Brief regering : Verkenning intern toezicht Wtza en stand van zaken amendementen van het lid Bushoff

Nr. 68 BRIEF VAN DE MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 20 juni 2024

In mijn brief over de invoeringstoets Wet toetreding zorgaanbieders (Wtza) heb ik
aangegeven te gaan verkennen hoe de eisen ten aanzien van het intern toezicht beter
kunnen aansluiten bij de praktijk, en het stapelen van toezicht en verantwoorden kan
worden voorkomen. Ik heb uw Kamer toegezegd de uitkomsten van deze verkenning medio
2024 te sturen1. Met de voorliggende brief geef ik invulling aan deze toezegging en zet ik mijn beleidsvoornemen
uiteen.

Dit voornemen is tweeledig. Ten eerste is het voornemen om voorbereidingen te treffen voor een aanpassing van het Uitvoeringsbesluit
Wtza, waarbij de omvangsgrens voor het hebben van intern toezicht wordt verhoogd naar
vijftig of meer zorgverleners of zorg verlenende zzp’ers voor instellingen die op
dit moment verplicht zijn tot het hebben van intern toezicht vanaf 26 zorgverleners.
Ten tweede is het voornemen om de bestaande grens te behouden voor instellingen waar cliënten
gedurende ten minste een etmaal verblijven of die zorg (doen) verlenen waarbij sprake
is van medisch specialistische zorg, persoonlijke verzorging, begeleiding of verpleging.

Daarnaast ga ik in op de stand van zaken van de nadere uitwerking van twee amendementen
van het lid Bushoff. Eén amendement betreft een uitbreiding van de vergunningplicht
voor zorgaanbieders met tien of minder zorgverleners2. Het andere amendement gaat over een proportionele jaarverantwoording om de administratieve
lasten van micro zorgaanbieders te verminderen3. In maart 2024 heeft uw Kamer beide amendementen bij de Verzamelwet VWS 2023 aangenomen.

Leeswijzer:

Ik start de brief met in paragraaf 1 de achtergrond en aanpak van de verkenning naar
het intern toezicht. Daarna ga ik in paragraaf 2 in op de bevindingen van de verkenning.
In paragraaf 3 licht ik mijn beleidsvoornemen naar aanleiding van de verkenning nader
toe. Daarna ga ik in paragraaf 4 in op de stand van zaken van het hierboven genoemde
amendement over de uitbreiding van de vergunningplicht. In paragraaf 5 licht ik actuele
ontwikkelingen rond de openbare jaarverantwoording toe. Daarbij ga ik ook in op de
pauze voor bestaande zorgaanbieders voor wie de openbare jaarverantwoording nieuw
was en het hierboven genoemde amendement over de jaarverantwoording door micro zorgaanbieders.
Verder geef ik in deze paragraaf uitwerking aan een motie van het lid Tielen over
de jaarlijkse vragenlijst voor kleine zorgaanbieders4. Als laatste licht ik lopende acties toe om de gebruiksvriendelijkheid van de openbare
jaarverantwoording verder te verbeteren en daarmee de administratieve lasten voor
alle zorgaanbieders terug te dringen.

1. Achtergrond en aanpak verkenning intern toezicht

Achtergrond verkenning

De vergunningplicht en het daaraan verbonden intern toezicht heeft een tweeledig doel:

1) beter toezicht op en bewustwording van eisen omtrent kwaliteit van zorg; en

2) het bevorderen van een transparante en ordelijke bestuursstructuur en bedrijfsvoering.

Zoals uiteengezet in mijn brief over de «Invoeringstoets Wtza» van 28 september 2023,
heb ik goed geluisterd naar de signalen van de Eerstelijnscoalitie5 en aanbieders van kleinschalige zorg die er op wijzen dat de huidige eisen ten aanzien
van het intern toezicht als niet proportioneel worden ervaren gezien de verhouding
tot het aantal zorgverleners6. Om die reden heb ik de afgelopen periode verkend hoe de eisen ten aanzien van het
intern toezicht beter kunnen aansluiten bij de praktijk en het stapelen van toezicht
en verantwoorden kan worden voorkomen.

