Brief regering : Kabinetsreactie op de vierde evaluatie van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (Wtl)

Nr. 12 BRIEF VAN DE MINISTER VOOR MEDISCHE ZORG

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 14 juni 2024

Op 30 mei 2023 heeft mijn ambtsvoorganger u, mede namens de Minister van Justitie
en Veiligheid (JenV), het rapport doen toekomen van de vierde evaluatie van de Wet
toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (Wtl) (Kamerstuk 31 036, nr. 10). Daarbij heb ik aangegeven graag samen met de Minister van JenV namens het kabinet
te willen reageren op de aanbevelingen die zijn opgenomen in het rapport en daarover
met relevante partijen in gesprek te willen gaan. Het streven was aanvankelijk om
in het vierde kwartaal van 2023 met een reactie te komen. Het opstellen van een zorgvuldige
en afgewogen kabinetsreactie heeft echter meer tijd gevergd, evenals de beantwoording
van de eerder door uw Kamer ingediende vragen naar aanleiding van het schriftelijke
overleg over de vierde evaluatie van de Wtl waarvan de beantwoording op 15 januari
2024 aan uw Kamer is verzonden.1

De Minister van JenV en ik hebben met waardering kennisgenomen van het rapport. De
wetsevaluatie beslaat de periode 2017–2022 en is uitgevoerd door een multidisciplinair
samenwerkingsverband van onderzoekers van het Erasmus MC, de Erasmus Universiteit
Rotterdam, Amsterdam UMC en Universitair Medisch Centrum Utrecht. Ik wil de onderzoekers
hartelijk danken voor de inzichten die deze vierde evaluatie heeft opgeleverd over
het functioneren van de Wtl en de 14 aanbevelingen die zijn gedaan. Deze aanbevelingen
zijn gericht aan de medische beroepsgroep, de overheid, de wetgever, belangenorganisaties
van burgers en patiënten, het veld, de Regionale Toetsingscommissies Euthanasie (RTE)
en ZonMw (zie bijlage voor een overzicht van alle aanbevelingen).

In deze brief schets ik, mede namens de Minister van JenV, het kabinetsstandpunt ten
aanzien van de conclusies en aanbevelingen uit het evaluatierapport waarbij wordt
aangegeven welke acties hierop ondernomen zullen worden.

Hiermee wordt tevens de toezegging in de beantwoording van de vragen naar aanleiding
van het schriftelijke overleg over de vierde evaluatie van de Wtl afgedaan om vragen
die een meer fundamenteel karakter hebben dan wel betrekking hebben op de 14 aanbevelingen
die in het evaluatierapport zijn gedaan en een uitvoeriger antwoord vergen, in de
kabinetsreactie mee te nemen.

Daarnaast doe ik in deze brief de toezegging af die tijdens het Commissiedebat Medische
ethiek/Orgaandonatie op 28 juni 2023 (Kamerstuk 36 200 XVI, nr. 238) is gedaan aan het lid Agema om in de kabinetsreactie terug te komen op haar vraag
over de toename van versterving (TZ202307-139) en op de toezegging gedaan tijdens
het Tweeminutendebat Medische ethiek/Orgaandonatie aan het lid Paulusma dat de Minister
van VWS in gesprek gaat met de RTE en de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP)
over de EuthanasieCode en daarover in het eerste kwartaal van 2024 zal rapporteren
(TZ202312-021). Ook informeer ik uw Kamer in deze brief over de opvolging van de motie
Paulusma over het verzoek om te onderzoeken hoe de consultatiefunctie door het Expertisecentrum
structureel kan worden georganiseerd.2

Leeswijzer

Allereerst wordt in deze kabinetsreactie kort ingegaan op de achtergrond, systematiek
en doelstellingen van de Wtl (paragraaf 1) en wordt de doelstelling en opzet van de
evaluatie toegelicht (paragraaf 2). Vervolgens worden de belangrijkste conclusies
uit de evaluatie samengevat, de bijbehorende aanbevelingen benoemd en vindt u het
standpunt van het kabinet hierop. Hierbij is een onderscheid gemaakt tussen algemene
conclusies (paragraaf 3); de praktijk van medische beslissingen rond het levenseinde
(paragraaf 4 – aanbeveling 1, 2 en 3); de kennis en opvattingen van burgers (paragraaf 5
– aanbeveling 4, 5 en 10); het systeem van de Wtl (paragraaf 6 – aanbeveling 6, 7,
8, 9 en 11); de positie en het functioneren van de RTE (paragraaf 7 – aanbeveling 12
en 13); en de toekomstige regulering van levenseindevragen (paragraaf 8 – aanbeveling 14).

Op bovengenoemde toezeggingen wordt nader ingegaan in paragraaf 4 (TZ202307-139) en
paragraaf 6 (TZ202312-021). Op de opvolging van de motie Paulusma wordt nader ingegaan
in paragraaf 4.

1. Achtergrond, systematiek en doelstellingen van de Wtl

De Wtl is in 2002 in werking getreden. Met de Wtl is een bijzondere strafuitsluitingsgrond
toegevoegd aan de artikelen 293 en 294 van het Wetboek van Strafrecht (Sr) op grond
waarvan euthanasie en hulp bij zelfdoding niet strafbaar zijn indien uitgevoerd door
een arts die heeft voldaan aan de in artikel 2, lid 1 Wtl genoemde zorgvuldigheidseisen én
die na afloop van de levensbeëindiging daarvan melding heeft gedaan aan de gemeentelijke
lijkschouwer. De gemeentelijke lijkschouwer stuurt de melding en de bijbehorende stukken
vervolgens naar één van de vijf Regionale Toetsingscommissies Euthanasie die de melding
toetst en nagaat of aan alle wettelijke zorgvuldigheidseisen is voldaan.

De zorgvuldigheidseisen houden in dat de arts: a) de overtuiging heeft gekregen dat
er sprake is van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van de patiënt; b) de overtuiging
heeft gekregen dat er sprake is van uitzichtloos en ondraaglijk lijden van de patiënt;
c) de patiënt heeft voorgelicht over de situatie waarin deze zich bevindt en over
diens vooruitzichten; d) met de patiënt tot de overtuiging is gekomen dat er voor
de situatie waarin deze zich bevindt geen redelijke andere oplossing is; e) ten minste
één andere, onafhankelijke arts, heeft geraadpleegd die de patiënt heeft gezien en
schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de hiervoor onder a) tot en met d) genoemde
zorgvuldigheidseisen; f) de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig heeft
uitgevoerd.

