Brief regering : Beleidsreactie op onderzoeksrapporten n.a.v. fataal steekincident Albert Heijn
28 684 Naar een veiliger samenleving
Nr. 749
                   BRIEF VAN DE STAATSSECRETARIS EN MINISTER VAN JUSTITIE EN VEILIGHEID
            
Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal
Den Haag, 17 december 2024
Op 20 juni 2023 voltrok zich een verschrikkelijk misdrijf in het filiaal van de Albert
                  Heijn op de Turfmarkt in Den Haag. Jamel L. (hierna: «de veroordeelde») bracht een
                  medewerkster met een mes om het leven. Deze gebeurtenis heeft grote (maatschappelijke)
                  impact. Via deze weg betuigen wij ons medeleven aan de nabestaanden. Wij vinden het
                  belangrijk om lering te trekken uit dit incident om de kans op herhaling in de toekomst
                  te verkleinen en waar mogelijk te voorkomen.
               
De Inspectie Justitie en Veiligheid (hierna: de Inspectie) heeft in samenwerking met
                  de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (hierna: IGJ) en de toezichthouder kwaliteit
                  Wet maatschappelijke ondersteuning van Gemeentelijke Gezondheidsdienst Haaglanden
                  onderzoek uitgevoerd naar de rol van betrokken instanties in het sociaal, zorg- en
                  veiligheidsdomein in aanloop naar het noodlottige steekincident. Ook heeft de procureur-generaal
                  bij de Hoge Raad (hierna: PGHR) vanuit zijn rol als toezichthouder op het Openbaar
                  Ministerie (hierna: OM) onderzoek uitgevoerd naar het handelen van het OM in de jaren
                  voorafgaand aan het steekincident. Deze rapporten hebben wij op 4 november jl. aan
                  uw Kamer aangeboden.1 De Inspectie en de PGHR hebben in kaart gebracht welke gebeurtenissen vooraf zijn
                  gegaan aan het incident op 20 juni 2023 en aanbevelingen gedaan over wat wij hiervan
                  kunnen leren.
               
Wij zijn de Inspectie, de IGJ, de toezichthouder kwaliteit Wet maatschappelijke ondersteuning
                  van Gemeentelijke Gezondheidsdienst Haaglanden en de PGHR erkentelijk voor hun onderzoeken.
                  Hierbij bieden wij uw Kamer mede namens de Staatssecretaris Rechtsbescherming, de
                  Staatssecretaris Jeugd, Preventie en Sport en de Staatssecretaris Langdurige en Maatschappelijke
                  Zorg onze reactie op de rapporten aan.
               
In deze brief geven wij eerst de bevindingen van de Inspectie weer, vervolgens de
                  bevindingen van de PGHR. Daarna lichten wij toe welke maatregelen worden ingezet op
                  het gebied van personen met verward gedrag (en een hoog veiligheidsrisico), informatie-uitwisseling
                  en forensische zorg in het Caribisch deel van het Koninkrijk. Tot slot vindt u in
                  bijlagen 1 en 2 een gedetailleerde reactie op een aantal specifieke aanbevelingen
                  van respectievelijk de Inspectie en de PGHR. Wij nemen de bevindingen van de Inspectie
                  en de PGHR uiterst serieus en vinden het belangrijk om er met (een intensivering van)
                  maatregelen op het gebied van zorg, ondersteuning en informatie-uitwisseling al het
                  mogelijke aan te doen om grip te krijgen en te houden op mensen met verward/onbegrepen
                  gedrag, zodat de kans op herhaling van een ernstig incident als deze wordt verkleind.
               
1. De conclusies van de Inspectie
               
De Inspectie geeft aan met welke uitvoeringsinstanties de veroordeelde in aanraking
                  is gekomen in de periode tussen zijn aankomst in Nederland in 2021 tot het steekincident
                  op 20 juni 2023 en hoe deze instanties hebben gehandeld. Daarnaast heeft de Inspectie
                  gekeken naar de behandeling van het verzoek van Curaçao aan Nederland in 2018 waarin
                  Nederland is verzocht om overname van de tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel die
                  de veroordeelde van de Curaçaose rechter opgelegd heeft gekregen.
               
Op basis van de bevindingen in het onderzoek constateert de Inspectie vier knelpunten:
                  1) De Inspectie constateert dat uitvoeringsinstanties te weinig hebben gedaan om de
                  veroordeelde in beeld te krijgen en te houden. 2) Daarnaast concludeert de Inspectie
                  dat het de betrokken uitvoeringsorganisaties niet altijd is gelukt om wanneer nodig
                  passende interventies in te zetten. 3) Bovendien werd informatie volgens de Inspectie
                  op bepaalde momenten onvoldoende overgedragen aan andere organisaties. Nazorg kwam
                  volgens de Inspectie niet in alle gevallen tot stand. Naast het handelen van de individuele
                  organisaties ziet de Inspectie dat de onvolledigheid van justitiële informatie, zoals
                  het ontbreken van informatie over de tbs-maatregel op Curaçao, het de keten bemoeilijkt
                  heeft om de juiste aanpak in te zetten. Daarbij concludeert de Inspectie dat onder
                  meer wet- en regelgeving onvoldoende mogelijkheden bieden om te komen tot een passende
                  aanpak voor veroordeelde. Doordat de veroordeelde geen hulpvraag had en in wisselende
                  regio’s verbleef kwam ondersteuning en zorg onvoldoende tot stand. 4) Tot slot concludeert
                  de Inspectie dat het besluit van de Minister voor Rechtsbescherming om het verzoek
                  tot overname van de tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel van de veroordeelde af
                  te wijzen onvoldoende te volgen is.
               
De Inspectie doet naar aanleiding van haar bevindingen negen aanbevelingen aan betrokken
                  instanties. Zes van deze aanbevelingen zien op het bieden van een passende aanpak,
                  één aanbeveling ziet op de volledigheid van het Uittreksel Justitiële Documentatie
                  en twee aanbevelingen zien op de behandeling van verzoeken tot overname van een tbs-maatregel.
                  Deze aanbevelingen staan – voorzien van onze reactie – weergegeven in bijlage 1. Met
                  uitzondering van aanbeveling 9 gaan wij aan de slag met alle aanbevelingen. Dit wordt
                  in bijlage 1 toegelicht.
               
2. De conclusies van de PGHR
               
Op 1 september 2023 heeft de PGHR aangekondigd, in het kader van zijn toezichthoudende
                  taak ten aanzien van het OM en in aanvulling op het onderzoek van de Inspectie, onderzoek
                  te gaan doen specifiek naar de rol van het OM.2 Dit onderzoek was gericht op de periode voorafgaand aan het steekincident, meer in
                  het bijzonder op de informatie die bij het OM in de jaren voorafgaand aan het steekincident
                  bekend was en/of bekend had moeten/kunnen zijn over de psychische gesteldheid van
                  de verdachte, diens strafrechtelijke antecedenten en de hem eerder opgelegde straffen
                  en maatregelen. Verder is onderzocht of het OM, op basis van de informatie die het
                  tot zijn beschikking had, heeft gehandeld in overeenstemming met de wet- en regelgeving.
               
De PGHR formuleert vijf aanbevelingen voor het OM, welke in bijlage 2 zijn voorzien
                  zijn van de reactie van het OM en de Minister van Justitie en Veiligheid. Deze aanbevelingen
                  raken vooral de informatie-uitwisseling tussen verschillende systemen, organisaties
                  en OM-onderdelen en zijn daarin vergelijkbaar met de aanbevelingen van de Inspectie.
                  Het OM gaat met de aanbevelingen aan de slag voor zover deze passen binnen de taakuitvoering
                  van het OM en de wettelijke kaders. Zo zet het OM stappen voor het landelijk uniformeren
                  van de registratie van de Wet overdracht tenuitvoerlegging strafvonnissen (WOTS)-zaken
                  en brengt de informatie over het opvragen van Curaçaose strafkaarten opnieuw onder
                  de aandacht binnen de organisatie. Daarnaast verkent het OM in samenwerking met DJI
                  of de gedragingen waarvan DJI melding doet richting het OM moeten worden uitgebreid.
                  Een nadere toelichting op hoe het OM opvolging geeft aan de aanbevelingen staat in
                  bijlage 2.
               