Aanpak verkenning

Centraal stond de vraag welke mogelijkheden er binnen en buiten de huidige juridische
kaders zijn om de doelstellingen van het intern toezicht Wtza te borgen op een wijze
die kleinschalige zorgaanbieders als minder belastend ervaren. Ik heb er voor gekozen
om de verkenning ambtelijk uit te laten voeren om zodoende direct een beeld te krijgen
en, waar nodig, nader in gesprek te kunnen gaan met betrokken partijen. Daarvoor is
in eerste instantie een ronde van afzonderlijke gesprekken gevoerd met een vertegenwoordiging
van de Eerstelijnscoalitie, brancheorganisaties van kleinschalige zorg7, de Nederlandse Vereniging van Toezichthouders in de Zorg (NVTZ), de Inspectie Gezondheidszorg
en Jeugd (IGJ), de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) en het Centraal Informatiepunt
Beroepen in de Gezondheidszorg (CIBG). Aansluitend heeft een breed overleg plaatsgevonden
met deze partijen. Tijdens dit overleg zijn de bevindingen getoetst en konden partijen
daarover ook met elkaar in gesprek.

2. Bevindingen verkenning intern toezicht

Externe toezichthouders (IGJ en NZa), de uitvoerder (CIBG) en de beroepsorganisatie
voor toezichthouders (NVTZ) onderschrijven het belang van de huidige wet- en regelgeving,
de uitgangspunten daarvan en de weg die hiermee ingeslagen is. Het intern toezicht
biedt de IGJ mogelijkheden te toetsen of kwaliteitswaarborgen aanwezig zijn en op
te treden als niet aan de eisen van het intern toezicht wordt voldaan. Het is volgens
hen van belang dat daaraan geen afbreuk wordt gedaan en het intern toezicht juist
verder ondersteund wordt, mocht er iets veranderen.

Aanbieders van eerstelijnszorg en een aantal kleinschalige zorgaanbieders ervaren
onduidelijkheid over wat de Wtza en het intern toezicht precies inhoudt en tot welk
resultaat het moet leiden. Wat betreft de mogelijkheden voor passendere waarborging
van de Wtza-doelstelling wijzen zij op zelfregulering en wat er op dat gebied in de
praktijk al gebeurt. Een voorbeeld is de rol van beroeps- en brancheorganisaties en
het maatwerk dat kan worden geleverd met de daarbij gehanteerde kwaliteitskaders die
zijn gekoppeld aan een lidmaatschap en/of accreditatie. Mede gezien dergelijke initiatieven
ervaren aanbieders van kleinschalige zorg het intern toezicht en de eisen die daaraan
zijn gesteld, zoals het aantal toezichthouders en de onafhankelijkheidseisen, als
disproportionele (aanvullende) administratieve last.

De wetgever heeft bij het opstellen van de Wtza beoogd om waar mogelijk bij de Governancecode
Zorg aan te sluiten. De grens van vijftig medewerkers of zorg verlenende zzp-ers die
de code hanteert voor haar toepasbaarheid, is echter bij het opstellen van de Wtza
niet overgenomen. Wat betreft de te hanteren omvangsgrenzen voor het hebben van intern
toezicht is aangesloten bij de Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen, zodat
deze gelijk zijn aan die voor het hebben van een cliëntenraad.

Alle partijen met wie is gesproken, benadrukken het belang van het waarborgen van
kwaliteit van zorg en een transparante, ordelijke bestuursstructuur en bedrijfsvoering
– het doel van de Wtza. Er gebeurt op dat gebied ook al veel in de praktijk. Een gedeeld
belang is dat de geldende regels begrijpelijk zijn en dat de toepassing van de waarborgen
en de toetsing daarvan toegevoegde waarde hebben en praktisch uitvoerbaar zijn.

3. Beleidsvoornemen verhogen omvangsgrens intern toezicht

Gelet op de bevindingen van de verkenning wil ik voorbereidingen treffen voor een
aanpassing van het Uitvoeringsbesluit Wtza, waarbij de omvangsgrens voor het hebben
van intern toezicht wordt verhoogd naar vijftig of meer zorgverleners of zorg verlenende
zzp’ers voor instellingen die op dit moment verplicht zijn tot het hebben van intern
toezicht vanaf 26 zorgverleners. Het verschil met de Governance Code Zorg is dat het
daar gaat om vijftig of meer medewerkers of zorg verlenende zzp-ers en in het voorstel
om vijftig of meer zorgverleners of zorg verlenende zzp-ers.

