Brief regering : Uitkomsten evaluatie onderzoeksrapport ‘Ongeval voertuig oefenterrein Leusderheide (quad)’

Nr. 72
BRIEF VAN DE STAATSSECRETARIS VAN DEFENSIE

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 19 december 2024

Uw Kamer is tijdens het mondelinge vragenuur van 3 oktober 2023 door mijn ambtsvoorganger
geïnformeerd over een ongeval met een quad in 2021. De toedracht van het ongeval is
destijds door het Commando Landstrijdkrachten (CLAS) onderzocht. Op 27 september 2023
heeft Defensie de Inspectie Veiligheid Defensie (IVD) gevraagd het verrichte onderzoek
te evalueren. Gezien de eerdere belangstelling van uw Kamer acht ik het passend u
te berichten over de resultaten van de evaluatie en te reageren op de conclusies en
aanbevelingen van de IVD.

Context

Op 30 maart 2021 vond een ongeval plaats met een quad tijdens een oefening van het
Korps Commandotroepen op het oefenterrein Leusderheide. Hierbij liep de bestuurder,
een reservist van het Commando Zeestrijdkrachten, ernstig blijvend letsel op. Als
gevolg van het ongeval is het slachtoffer niet langer in staat om zijn werkzaamheden
als militair te vervullen. Het is spijtig dat het ongeval na bijna vier jaar voor
het slachtoffer nog steeds voelbare gevolgen heeft. Ik acht het dan ook van belang
hier – ter afsluiting – nuttige lessen uit te trekken.

Een door het CLAS ingestelde Commissie van Onderzoek (CvO) onderzocht het verloop
van het ongeval. Uit het onderzoek kwam – kort en goed – naar voren dat de quad, onder
meer ten gevolge van de zware terreinomstandigheden in combinatie met een dermate
hoge snelheid, over de kop is geslagen en abrupt tot stilstand is gekomen.

Het ongeval en het daaropvolgende onderzoek van de CvO hebben grote impact gehad op
alle betrokkenen, en bovenal op het slachtoffer. Defensie heeft daarom het slachtoffer
en de leden van de CvO destijds geïnformeerd over het besluit om het onderzoek te
laten evalueren door de IVD. Daarnaast zijn de uitkomsten van de evaluatie van de
IVD met het slachtoffer besproken.

Conclusies

Op basis van haar evaluatie concludeert de IVD dat de CvO het ongeval destijds voldoende
breed en diepgaand heeft onderzocht. Verder concludeert de IVD dat het onderzoek van
de CvO grotendeels voldoet aan de Defensie gestelde eisen. De IVD ziet daarmee geen
aanleiding tot aanvullend onderzoek.

De afgelopen jaren zijn forse stappen gezet om de veiligheid binnen Defensie te verbeteren.
Het is daarom positief om te zien dat de conclusies van de IVD bevestigen dat het
onderzoek van de CvO toereikend is uitgevoerd. Wel ziet de IVD ruimte om onderzoeken
in de toekomst nog beter vorm te geven. Ik verwelkom de conclusies, en zie tegelijkertijd
ook ruimte voor verbetering.

Aanbevelingen

De IVD doet vier aanbevelingen om (voorval)onderzoek beter vorm te geven. Defensie
neemt deze over. Hieronder worden eerst de aanbevelingen toegelicht. Vervolgens geef
ik aan hoe Defensie deze opvolgt.

1. Bepaal de gewenste diepgang van een Commissie van Onderzoek.

De IVD stelt dat Defensie de benodigde diepgang van een CvO duidelijk moet bepalen,
met inachtneming van de beschikbare tijd, capaciteit en onderzoekservaring van de
leden van een CvO. In veel gevallen biedt een onderzoek naar de toedracht en context
van het handelen van betrokkenen voldoende inzicht om verbeterpunten te onderkennen.
Bij behoefte aan inzicht naar de achterliggende factoren van een ongeval, adviseert
de IVD om te kiezen voor aanvullend onderzoek.

2. Kies een laagdrempelige analysemethode die de toedracht en context helpt om het
op een systematische wijze inzichtelijk te maken.