Is de commissie van oordeel dat de arts zorgvuldig heeft gehandeld, dan eindigt daarmee
de procedure. Komt de commissie echter tot het oordeel dat de arts een of meer zorgvuldigheidseisen
niet heeft nageleefd, dan brengt de commissie haar oordeel ter kennis van het Openbaar
Ministerie (OM) en de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ). Deze instanties beoordelen
welke stappen nodig zijn.

Doelstellingen van de wet zijn het bieden van rechtszekerheid aan artsen die op verzoek
van een patiënt levensbeëindiging toepassen of hulp bij zelfdoding verlenen, het bevorderen
van de zorgvuldigheid van dergelijk handelen door artsen, het voorzien in een kader
waarbinnen artsen daar verantwoording over afleggen en het bevorderen van maatschappelijke
transparantie.

2. Doelstelling en opzet van de evaluatie

De algemene doelstelling van deze vierde evaluatie was om te onderzoeken of bovengenoemde
doelen van de Wtl worden bereikt. Daartoe is onderzocht hoe de bepalingen van de Wtl
worden toegepast, hoe de praktijk van medische beslissingen rond het levenseinde zich
ontwikkelt, en in hoeverre zich problemen of knelpunten voordoen in de praktijk van
levensbeëindiging op verzoek en de toetsing daarvan. Aangezien volgens de onderzoekers
bij deze vierde evaluatie niet een sterk gewijzigd beeld van het bevredigend functioneren
van de wet op hoofdlijnen viel te verwachten, hebben de onderzoekers bij deze vierde
evaluatie breder gekeken naar het functioneren van de wet, naar de onderstromen in
de samenleving en naar de ontwikkelingen in het buitenland en hebben zij vervolgens
geschetst welke mogelijke toekomstperspectieven te onderscheiden zijn.

De onderzoekers hebben de algemene vraag- en doelstelling van de evaluatie nader uitgewerkt
in een aantal nauw met elkaar samenhangende deelonderzoeken: een juridisch onderzoek,
een praktijkonderzoek, een onderzoek naar het functioneren van de RTE, een burgeronderzoek,
en, op basis van voornoemde deelonderzoeken, een reflectie op de rol van barmhartigheid
en autonomie bij levenseindevraagstukken. Dit laatste in het licht van het feit dat
barmhartigheid en autonomie de dragende principes van de Wtl zijn.

Hieronder volgt een samenvatting van de belangrijkste conclusies uit de evaluatie,
worden de bijbehorende aanbevelingen benoemd en vindt u het standpunt van het kabinet
hierop.

3. Algemene conclusies

Het evaluatierapport geeft een positief beeld van de werking van de wet. De onderzoekers
komen tot de conclusie dat de algemene doelstellingen van de Wtl nog steeds (in voldoende
mate) worden bereikt. Deze conclusie komt overeen met die van de drie eerder uitgevoerde
evaluaties. Dat is een belangrijk gegeven, zeker in het licht van het feit dat de
Wtl al ruim twintig jaar bestaat. Desalniettemin blijkt uit het evaluatieonderzoek
dat de discussie over verschillende onderdelen van de wet de afgelopen jaren bepaald
niet is afgenomen. Het is dan ook goed dat de onderzoekers breder hebben gekeken naar
het functioneren van de Wtl.

Rechtszekerheid

Uit de evaluatie blijkt dat 82% van de Nederlandse artsen bereid is om onder de huidige
regulering euthanasie uit te voeren of hulp bij zelfdoding te verlenen. Angst voor
toetsing en de consequenties daarvan blijkt slechts zelden een reden om een verzoek
om levensbeëindiging te weigeren: 4% van de artsen gaf dit als reden aan om een verzoek
om euthanasie te weigeren. Volgens de onderzoekers lijken artsen daarmee over het
algemeen voldoende rechtszekerheid te ervaren bij hun levensbeëindigend handelen op
verzoek.

Zoals ik in de beantwoording van de vragen naar aanleiding van het schriftelijke overleg
over de vierde evaluatie van de Wtl heb aangegeven, laten genoemde uitkomsten zien
dat voor het overgrote deel van de bevraagde artsen de werking van het systeem voorspelbaar
is. In zoverre kan de vraag of de doelstelling van rechtszekerheid wordt bereikt in
het licht van het zeer hoge percentage van 82% inderdaad positief worden beantwoord.
In de vierde evaluatie is aan de bevraagde artsen echter niet de expliciete vraag
voorgelegd hoe de rechtszekerheid door hen wordt ervaren. Om hier beter zicht op te krijgen wordt bij het verstrekken van de opdracht voor
het uitvoeren van de volgende evaluatie van de Wtl bekeken op welke wijze hier expliciet
aandacht aan kan worden besteed.3

Het borgen van de zorgvuldigheid van levensbeëindigend handelen

De onderzoekers geven aan dat de zorgvuldigheid van levensbeëindigend handelen door
artsen binnen de huidige wettelijke kaders vrijwel altijd op orde is, gezien het zeer
beperkte aantal gevallen waarbij de RTE heeft geoordeeld dat de arts «niet conform
de zorgvuldigheidseisen» heeft gehandeld: in de periode 2017–2022 ging het om 44 zaken
op een totaal van 42.396 meldingen. Evenals in de vorige evaluatieonderzoeken gaat
het dus om een heel klein deel van het totaal aantal meldingen dat door de RTE wordt
ontvangen en beoordeeld/getoetst.4 Wat in dit evaluatieonderzoek wel een ander beeld oplevert dan de voorgaande onderzoeken
is dat het aantal oordelen waarin de RTE tot het oordeel kwam dat niet overeenkomstig
een van de substantiële zorgvuldigheidseisen is gehandeld, deze onderzoeksperiode relatief hoog is. Dat geldt
met name voor de eis met betrekking tot het uitzichtloos en ondraaglijk lijden (14
van de 44 oordelen), maar ook voor de eis met betrekking tot het vrijwillig en weloverwogen
verzoek (10 van de 44 oordelen).5

Naar aanleiding van de geconstateerde kwaliteit en zorgvuldigheid van het handelen
van artsen in de Nederlandse praktijk van levensbeëindiging op verzoek, doen de onderzoekers
de aanbeveling om te onderzoeken of de structuur van de artikelen 293 en 294 lid 2 Sr
zodanig kan worden gewijzigd dat een arts geacht wordt rechtmatig te hebben gehandeld,
en pas de status van verdachte krijgt als nader onderzoek door het OM van de eerder
door de RTE beoordeelde melding daar aanleiding toe geeft, wat gezien zou kunnen worden
als erkenning en waardering van de zorgvuldigheid van levensbeëindigend handelen door
artsen. In paragraaf 6 zal nader op deze aanbeveling (aanbeveling 6) in worden gegaan.