Een dergelijke verhoging komt tegemoet aan de disproportionaliteit die aanbieders
van eerstelijns- en kleinschalige zorg ervaren en sluit aan bij de wens van deze partijen.
Omwille van consistentie in wet- en regelgeving wil ik dat het aantal zorgverleners
het uitgangspunt blijft bij het bepalen van de omvangsgrens.

Met de verhoogde grens blijft het organiseren van intern toezicht wettelijk afdwingbaar
voor organisaties met een omvang vanaf deze grens, zodat de IGJ voor hen mogelijkheden
houdt om te toetsen of voldoende waarborgen aanwezig zijn en op te treden als niet
aan de eisen daaromtrent wordt voldaan. Gelet op een aantal onduidelijkheden in de
huidige wet- en regelgeving wil ik daarbij ook het doel en de beoogde invulling van
het intern toezicht duidelijker beschrijven.

Uit de verkenning naar het intern toezicht blijkt dat de beroeps – en brancheorganisaties
van eerstelijnszorg en kleinschalige zorgaanbieders op basis van zelfregulering een
positieve beweging maken in de ontwikkeling van kwaliteit van zorg en goed bestuur.
Het is belangrijk dat zelfregulering bij kleine(re) zorgaanbieders wordt geoptimaliseerd
en het bereik wordt vergroot. De eerstelijns- en kleinschalige zorg kennen immers
nog geen integrale vorm van zelfregulering via een code. Intern toezicht is daarvoor
een mooie eerste aanzet. Met het voornemen voor de verhoging van de grens voor het
hebben van intern toezicht, is het moment daar voor kleinere (zorg)aanbieders om het
gesprek te voeren over de uitgangspunten van eigen code(s).

Ik ben voornemens de huidige grens te behouden voor instellingen waar cliënten gedurende
ten minste een etmaal verblijven of die zorg (doen) verlenen waarbij sprake is van
medisch specialistische zorg, persoonlijke verzorging, begeleiding of verpleging.
Diverse instellingen die dergelijke zorg bieden, moesten op grond van het Uitvoeringsbesluit
Wet toelating zorginstellingen (Wtzi) al bij twee zorgverleners een interne toezichthouder
hebben. Met de Wtza is die grens op meer dan tien zorgverleners gesteld en was derhalve
voor diverse instellingen reeds sprake van een versoepeling van de omvangsgrens. Gelet
op de grote gevolgen voor patiënten bij niet afdoende kwaliteit van deze vormen van
zorg wil ik de huidige omvangsgrens behouden voor de genoemde instellingen.

4. Vergunningplicht

Amendement Bushoff vergunningplicht

In maart 2024 heeft uw Kamer een amendement van het lid Bushoff bij de Verzamelwet
VWS 2023 aangenomen over een uitbreiding van de vergunningplicht voor zorginstellingen8. De Verzamelwet VWS 2023 ligt momenteel voor behandeling in de Eerste Kamer. Met
de uitbreiding van de vergunningplicht naar alle instellingen die zorg verlenen, zoals
omschreven in de Zorgverzekeringswet of Wet langdurige zorg (Wlz), zal de Uitvoeringsregeling
Wtza worden aangepast. Bij deze aanpassing wordt tevens gekeken naar het taalgebruik
in het aanvraagformulier voor de vergunning. Uit de invoeringstoets Wtza kwam naar
voren dat het taalgebruik in de praktijk leidt tot onduidelijkheid. Tenslotte wordt
bij de wijziging van de Uitvoeringsregeling bekeken of het proces klantvriendelijker
kan worden ingericht voor zorgaanbieders die zich tegelijkertijd moeten melden en
een vergunning moeten aanvragen. Ik streef ernaar de regeling per 1 januari 2025 in
werking te laten treden.