3. Maatregelen
               
Het komt voor dat een persoon met verward/onbegrepen gedrag voor gevaarlijke situaties
                  zorgt, soms zelfs met dodelijke gevolgen. De veroordeelde behoort tot deze kleine
                  groep mensen. Indien personen met verward/onbegrepen gedrag onder toezicht van instanties
                  staan, dienen deze instanties telkens een professionele inschatting te maken van de
                  concrete omstandigheden en zich af te vragen of deze een gevaar kunnen opleveren en
                  op welke wijze hierop kan worden geanticipeerd. Dit is een bijzonder complexe opgave.
                  Voor deze professionals gaat het daarbij om die door verandering in de context per
                  dag kunnen wijzigen, die vaak moeten worden genomen in een kort tijdsbestek, op basis
                  van de dan (vaak beperkte) beschikbare informatie, in het licht van middelen die niet
                  onbeperkt zijn en waarbij de wettelijke kaders in acht moeten worden genomen. Helaas
                  betekent dit dat niet alle incidenten kunnen worden voorkomen. In het geval van de
                  veroordeelde volgt uit de onderzoeksrapporten niet, dat als op bepaalde momenten andere
                  keuzes waren gemaakt, dit specifieke incident voorkomen had kunnen worden. Niettemin
                  is het onze verantwoordelijkheid om de kans op ernstige incidenten zoveel mogelijk
                  te verkleinen door kritisch te analyseren wat er is gebeurd, lessen te trekken uit
                  deze analyse en waar nodig gerichte maatregelen te nemen. Dit delen wij met uw Kamer
                  middels deze brief. In dit hoofdstuk nemen we u eerst mee in maatregelen die wij treffen
                  in de aanpak voor personen met verward/onbegrepen gedrag (en een hoog veiligheidsrisico).
                  Daarna nemen we u mee in maatregelen die zien op informatie-uitwisseling. Tot slot
                  lichten wij toe welke maatregelen wij treffen op het gebied van forensische zorg in
                  het Caribisch deel van het Koninkrijk.
               
3.1 Aanpak voor personen met verward/onbegrepen gedrag (en een hoog veiligheidsrisico)
               
De Inspectie geeft in haar rapport aan dat de bevindingen niet nieuw of uniek zijn;
                  eerdere rapporten hebben deze knelpunten ook al aan het licht gebracht. Naar aanleiding
                  van deze eerdere rapporten en het steekincident, heeft het kabinet de afgelopen periode
                  een aantal stappen gezet. Uw Kamer is op respectievelijk 18 november jl. en 25 november
                  jl. schriftelijk geïnformeerd over de reactie op het eindrapport van de parlementaire
                  verkenning naar de aanpak voor personen met verward/onbegrepen gedrag en de Werkagenda
                  aansluiting reguliere zorg en forensische zorg.3 Met de brede aanpak voor personen met verward/onbegrepen gedrag wil het kabinet dat
                  mensen tijdig passende zorg en ondersteuning krijgen, zodat zij niet onnodig in aanraking
                  komen met politie en justitie. De Werkagenda richt zich op het deel van de doelgroep
                  met een hoog veiligheidsrisico, waartoe ook de veroordeelde behoort. Voordat wij een
                  aantal relevante maatregelen uitlichten, hechten wij eraan om te benadrukken dat sommige
                  mensen met verward/onbegrepen gedrag zich in de praktijk onttrekken aan regels en
                  processen. Op die personen is derhalve minder controle, hoe onwenselijk we dit ook
                  vinden. Wij zijn verantwoordelijk voor een sluitende aanpak, waarin de kans dat iemand
                  niet op tijd de juiste zorg, ondersteuning en waar nodig beveiliging krijgt wordt
                  verkleind.
               
3.1.1. Werkagenda aansluiting reguliere zorg en forensische zorg
               
Het doel van de maatregelen in de Werkagenda is om de aansluiting tussen de reguliere
                  zorg en de forensische zorg te verbeteren. Zowel de brede aanpak als de aanpak gericht
                  op mensen met een hoog veiligheidsrisico hebben als doel tijdig passende ondersteuning
                  en/of zorg te leveren aan mensen die de grip op het leven (dreigen te) verliezen,
                  met alle mogelijke gevolgen van dien. Vanuit de Werkagenda werken de Ministeries van
                  JenV en VWS aan elf maatregelen (zowel nieuw als bestaand) om zorg en veiligheid beter
                  op elkaar aan te laten sluiten. Met de maatregelen in de Werkagenda zet het kabinet
                  onder andere in op:
               
• Een betere aansluiting tussen de wettelijke stelsels van zorg en straf en de mogelijke
                        introductie van een extra wettelijke titel in het strafrecht zodat de patiënt of cliënt
                        zowel qua zorgvraag, vereist beveiligingsniveau als benodigde aansluiting tussen zorgdomeinen
                        naar de juiste plek wordt geleid.
                     
• Een betere samenhang tussen de reguliere zorg en de forensische zorg door de samenwerking
                        te verbeteren tussen de verschillende specialisaties (bijvoorbeeld forensische zorg,
                        specialistische ggz, verslavingszorg, gehandicaptenzorg en beschermd wonen) en het
                        (waar nodig) versterken van het werken met risicotaxatie van het gedrag van de cliënt
                        zodat cliënten een meer duurzaam ondersteunings- en zorgtraject kunnen doorlopen.
                     
• Betere begeleiding bij de overgang van het straf- naar het zorgdomein en andersom.
• Inzet op meer passend zorgaanbod voor een specifieke groep mensen die langdurig klinisch
                        verblijf nodig hebben waarbij ook (een bepaalde mate van) beveiliging beschikbaar
                        is.4
• Het borgen van de levensloopaanpak.
De maatregelen uit de Werkagenda moeten eraan bijdragen dat personen met verward/onbegrepen
                  gedrag en een hoog veiligheidsrisico – zoals de veroordeelde – passende (beveiligde)
                  zorg krijgen en niet tussen wal en schip vallen.
               
3.1.2. Reguliere zorg, gedwongen zorg en bemoeizorg
               
Voor mensen die zorg of ondersteuning nodig hebben zijn er verschillende mogelijkheden.
                  Voor mensen die zorg nodig hebben en hiervoor openstaan is er zorgaanbod vanuit de
                  Wet langdurige zorg (hierna: Wlz) en de Zorgverzekeringswet (hierna: Zvw). Voorbeelden
                  hiervan variëren van ambulante ondersteuning tot klinische opname. Voor mensen die
                  zorg nodig hebben, maar hier niet voor open staan is er in het geval van ernstig nadeel
                  gedwongen zorg mogelijk. Voorbeelden hiervan variëren van gedwongen medicatie tot
                  gedwongen opname. Voor mensen die niet in zorg zijn, maar waar we ons wel zorgen over
                  maken is er bemoeizorg op basis van de Wet maatschappelijke ondersteuning (hierna:
                  Wmo). Deze vorm van zorg kenmerkt zich door het actief benaderen van mensen die uit
                  zichzelf geen hulp vragen of accepteren. Gedwongen zorg en bemoeizorg worden nader
                  toegelicht in bijlage 1. Wanneer iemand desondanks niet tot zorg te verleiden is en
                  (nog) niet in aanmerking komt voor gedwongen zorg zijn de mogelijkheden beperkt. We
                  onderkennen dit probleem en gaan met partijen verkennen hoe deze lacune weg te nemen,
                  want we willen niet dat mensen tussen wal en schip belanden. Hierover voeren we de
                  komende tijd met partijen, waaronder de Zorg- en Veiligheidshuizen (hierna: ZVH-en),
                  het gesprek.
               
3.1.3. Zorg- en veiligheidshuizen en de levensloopaanpak
               
Wanneer er zorgen zijn op meerdere leefgebieden, er een veiligheidsrisico is en een
                  domeinoverstijgende aanpak nodig is, kunnen politie, ggz, gemeenten en andere organisaties
                  een casus melden bij de ZVH-en. Voor een «reguliere» aanpak of, voor de meer complexe
                  veiligheidscasussen, voor de levensloopaanpak. ZVH-en kunnen complexe casuïstiek met
                  een hoog veiligheidsrisico in de levensloopaanpak includeren op basis van vastgestelde
                  criteria.5 Met de introductie van de levensloopaanpak is een belangrijke stap gezet om in regionale
                  netwerkvormen continue ondersteuning en zorg te bieden aan mensen met een psychische
                  stoornis en/of een verslaving en/of een verstandelijke beperking én een hoog veiligheidsrisico.
                  De levensloopaanpak richt zich op mensen die af en aan een strafrechtelijke titel
                  hebben, maar wél altijd in zekere mate een behandel- en begeleidingsklimaat met forensische
                  expertise nodig hebben. Voor hen is het nodig dat zij continu in beeld blijven om
                  aan te sturen op samenhang tussen ondersteuning, zorg en veiligheid. In 2019 is in
                  vier Zorg- en Veiligheidshuizen gestart met de levensloopaanpak. In 2020 volgden de
                  andere regio’s met de implementatie. Momenteel is de levensloopaanpak in 29 van de
                  31 ZVH-en geïmplementeerd. In 2024 waren er circa 600 cliënten geïncludeerd in de
                  levensloopaanpak. Tot eind 2025 loopt het project Implementatie Levensloopaanpak waarin
                  we naast het landelijk implementeren ook werken aan bekendheid van de aanpak, het
                  laten uitvoeren van (wetenschappelijk) onderzoek, een coördinatiepunt voor de aanpak
                  bij de ZVH-en, het organiseren van passend verblijf voor de doelgroep van de levensloopaanpak
                  en het structureel borgen van de financiering van de levensloopaanpak. Met dit project
                  volgen we de aanbeveling op voor continuïteit in begeleiding, specifiek bij mensen
                  die zich over regio’s heen verplaatsen.
               
