Brief regering : Rapport Inspectie Veiligheid Defensie 'Schietongeval Camp Bulldog

Nr. 94 BRIEF VAN DE MINISTER VAN DEFENSIE

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 1 juli 2024

Op 7 oktober 2022 berichtte ik u dat de Inspectie Veiligheid Defensie (IVD) een onderzoek
was gestart naar een schietongeval dat zich op 21 augustus 2022 voordeed op Erbil International Airport in Irak. Bij het ongeval raakte een Nederlandse militair zwaargewond (Kamerstuk 36 200 X, nr. 7). Ik heb u toegezegd de bevindingen van de IVD na afronding van het onderzoek met
uw Kamer te delen. Hierbij bied ik u, mede namens de Staatssecretaris van Defensie,
het rapport «Schietongeval Camp Bulldog» aan, voorzien van mijn reactie.

Het ongeval

Ten tijde van het ongeval beveiligden Nederlandse militairen Erbil International Airport als onderdeel van de Capacity Building Mission Iraq. Tijdens het wapenonderhoud aan de Glock (een handvuurwapen) na afloop van een schietoefening,
raakte een militair van de Koninklijke Landmacht zwaargewond door een ongecontroleerd
schot, gelost door een collega-militair. De militair die het ongecontroleerde schot
loste is inmiddels ontslagen en voor zijn aandeel in het ongeval in eerste aanleg
veroordeeld tot een taakstraf.

Het is mede dankzij de levensreddende handelingen van directe collega’s dat erger
is voorkomen. Ik waardeer hun professionele en daadkrachtige optreden. Inmiddels is
het slachtoffer, na een lange en intensieve periode van revalidatie, teruggekeerd
bij zijn eenheid.

Conclusies IVD

De IVD concludeert dat het ongeval kon gebeuren doordat de schutter tijdens het wapenonderhoud
bij het weer ineenzetten van de Glock, door onoplettendheid en onachtzaamheid een
patroonhouder met scherpe munitie in de Glock plaatste, deze vervolgens laadde en
het wapen niet in een veilige richting afvuurde. De IVD onderkent vijf factoren die
de kans op deze onoplettendheid of onachtzaamheid bij de schutter hebben vergroot:

1. Het ontladen van de Glock en het uitvoeren van de controle werking werden niet bij
de aangewezen laad- en ontlaadinrichting uitgevoerd, maar op de plek waar het onderhoud
werd uitgevoerd.

2. Het voorhanden hebben van een patroonhouder met scherpe munitie tijdens het onderhoud.

3. Vermoeidheid door slaaptekort, met als gevolg een vergrote kans op skill-based errors.

4. Het dagelijks verrichten van de wapenhandelingen, waardoor deze routine worden en
de kans op onoplettendheid en onachtzaamheid toeneemt.

5. De legeringstent als locatie creëerde een informele sfeer tijdens het wapenonderhoud,
wat de controle door zowel de commandant als militairen onderling belemmerde. Hierdoor
nam de kans af dat militairen de veiligheidsregels- en -voorschriften nauwgezet volgden
en dat afwijkend gedrag zich kon voordoen (shortcuts).

Daarnaast onderkent de IVD de volgende drie achterliggende factoren waardoor een context
is ontstaan waarin dit ongeval heeft kunnen plaatsvinden.

Na het verplaatsen van de wapenonderhoudslocatie op het kamp had de compagniesleiding
onvoldoende oog voor veiligheidsrisico’s en gedoogde zij het wapenonderhoud bij de
legeringstent. Met behulp van elementen van veranderingsmanagement en een gedegen
risicoanalyse was de compagniesleiding mogelijk tot andere inzichten gekomen.

Naast de commandanten ter plaatse zijn meer partijen verantwoordelijk voor het beheersen
van veiligheidsrisico’s in het missiegebied: de senior national representative (SNR), de afdeling Bedrijfsveiligheid van de staf van de Koninklijke Landmacht en
de Directie Operaties (DOPS) van de Defensiestaf. Door gebrekkige communicatie onderling
en onjuiste veronderstellingen over eigen en andermans verantwoordelijkheden functioneerden
checks & balances niet zoals beoogd, waardoor een correctie van het besluit over de onderhoudslocatie
en van shortcuts uitbleef.

Defensie trok volgens de IVD verder geen lering uit een vergelijkbaar ongecontroleerd
schot tijdens wapenonderhoud bij een legeringstent in 2021. Defensie deed dat voorval
af als overtreding van een dienstvoorschrift, in plaats van de omstandigheden te beoordelen
of mitigerende maatregelen te nemen. Hoewel het vonnis van de rechtbank in de strafzaak
naar aanleiding van dat voorval ook inging op de omstandigheden waaronder dat ongecontroleerde
schot zich kon voordoen, deed Defensie daar niets mee.

Aanbevelingen IVD

De IVD doet de volgende aanbevelingen:

1. Besteed in het gereedstellingsproces ter voorbereiding van missies bijzondere aandacht
aan operationeel risicomanagement, nadrukkelijk ook onder veranderende omstandigheden,
en beoefen dat voorafgaand aan de missie met de commandanten en overige sleutelspelers.