Vooruitlopend daarop zet het CIBG al diverse stappen om de gebruiksvriendelijkheid
te vergroten. Op de website toetredingzorgaanbieders.nl wordt de komende maanden een verbeterslag doorgevoerd in structuur en leesbaarheid.
Daarnaast kan een zorgaanbieder sinds eind mei 2024 via een verbeterde interactieve
wegwijzer sneller achterhalen of hij vergunningplichtig is en, zo ja, welke vervolgstappen
hij moet zetten9.

Motie Van den Berg stoppen start zorgaanbieders bij signalering van risico’s

In de motie van het lid Van den Berg wordt de regering verzocht om te borgen dat zorgaanbieders
die bij de Kamer van Koophandel staan ingeschreven en zich niet gemeld hebben onmiddellijk
hun werkzaamheden staken. Daarnaast wordt de regering verzocht om te borgen dat de
IGJ juridische middelen krijgt om zorgaanbieders te verbieden te starten met zorg
verlenen indien risico’s worden gesignaleerd10.

Volgens de IGJ is het staken van zorgverlening niet van toepassing voor diverse zorgaanbieders
die bij de Kamer van Koophandel staan ingeschreven. Veel zorgaanbieders die zich hebben
ingeschreven bij de Kamer van Koophandel en zich nog niet gemeld hebben, zijn namelijk
nog niet gestart als zorgaanbieder. Daarnaast hebben diverse organisaties zich wel
ingeschreven bij de Kamer van Koophandel en een zorg SBI-code aangevraagd, maar willen
zij niet starten als zorgaanbieder en hebben dus een verkeerde SBI-code.

Op dit moment verkent de IGJ met het CIBG of het mogelijk is nieuwe zorgaanbieders,
die zich wel al hebben ingeschreven bij de Kamer van Koophandel maar zich op grond
van de Wtza nog niet gemeld hebben, een herinnering te sturen om zich te melden. Wat
betreft de juridische mogelijkheden om zorgaanbieders te verbieden te starten indien
risico’s worden gesignaleerd, wil ik erop wijzen dat het amendement van het lid Bushoff
de vergunningsplicht reeds verbreed naar alle instellingen die zorg verlenen zoals
omschreven in de Zorgverzekeringswet of de Wlz. Zodoende wordt het mogelijk om meer
zorgaanbieders te weren wanneer het niet aannemelijk is dat deze zorgaanbieder goede
zorg gaat leveren. Naar mijn mening kom ik daarmee tegemoet aan de wens van het lid
Van den Berg om nieuwe zorgaanbieders te verbieden met werkzaamheden aan te vangen
indien risico’s worden gesignaleerd.

5. Openbare jaarverantwoording

Pauze voor de openbare jaarverantwoording

Tijdens het commissiedebat over de Eerstelijnszorg van 5 juli 2023 heb ik aangegeven
een rustige en zorgvuldige implementatie van de openbare jaarverantwoording te willen
en heb ik mijn voornemen tot het instellen van een pauze kenbaar gemaakt. Zoals nader
toegelicht in mijn brief over de invoeringstoets Wtza van 28 september 2023 geldt
de pauze voor de boekjaren 2022 en 2023 voor bestaande zorgaanbieders voor wie een
verantwoordingsplicht op grond van de wet- en regelgeving van het Ministerie van Volksgezondheid
en Sport (VWS) nieuw is11. Voorbeelden zijn bestaande praktijken van huisartsen en fysiotherapeuten, medisch
specialistische bedrijven (msb), maar ook zorginstellingen die uitsluitend als onderaannemer
werkzaam zijn of uitsluitend PGB-gefinancierd zijn.

De AMvB is op 24 mei 2024 in het Staatsblad gepubliceerd en op 25 mei 2024 in werking
getreden12. Concreet betekent dit dat de hierboven genoemde doelgroep van de pauze per 1 januari
2023 met terugwerkende kracht is uitgezonderd van de verantwoordingsplicht over de
boekjaren 2022 en 2023.

Amendement Bushoff proportionele jaarverantwoording micro zorgaanbieders

In maart 2024 heeft uw Kamer een amendement van het lid Bushoff bij de Verzamelwet
VWS 2023 aangenomen over een proportionele jaarverantwoording om de administratieve
lasten van micro zorgaanbieders te verminderen13. Ik zal de benodigde ministeriële regeling zo snel mogelijk uitwerken en publiceren
als de Eerste Kamer het wetsvoorstel heeft aangenomen en deze is gepubliceerd in het
Staatsblad.