3.2 Informatie-uitwisseling
               
3.2.1. Wet gegevensverwerking door samenwerkingsverbanden
               
Een belangrijke ontwikkeling in het in beeld krijgen en houden van personen met verward/onbegrepen
                  gedrag (en een hoog veiligheidsrisico), is de Wet gegevensverwerking door samenwerkingsverbanden
                  (hierna: Wgs) die naar verwachting in 2025 inwerking zal treden. Enerzijds biedt de
                  Wgs heldere grondslagen om informatie in een ZVH met meerdere deelnemende instanties
                  aan een samenwerkingsverband te delen en gezamenlijk te verwerken: dat is domeinoverstijgende
                  gegevensverwerking voor een gezamenlijk doel. Hiermee maakt de Wgs een einde aan de
                  versnippering van informatie die onder de huidige wetgeving bestaat, doordat het nu
                  per deelnemer verschilt of- en in welke mate er gegevens met het samenwerkingsverband
                  mogen worden uitgewisseld. De Wgs voorkomt dat samenwerkingsverbanden in een grijs
                  gebied moeten opereren waarvan de grenzen niet altijd helder zijn. De helderheid die
                  de Wgs met zich meebrengt, stelt de samenwerkingsverbanden in staat zorgvuldiger en
                  effectiever te functioneren. Anderzijds regelt de Wgs voor ZVH-en een vorm van bovenregionale
                  gegevensuitwisseling: ZVH-en mogen op grond van art. 2.28 Wgs onderling gegevens uitwisselen
                  voor zover dat noodzakelijk is voor hun doel. Aldus regelt de Wgs dat deelnemers van
                  de ZVH-en straks meer mogelijkheden hebben om beter (bovenregionaal) gegevens te kunnen
                  delen om een volledig beeld te krijgen van een casus. Dit is een belangrijke stap
                  in de opvolging van aanbeveling 1 van de Inspectie, die ziet op continuïteit in de
                  (regio-overstijgende) begeleiding van personen met verward/onbegrepen gedrag.
               
Momenteel zijn wij in gesprek met de Vereniging Nederlandse Zorg- en Veiligheidshuizen
                  over het zoveel mogelijk wegnemen van praktische belemmeringen in de samenwerking.
                  Hierbij valt te denken aan de inzet van privacyjuristen bij de ZVH-en en het (door)ontwikkelen
                  en aanbieden van trainingen gegevensdeling voor professionals in het zorg- sociaal
                  en veiligheidsdomein. De Wgs zal een jaar na inwerkingtreding worden gemonitord door
                  middel van een invoeringstoets en wordt binnen vijf jaar na inwerkingtreding geëvalueerd
                  in een wetsevaluatie (artikel 5.1 Wgs). Verder evalueren de samenwerkingsverbanden
                  doorlopend hun werkwijze (artikel 1.7, vijfde lid, Wgs).
               
3.2.2. Verbetering van geautomatiseerde uitwisseling justitiële gegevens binnen het
                  Koninkrijk
               
Een belangrijke ontwikkeling ten aanzien van informatie-uitwisseling over personen
                  die afkomstig zijn uit het Caribisch deel van het Koninkrijk is dat de justitiële
                  informatievoorziening vanuit de eilanden is verbeterd ten opzichte van 2018, het jaar
                  dat de veroordeelde in Curaçao tbs met dwangverpleging kreeg opgelegd. Aanvankelijk
                  vond het opvragen van invoeren van justitiële documentatie van OM Cariben namelijk
                  handmatig plaats op basis van informatie die door OM Cariben werd opgestuurd. In 2019
                  is een geautomatiseerde koppeling met het Justitieel Documentatiesysteem tot stand
                  gekomen. In dit geval waren de justitiële gegevens op het Uittreksel Justitiële Documentatie
                  onvolledig. Zo was de in Curaçao opgelegde tbs-maatregel voor organisaties in Nederland
                  die deze gegevens raadplegen niet zichtbaar. In opdracht van het Ministerie van JenV
                  is onderzoek gedaan naar het (geautomatiseerd) in kaart brengen van de justitiële
                  gegevens in het Koninkrijk voor de VOG-beoordeling. Er wordt met de Caribische delen
                  van het Koninkrijk bekeken op welke wijze dit onderzoek een vervolg krijgt ter verbetering
                  van de geautomatiseerde gegevensuitwisseling binnen het Koninkrijk. De Justitiële
                  Informatiedienst (Justid) gaat onderzoeken op welke wijze het gepast en effectief
                  is om bij organisaties die deze gegevens raadplegen, het bewustzijn van de mogelijke
                  onvolledigheid van aangeleverde gegevens te vergroten.
               
3.3. Forensische zorg in het Caribisch deel van het Koninkrijk
               
Ten aanzien van personen die afkomstig zijn uit het Caribisch deel van het Koninkrijk
                  geldt dat dit kabinet inzet op het creëren van faciliteiten ter plaatse. De autonome
                  landen binnen het Koninkrijk der Nederlanden hebben immers een eigen verantwoordelijkheid
                  voor de oplegging en tenuitvoerlegging van straffen en maatregelen. Dit geldt ook
                  voor de tenuitvoerlegging van een tbs-maatregel. Dit neemt niet weg dat de landen
                  binnen het Koninkrijk op dit gebied elkaar hulp en bijstand verlenen en samenwerken.
                  Dit krijgt vorm in het meerjarig programma forensische zorg en behandeling, tbs en
                  pij. Over een voorstel met betrekking tot dit programma wordt in januari 2025 schriftelijk
                  door de afzonderlijke Ministers van Justitie van de autonome landen binnen het Koninkrijk
                  der Nederlanden beslist.
               
Omdat de tenuitvoerlegging van de tbs-behandeling in Nederland (die gericht is op
                  resocialisatie in Europees Nederland) niet goed uitvoerbaar is voor mensen die niet
                  in Nederland resocialiseren, en omdat de druk op de hoog beveiligde tbs-capaciteit
                  in Nederland groot is, beoordeelt de Staatssecretaris van Justitie en Veiligheid verzoeken
                  tot overname van de tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel van de landen uit het Caribisch
                  deel van het Koninkrijk in de tussentijd per geval.
               
Afhankelijk van de stappen die binnen het meerjarig programma worden gezet ter verbetering
                  van forensische zorg in het Caribisch deel van het Koninkrijk, wordt opnieuw overwogen
                  wat een wenselijk kader is voor de besluitvorming bij verzoeken tot overname van de
                  tbs-maatregel. Vooralsnog is terughoudendheid het uitgangspunt bij dergelijke verzoeken.
                  De redenen hiervoor zijn de eigen verantwoordelijkheid van de autonome landen binnen
                  het Koninkrijk met betrekking tot de tenuitvoerlegging van straffen en maatregelen,
                  de beperkte resocialisatiemogelijkheden in Europees Nederland en de beperkte capaciteit
                  binnen het tbs-systeem in Europees Nederland. In bijlage 1 onder aanbeveling 8 volgt
                  een nadere toelichting hierop.
               
4. Tot slot
               
Wij leven mee met de nabestaanden van dit ernstige misdrijf. Geen enkele maatregel
                  die wij treffen kan de tragische gebeurtenis van 20 juni 2023 en het verlies van de
                  nabestaanden ongedaan maken. Ook al is het ondanks alle inspanningen van betrokken
                  partijen helaas niet uit te sluiten dat noodlottige incidenten als deze zich ook in
                  de toekomst kunnen voordoen, levert het kabinet een uiterste inspanning om lering
                  uit dit noodlottige incident te trekken en om verbeteringen door te voeren zodat de
                  kans op herhaling kleiner wordt.
               