De IVD beveelt Defensie aan een makkelijk uitvoerbare onderzoeksmethode te implementeren
die aansluit bij de uitgangspunten van goed voorvalonderzoek, en om leden van CvO’s
daar goed in te trainen. Daarnaast stelt de IVD dat een goed format voor het onderzoeksrapport,
afgestemd op de gekozen analysemethode, zal bijdragen aan een heldere presentatie
van de bevindingen.

3. Maak tegenlezen onderdeel van het CvO-proces om het onderzoek te toetsen aan elementen
als volledigheid en kwaliteit.

De IVD adviseert Defensie om te voorzien in een werkwijze die kritisch reflecteert
op de volledigheid en kwaliteit van onderzoek. Dit houdt in dat onderzoeken vanuit
een ander perspectief worden nagelezen en te controleren of feiten, analyses, conclusies
en aanbevelingen logisch op elkaar volgen.

4. Verzeker de continuïteit van de Cursus Voorvalonderzoek Defensie en overige veiligheidsopleidingen.
Beleg de verantwoordelijkheid hiervoor in de staande organisatie van Defensie.

De IVD stelt op basis van gesprekken met de CvO-voorzitters en hoofden van veiligheidsafdelingen
dat er zorgen zijn over de continuïteit van de Cursus Voorvalonderzoek Defensie en
andere bedrijfsveiligheidsopleidingen. De IVD beveelt daarom Defensie aan de verantwoordelijkheid
voor de veiligheidsopleidingen in de staande organisatie van Defensie te verankeren.

Opvolging aanbevelingen 1, 2, en 3

Binnen Defensie zijn er interne richtlijnen gericht op een eenduidige uitvoering van
onderzoeken. Zowel het onderzoek van de CvO als de evaluatie van de IVD zijn met inachtneming
van deze uitgevoerd.

We blijven doorlopend leren van voorvallen en de daaropvolgende onderzoeken om de
veiligheid binnen Defensie voortdurend te verbeteren. Ter versterking van dit leervermogen
wordt de interne aanwijzing voor voorvalonderzoek geactualiseerd. Het uitgangspunt
van de actualisatie is dat Defensie zich verder wil ontwikkelen als een lerende organisatie.
Voor voorvalonderzoeken betekent dit dat het zich richt op de leervraag in plaats
van de schuldvraag, en dat de nadruk ligt op verbeterpunten in plaats van op de fouten.
In lijn met dit streven worden de aanbevelingen van de IVD meegenomen in het actualisatieproces.

Opvolging aanbeveling 4

Defensie hecht groot belang aan de continuïteit van de Cursus Voorvalonderzoek Defensie
en andere bedrijfsveiligheidsopleidingen. Binnen defensie wordt gekeken naar de vormgeving
en toekomstbestendigheid, maar ook de coördinatie en organisatie van bedrijfsveiligheidsopleiding.
De cursus Voorval onderzoek Defensie wordt met prioriteit bekeken. Er is nadrukkelijk
geen acuut gebrek aan gekwalificeerd en ervaren personeel dat de continuïteit zou
kunnen belemmeren. De defensieonderdelen beschikken over voldoende medewerkers die
de Cursus Voorvalonderzoek Defensie hebben afgerond, of voldoende ervaring hebben,
en daarmee in staat zijn om voorvallen te onderzoeken.

Tot slot

Defensie wil een organisatie zijn waarin risicovol werk zo veilig mogelijk kan worden
gedaan en een omgeving creëren waarbinnen onze mensen zich veilig kunnen voorbereiden
op operaties en missies waar we niet altijd alle randvoorwaarden kunnen verzekeren.

Inzichten uit onderzoeken naar voorvallen dragen bij aan het verder ontwikkelen van
ons lerend vermogen. De lessen die we uit deze onderzoeken trekken, versterken ook
de inzetbaarheid en gereedheid van onze mensen en middelen.

Het is daarom van groot belang dat we de manier waarop we onderzoek doen, voortdurend
evalueren. De bevindingen van de IVD sterken mij in de overtuiging dat Defensie grondig
onderzoek blijft doen om zo te blijven leren.

De Staatssecretaris van Defensie,
G.P. Tuinman