Verantwoordingskader voor artsen

Dat de Wtl een adequaat kader biedt aan artsen om verantwoording af te leggen over
hun levensbeëindigend handelen op verzoek blijkt volgens de onderzoekers onder meer
uit het meldingspercentage dat in 2021 83% betrof.6 Dat is vergelijkbaar met meldingspercentages uit eerdere onderzoeksjaren. Niet-melden
betreft vooral handelingen die door de arts zelf niet als levensbeëindiging worden
gekwalificeerd en onderdeel uitmaken van het zogeheten «grijze gebied» tussen levensbeëindiging
enerzijds en intensieve pijn- en/of symptoombestrijding anderzijds. In paragraaf 6
zal daarop in het kader van de aanbeveling die is gedaan ten aanzien van het systeem
van de Wtl met als doel dit «grijze gebied» te verkleinen (aanbeveling 8), nader in
worden gegaan.

De aanpassingen die de RTE na de derde wetsevaluatie heeft aangebracht in haar werkwijze,
zoals het doorvoeren van een efficiëntere beoordelingsprocedure, aanpassingen in de
uitgeschreven oordelen, en de instelling van een reflectiekamer, hebben volgens de
onderzoekers bijgedragen aan een adequaat verantwoordingskader. De onderzoekers plaatsen
wel de kanttekening of het huidige systeem van toetsing – waarbij de RTE elke melding van euthanasie beoordeelt terwijl het overgrote deel van de meldingen als
«niet vragen oproepend» (NVO) wordt aangemerkt – in het licht van het stijgende aantal
jaarlijkse meldingen nog steeds houdbaar en doelmatig is, mede gelet op de stabiliteit
en de kwaliteit van de Nederlandse praktijk van levensbeëindiging op verzoek.

Bevorderen van maatschappelijke transparantie

De onderzoekers geven aan dat de RTE in haar jaarverslagen verslag doet van haar werkzaamheden,
daarmee verantwoording aflegt aan samenleving en politiek over de wijze waarop zij
inhoud heeft gegeven aan haar wettelijke taak en invulling geeft aan het doel van
maatschappelijke transparantie. Ook de (vernieuwde) website van de RTE waarop geanonimiseerde
oordelen worden gepubliceerd en de achtereenvolgende versies van de EuthanasieCode7 dragen volgens de onderzoekers hieraan bij. Op de rol die de RTE heeft bij het toepassen
en interpreteren van de wettelijke zorgvuldigheidseisen, de wijze waarop de RTE daar
invulling aan geeft en de ontwikkelingen die zich voordoen met betrekking tot de interpretatie,
wordt teruggekomen in paragraaf 6 in de kabinetsreactie op aanbeveling 9.

4. De praktijk van medische beslissingen rond het levenseinde

De stijgende frequentie van euthanasie

De onderzoekers geven aan dat het sterfgevallenonderzoek 2021 laat zien dat de (geschatte)
frequentie van euthanasie en palliatieve sedatie in de onderzoeksperiode is blijven
stijgen.8 De frequentie van euthanasie als percentage van alle sterfgevallen is wederom gestegen
sinds de vorige wetsevaluatie, van 4,5% in 2015 tot 5,3% in 2021, terwijl de frequentie
van hulp bij zelfdoding hetzelfde is gebleven (0,1%). Het percentage verzoeken dat daadwerkelijk tot euthanasie leidde is gestegen, van 55% in 2015 tot 67% in 2021.
De onderzoekers geven aan dat niet duidelijk is wat ten grondslag ligt aan deze stijging;
wel is duidelijk dat er geen grote verschillen zijn tussen 2021 en 2015 in kenmerken
van wel en niet ingewilligde verzoeken. De belangrijkste verklaring van de stijgende
frequentie van euthanasie is volgens de onderzoekers waarschijnlijk gelegen in een
toenemende vraag, ook van mensen die nog niet in de allerlaatste fase van hun leven
zijn.

De onderzoekers geven verder aan dat het aantal meldingen van euthanasie en hulp bij zelfdoding in de onderzoeksperiode van 2017 tot 2022 aanvankelijk
afnam, maar na 2018 weer steeg. Uiteindelijk steeg het aantal meldingen van 6.585
in 2017 tot 8.720 in 2022, een stijging van 32,4% in een periode van vijf jaar. Uitgedrukt
als percentage van het totaal aantal sterfgevallen in Nederland is het beeld volgens
de onderzoekers wat wisselend: de jaarlijkse stijging tot 2017 van het aantal euthanasiemeldingen
als percentage van het totaal aantal sterfgevallen heeft zich in de huidige onderzoeksperiode
aanvankelijk niet voortgezet, maar in de jaren 2021 (4,5%) en 2022 (5,1%) was wel
weer sprake van een duidelijke stijging. De totale stijging in het relatieve aantal
meldingen in de periode 2017–2022 was daarmee 17%.

Uit de recente jaarcijfers van de RTE blijkt dat er in 2023 wederom sprake was van
een stijging van het aantal euthanasiemeldingen, namelijk van 4%, een minder sterke
toename dan in 2022 (toen was sprake van een stijging van 13,75%). Ook het percentage
euthanasiemeldingen op het totaal aantal sterfgevallen in 2023 laat een lichte toename
zien en behelst 5,4% (in 2022 5,1%). Het kabinet zal uitvoering geven aan de motie
Bikker c.s. die de regering verzoekt opdracht te geven voor onafhankelijk wetenschappelijk
onderzoek naar de oorzaken van de absolute en relatieve stijging van het aantal euthanasiegevallen.9 Hiertoe zal via ZonMw een opdracht worden verstrekt tot het uitvoeren van een onafhankelijk
wetenschappelijk onderzoek naar de oorzaken van de absolute en relatieve stijging
van het aantal euthanasiegevallen. Hierover heb ik u onlangs in een aparte Kamerbrief
geïnformeerd.10 Met het onderzoek wordt beoogd de oorzaken voor de stijging van het aantal euthanasiegevallen
breed te inventariseren en te duiden. Het kabinet kijkt met belangstelling uit naar
de uitkomsten van dit wetenschappelijke onderzoek.