De Staatssecretaris van Justitie en Veiligheid,
                  I. Coenradie
De Minister van Justitie en Veiligheid, D.M. van Weel
BIJLAGE 1. OPVOLGING VAN DE AANBEVELINGEN VAN DE INSPECTIE
                  
Aanbevelingen voor het bieden van een passende aanpak
Aan de Minister van Justitie en Veiligheid en de Minister van Volksgezondheid, Welzijn
                        en Sport:
1. Zorg voor continuïteit in de begeleiding van personen met verward/onbegrepen gedrag.
                           Heb hierbij in het bijzonder aandacht voor personen die zich verplaatsen tussen verschillende
                           regio’s. De Inspectie bemoedigt de initiatieven die hiervoor worden genomen vanuit
                           beide departementen.
                        
De aandacht voor de problematiek van personen met verward/onbegrepen gedrag is onverminderd
                     groot, in de Kamer maar ook breed in de samenleving. Ook omdat zich zo nu en dan ernstige
                     incidenten voordoen. De Kamerleden Michon-Derkzen (VVD) en Mutluer (GroenLinks-PvdA)
                     hebben een parlementaire verkenning naar personen met verward/onbegrepen gedrag uitgevoerd
                     waarvan het eindrapport op 4 juli 2024 is aangeboden aan de bewindspersonen van BZK,
                     VWS en JenV.6 De rapporteurs hebben in de parlementaire verkenning gefocust op het verkrijgen van
                     inzichten om de inzet van de politie bij personen met verward en/of onbegrepen gedrag
                     te verminderen. Hiertoe hebben zij geprobeerd na te gaan wat in het zorg-, sociaal-
                     en veiligheidsdomein nodig is om mensen die verward en/of onbegrepen gedrag vertonen
                     tijdig in beeld te hebben en daar waar nodig ondersteuning te bieden.
                  
In de beleidsreactie op het eindrapport die uw Kamer op 18 november jl. heeft ontvangen
                     is ingegaan op het belang van een brede en integrale samenwerking op lokaal, regionaal
                     en landelijk niveau.7 Het is belangrijk om breed een goede verbinding te hebben tussen zorg en veiligheid.
                     Op regionaal gebied spelen de ZVH-en een belangrijke rol in de continuïteit van de
                     aanpak voor personen met verward/onbegrepen gedrag. ZVH-en zijn samenwerkingsverbanden
                     van gemeenten, zorgpartners en partners uit de strafrechtketen met als kerntaak het
                     bieden van regie op complexe domeinoverstijgende casuïstiek. Daarnaast fungeren zij
                     ook als kennisknooppunt, vraagbaak en zijn zij een radar voor trends en ontwikkelingen
                     op domeinoverstijgende zorg- en veiligheidsproblematiek en voeren zij netwerkregie
                     op de samenwerking en besluitvorming over inclusie in de levensloopaanpak.
                  
De 31 decentrale Veiligheidshuizen hebben zich de afgelopen jaren ontwikkeld naar
                        ZVH-en met een stevigere verankering van de zorg en een steeds grotere en bredere
                        opdracht (van veelplegers naar onder andere opgeschaalde casuïstiek van personen met
                        verward/onbegrepen gedrag en een veiligheidsrisico). In een nieuw Landelijk Kader
                        genaamd «Met zorg aangepakt» geven de landelijke zorg- en veiligheidspartners samen
                        met de Vereniging Nederlandse Zorg- en Veiligheidshuizen de visie voor de doorontwikkeling
                        naar 2030 weer. Eén van de ambities van de ZVH-en is om de werkprocessen te uniformeren,
                        zodat op een eenduidige manier wordt gewerkt. Een cliënt in een aanpak houdt zich
                        immers niet aan de grenzen van de regio van het ZVH. Op deze manier kunnen casussen
                        gemakkelijker overgedragen worden.
                     
Het kabinet onderstreept het belang van wetgeving voor zorgvuldige gegevensuitwisseling
                        en privacy. In 2025 treedt de Wgs in werking. Deze wet regelt ook voor de ZVH-en de
                        gegevensverwerking in de casusoverleggen. Het regelt daarbij dat de zorg- en veiligheidspartners
                        die samenwerken in de huizen beter worden getraind op gegevensdeling en geeft waarborgen
                        voor privacy en gegevensdeling.
                     
Een andere ambitie die wij ondersteunen is om de rol van kennisknooppunt en vraagbaak
                     in de regio voor domeinoverstijgende zorg- en veiligheidsproblematiek door te ontwikkelen.
                     Wij zijn in gesprek met de Vereniging Nederlandse Zorg- en Veiligheidshuizen over
                     wat wij kunnen doen om praktische belemmeringen in de samenwerking weg te nemen. Vanuit
                     JenV worden de ZVH-en dan ook financieel ondersteund bij de implementatie van de Wgs.8 We bekijken daarbij of structureel capaciteit voor een adviseur zorg en veiligheid
                     met specifieke kennis van de grondslagen voor gegevensuitwisseling kan worden toegevoegd
                     aan de ZVH-en om intensivering op dit gebied mogelijk te maken. Hierdoor kunnen er
                     in elke regio kennissessies worden georganiseerd zodat domeinoverstijgend samenwerkende
                     organisaties elkaar beter leren kennen, sneller weten te vinden, elkaars mogelijkheden
                     en onmogelijkheden kennen, kennis over gegevensdeling wordt vergroot zodat handelingsverlegenheid
                     wordt voorkomen en kunnen er bijvoorbeeld ook reflectiesessies over de gezamenlijke
                     aanpak van casuïstiek en de evaluatie daarvan worden georganiseerd.
                  
Aan alle betrokken organisaties:
2. Pak voortvarend de geconstateerde knelpunten op. Zorg dat er binnen organisaties wordt
                           geleerd van deze knelpunten en neem de benodigde verbetermaatregelen. Onderzoek daarbij
                           – eventueel met relevante ketenpartners – wat er nog meer nodig is om de aanpak te
                           verbeteren voor personen met een justitieel verleden die kampen met psychische problematiek,
                           dak- of thuisloos zijn en niet open staan voor vrijwillige hulpverlening.
                        
Wij hebben met de betrokken organisaties gesproken en zij erkennen de urgentie van
                     deze problematiek. Uit de gesprekken komt naar voren dat de partijen reeds vele initiatieven
                     hebben lopen waarmee de geconstateerde knelpunten worden opgepakt, omdat deze urgentie
                     al voorafgaand aan het uitbrengen van het rapport van de Inspectie JenV duidelijk
                     was. Hieronder gaan wij hierop in.
                  
VWS
VWS herkent de genoemde knelpunten uit het onderzoek van de Inspectie. Zoals aangegeven
                     in paragraaf 3.1.2. van deze brief zijn er verschillende zorgvormen beschikbaar en
                     wordt ingezet op het verbeteren van samenhang tussen deze vormen, in het bijzonder
                     de forensische- en de reguliere zorg. Daarbij lichten we de (on)mogelijkheden rondom
                     bemoeizorg en gedwongen zorg hierbij nader toe.
                  
Gemeenten leveren in het kader van de Wmo 2015 bemoeizorg aan hun inwoners. Bemoeizorg
                     kenmerkt zich door een outreachende werkwijze gericht op het herkennen, signaleren
                     en benaderen van mensen met een hulpbehoefte, die uit zichzelf geen hulp vragen of
                     accepteren, terwijl de situatie zodanig ernstig is dat niets doen geen optie is. Gemeenten
                     geven op verschillende manieren invulling aan bemoeizorgtaken. De variëteit in taakuitvoering
                     is passend gezien het decentrale karakter van de verantwoordelijkheid, maar hierdoor
                     ontbreekt een helder overzicht van gedeelde kansen en knelpunten. Om beter zicht te
                     krijgen op de keten van zorg en ondersteuning voor mensen met psychosociale problematiek
                     die niet in staat zijn om zelf hulp en ondersteuning te zoeken, veelal mensen met
                     verward of onbegrepen gedrag, financiert het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn
                     en Sport een actieonderzoek naar bemoeizorg en mogelijke verbeteringen. Dit onderzoek
                     loopt door tot eind 2025. In de voortgangsrapportage aanpak dakloosheid en beschermd
                     thuis – die voor het kerstreces aan uw Kamer wordt verzonden – wordt u hier nader
                     over geïnformeerd.
                  
