Brief regering : Pokkenvaccins en -virus

Nr. 2206
BRIEF VAN DE MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 23 september 2024

Tijdens het plenaire debat van woensdag 11 september 2024 inzake mijn besluit over
de donatie van mpox-vaccins aan landen in Afrika, kwam ook de voorraad eerste generatie
pokkenvaccins aan de orde. Ik heb toegezegd uw Kamer te informeren over de Nederlandse
voorraad eerste generatie pokkenvaccins en de dreiging van een moedwillige introductie
van het pokkenvirus. Met deze brief doe ik mijn toezegging af.

Pokken en mpox

Voordat ik inga op de Nederlandse voorraad eerste generatie pokkenvaccins, hecht ik
eraan het onderscheid tussen de infectieziekten pokken en mpox toe te lichten. Ondanks
dat pokken («smallpox») en mpox beide infecties zijn die door een orthopoxvirus worden
veroorzaakt (respectievelijk variolavirus en monkeypoxvirus), is er een groot verschil
in de ernst van ziekte. Bij pokkeninfecties stierf tot 30% van de geïnfecteerde personen
en werd een veelvoud ziek. Vanwege de hoge sterftecijfers door pokken is er in de
20e eeuw tot eind jaren 1970 mondiaal een intensieve vaccinatiecampagne verricht met
eerste generatie pokkenvaccins. Daarmee is het gelukt de verspreiding van het virus
over de hele wereld te stoppen, waardoor het pokkenvirus (variolavirus) niet meer
circuleert en pokken in 1980 officieel mondiaal uitgeroeid werden verklaard.

Mpox-besmettingen laten een heel ander beeld zien. Bij mpox clade 2b, de variant die
sinds 2022 buiten Afrika circuleert, is de ernst van ziekte veel lager. Slechts 1,3%
van de bijna 1300 patiënten werd in Nederland in het ziekenhuis opgenomen en er overleed
hier niemand. Bij de huidige virusvariant(en) in Centraal Afrika is het sterftepercentage
nog niet goed te bepalen, maar dit ligt waarschijnlijk lager dan 2%. Hierbij is nog
onduidelijk welke factoren van het virus of van de menselijke gastheer, bijvoorbeeld
ondervoeding of bijkomende hiv-infectie, daarbij het meest bepalend zijn. Het is waarschijnlijk
dat in Europa, waar goede medische zorg is, de ziektelast en het sterftecijfer lager
zijn.

Toelichting verschillende generaties pokkenvaccins

Er bestaan drie soorten vaccins tegen pokken. De vaccins zijn gegroepeerd in generaties
waarbij de vaccins steeds minder risico’s en bijwerkingen kennen. Alleen de derde
generatie vaccins zijn geregistreerd als vaccin tegen mpox.

Het eerste generatie pokkenvaccin is een «klassiek pokkenvaccin» dat tot 1974 in het
Rijksvaccinatieprogramma is gebruikt tegen pokken. Hiervan hebben veel oudere mensen
nog het litteken op bijvoorbeeld de bovenarm. Het vaccin moet worden toegediend via
de complexe methode van herhaald prikken met een gevorkte naald. Het eerste generatie
pokkenvaccin is een levend verzwakt virusvaccin. Het bevat dus een virus, het vaccinia-virus,
dat nog infecties kan veroorzaken: het simuleert pokkenziekte. Daardoor treden veel,
soms zeer ernstige, bijwerkingen op. Bovendien kan dit vaccin niet worden toegediend
aan, onder meer, personen met afweerstoornissen, chronische huidaandoeningen, die
zwanger zijn, en kinderen onder 1 jaar. Na 1974 werd in Nederland niet meer tegen
pokken gevaccineerd, omdat pokkenverspreiding hier niet meer voorkwam. Het virus dat
de ziekte pokken veroorzaakte komt sinds 1980 in de mens en in het milieu niet meer
voor. Het pokkenvirus wordt nu alleen nog in twee, door de Wereld Gezondheidorganisatie
(WHO) toegewezen, overheidslaboratoria in de Verenigde Staten en Rusland bewaard voor
onderzoeksdoeleinden. Al het onderzoek naar het pokkenvirus wordt overzien door de
WHO.

Na de terroristische aanslagen van 11 september 2001 nam de angst voor bioterroristische
aanslagen, en dus ook de moedwillige verspreiding van het pokkenvirus, toe. Daarom
heeft mijn ambtsvoorganger destijds de Gezondheidsraad advies gevraagd en op basis
daarvan besloten tot het aanleggen van een vaccinvoorraad voor massavaccinatie bij
een (moedwillige of niet-moedwillige) herintroductie van de ziekte pokken. Dit betreft
eerste generatie pokkenvaccins. Ook in andere westerse landen zijn toen strategische
voorraden pokkenvaccin aangelegd. Deze voorraad wordt nog steeds aangehouden voor
het geval dat een pokkenuitbraak niet in te perken is met alleen standaardmaatregelen
en er moet worden overgegaan op massa-vaccinatie om de uitbraak in te dammen. De uiterste
houdbaarheidsdatum van deze vaccins wordt op basis van periodiek hertesten van de
werkzaamheid verlengd zolang de vaccins aan de eisen voldoen. Vanwege het negatieve
bijwerkingenprofiel komen eerste generatie pokkenvaccins niet in aanmerking voor inzet
bij bestrijding van mpox, dat een relatief weinig ernstige ziekte veroorzaakt en een
relatief laag sterftecijfer heeft.