Ontwikkelingen palliatieve sedatie

Volgens de richtlijn van de KNMG/IKNL is palliatieve sedatie het opzettelijk verlagen
van het bewustzijn van een patiënt in de laatste levensfase, met als doel om het lijden
te verlichten.11 Het is daarbij niet de bedoeling om het levenseinde te bespoedigen. Voorwaarde voor
de toepassing van palliatieve sedatie is dat de patiënt een maximale levensverwachting
van twee weken heeft.

Op basis van het sterfgevallenonderzoek constateren de onderzoekers dat er in 2021
opnieuw sprake was van een sterke stijging van het percentage sterfgevallen waarbij
palliatieve sedatie was toegepast: het betrof 23% van alle sterfgevallen (2015: 18%;
2010: 12%; 2005: 8%).

De stijgende frequentie van palliatieve sedatie was geen specifiek aandachtspunt binnen
de vierde wetsevaluatie. In de periode 2018–2022 is daar in het kader van het ZonMw-programma
Palliantie. Meer dan Zorg namelijk onderzoek naar uitgevoerd.12Hieruit is gebleken dat palliatieve sedatie tegenwoordig meer wordt gezien als normaal
onderdeel van palliatieve zorg. Meer dan voorheen wegen psychosociale en existentiële
symptomen mee in de beslissing om sedatie te starten. Bovendien beschouwen zorgprofessionals
een combinatie van zowel lichamelijke als andere symptomen eerder als onbehandelbaar
(refractair).

Kennis en ervaringen van artsen

Uit het evaluatieonderzoek blijkt dat de bereidheid van artsen om euthanasie uit te
voeren of hulp bij zelfdoding te verlenen aan patiënten met complexe aandoeningen
zoals dementie, een psychische stoornis of een stapeling van ouderdomsaandoeningen
minder groot is dan in het geval van patiënten met kanker of een andere levensbedreigende
lichamelijke aandoening. Overigens is het percentage artsen dat het denkbaar vond
in de toekomst euthanasie uit te voeren bij patiënten met beginnende en gevorderde
dementie vergeleken met eerdere jaren toegenomen. Ook bij patiënten met een stapeling
van ouderdomsaandoeningen ligt het percentage artsen dat aangaf het denkbaar te vinden
euthanasie uit te voeren in 2022 hoger (41%) dan in 2016 (23%). In het geval van complexe
casuïstiek zijn de meeste artsen wel bereid om de patiënt desgewenst te verwijzen,
bijvoorbeeld naar Expertisecentrum Euthanasie, of om de hulp van Expertisecentrum
Euthanasie in te roepen bij de eigen beslissing. De onderzoekers doen de aanbeveling
om meer mogelijkheden te organiseren voor artsen om van deskundige collega’s advies
en steun te krijgen bij besluitvorming over complexe verzoeken, ook al omdat doorverwijzing
naar Expertisecentrum Euthanasie niet altijd een oplossing kan zijn (aanbeveling 1).

Verder concluderen de onderzoekers dat hulp bij zelfdoding nog steeds een variant
van levensbeëindiging is waarmee de meeste artsen weinig of geen ervaring hebben.
De onderzoekers bevelen dan ook aan om artsen te informeren over praktische aspecten
van hulp bij zelfdoding, om te voorkomen dat zij deze mogelijkheid door gebrek aan
kennis niet bespreken met patiënten voor wie het een optie zou kunnen zijn (aanbeveling 2).

Het kabinet ziet ook dat bij complexe casuïstiek artsen terughoudend zijn om euthanasie
uit te voeren of hulp bij zelfdoding te verlenen. Dit leidt er onder meer toe dat
mensen met een psychische stoornis en een euthanasieverzoek die worden doorverwezen
naar Expertisecentrum Euthanasie geconfronteerd worden met een lange wachtlijst. Uw
Kamer heeft hier ook meerdere malen aandacht voor gevraagd. Het landelijk expertisenetwerk
ThaNet (gefinancierd door het Ministerie van VWS) zet zich in voor het bevorderen
van de beschikbaarheid van passende zorg aan mensen met psychisch lijden door de deskundigheid
van psychiaters en andere artsen/ggz-behandelaren te vergroten en daarmee het doorverwijzen
naar Expertisecentrum Euthanasie terug te dringen.

In haar reactie op de vierde wetsevaluatie wijst de KNMG er op dat het zorgvuldig
beoordelen van een euthanasieverzoek voor artsen intensief, tijdrovend en emotioneel
belastend is. Dit geldt te meer als het gaat om euthanasieverzoeken waar de meeste
artsen weinig ervaring mee hebben, zoals bij patiënten met gevorderde dementie of
een psychische stoornis. In deze situaties zijn met name het beoordelen van de wilsbekwaamheid
en de uitzichtloosheid van het lijden factoren die het proces van euthanasie extra
ingewikkeld maken. Gelet daarop is het dan ook begrijpelijk dat artsen complexe euthanasieverzoeken
soms verwijzen naar Expertisecentrum Euthanasie.

Voor artsen bestaan verschillende mogelijkheden om steun en advies te krijgen bij
levenseindevraagstukken. Informatie over hoe om te gaan met complexe euthanasieverzoeken
is onder meer beschikbaar in diverse richtlijnen van de beroepsgroep, waaronder die
van de KNMG. Daarnaast zijn via de KNMG SCEN-artsen13 beschikbaar om advies en steun te geven als artsen daar in het kader van een voor
hen complex verzoek behoefte aan hebben. Daarvan wordt volgens de onderzoekers echter
beperkt gebruik gemaakt. Daarnaast wijst de KNMG er op dat SCEN-artsen opgeleid zijn
om generiek te kunnen consulteren en adviseren en dat een SCEN-arts vaak pas in beeld
komt in de consultatiefase. De KNMG wijst er terecht op dat in geval van complexe
problematiek vaak aanvullende specifieke expertise nodig is en ook eerder al, namelijk
in de beoordelingsfase van het euthanasieverzoek. In de praktijk vervullen consulenten
van Expertisecentrum Euthanasie een belangrijke rol in de ondersteuning van artsen,
met name bij complexe verzoeken waarbij consulenten een consultvragend arts desgewenst
bij het gehele euthanasietraject kunnen begeleiden.