Daarnaast wordt in het eindrapport van de parlementaire verkenning naar verward/onbegrepen
                        gedrag en veiligheid geconcludeerd dat gemeenten beter in staat moeten worden gesteld
                        om bemoeizorg te leveren. Anders dan in de Wmo 2007 is de openbare geestelijke gezondheidszorg,
                        waar bemoeizorg onder valt, namelijk niet geëxpliciteerd. Een voorstel om de openbare
                        geestelijke gezondheidszorg weer nadrukkelijk op te nemen in de Wmo 2015 is opgenomen
                        in het wetsvoorstel aanpak meervoudige problematiek sociaal domein (Wams).
                     
De Wams regelt dat gemeenten de wettelijke mogelijkheid krijgen om tot een gecoördineerde
                        aanpak te komen voor mensen of gezinnen waarbij meervoudige problematiek speelt. Het
                        wetsvoorstel ligt momenteel ter behandeling bij uw Kamer.
                     
Indien de situatie zich voordoet dat iemand door een stoornis of beperking zodanig
                     gedrag vertoont dat er sprake is van ernstig nadeel voor deze persoon zelf of anderen,
                     kan gedwongen zorg als uiterst middel worden ingezet. De Wet verplichte geestelijke
                     gezondheidszorg (Wvggz) of Wet zorg en dwang psychogeriatrische en verstandelijk gehandicapte
                     cliënten (Wzd) regelen aan welke waarborgen de gedwongen zorg moet voldoen en welke
                     rechtsbescherming iemand dan heeft. Als er geen strafrechtelijk of gedwongen zorgkader
                     mogelijk is en iemand alle medewerking weigert, zijn de handen van zorgmedewerkers
                     echter gebonden, totdat hier wel sprake van is. Zoals aangegeven gaan we over deze
                     groep nader in gesprek met netwerkpartners van het ZVH.
                  
Politie
In de eerder genoemde beleidsreactie op het eindrapport van de parlementaire verkenning
                     naar personen met verward/onbegrepen gedrag wordt ook ingegaan op de mogelijkheden
                     voor gedwongen hulpverlening. De politie heeft in de formalisering van de functie
                     «regisseur zorg en veiligheid», waar ook het onderwerp personen met verward/onbegrepen
                     gedrag onder valt, een landelijk kader uitgewerkt om te voldoen aan meer eenduidigheid
                     in de regievoering. Bij iedere casus met toenemende, voortdurende of ernstige zorgen
                     wordt toegewerkt naar het aan deze casus verbinden van een kwalitatief goede en opgeleide
                     regisseur binnen de politie. Alle eenheden hebben nu de opdracht om na te gaan wat
                     passend is om regie te borgen en hier een plan op te maken.
                  
DJI
Voor DJI geldt in algemene zin dat er bij een invrijheidstelling voor de Penitentiaire
                     Inrichtingen (hierna: PI's) geen strafrechtelijke middelen beschikbaar zijn om personen
                     langer vast te houden, aangezien de insluitingstitel is komen te vervallen. De nazorg
                     en informatieoverdracht is voor een groot deel afhankelijk van de medewerking van
                     de betrokkene. Bij zorgmijdende personen zijn de mogelijkheden beperkt.
                  
Justitiabelen in een Penitentiair Psychiatrisch Centrum (hierna: PPC) komen uit alle
                     windstreken en velen hebben geen vaste woon- of verblijfplaats. Daarmee is het niet
                     altijd te voorspellen waar zij zich na invrijheidstelling naar toe begeven. DJI herkent
                     de zorgen die kunnen bestaan over de continuïteit van zorg na detentie en spant zich
                     in om binnen de wettelijke kaders verbeteringen door te voeren.
                  
Ten aanzien van deze specifieke casus geldt dat PI Haaglanden tijdens de detentie
                     en binnen de beschikbare wettelijke kaders verschillende interventies heeft ingezet.
                     Ook heeft na de aankondiging van de onmiddellijke invrijheidstelling nog een psychiatrische
                     beoordeling met inbegrip van gevaarscriteria plaatsgevonden. De conclusie van de beoordeling
                     was dat er niet werd voldaan aan de criteria voor verplichte zorg in civielrechtelijk
                     kader (de Wvggz), waarna de justitiabele in vrijheid is gesteld.
                  
Op regionaal en landelijk niveau vinden periodieke beleidsmatige overleggen plaats
                     met ketenpartners. In de Wvggz, artikel 8:31 is voor zorgaanbieders, het Openbaar
                     Ministerie en de gemeenten een verplichting opgenomen tot het voeren van periodiek
                     overleg om zicht te houden op de uitvoering en het aanbod van verplichte zorg en eventuele
                     knelpunten die hierbij kunnen opspelen. In de regio Haaglanden is de penitentiaire
                     inrichting met PPC bij dit strategisch en operationeel regionaal overleg aangesloten.
                     Naar aanleiding van de onderliggende casus heeft aanvullend overleg plaatsgevonden
                     met een aantal regionale ketenpartners binnen de gemeente Den Haag om de verbeterpunten,
                     de wettelijke kaders en de (on)mogelijkheden van informatiedeling te bespreken en
                     de onderlinge samenwerkingsbanden aan te trekken.
                  
Aan de Penitentiaire Inrichtingen en DJI:
3. Onderzoek waarom informatie – waaronder eventuele zorgen en ingeschatte veiligheidsrisico’s
                           – onvoldoende wordt overgedragen aan relevante ketenpartners zoals een opvolgende
                           (zorg-)instelling en de gemeente.
                        
Een goede overdracht van informatie is essentieel om effectief samen te werken.
De afgelopen jaren zijn verschillende onderzoeken gepubliceerd die het belang en de
                        uitdagingen van informatieoverdracht tussen ketenpartners en tussen PI’s onderling
                        benadrukken. In 2023 zond de voormalige Minister voor Rechtsbescherming uw Kamer bijvoorbeeld
                        het rapport van de Inspectie Justitie en Veiligheid getiteld «Samen werken aan een
                        nieuwe start». Daarin werd ook aandacht besteed aan de vraag welke oorzaken aan de
                        ervaren knelpunten bij de overdracht van informatie ten grondslag liggen. Uit dit
                        onderzoek is gebleken dat de intensievere samenwerking van DJI met reclassering en
                        gemeenten gestaag verloopt, maar in de praktijk weerbarstig is. Voor de beleidsreactie
                        hierop wordt verwezen naar de vijfde voortgangsbrief over het gevangeniswezen.9
Daarnaast zijn er ontwikkelingen geweest in de afgelopen jaren die hebben bijgedragen
                     aan een betere informatieoverdracht tussen ketenpartners en tussen PI’s onderling.
                     Het gaat dan bijvoorbeeld om het bestuurlijk akkoord «Kansen bieden voor re-integratie»
                     dat is gesloten tussen DJI, Reclassering en VNG (1 juli 2019). Kern van het bestuurlijk
                     akkoord is dat DJI, de gemeente, de gedetineerde en waar nodig de reclassering vanuit
                     een gezamenlijke verantwoordelijkheid samenwerken aan het detentie- en re-integratietraject
                     (D&R-traject). Ook kunnen de ketenpartners sinds de invoering van de Wet straffen
                     en beschermen (Wet SenB) in 2021 meer informatie delen over re-integratie en risico’s.
                     Artikel 18a van de Penitentiaire beginselenwet (Pbw) biedt de grondslag voor het uitwisselen
                     van gegevens ten behoeve van het opstellen, aanpassen en uitvoeren van het D&R-traject
                     van gedetineerden. Artikel 18b Pbw maakt het mogelijk gegevens uit te wisselen in
                     gevallen waarin het risico bestaat dat de gedetineerde (opnieuw) een ernstig gewelds-
                     of zedendelict zal plegen. Wanneer sprake is van een reëel risico daarop, bestaat
                     op grond van deze bepaling een verplichting voor organisaties (genoemd in artikel 18b
                     Pbw) om ter bescherming van de veiligheid van anderen daarover gegevens met elkaar
                     uit te wisselen. Met deze wettelijke verplichting die artikel 18b Pwb met zich meebrengt
                     vertrouwen wij erop dat relevante informatie voldoende wordt overgedragen aan ketenpartners.
                  
4. De Inspectie en de IGJ roepen DJI op om de benodigde maatregelen te treffen om de
                           informatieoverdracht te verbeteren. De IGJ benadrukt het belang om problemen in de
                           uitvoerbaarheid ten aanzien van de continuïteit van zorg na detentie hierbij te betrekken.
                        
