekerheid
en werk, en de beweging van zorg naar gezondheid en welzijn. Daarnaast is de staatsecretaris
LMZ in op het versterken van de sociale basis, door het stimuleren van bijvoorbeeld
bewonersinitiatieven of laagdrempelige (professionele) ondersteuning in de wijk. Een
sterke sociale basis draagt eraan bij dat (hulp)vragen zoveel mogelijk in het «gewone»
leven worden opgelost en werkt daarmee ook preventief. In de Hooflijnenbrief Wet maatschappelijke
ondersteuning gaat zij hier meer uitgebreid op in12.

Het solidariteitsvraagstuk gaat volgens de RVS niet alleen over de kosten voor individuele
burgers, maar ook over de juiste inzet van zorgverleners. Voor een transitie van individuele
verantwoordelijkheid naar gedeelde verantwoordelijkheid is volgens de RVS nodig dat
informele zorgverleners in het zorgproces kunnen deelnemen volgens een gelijkwaardige
samenwerking met professionals, en dat zij hierin worden ondersteund, onder andere
via een financiële vergoeding. Ik deel het beeld van de RVS dat informele zorgverleners
een onmiskenbare rol vervullen en het van belang is hen beter te faciliteren. De Staatssecretaris
LMZ verkent daarom de mogelijkheden van een communicatieaanpak om zorgverleners beter
te informeren over de mogelijkheden die nu al bestaan om de positie van mantelzorgers
en vrijwilligers te versterken. Zowel vanuit het programma Wonen en Zorg voor ouderen
(WOZO) als de Mantelzorgagenda 2023–2026 volgt uitwerking van deze communicatie. Dit
betekent ook het beter toerusten van professionals in het zorg en welzijnsdomein,
zodat professionals en informele zorgverleners elkaar goed aanvullen en meer kunnen
betekenen voor de patiënt. Denk aan de bestaande mogelijkheden voor ondersteuning
en opleiding. De belastbaarheid van de mantelzorger wordt daarbij niet uit het oog
verloren. Daarnaast werkt de Sociaal Economische Raad (SER) aan een advies over de
combinatie van Werk en Mantelzorg13. Hiermee wordt onderzocht hoe mantelzorgers gefaciliteerd kunnen worden om de mantelzorg
goed te kunnen combineren met een baan en andere sociale verplichtingen. Ook is aandacht
voor de verdeling van zorgtaken tussen mannen en vrouwen. In hoofdlijnenbrief van
20 december jl. gaat de Staatssecretaris LMZ meer uitgebreid in op haar aanpak om
vrijwillige inzet en de positie van mantelzorgers te versterken14. Zoals ook aangegeven in die brief is dit kabinet niet voornemens in te zetten op
aanvullende financiële regelingen anders dan de geldende wettelijke verplichting voor
gemeenten om mantelzorgers jaarlijks een blijk van waardering te geven. Het is aan
gemeenten zelf om hier een passende invulling aan te geven al dan niet in de vorm
van een financiële waardering.

Transitie 3: van gefixeerd en gesloten naar open en lerend

Tot slot beschrijft de RVS hoe het Nederlandse zorgstelsel onvoldoende is toegerust
op het maken van afwegingen tussen de soms botsende publieke waarden van toegankelijkheid,
kwaliteit en betaalbaarheid. Om te komen tot een betere afweging van publieke waarden
is volgens de RVS een transitie nodig van een gefixeerd en gesloten systeem naar een
open en lerend systeem. Daarin is allereerst sterkere overheidsregie nodig daar waar
botsende publieke waarden raken aan landelijke wet- en regelgeving. Daarnaast is meer
ruimte nodig voor de praktijk om te bepalen hoe zorggeld besteed zou moeten worden.
De stem van de burger moet daarin sterker worden meegenomen.