Het kabinet onderschrijft het belang van de beschikbaarheid van adequate advisering
en ondersteuning voor artsen bij complexe verzoeken. Het kabinet ziet daarbij allereerst
een rol weggelegd voor de SCEN-artsen. De KNMG onderzoekt momenteel hoe de steunfunctie
door SCEN-artsen, met name bij complexe problematiek, verder kan worden uitgebreid.
Daarnaast is de motie Paulusma relevant.14 Deze motie verzoekt de regering om kennis en expertise te bevorderen bij zorgprofessionals
door te onderzoeken hoe de consultatiefunctie door Expertisecentrum Euthanasie structureel
kan worden georganiseerd. In het Commissiedebat Medische ethiek/Orgaandonatie van
28 juni 2023 heeft het lid Paulusma aangegeven zich zorgen te maken om de financiële
kwetsbaarheid van deze functie, omdat deze volledig afhankelijk is van donaties.15 Het kabinet constateert dat Expertisecentrum Euthanasie met de consultatiefunctie
in een duidelijke behoefte voorziet. De meest geëigende vorm van financiering van
de consultatiefunctie van Expertisecentrum Euthanasie is via de Zorgverzekeringswet.
Expertisecentrum Euthanasie heeft dan ook zelf de mogelijkheden hiertoe aangekaart
bij Zorgverzekeraars Nederland (ZN) en vier grote zorgverzekeraars. Gebleken is dat
dit bij ZN niet tot het gewenste resultaat heeft geleid. Met de vier grote zorgverzekeraars
is Expertisecentrum Euthanasie nog in gesprek. Er is dan ook onderzocht in hoeverre
de consultatiefunctie bij Expertisecentrum Euthanasie binnen de staatsteunrechtelijke
kaders door het Ministerie van VWS structureel kan worden ondersteund. Subsidie aan
Expertisecentrum Euthanasie levert namelijk staatssteun op. Door middel van het vestigen
van een zogenaamde Dienst van Algemeen Economisch Belang (DAEB) zou subsidie op rechtmatige
wijze aan Expertisecentrum Euthanasie kunnen worden verleend. Over de haalbaarheid
van het vestigen van een DAEB zal overigens pas duidelijkheid kunnen worden verkregen
op het moment dat de subsidieaanvraag is ingediend en zal afhangen van de dan bestaande
situatie. Gezien de demissionaire status van het kabinet is het aan een volgend kabinet
om te bepalen of het wenselijk is om de consultatiefunctie van Expertisecentrum Euthanasie
door middel van subsidie structureel te organiseren.

Ten aanzien van aanbeveling 2 over de kennis bij artsen over de praktische aspecten
van hulp bij zelfdoding geeft de KNMG in haar reactie op de vierde wetsevaluatie aan
dat er geen aanwijzingen zijn dat artsen te weinig kennis zouden hebben van hulp bij
zelfdoding als methode om levensbeëindiging uit te voeren. Ook de evaluatie zelf geeft
geen aanwijzingen dat artsen deze mogelijkheid te weinig zouden bespreken. In de in
2021 herziene Richtlijn uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van de KNMG/KNMP
en in andere KNMG-documenten wordt niet langer een voorkeur uitgesproken voor een
bepaalde methode. Volgens de KNMG is het ook niet zo dat hulp bij zelfdoding meer
recht zou doen aan de zelfbeschikking van de patiënt dan levensbeëindiging op verzoek
via de intraveneuze methode. Bij beide methodes moet er immers sprake zijn van een
vrijwillig en weloverwogen verzoek van de patiënt zelf. De KNMG acht het dan ook niet
nodig of wenselijk om meer aandacht te vragen voor de methode van hulp bij zelfdoding,
omdat daarmee een voorkeur voor een bepaalde methode zou worden uitgesproken.

Druk op artsen

Uit het vragenlijstonderzoek onder artsen blijkt dat een aanzienlijke minderheid zich
wel eens onder druk gezet voelt bij de besluitvorming over een verzoek om euthanasie
of hulp bij zelfdoding. Het gaat dan om druk van de patiënt en/of naasten om tot de
uitvoering van levensbeëindiging te besluiten, of om spoedig tot uitvoering over te
gaan. Een derde van de artsen ervaart daarnaast ook maatschappelijke druk om euthanasie
uit te voeren. De onderzoekers bevelen aan om te onderzoeken hoe artsen omgaan met
druk van patiënten, familie en vanuit de maatschappij bij hun besluitvorming over
verzoeken om hulp bij levensbeëindiging, bijvoorbeeld in toekomstige wetsevaluaties
(aanbeveling 3).

Het kabinet acht het onwenselijk dat artsen regelmatig onder druk worden gezet. In
de samenleving bestaat soms het misverstand dat euthanasie een recht is. Ook leeft
bij sommigen het misverstand dat met het opstellen van een schriftelijk euthanasieverzoek
de euthanasie «geregeld» is. Dit leidt regelmatig tot spanningen tussen artsen en
patiënten en hun naasten, met name in een situatie van (ver)gevorderde dementie. Overigens
ervaren zorgprofessionals over de jaren heen ook een toegenomen druk om te starten
met palliatieve sedatie (onder andere vanwege onduidelijkheid over de medische voorwaarden
die gelden voor palliatieve sedatie). Het kabinet vindt het daarom belangrijk dat
met publieksvoorlichting vanuit de overheid16 en met voorlichting door artsen17 de mogelijkheden en onmogelijkheden ten aanzien van euthanasie en hulp bij zelfdoding,
het belang van een duidelijke schriftelijke wilsverklaring en de beperkingen van zo’n
verklaring duidelijk worden gemaakt (zie ook de opvolging van aanbeveling 10). Hiermee
kan worden bijgedragen aan realistische verwachtingen bij patiënten en hun naasten.
Verder wil het kabinet in de volgende wetsevaluatie extra aandacht laten besteden
aan dit vraagstuk, door te laten onderzoeken hoe artsen omgaan met druk.