Wij onderschrijven het belang van het verbeteren van de informatieoverdracht zowel
                     tussen de PI’s onderling als met de ketenpartners. DJI zet zich daarom, met in achtneming
                     van de Algemene Verordening Gegevensbescherming (hierna: AVG) en het wettelijk beroepsgeheim
                     van zorgprofessionals, in om de continuïteit van informatieoverdracht te verbeteren
                     en te borgen. Binnen DJI vinden de volgende initiatieven plaats om de informatieoverdracht
                     te verbeteren.
                  
Ten eerste is in 2023 is de werkwijze waarop gemeenten worden geïnformeerd over burgers
                     in detentie vernieuwd. Er is een digitale voorziening voor het versturen van het deelbaar
                     Detentie en Re-integratieplan (hierna: D&R-plan) ontwikkeld, die inmiddels operationeel
                     is. Door deze voorziening ontvangt de gemeente waar betrokkene ingeschreven staat,
                     vanaf het begin detentie en periodiek meer informatie over het traject van betreffende
                     gedetineerde. Hierdoor is de gemeente (nog) sneller betrokken bij de re-integratie
                     van de gedetineerde. DJI werkt nog aan een manier om het deelbaar D&R-plan met een
                     digitale voorziening naar de Reclassering te kunnen versturen.
                  
Ten tweede heeft DJI sinds 2023 structureel een bedrag van € 5 miljoen per jaar beschikbaar
                     voor versterking van de ketensamenwerking. Dit bedrag wordt onder meer ingezet voor
                     de organisatie van de zogenaamde re- integratiepleinen, waar de ketenpartners samen
                     komen en kennis kunnen delen.
                  
Ten derde worden op 1 januari 2025 een aantal wijzigingen doorgevoerd die het D&R-proces
                     optimaliseren. Door deze wijzigingen wordt het werkveld verlicht en kunnen de casemanagers
                     effectiever worden ingezet. Hierdoor is er ook meer tijd om in contact te komen met
                     de ketenpartners, waaronder gemeenten.
                  
Naast eerdergenoemde initiatieven heeft PI Haaglanden ten aanzien van deze aanbeveling
                     de volgende maatregelen genomen:
                  
Ten eerste is de gemiddelde caseload per sociaalpsychiatrisch verpleegkundige gereduceerd.
                     Dit heeft tot gevolg dat er meer aandacht is voor sociaal-maatschappelijke inbedding
                     en de mogelijkheden voor nazorg per justitiabele. Daarnaast is binnen diverse interne
                     overlegstructuren de noodzaak van informatieoverdracht besproken. Hiermee wordt bewustzijn
                     gecreëerd voor het essentiële belang van het overdragen van informatie tijdens het
                     detentieproces en in de overdracht aan ketenpartners.
                  
Ten tweede inventariseert PI Haaglanden alle onmiddellijke invrijheidstellingen van
                     het jaar 2024 en onderzoekt op welke wijze bij deze justitiabelen de nazorg is georganiseerd.
                     Werkbeschrijvingen van de procedures bij (onmiddellijk) ontslag worden zo spoedig
                     mogelijk herijkt en geïmplementeerd. De aandachtspunten/ verbeteringen die uit de
                     analyse voortkomen worden tevens DJI-breed geagendeerd. Uit de analyse zal ook blijken
                     of de aangepaste werkwijze ook voor de andere inrichtingen van toepassing wordt verklaard.
                     Hetzelfde proces is bij een andere casus (PI Krimpen) toegepast en heeft geleid tot
                     aanpassing van werk- en dienstinstructies ten aanzien van informatieoverdracht en
                     betrekken van informatie van de gehele detentie. Dit geldt tevens voor de informatieoverdracht
                     bij overplaatsing van een PPC naar een reguliere PI of andersom.
                  
Aan de politie, DJI en sociaal domein:
5. Verbeter de dossiervoering en de borging hiervan. Maak afspraken over welke informatie
                           ten minste moet worden vastgelegd. Zorg er in ieder geval voor dat besluiten zijn
                           vastgelegd en observaties en overwegingen inzichtelijk zijn.
                        
DJI
Zie voor de reactie van DJI de toelichting op het deelbaar Detentie en Re-integratieplan
                     onder aanbeveling 4.
                  
Politie
Ten aanzien van aanbeveling 5 heeft de politie met ons gedeeld dat er afspraken zijn
                     gemaakt vanuit de visie Veiligheid Voorop. Hierop zijn ondersteunende middelen ontwikkeld
                     zoals een werkjournaal en een (integraal) plan van aanpak. Relevante informatie is
                     direct inzichtelijk voor politiemensen, ook op straat. De uitrol van deze systemen
                     en middelen is recent gestart.
                  
VNG, gemeenten en ZVH-en
Om afspraken te kunnen maken over dossiervorming is het voor de betrokken partijen
                     in het sociaal domein belangrijk om te weten welke informatie zij volgens de wet kunnen
                     en moeten vastleggen over personen met verward/onbegrepen gedrag een hoog veiligheidsrisico.
                     Hier kunnen ZVH-en een belangrijke rol in gaan spelen. Als de capaciteit wordt opgehoogd
                     met een privacyjurist en een adviseur zorg en veiligheid kunnen de ZVH-en vanuit hun
                     rol als kennisknooppunt periodiek trainingen verzorgen over domeinoverstijgende gegevensverwerking
                     aan gemeenten, zorg- en strafpartners en fungeren als eerste vraagbaak. Ook kunnen
                     zij waar nodig oplossingen ontwikkelen voor gegevensdeling. Dit alles met ondersteuning
                     van het Kennis- en Expertisenetwerk (hierna: KEN!), waar nodig projectmatig gefinancierd.
                     KEN! ondersteunt ketenpartners en gemeenten bij vraagstukken op het gebied van privacy
                     en gegevensdeling bij samenwerking in het sociaal, het zorg- en veiligheidsdomein
                     en is nauw aangesloten bij de ZVH-en en landelijke ketenpartners.
                  
Onderdeel van KEN! is de zogenaamde HUB privacy en gegevensdeling in het sociaal domein
                        en het zorg- en veiligheidsdomein. Deze HUB richt zich op beleidsmedewerkers, privacy-deskundigen
                        en uitvoeringsprofessionals die handvatten zoeken om privacy en gegevensdeling zorgvuldig
                        in te richten.
                     
De HUB is te bereiken via www.samenvoorzorgenveiligheid.nl. Daar staat ook informatie over het thema «personen met verward gedrag». De makers
                        van de HUB geven aan dat hier professionals ook gevalideerde best practices kunnen
                        delen, zoals over de samenwerking bij aanpak rond mensen met Ernstig psychiatrische
                        aandoeningen en een hoog veiligheidsrisico» of over afspraken tussen DJI en individuele
                        gemeenten over gegevensdeling.
                     
Aan de gemeenten/sociaal domein:
6. Zorg ervoor dat organisaties die zorg en ondersteuning bieden in opdracht van de gemeenten
                           de informatie krijgen over een cliënt, die nodig is om de benodigde zorg en de veiligheidsrisico’s
                           te kunnen inschatten.
                        
Het oppakken van deze aanbeveling vraagt om kennis over de informatie die professionals
                     volgens de wet kunnen en moeten delen over personen met verward/onbegrepen gedrag
                     een hoog veiligheidsrisico. Deze informatie kan worden meegenomen in de reactie op
                     de vorige aanbeveling genoemde trainingen en oplossingen.
                  
Aanbeveling voor een volledig Uittreksel Justitiële Documentatie
Aan de Staatssecretaris Rechtsbescherming en Justid:
7. Stuur aan op de volledigheid van de justitiële gegevens op het Uittreksel Justitiële
                           Documentatie. Onderzoek daartoe zowel in Nederland als samen met in ieder geval de
                           landen uit het Koninkrijk de mogelijkheden om dit te realiseren. Zorg in de tussentijd
                           voor bewustzijn van de onvolledigheid bij de organisaties die deze gegevens raadplegen
                           voor hun taakuitvoering.
                        
Wij onderschrijven het met de aanbeveling onderstreepte belang van de volledigheid
                     van de justitiële gegevens op het Uittreksel Justitiële Documentatie. Het realiseren
                     van die volledigheid beschouwen wij eveneens als een essentieel aspect van een effectieve
                     strafrechtspleging. Dit zien wij ook terug in de praktijk: doorlopend worden er inspanningen
                     geleverd vanuit het departement, de Justitiële Informatiedienst en andere organisaties
                     in de strafrechtketen om in samenwerking te zorgen voor een optimale informatievoorziening
                     – waaronder begrepen de borging van datakwaliteit. Hierbij past overigens wel een
                     belangrijke kanttekening. De voornoemde samenwerking vindt steeds plaats in overeenstemming
                     met- en met eerbiediging van de eigenstandige positie van deze organisaties en de
                     kaders van eenieders wettelijke rollen en verantwoordelijkheden. Dit is niet anders
                     in de context van samenwerking binnen het Koninkrijk. De verantwoordelijkheid voor
                     gegevensverwerkingen in de landen binnen het Koninkrijk ligt vooraleerst bij de landen.
                  