Tweede generatie vaccins hebben, ondanks een andere productiewijze dezelfde ernstige
bijwerkingen als de eerste generatievaccins en daarmee beperkte meerwaarde. Deze vaccins
heeft Nederland niet op voorraad.

Sinds enkele jaren is er een nieuw, derde generatie pokkenvaccin, Imvanex. Dit vaccin
is in 2013 geregistreerd in Europa tegen pokkeninfecties voor volwassenen. Het bevat
een aangepast vaccinia-virus dat zich niet meer in de mens vermenigvuldigt en daarom
veel veiliger is. Dit vaccin kan via een bekende route worden toegediend: subcutane
injectie, met een normale subcutane naald. Dit vaccin kan bij een pokkenuitbraak of
aanval worden ingezet bij de eerste respons. Daarbij worden gezondheidswerkers werkzaam
in de acute zorg gevaccineerd en de contacten in een ring om de pokkenpatiënten. Deze
ringvaccinatie wordt zo spoedig mogelijk na blootstelling uitgevoerd om daarmee ziekte
te voorkomen of ernst van pokken te doen afnemen en verdere verspreiding te voorkomen.

Alleen als het met die middelen en verdere maatregelen, zoals strikte isolatie van
patiënten en quarantaine van contacten, niet lukt een grote pokken-uitbraak te stoppen,
moet worden overgeschakeld op massa-vaccinatie met het eerste generatie vaccin.

Voor het doel van primaire respons tegen pokken zijn in 2019 100.000 doses van de
derde generatie vaccins aangeschaft. Daarbij is uitgegaan van twee doses voor elk
contact per patiënt bij een uitbraak van initieel 100 patiënten, met maximaal 100
contacten per casus (maximaal dus 2 maal 100 maal 100 is 20.000 vaccins) en vaccinatie
van acute zorg medewerkers (enkele tienduizenden personen, en ook hier tweemaal zo
veel vaccins want per persoon zijn twee doses nodig). De minimale afnamehoeveelheid
van 100.000 vaccins werd, met inachtneming van bovenstaande overwegingen, als een
veilige voorraad gezien.

In 2019 was nog geen sprake van uitgebreide circulatie van mpox buiten Afrika, zoals
dat vanaf 2022 wel gebeurde. Wel is er toen bij de introductie van een casus in het
Verenigd Koninkrijk gebruik gemaakt van Imvanex bij gezondheidswerkers rond die patiënt.
Gebruik voor bescherming tegen mpox werd dus wel voorzien in 2019. Bij de uitbraak
van mpox in 2022 is Imvanex op brede schaal mondiaal ingezet om risicogroepen te beschermen
tegen mpox, waarbij Nederland als een van de weinige landen in Europa een voorraad
had. Deze is daarna weer aangevuld tot 99.700 vaccins vanwege de noodzaak om de voorraad
in stand te blijven houden.

Dreigingsbeeld

Er is geen sprake van een specifiek, nieuw dreigingsbeeld voor pokken. We leven echter
in tijden van grote spanningen. De wereldeconomie staat onder druk. Er zijn nieuwe,
ernstige bedreigingen voor de veiligheid van onze samenleving en de stabiliteit van
de democratische rechtsorde. In de risicoanalyse Nationale Veiligheid uit 20221 is opgenomen dat de afgelopen jaren de dreigingen met biologische agentia zijn toegenomen.
De NCTV schat de impact van een terroristische aanslag met een biologisch wapen als
«aanzienlijk», maar de kans dat dit ook daadwerkelijk plaatsvindt als «onwaarschijnlijk»
in.2 Ontwikkelingen in de biologische wetenschap brengen potentieel gevaarlijke toepassingen
dichterbij. Een aanval met het gebruik van biologische agentia vereist weliswaar specifieke
kennis, maar de grotere toegang tot informatie (via internet) werkt drempelverlagend.

Tot slot

Ik hoop met deze brief de verwarring die is ontstaan over de voorraad eerste generatie
pokkenvaccins te hebben weggenomen. Ik ben voorafgaand aan het debat goed geïnformeerd
door mijn ambtenaren, maar concludeerde onterecht dat de 1e generatie pokken vaccins over de houdbaarheidsdatum zouden zijn gegaan en vernietigd
(zie bijlage 1). Dat is niet het geval. Bovenstaande informatie is in lijn met eerdere
brieven die uw Kamer hierover heeft ontvangen.

Voor de volledigheid heb ik hiervan een overzicht bijgevoegd in bijlage 1.

Wat betreft de voorraad derde generatie vaccins, zal ik uw Kamer op de hoogte houden
van de levering van nieuwe vaccins zodra ik daar van de producent meer informatie
over heb ontvangen.

De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
M-F. Agema