Versterving

In het Commissiedebat Medische ethiek/Orgaandonatie van 28 juni 2023 heeft mijn ambtsvoorganger
aan het lid Agema toegezegd terug te komen op de vraag of de toename van het aantal
mensen dat kiest voor versterving wordt veroorzaakt door euthanasiewetgeving die tekort
zou schieten. Uit onderzoek, waarnaar wordt verwezen in de KNMG-handreiking Zorg voor mensen die stoppen met eten en drinken om het levenseinde te bespoedigen, komt naar voren dat naar schatting bij 0,5 tot 1,7% van alle sterfgevallen in Nederland
mensen bewust stopten met eten en drinken.18 Het is niet bekend of er op dit moment een ontwikkeling is in het aantal mensen dat
hierdoor overlijdt en of dit aantal toeneemt. Uit twee (andere) onderzoeken die in
de genoemde KNMG-handreiking worden aangehaald, blijkt dat er in respectievelijk 19
en 45% van de gevallen waarin mensen bewust stoppen met eten en drinken sprake is
van een afgewezen of niet uitgevoerd euthanasieverzoek. Het kan dus zo zijn dat iemands
euthanasieverzoek wordt afgewezen omdat niet wordt voldaan aan de zorgvuldigheidseisen
van de Wtl en dat deze persoon er vervolgens voor kiest om bewust te stoppen met eten
en drinken om zo het levenseinde te bespoedigen. Er is dan echter geen sprake van
tekortschietende euthanasiewetgeving.

5. Kennis en opvattingen van burgers

De onderzoekers concluderen dat Nederlandse burgers in algemene zin redelijk goed
op de hoogte zijn van de regelgeving met betrekking tot euthanasie en hulp bij zelfdoding.
Wel bestaan er misverstanden over complexere situaties, zoals de mogelijkheden van
levensbeëindiging op grond van een wilsverklaring en bij personen met een psychische
stoornis. Daarnaast blijkt dat burgers hulp bij zelfdoding veelal associëren met een
situatie waarin patiënten zelfstandig en zonder begeleiding illegaal verkregen middelen
innemen. Dat de Wtl ook hulp bij zelfdoding als handeling van de patiënt met begeleiding
van een arts reguleert, is voor veel burgers onbekend. Verder bleek uit het onderzoek
dat veel mensen wel eens hebben nagedacht over medische beslissingen rond het levenseinde,
maar dat veel minder mensen hun wensen en verwachtingen ook daadwerkelijk bespreken
met een arts of vastleggen. De onderzoekers bevelen dan ook aan om te blijven inzetten
op voorlichting aan burgers over de mogelijkheden en onmogelijkheden van euthanasie
én hulp bij zelfdoding in Nederland en over het nut van «tijdig spreken over het levenseinde»
met naasten en zorgverleners, en daarbij ook aandacht te hebben voor de verschillende
achtergronden van burgers (aanbeveling 4 en 5).

Het kabinet vindt het belangrijk dat met publieksvoorlichting vanuit de overheid en
met voorlichting door artsen de mogelijkheden en onmogelijkheden ten aanzien van euthanasie
en hulp bij zelfdoding en het nut van «tijdig spreken over het levenseinde» met naasten
en zorgverleners duidelijk worden gemaakt. Het is van groot belang dat patiënten goed
worden voorgelicht over het levenseinde, de verschillende mogelijkheden die er zijn
en bijvoorbeeld het verschil tussen euthanasie en palliatieve sedatie. Daarnaast is
het wenselijk dat artsen en patiënten daar samen tijdig gesprekken over voeren. Het
is daarbij belangrijk om te realiseren dat mensen verschillende opvattingen kunnen
hebben over het levenseinde, die mede bepaald worden door hun culturele en religieuze
achtergrond. Met een toenemende diversiteit van de samenleving wordt het daarom steeds
belangrijker dat (publieks)voorlichting cultuursensitief is ingericht waarbij rekening
wordt gehouden met de verschillen tussen mensen.

De KNMG heeft, samen met de Patiëntenfederatie Nederland, de afgelopen jaren al diverse
handreikingen ontwikkeld, gericht op artsen en patiënten.19 De KNMG zal, samen met de Patiëntenfederatie, daar blijvend aandacht op vestigen.
Ook vanuit de overheid is de voorlichting en informatievoorziening over het levenseinde
en euthanasie in de afgelopen jaren geïntensiveerd. Zo is een centraal informatiepunt
ingericht op rijksoverheid.nl met begrijpelijke en volledige informatie.20 Het vorige kabinet heeft een maatschappelijke dialoog over de laatste levensfase
gefaciliteerd over «het waardig ouder worden, de reikwijdte en toepassing van de huidige
euthanasiewetgeving en het onderwerp voltooid leven». Uit eerdere bijeenkomsten, onderzoeken,
adviezen en gesprekken met veldpartijen is duidelijk geworden dat veel instrumenten
om het tijdige gesprek over het levenseinde te stimuleren al beschikbaar zijn en dat
bij patiënten en huisartsen weinig drempels worden ervaren om het gesprek te voeren.
Het kabinet zal in samenspraak met beroeps- en belangenorganisaties kijken hoe deze
voorlichting nog beter kan en meer rekening kan worden gehouden met de verschillende
achtergronden van burgers.

Wat de voorlichting over de schriftelijke wilsverklaring betreft, wijzen de onderzoekers
er op dat uit het burgeronderzoek is gebleken dat – ondanks allerlei inspanningen
door de jaren heen, waaronder de publicatie in 2015 van een Handreiking schriftelijk
euthanasieverzoek – onder burgers nog steeds allerlei onduidelijkheden bestaan over
de schriftelijke wilsverklaring als bedoeld in artikel 2, tweede lid Wtl. Die onduidelijkheid
betreft zowel de specifieke betekenis van de wilsverklaring binnen het stelsel van
de Wtl als de vraag waaraan een door een patiënt op te stellen wilsverklaring inhoudelijk
moet voldoen. De onderzoekers doen dan ook de aanbeveling om in samenspraak met maatschappelijke
organisaties te voorzien in voorlichting aan burgers over het belang van een duidelijke
schriftelijke wilsverklaring, over het belang van het regelmatig actualiseren en herbevestigen
van deze verklaring en over de beperkingen van een dergelijke verklaring. Ook wordt
aanbevolen te voorzien in mogelijkheden voor burgers om desgewenst ondersteuning te
krijgen bij het opstellen van een schriftelijke wilsverklaring (aanbeveling 10).