JenV heeft in het kader van de gewenste gegevensuitwisseling voor de VOG-beoordeling
                     in het Koninkrijk onderzoek laten doen naar de verdere digitalisering van strafkaarten
                     en doorontwikkeling en aansluiting van de verschillende justitiële documentatiesystemen
                     om een (geautomatiseerd) inzicht te krijgen in de justitiële gegevens uit de Caribische
                     delen van het Koninkrijk voor de VOG-beoordeling. Er wordt bekeken op welke wijze
                     dit onderzoek een vervolg krijgt. Zoals ook is opgenomen in bijlage 2, heeft het OM
                     laten weten dat in de tussentijd de interne kennispagina van het OM, waar reeds informatie
                     is opgenomen over het opvragen van strafkaarten in Caribisch Nederland, opnieuw onder
                     de aandacht zal worden gebracht binnen de organisatie. Het OM zal daarnaast waar nodig
                     de interne kennispagina herzien.
                  
Tot slot wordt door Justid onderschreven dat zij bereid is om te onderzoeken op welke
                     wijze het gepast en effectief is om bij organisaties die deze gegevens raadplegen,
                     het bewustzijn van de mogelijke onvolledigheid van de aan Justid geleverde gegevens
                     te vergroten. Justid vervult de rol van verwerker in dezen, de landen zijn verantwoordelijk
                     voor het aanleveren van gegevens. De suggestie die de PGHR in zijn onderzoeksrapport
                     benoemt, om het Curaçaose uittreksel Justitiële Documentatie te voorzien van een disclaimer
                     met een verwijzing naar de strafkaart, kan daarbij in overweging genomen worden.
                  
Aanbevelingen bij een verzoek tot overname van een tbs-maatregel
Aan de Staatssecretaris van Justitie en Veiligheid en DJI
8. Stel een werkwijze vast voor de beoordeling en besluitvorming bij verzoeken uit een
                           van de landen van het Koninkrijk tot overname van een tbs-maatregel. Zorg ervoor dat
                           in de werkwijze de processtappen staan opgenomen die gevolgd dienen te worden en dat
                           deze bij ieder verzoek worden vastgelegd.
                        
De landen binnen het Koninkrijk der Nederlanden hebben een eigen verantwoordelijkheid
                        voor de oplegging en tenuitvoerlegging van straffen en maatregelen. In Curaçao en
                        Aruba kan de tbs-maatregel wettelijk worden opgelegd. In deze landen – en in de rest
                        van het Caribisch deel van het Koninkrijk – zijn echter geen passende voorzieningen
                        aanwezig om een tbs-maatregel ten uitvoer te leggen. Op grond van artikel 40 van het
                        Statuut voor het Koninkrijk der Nederlanden kunnen de landen binnen het Koninkrijk
                        elkaar verzoeken om de tenuitvoerlegging van een straf of maatregel over te nemen.
                        Zo kan overname van de tenuitvoerlegging van een tbs-maatregel aan Nederland worden
                        verzocht.
                     
Tot en met 2023 heeft Nederland drie verzoeken ontvangen om een tbs-maatregel hier
                        ten uitvoer te leggen. Geen van deze verzoeken is gehonoreerd.
                     
De inzet van Nederland is gericht op het verbeteren van de faciliteiten binnen het
                        Caribisch deel van het Koninkrijk. Dit gebeurt via het meerjarig programma forensische
                        zorg en behandeling. Het Justitieel Vierpartijenoverleg (JVO) heeft afgelopen juni
                        reeds ingestemd met het ontwikkelen van dit programma. De nadere invulling hiervan
                        vindt in gezamenlijkheid van alle landen binnen het Koninkrijk plaats, via de Koninkrijksbrede
                        JVO-werkgroep forensische zorg, tbs en pij. In januari 2025 wordt de verdere uitwerking
                        van dit meerjarig programma schriftelijk voorgelegd aan het JVO. Nederland reserveert
                        financiële middelen voor dit meerjarig programma en levert expertise en ondersteuning
                        voor een overkoepelend programmateam, waaronder de aanstelling van een programmamanager,
                        voor een periode van 4–5 jaar. Daarbij reserveert Nederland middelen voor een projectteam
                        binnen Caribisch Nederland. De autonome landen Aruba, Curacao en Sint Maarten reserveren
                        middelen voor landelijke projectteams. Binnen het meerjarig programma vormt de problematiek
                        rond de tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel een belangrijk aandachtspunt.
                     
Voor Caribisch Nederland wordt binnen het meerjarig programma forensische zorg en
                        behandeling, tbs en pij nagedacht over het ontwikkelen van een kleinschalige voorziening
                        voor klinische gesloten opnames. Mogelijk biedt deze kleinschalige voorziening ook
                        (gedeeltelijk) oplossingen voor tbs- en PIJ-plaatsingen, en ook voor overige gedwongen
                        plaatsingen, met daarbij een mogelijkheid tot samenwerking tussen de BES-eilanden
                        en de CAS-landen. Hiermee wordt ook tegemoet gekomen aan de motie Ceder (ChristenUnie)
                        en White (GroenLinks-PvdA).10
Omdat de tenuitvoerlegging van de tbs-behandeling in Nederland (die gericht is op
                     resocialisatie in Europees Nederland) niet goed uitvoerbaar is voor mensen die niet
                     in Nederland resocialiseren, en omdat de druk op de hoog beveiligde tbs-capaciteit
                     in Nederland groot is, beoordeelt de Staatssecretaris van Justitie en Veiligheid verzoeken
                     tot overname van de tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel van de landen uit het Caribisch
                     deel van het Koninkrijk in afwachting van de resultaten van het meerjarig programma
                     per geval.
                  
De processtappen voor het besluitvormingsproces zien er als volgt uit:
I. Verzoek van Procureur-Generaal aan DJI/DIZ tot overname;
II. DJI/DIZ werkt de hierboven genoemde factoren uit;
III. Verzoek wordt ter besluitvorming voorgelegd aan de Staatssecretaris Justitie en Veiligheid
                           met daarin de uitwerking van DJI/DIZ;
                        
IV. Besluit Staatssecretaris wordt door DJI/DIZ teruggekoppeld aan de Procureur-Generaal.
9. Zorg daarnaast dat zowel instemmende als afwijzende besluiten op dergelijke verzoeken
                           inzichtelijk zijn voor organisaties die onder DJI vallen.
                        
Deze aanbeveling is niet volledig uitvoerbaar, omdat deze ziet op de inzichtelijkheid
                     van zowel instemmende en afwijzende besluiten van verzoeken tot overname van tbs-maatregelen
                     voor organisaties die onder DJI vallen. DJI is alleen in staat om uitvoering te geven
                     aan deze aanbeveling voor instemmende besluiten. Bij instemmende besluiten valt de
                     betrokkene onder de verantwoordelijkheid van DJI, wordt het vonnis opgenomen in het
                     dossier en kunnen organisaties die onder DJI vallen het dossier raadplegen. Bij een
                     afwijzend besluit is dit AVG-technisch niet mogelijk, omdat de betrokkene niet onder
                     de verantwoordelijkheid van DJI valt.
                  
BIJLAGE 2. OPVOLGING VAN DE AANBEVELINGEN VAN DE PGHR
                  
Het College van procureurs-generaal (hierna: het College) van het OM heeft in zijn
                     reactie op het rapport waardering uitgesproken voor de wijze waarop de PGHR rekening
                     heeft gehouden met de complexe en weerbarstige praktijk waarbinnen alle partijen,
                     waaronder het OM, moeten opereren. Tegelijkertijd ziet het College in deze complexiteit
                     een uitdaging. Bij de uitvoerbaarheid van de aanbevelingen moet oog worden gehouden
                     voor de taak(uitvoering) van het OM, waarbij rechtmatigheid en proportionaliteit leidend
                     zijn. Voor zover de aanbevelingen passen binnen deze taakuitvoering en de wettelijke
                     kaders gaat het OM hiermee aan de slag. Bepaalde punten zijn door het OM, samen met
                     andere partijen, reeds aangepakt.
                  
1. Draag zorg voor een adequaat registratiesysteem voor Wet overdracht tenuitvoerlegging
                           strafzaken(WOTS)-zaken, dat is voorzien van een automatische koppeling met JDS.
                        