Een sterkere overheidsregie bij een afweging tussen publieke waarden, betekent voor
dit kabinet vooral een stevigere inzet op gelijkwaardigere toegang tot zorg dichtbij
huis en het afwenden van onbeheersbare arbeidsmarkttekorten. Daarvoor zijn allereerst
duidelijkere afspraken en samenwerking tussen partijen nodig en meer sturing vanuit
de overheid waar dat nodig en mogelijk is. Daarnaast onderzoek ik of en welke aanpassing
van de wettelijke kwaliteitstaken van het Zorginstituut nodig is om te komen tot een meer open en lerend systeem. Ik
heb daarbij ook nadrukkelijk aandacht voor de administratieve lasten en de uitvoerbaarheid
van eventueel extra inhoudelijke toetsen door het Zorginstituut. Een model waarbij
de administratieve lasten voor het veld afnemen heeft mijn uitdrukkelijke voorkeur.
Ik kijk ook naar de taak van pakketbeheer van het Zorginstituut en de rollen van zorgverzekeraars, zorgkantoren, gemeenten,
zorgaanbieders, zorgverleners en patiënten en burgers daarbij. Het is van belang dat
bewezen effectieve zorg voor iedereen beschikbaar is vanuit het basispakket. Zorg
die niet effectief is hoort niet in het pakket thuis en moet dan ook uit het pakket
stromen. Daarom zet ik in op het traject Verbeteren en Verbreden Toets Basispakket
(VVTB) waarbij een verbeterde toets die consistent en breed wordt toepast, voor álle
vormen van zorg, het uitgangspunt is. Het doel is dat iedereen de nodige zorg blijft
krijgen. Het kabinet zal waar nodig wet- en regelgeving aanpassen zodat het Zorginstituut
en zorgpartijen scherpere keuzes kunnen maken. Daarnaast zet de Staatssecretaris LMZ
in op een goed functionerende kennisinfrastructuur voor de langdurige zorg waarin
kennispartijen, beroepenorganisaties en onderwijs samenwerken en sprake is van interactie
tussen onderzoek, beleid en praktijk om kennis over wat goede en effectieve zorg is
te ontwikkelen, verrijken en verspreiden. Dat helpt zorgverleners in de Wlz verpleeg-,
ggz- en gehandicaptenzorg bij het ontwikkelen van de juiste kennis, competenties en
ervaring om te herkennen wat een cliënt nodig heeft. Zorgverleners, cliënten en/of
naasten kunnen op basis van kennis en voorkeuren dan samen besluiten over de invulling
van de zorgbehoefte voor de patiënt.

Een transitie naar een open en lerend stelsel vereist volgens de RVS ook dat er meer
ruimte komt voor de praktijk om met elkaar te bepalen hoe zorggeld besteed zou moeten
worden, waarbij rechtmatigheid niet langer het enige criterium is. Ik herken het beeld
dat partijen belemmeringen ervaren bij de financiering en bekostiging van zorg en
ondersteuning om domeinoverstijgende samenwerking te realiseren. Daarbij merk ik graag
op dat de financiering en bekostiging slechts één van de bouwstenen is van domeinoverstijgende
samenwerking. Ook aandacht voor deze andere bouwstenen, zoals organisatie- en governance
vraagstukken, blijft van belang. Daarnaast zie ik voor de overheid vooral een rol
in het creëren van de juiste randvoorwaarden en het goed informeren van partijen over
de diverse mogelijkheden die er zijn om domeinoverstijgende samenwerking te bekostigen
en financieren. Zo is in mei van dit jaar de experimentele betaaltitel «Patiëntgroepsgebonden
afstemming binnen Zvw-verzekerde zorg» geïntroduceerd. Deze betaaltitel stelt zorgverzekeraars
in staat om – samen met gemeenten – afstemming van zorg en ondersteuning voor specifieke
groepen verzekerden te bekostigen15.

De RVS eindigt haar advies met een oproep aan alle betrokken partijen om de dialoog
aan te gaan over de gezamenlijke bijdrage aan een duurzaam en adaptief zorgstelsel.
Ik ben het met de RVS eens dat die dialoog noodzakelijk is. Daarbij wil ik benadrukken
hoe belangrijk het is dat gesprek samen met patiënten en zorgverleners te voeren.
Ik vind het belangrijk dat patiënten en burgers invloed kunnen uitoefenen op de zorg,
bijvoorbeeld in cliëntenraden over hun eigen zorg of in zorgakkoorden die we sluiten.
Landelijk, regionaal, via bijvoorbeeld participatiehubs, en in de spreekkamer. Patiënten
en burgers zouden betrokken moeten worden in alle fases van beleidsvorming. Bij de
bespreking van het probleem, bij het zoeken naar een oplossing en bij de uitvoering
van de oplossing. We besluiten niet óver patiënten, maar mét patiënten.

Tot slot

Ik zie het als mijn verantwoordelijkheid, samen met de Staatssecretaris LMZ en Staatssecretaris
JPS, ervoor te zorgen dat iedereen in Nederland gelijkwaardigere toegang tot zorg
heeft. Uiteindelijk gaat het erom dat de patiënt op tijd goede zorg krijgt. Dat kan
alleen door de handen ineen te slaan: burgers, ondersteuners, zorgverleners en -aanbieders,
zorginkopers en overheidspartijen. De komende periode gaan we verder aan de slag met
de hierboven beschreven oplossingen, onder andere via de aanvullende IZA-afspraken
en het Hoofdlijnenakkoord Ouderenzorg. Zo blijft de zorg en ondersteuning ook in de
toekomst van onschatbare waarde.

De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
M-F. Agema