Het kabinet onderschrijft het belang van goede voorlichting over de schriftelijke
wilsverklaring en zal dan ook met relevante patiënten- en belangenorganisaties, waaronder
de Patiëntenfederatie en Alzheimer Nederland, in overleg treden hoe de bestaande voorlichting
en ondersteuning met betrekking tot de schriftelijke wilsverklaring kan worden verbeterd.
Ook zal bekeken worden hoe de voorlichting op rijkoverheid.nl verbeterd kan worden
en op welke wijze de schriftelijke wilsverklaring in het Nationaal Programma Palliatieve
Zorg II een nadrukkelijke(r) plek kan krijgen.

6. Het systeem van de Wtl

De grondslag van het onderzoek naar levensbeëindiging door de arts

De onderzoekers doen de aanbeveling om de mogelijkheid te onderzoeken om de structuur
van de artikelen 293 en 294 lid 2 van het Wetboek van Strafrecht (Sr) zodanig te wijzigen
dat een meldende arts vermoed wordt rechtmatig te hebben gehandeld, tenzij nader onderzoek
door het OM aanleiding geeft hem als verdachte aan te merken (aanbeveling 6). Volgens
de onderzoekers ligt hier onder meer een mogelijkheid om de dreiging van strafrecht
en strafvervolging (verder) te reduceren. Zij wijzen daarbij op het voorbeeld van
de gewijzigde wettelijke regeling van geweldsaanwending door een opsporingsambtenaar.
Volgens de onderzoekers gaat het bij levensbeëindiging door de arts net als bij geweldsaanwending
door een opsporingsambtenaar om de beoordeling van de rechtmatigheid van optreden
in het beroep, naar de regels die voor die beroepsuitoefening gelden.21

Het kabinet heeft, in lijn met aanbeveling 6, onderzocht of de noodzaak bestaat om
de structuur van de artikelen 293 en 294 lid 2 van het Wetboek van Strafrecht (Sr)
te wijzigen en wat de gevolgen zouden zijn indien een wijziging van de huidige structuur
zou worden doorgevoerd. Dit wordt hieronder uiteengezet.

Noodzaak

Het is juist dat, zoals de onderzoekers opmerken, het wettelijk systeem nu niet uitgaat
van de premisse van rechtmatig handelen. De wijze waarop het OM nu omgaat met de ontvangen
oordelen «onzorgvuldig» sluit echter al aan op de wijze die de onderzoekers voor ogen
hebben. Gelet op het vervolgingsmonopolie kan in euthanasiezaken alleen het OM mensen
aanmerken als verdachte. Het OM doet dat in de regel pas als uit een vooronderzoek
– het onderzoek waarin het oordeel van de RTE wordt bestudeerd – blijkt dat daartoe
voldoende aanleiding bestaat. Het is dus niet zo dat een arts standaard aangemerkt
wordt als verdachte op het moment dat een arts melding heeft gedaan bij de RTE van
een levensbeëindiging op verzoek.

Dat een arts niet in alle gevallen waarin het OM een RTE-oordeel «onzorgvuldig» ontvangt
als verdachte wordt aangemerkt, volgt uit de wijze waarop het OM de RTE-oordelen «onzorgvuldig»
beoordeelt met het oog op de te nemen afdoeningsbeslissing. Die wijze is neergelegd
in de Aanwijzing vervolgingsbeslissing inzake actieve levensbeëindiging op verzoek (euthanasie
en hulp bij zelfdoding). Deze Aanwijzing maakt onderscheid tussen schendingen van «substantiële en niet-substantiële»
zorgvuldigheidseisen. Wanneer het OM, op basis van het vooronderzoek, van oordeel
is dat een substantiële eis geschonden is, omdat bijvoorbeeld de arts niet overtuigd
kon zijn van de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het euthanasieverzoek, wordt
doorgaans een vervolgonderzoek gestart. Pas in dat stadium wordt de arts aangemerkt
als «verdachte». In de overige gevallen, waarin geen sprake is van een schending van
een substantiële eis, is dit zelden het geval. Een voorbeeld van de laatste categorie
is de situatie dat de arts de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij
zelfdoding niet volledig heeft nageleefd. Indien er geen redenen zijn om aan te nemen
dat formele gebreken de beoordeling van het euthanasieverzoek door de arts raken,
seponeert het OM de zaak. In die zaken wordt geen vervolgonderzoek gedaan en wordt
de arts door het OM ook niet aangemerkt als verdachte ter zake van artikel 293 of
294 lid 2 Sr.

Omdat de praktijk dus uitwijst dat een arts pas de status van verdachte krijgt als
een strafrechtelijk vervolgonderzoek wordt gestart, ontbreekt om deze reden de noodzaak
om artikelen 293 en 294 lid 2 Sr aan te passen.

Daarnaast ontbreekt de noodzaak voor een wijziging van het Wetboek van Strafrecht
met als beoogd effect het (verder) reduceren van de dreiging van strafrecht en strafvervolging
aangezien de onderzoekers concluderen dat de angst voor toetsing en de consequenties
daarvan slechts zelden een reden is om een verzoek om levensbeëindiging te weigeren:
slechts 4% van de bevraagde artsen heeft aangegeven een euthanasieverzoek om die reden
te hebben geweigerd. Artsen lijken daarmee over het algemeen voldoende rechtszekerheid
te ervaren bij levensbeëindiging op verzoek.22 Daardoor ontbreekt ook de praktische noodzaak om de huidige structuur van de artikelen 293
en 294 lid 2 Sr te wijzigen.

Wat de vergelijking met de regeling van geweldsaanwending door een opsporingsambtenaar
betreft, is van belang dat er een relevant verschil is met levensbeëindiging door
een arts. Een arts is namelijk niet verplicht om een verzoek tot levensbeëindiging
in te willigen, terwijl een opsporingsambtenaar als handhaver van de rechtsorde soms
geweld moet gebruiken wanneer de noodzaak hiertoe bestaat.23 Levensbeëindiging door een arts is, anders dan geweldsaanwending door een opsporingsambtenaar,
niet inherent aan diens normale beroepsuitoefening, maar een bijzondere medische handeling.
Geweldsaanwending door een opsporingsambtenaar is daarmee een bijzondere categorie
die een afzonderlijk strafrechtelijk regime rechtvaardigt.