2. Stimuleer onverminderd de naleving van beheersmaatregelen, veiligheidsvoorschriften
en de individuele discipline, in het bijzonder op het gebied van wapens en munitie,
en zie hierop toe.

Deze aanbevelingen neem ik over. Met haar aanbevelingen blijft de IVD dicht bij de
boodschap in haar rapport over een schietongeval op Kamp Marmal in Afghanistan in
2021 (Kamerstuk 36 124, nr. 36). In reactie op betreffend rapport is uw Kamer meegedeeld dat eerder genomen maatregelen
worden gecontinueerd en geïntensiveerd. Deze maatregelen zien op het bevorderen van
het veiligheidsbewustzijn en de meldingsbereidheid. Dat er in 2022 weer een ernstig
schietongeval plaatsvond, toont aan dat deze maatregelen nog onvoldoende effect hebben
gesorteerd. Ik beschouw de aanbevelingen van de IVD dan ook als een stevig signaal
om verder te werken aan de implementatie van deze maatregelen. U wordt jaarlijks geïnformeerd
over de voortgang via het jaarverslag van Defensie.

Hieronder reageer ik meer specifiek op de aanbevelingen van de IVD in relatie tot
het schietongeval op Camp Bulldog.

Aanbeveling 1

Het beoordelen van risico’s, ook onder veranderde omstandigheden, is integraal onderdeel
van het gereedstellingsproces ter voorbereiding op missies. Door bovendien voorvallen
te onderzoeken en ervaringen uit eerdere missies systematisch te betrekken bij de
voorbereiding van de relevante functionarissen op (al lopende en nieuwe) missies,
wordt de kans op herhaling verkleind. Deze methode is beproefd, maar vereist dat alle
relevante functionarissen daadwerkelijk bij dit proces worden betrokken.

Er wordt extra aandacht besteed aan veiligheid door tijdens de briefing en bevelsuitgifte
van de SNR stil te staan bij operationeel risicomanagement. Hierbij wordt specifiek
ingegaan op de verantwoordelijkheden van de SNR. Benadrukt wordt dat bij veranderde
omstandigheden de zogenaamde «verbeterde Risico Analyse Operationeel» moet worden
aangepast. De SNR en ondercommandanten worden aanvullend gewezen op de mogelijkheid
van ondersteuning in de vorm van specialistische kennis en kunde vanuit het voor de
missie verantwoordelijke defensieonderdeel of de DOPS.

Aanbeveling 2

Dat binnen dezelfde eenheid op verschillende wijzen met veiligheidsmaatregelen werd
omgegaan en hierop, ondanks openlijke twijfels van (onder)commandanten, niet werd
geacteerd, toont aan dat er onvoldoende sprake was van een open, goed functionerende
aanspreekcultuur. Zoals u in de reactie op het IVD-rapport «Veiligheidsparadoxen»
(Kamerstuk 36 410 X, nr. 17) is meegedeeld, werkt Defensie voortdurend aan het verbeteren van de veiligheidscultuur,
in het bijzonder de rol van leidinggevenden en commandanten hierin. Defensie blijft
hier de komende jaren in investeren.

Lering uit vergelijkbaar ongecontroleerd schot 2021

Verder zie ik een leerpunt in de constatering van de IVD dat Defensie geen lering
trok uit een vergelijkbaar ongecontroleerd schot tijdens wapenonderhoud in 2021. In
de verschillende stadia van gerechtelijk onderzoek en eventueel daarop volgende vervolging,
wordt Defensie geïnformeerd over de betrokkenheid van militairen met het oog op mogelijk
te nemen rechtspositionele maatregelen. Defensie wordt niet actief geïnformeerd over
gerechtelijke uitspraken, zoals het vonnis dat naar aanleiding van het door de IVD
bedoelde voorval is gewezen. Defensie kan kennis nemen van uitspraken via publiek
toegankelijke publicatieportalen als www.rechtspraak.nl, maar hierop wordt slechts een deel van alle gerechtelijke uitspraken gepubliceerd.
Er is daarmee sprake van een voor mission safety potentieel relevante bron aan informatie die nu nog onbenut blijft. Ik vind het belangrijk
dat Defensie leert van voorvallen, en alle signalen in dat kader dus serieus neemt.
Ik laat daarom uitzoeken hoe Defensie wel structureel kennis kan nemen van relevante
gerechtelijke uitspraken en deze kennis actief kan betrekken bij het verbeteren van
veiligheid tijdens missies.

Slot

Onze mensen verrichten belangrijk werk. Dat doen ze onder veeleisende omstandigheden
waarin weinig tot geen ruimte voor fouten is. Omdat er veel van ze wordt gevraagd,
moeten ze erop kunnen rekenen dat ervoor wordt gezorgd dat ze hun werk zo veilig mogelijk
kunnen doen. Daar blijft Defensie zich dan ook voor inspannen.

De Minister van Defensie, K.H. Ollongren