Zoals de PGHR in zijn rapport opmerkt, werkt het OM sinds 2020 aan het uniformeren
                     van werkprocessen. Het College heeft laten weten dat volgens de huidige planning dit
                     in het eerste kwartaal van 2025 zal leiden tot een procesbeschrijving voor het werkproces
                     internationaal, die vervolgens nader zal worden uitgewerkt in werkinstructies per
                     deelproces. Het College heeft aangegeven dat in afwachting hiervan inmiddels een tijdelijke
                     werkwijze is vastgesteld om de registratie van WOTS-zaken landelijk te uniformeren.
                  
Voor wat betreft de verantwoordelijkheid voor de koppeling met JDS voor WOTS-zaken
                     geldt dat verschillend gedacht kan worden over wie hiervoor verantwoordelijk is, zo
                     blijkt ook uit het rapport van de PGHR. Het OM zal hier de komende tijd met betrokken
                     ketenpartners over van gedachten wisselen om te komen tot een heldere lijn. In afwachting
                     hiervan is met het hiervoor genoemde tijdelijke werkproces voorzien in een extra afstemming
                     tussen OM en Justid om te borgen dat WOTS-zaken correct in JDS worden geregistreerd.
                     Overigens levert het OM justitiële gegevens reeds geautomatiseerd aan bij Justid via
                     een koppeling tussen GPS, het digitale systeem van het OM, en JDS. Dit blijkt ook
                     uit het rapport van de PGHR.
                  
2. Ontwikkel ten aanzien van de Curaçaose strafkaarten een beleid aan de hand waarvan
                           officieren van justitie kunnen bepalen in welke gevallen het opvragen van strafkaarten
                           is geboden. Bezie of een dergelijk beleid ook moet worden ontwikkeld voor Sint Maarten,
                           Bonaire, Sint Eustatius en Saba.
                        
In het kader van deze aanbeveling verdient het opmerking dat eerder in deze brief
                     is weergegeven dat de verwerking van justitiële gegevens afkomstig uit een van de
                     landen van het Caribisch deel van het Koninkrijk primair de verantwoordelijkheid is
                     van het desbetreffende land. Hierboven is al ingegaan op welke stappen door JenV worden
                     genomen ter bevordering van de volledigheid van de justitiële gegevens op het Uittreksel
                     Justitiële Documentatie.
                  
Het College heeft laten weten dat in de tussentijd de interne kennispagina van het
                     OM, waar reeds informatie is opgenomen over het opvragen van strafkaarten in Caribisch
                     Nederland, opnieuw onder de aandacht zal worden gebracht binnen de organisatie. Het
                     OM zal daarnaast waar nodig de interne kennispagina herzien.
                  
3. Bevorder bij informatie-inwinning en -uitwisseling tussen parketten in parketgrensoverschrijdende
                           casus korte communicatielijnen op gelijkwaardig functieniveau.
                        
Het College onderschrijft de nut en noodzaak van korte communicatielijnen in zaken
                     waarin onderlinge afstemming nodig en geboden is. Dat dit communicatie op gelijk niveau
                     moet zijn, onderschrijft het College niet. Wij hebben begrip voor de kanttekening
                     die het OM maakt bij deze aanbeveling. Op welk functieniveau in een bepaald geval
                     gecommuniceerd wordt, is een afweging die de officier van justitie (of de parketsecretaris)
                     zelf kan en moet maken. Wij delen de zorg die het OM heeft geuit dat het van bovenaf
                     treden in de wijze van communicatie tussen professionals mogelijk contraproductief
                     kan zijn in plaats van dat het bijdraagt aan een betere communicatie.
                  
4. Ontwikkel werkafspraken tussen penitentiaire inrichtingen/DJI en het Openbaar Ministerie
                           voor het uitwisselen van informatie over significante gedragingen die voorlopig gehechte
                           verdachten in de detentiesituatie hebben vertoond.
                        
Het College heeft aangegeven dat het met DJI gaat verkennen of aanvullende werkafspraken
                     noodzakelijk zijn. Daarbij is relevant dat er, naar aanleiding van de tramaanslag
                     in 2019, door DJI en het OM gezamenlijk een werkproces is ingericht om te borgen dat
                     het OM (en daarmee ook de strafrechter) op de hoogte wordt gebracht van ernstige geweldsincidenten
                     in detentie. Conform dit werkproces informeert de DJI de landelijk executieofficier
                     van justitie per e-mail als er een ernstig geweldsincident heeft plaatsgevonden in
                     een inrichting van de DJI. Het gaat daarbij om misdrijven die in een PI zijn gepleegd
                     en waarvan aangifte is gedaan of zal worden gedaan.
                  
Bij de implementatie van deze aanbeveling past de kanttekening dat gegevens omtrent
                     de medische behandeling vallen onder het medisch beroepsgeheim, hetgeen betekent dat
                     deze gegevens in beginsel niet kunnen worden gedeeld met de officier van justitie.
                     Sinds het verbeterprogramma als gevolg van meetrapport van de onderzoekscommissie
                     strafrechtelijke beslissingen openbaar ministerie naar aanleiding van de zaak-Bart
                     van U (commissie Hoekstra) is er wel al samenwerking tussen de PPC's en de Verplichte
                     Zorg-officier van justitie (hierna: VZ-OvJ). Het PPC kan als forensische zorgaanbieder
                     op grond van artikel 5:3 Wet verplichte geestelijke gezondheidszorg (Wvggz) een aanvraag
                     voor de voorbereiding van een zorgmachtiging doen bij de VZ-OvJ en dan daartoe de
                     benodigde gegevens verstrekken. Op dit moment is er een wetsvoorstel tot wijziging
                     van artikel 2.5 Wet forensische zorg (Wfz) in procedure die het mogelijk maakt om
                     medische gegevens – ook na de aanvraag van een zorgmachtiging – aan de officier van
                     justitie te verstrekken in het kader van de zorgmachtigingsprocedure. Het OM zal bij
                     inwerkingtreding van deze bepaling het initiatief nemen om met de betrokken ketenpartners
                     te komen tot goede werkafspraken rondom deze nieuwe mogelijkheid van gegevensdeling.
                     Buiten de procedures van de Wvggz of de Wzd zijn er ook na deze wetswijziging geen
                     gronden om medische gegevens te delen ten behoeve van de strafrechtelijke procedure
                     of de Pro Justitia-rapportage, tenzij met uitdrukkelijke toestemming van betrokkene.
                  
5. Bezie of herijking van landelijke werkafspraken aangaande de zorgmachtiging als bedoeld
                           in art. 2.3 Wfz in samenhang met art. 6:5 onder Wvggz is aangewezen.
                        
Het College herkent – zoals door de PGHR wordt aangegeven – dat verschillend wordt
                     omgegaan met de toepassing van artikel 2.3 Wfz en het verlenen van een zorgmachtiging
                     op grond van de Wvggz. De wetgever heeft met voornoemd schakelartikel beoogd de strafrechter
                     de keuze tussen zorg en straf te geven, waarbij de strafrechter een civielrechtelijke
                     titel kan afgeven waarbij de Wvggz van toepassing is. Waar de forensische zorg primair
                     is bedoeld om de maatschappij te beschermen, heeft de Wvggz de rechtsbescherming van
                     betrokkene bij het verlenen van gedwongen zorg als primair doel. Binnen het OM is
                     reeds sprake van doorlopend gesprek en kennisdeling over de toepassing van dit schakelartikel.
                     De constatering van de PGHR dat verschillend wordt omgegaan met de toepassing van
                     artikel 2.3 Wfz vormt eveneens onderdeel van dat gesprek.
                  
Dat er tussen de forensische en reguliere zorg onvoldoende aansluiting is, was een
                     belangrijk onderwerp van de wetsevaluatie en de beleidsreactie die met de voornoemde
                     Werkagenda op 25 november jl. aan uw Kamer is aangeboden. Hierin zijn maatregelen
                     aangekondigd om de aansluiting te verbeteren, waaronder de uitwerking van een forensische
                     maatregel als aanvulling op de mogelijkheid van een civiele zorgmachtiging. Het OM
                     volgt deze ontwikkelingen en zal afhankelijk van de uitwerking van de maatregelen
                     uiteraard bezien of aanpassingen van de werkwijze nodig zijn.
                  
Ondertekenaars
- 
              
                  Eerste ondertekenaar
I. Coenradie, staatssecretaris van Justitie en Veiligheid - 
              
                  Mede ondertekenaar
D.M. van Weel, minister van Justitie en Veiligheid