Het streven is om de Wijzigingsregeling Regeling openbare jaarverantwoording WMG,
met daarin de introductie van het micro-regime in de zorgsector, voor de zomer 2024
in internetconsultatie te laten gaan. Daartoe heb ik inmiddels reeds een MKB-toets
laten plaatsvinden met onder andere deelnemers vanuit de Eerstelijnscoalitie, zorgboerderijen
en een aantal andere zorgaanbieders uit branches waarvan het aannemelijk is dat ten
minste een deel onder dit micro-regime valt. Daarnaast betrek ik informeel externe
toezichthouders, het CIBG, het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) en Zorginstituut
Nederland (ZiN) bij de verdere uitwerking van het micro-regime in de zorgsector. Parallel
aan de internetconsultatie zal ik aan de Autoriteit Toetsing Regeldruk (ATR), NZa,
IGJ en het CIBG een formele uitvoeringstoets vragen in het kader van de Wijzigingsregeling
Regeling openbare jaarverantwoording WMG.

Het streven is om de Wijzigingsregeling per 1 januari 2025 in werking te laten treden.
Dat is gelijk aan het einde van de pauze voor de jaarverantwoording. Zoals hierboven
toegelicht, geldt deze pauze uitsluitend voor boekjaar 2022 en 2023 voor bestaande
zorgaanbieders die niet op grond van VWS-wet- en regelgeving verplicht waren om een
jaarverantwoording bij het CIBG openbaar te maken. Mijn voornemen is dan ook dat de
meeste micro zorgaanbieders zich vanaf boekjaar 2024 maatschappelijk kunnen verantwoorden
conform de afzonderlijke regels voor het micro-regime. De haalbaarheid van dit voornemen
is wel afhankelijk van de tijdigheid van behandeling van de Verzamelwet VWS 2023 in
de Eerste Kamer.

Gelet op de pauze van de openbare jaarverantwoording en de huidige uitwerking van
een micro-regime in de zorg, vervalt naar mijn idee op dit moment de noodzaak om de
eerder aangekondigde commissie voor de verbetering van de jaarverantwoording14 in te stellen. Die was immers gericht op het waar mogelijk eenvoudiger maken van
de verantwoording voor kleine zorgaanbieders. Deze stappen zijn gegeven het voorgaande
al gezet en gaan door het amendement verder dan eerst mogelijk was. Net als bij alle
andere regelgeving zal ik de impact voor het veld nauwgezet blijven volgen. Het eerste
logische moment daarvoor is in 2026. Dan kan ook het mogelijk instellen van een commissie
worden bezien.

Motie Tielen cs. jaarlijkse vragenlijst kleine zorgaanbieders

In de motie van de leden Tielen cs. wordt de regering verzocht om voor kleine zorgaanbieders
te onderzoeken of de jaarlijkse vragenlijst na gebleken «te goeder trouw» waar mogelijk
minder frequent uitgevraagd kan worden15.

Ik heb hier goed naar gekeken en zie een aantal aandachtspunten. Dit omdat niet duidelijk
is wat de definitie en afbakening is van «te goeder trouw». Op grond van de huidige
wet- en regelgeving is het niet mogelijk om onderscheid te maken tussen groepen zorgaanbieders
die al dan niet te goeder trouw zijn. Daarnaast zijn kleine zorgaanbieders in principe
vrijgesteld van de verplichting om de financiële verantwoording door een accountant
te laten controleren. Dit leidt voor hen tot een vermindering van regeldruk. Het maakt
ook dat onafhankelijke derden niet kunnen vaststellen of de betreffende zorgaanbieder
voor de financiële verantwoording «te goeder trouw» is. Tot slot is het niet uitvoerbaar
voor de NZa om aanvullend op het bestaande risico gestuurde toezicht jaarlijks te
beoordelen of alle kleine individuele zorgaanbieders te goeder trouw zijn.

Ik ben het echter met de indieners eens dat de regeldruk van kleine zorgaanbieders
zo beperkt mogelijk moet zijn. Om die reden ben ik voortvarend aan de slag om de regeldruk
van de openbare vragenlijst voor alle kleine zorgaanbieders zoveel mogelijk te beperken
in de hiervoor genoemde Wijzigingsregeling Regeling openbare jaarverantwoording WMG.
Naar mijn mening kom ik daarmee tegemoet aan de wens van de leden Tielen c.s. om kleine
zorgaanbieders meer ruimte te bieden voor het verlenen van goede zorg en minder regeldruk.

Verdere acties verbetering jaarverantwoording

Samen met betrokken partijen blijf ik continu werken aan verdere verbeteringen van
de jaarverantwoording en het beperken van de ervaren regeldruk. In maart 2024 heb
ik daartoe al een belangrijke stap gezet door de grensbedragen van onder andere het
balanstotaal en netto-omzet vanaf boekjaar 2024 te verhogen met 25%. Zorgaanbieders
mogen deze verhoogde grensbedragen ook al gebruiken bij de openbare jaarverantwoording
over boekjaar 2023. Hierdoor vallen diverse zorgaanbieders in een kleinere categorie.
In deze kleinere categorie hoeven ze bijvoorbeeld minder informatie openbaar te maken
in hun jaarrekening, geen bestuursverslag openbaar te maken en hoeven ze die in sommige
gevallen niet meer te laten controleren door een accountant. De administratieve lasten
voor zorgaanbieders en de druk op de controle-capaciteit worden hierdoor verlaagd16.

Om de administratieve lasten voor alle zorgaanbieders zo beperkt mogelijk te houden,
houd ik, naast de openbare vragenlijst, samen met de IGJ, NZa, CBS, RIVM en het CIBG
ook de niet-openbare vragenlijsten opnieuw tegen het licht en toets ik deze nogmaals
aan nut en noodzaak van de uitvraag.17. Daarbij wordt ook opnieuw gekeken naar de begrijpelijkheid van de vragen. Het streven
is dat deze verbeteringen worden doorgevoerd voor de vragenlijsten over het boekjaar
2024.

Verder werk ik, samen met de zojuist genoemde organisaties, aan het continu verbeteren
van het gebruikersgemak op de website jaarverantwoordingzorg.nl en in het gebruikersportaal (DigiMV) om daarmee de ervaren lastendruk van zorgaanbieders
tot een minimum te beperken.

Het CIBG heeft daartoe eind vorig jaar een usability onderzoek laten uitvoeren door
een onafhankelijk onderzoeksbureau. Het onderzoek biedt goede aanknopingspunten om
het gebruikersgemak te vergroten en zal daarom jaarlijks worden herhaald. Mede naar
aanleiding van het gehouden usability onderzoek is het gebruikersgemak al vergroot.
Waar nodig is bij vragen extra informatie toegevoegd en meer informatie vooringevuld.
Op de website jaarverantwoordingzorg.nl is in maart 2024 een verbeterslag doorgevoerd in structuur en leesbaarheid. Daarnaast
kan een zorgaanbieder sinds eind mei 2024 via een interactieve wegwijzer sneller achterhalen
of hij verantwoordingsplichtig is en, zo ja, welke vervolgstappen hij moet zetten18.

6. Tot slot

Net als uw Kamer vind ik het van belang dat de lastendruk zo beperkt mogelijk blijft.
Mijn voornemen om de grens voor het interne toezicht te verhogen, moet zorgen dat
de ervaren lastendruk aanzienlijk afneemt. Tegelijkertijd heeft de verschuiving van
de grens wel gevolgen voor het toezicht van de IGJ, immers een kleinere groep zorgaanbieders
hoeft aan deze wettelijke verplichting te voldoen. Ik vind het dan ook van belang
dat zorgaanbieders en branchepartijen een goede invulling (gaan) geven aan voldoende
waarborgen rondom bewustwording van eisen omtrent kwaliteit van zorg; en het bevorderen
van een transparante en ordelijke bestuursstructuur en bedrijfsvoering. Ook blijf
ik mij inzetten om de lastendruk van de jaarverantwoording zo beperkt mogelijk te
houden. Ik blijf continu streven naar verbeteringen waar mogelijk samen met alle andere
betrokken partijen.

De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, C. Helder