Gevolgen

Het is allereerst van belang om er op te wijzen dat bij de totstandkoming van de Wtl
uitvoerig is gedebatteerd over de verenigbaarheid van de Wtl met artikel 2 EVRM (het
recht op leven). Op grond van dat verdragsartikel rust op de Staat de verplichting
om het leven van diegenen die onder zijn rechtsmacht vallen te beschermen. Uit de
rechtspraak van het EHRM kan worden afgeleid dat de Staat op grond van dit verdragsartikel
de verplichting heeft om kwetsbare personen te beschermen, ook tegen zichzelf. Dat
is alleen anders als iemand vrijwillig voor het eigen levenseinde kiest en zich bewust
is van de gevolgen van zijn of haar besluit.24 Bij de parlementaire behandeling van de Wtl hebben onze ambtsvoorgangers dan ook
benadrukt dat het recht op leven tot de meest fundamentele mensenrechten behoort en
dat de beschermwaardigheid van het menselijk leven mede ten grondslag ligt aan de
Wtl. Daarom is indertijd gekozen voor de huidige redactie van de artikelen 293 en
294 lid 2 Sr, die inhouden dat levensbeëindiging op verzoek respectievelijk hulp bij
zelfdoding strafbaar zijn in combinatie met een bijzondere strafuitsluitingsgrond
voor de arts die voldoet aan de zorgvuldigheidseisen uit de Wtl.25 Gelet op het fundamentele karakter van het recht op leven hecht het kabinet eraan
om aan deze constructie vast te houden.

Daarnaast kan een wijziging van de structuur waarbij de rechtmatigheid van handelen
door de arts het uitgangspunt is tot gevolg hebben dat euthanasie, nog meer dan nu
het geval is, als «recht» wordt gezien en daarmee ook als «recht» worden geclaimd.
Zoals in paragraaf 4 van deze brief is aangegeven, blijkt uit het vragenlijstonderzoek
onder artsen dat een aanzienlijke minderheid zich wel eens onder druk gezet voelt
bij de besluitvorming over een verzoek om euthanasie of hulp bij zelfdoding. Het gaat
dan niet alleen om druk van de patiënt en/of naasten, maar ook om maatschappelijke
druk. Indien euthanasie als «recht» wordt gezien is de kans groot dat de druk op artsen
alleen maar zal toenemen. Zoals de KNMG in haar reactie op de vierde wetsevaluatie
aangeeft, is het dan ook van belang dat euthanasie bijzonder medisch handelen blijft
waartoe de arts nooit verplicht is. Vergroting van de druk op artsen om euthanasie
uit te voeren is onwenselijk.

Het schenden van de zorgvuldigheidseisen als apart misdrijf

De onderzoekers doen verder de aanbeveling om de relatie tussen het Wetboek van Strafrecht
en de Wtl zo in te richten dat het schenden van de zorgvuldigheidseisen een apart
misdrijf wordt (aanbeveling 7). Volgens de onderzoekers is het voordeel hiervan dat
de afzonderlijke strafbaarstelling ziet op het verwijt van het niet in acht nemen
van die vereisten en niet inhoudt het verwijt van een levensdelict, zoals thans in
artikel 293 Sr het geval is. Zij geven daarbij in overweging om te differentiëren
tussen zorgvuldigheidseisen die strafrechtelijk meer of minder relevant zijn.

Met de huidige strafbaarstelling wordt tot uitdrukking gebracht dat het fundamenteel
mensenrechtelijk karakter van het recht op leven (art. 2 EVRM) ten grondslag ligt
aan de Wtl. Het loslaten van de koppeling tussen schending van de zorgvuldigheidseisen
en de strafbaarstelling van een levensdelict, zoals in de artikelen 293 en 294 lid 2 Sr,
is met dit uitgangspunt minder goed verenigbaar en daarmee niet wenselijk.

Bovendien biedt het bestaande wettelijke kader voldoende flexibiliteit om rekening
te houden met de aard en ernst van de geschonden zorgvuldigheidseis. In de huidige
situatie is een arts die niet handelt conform de zorgvuldigheidseisen uit de Wtl in
beginsel strafbaar op grond van artikel 293 Sr, evenals ieder ander die het leven
van een ander op diens uitdrukkelijk en ernstig verlangen beëindigt. Het is aan het
OM om in een concreet geval te besluiten om al dan niet strafrechtelijke vervolging
in te stellen. In de Aanwijzing vervolgingsbeslissing inzake actieve levensbeëindiging op verzoek (euthanasie
en hulp bij zelfdoding) heeft het OM – zoals hiervoor is aangegeven – het vervolgingsbeleid verder uitgewerkt.
In de aanwijzing maakt het OM onderscheid tussen substantiële en niet-substantiële
zorgvuldigheidseisen. Als het OM in navolging van de RTE oordeelt dat een substantiële
zorgvuldigheidseis – de eis dat het verzoek vrijwillig en weloverwogen is en de eis
dat sprake is van uitzichtloos en ondraaglijk lijden – is geschonden, zal dat in beginsel
tot strafrechtelijke vervolging leiden. Bij een schending van een niet-substantiële
zorgvuldigheidseis ligt sneller een (voorwaardelijk) sepot voor de hand. De door de
onderzoekers aanbevolen differentiatie is daarmee al vervuld ondanks dat de differentiatie
niet in formele wetgeving is opgenomen.

In de praktijk is slechts één keer een arts daadwerkelijk strafrechtelijk vervolgd
wegens schending van de zorgvuldigheidseisen. In alle andere gevallen waarin de RTE
tot het oordeel onzorgvuldig is gekomen, is de zaak door het OM met een (voorwaardelijk)
sepot afgedaan. Ten overvloede kan nog worden opgemerkt dat als in een specifiek geval
vervolging wordt ingesteld het OM bij de strafeis en de rechter bij een eventuele
strafoplegging rekening kan houden met de omstandigheden van het geval. Zo is in de
enige euthanasiezaak waarin het OM tot nu toe vervolging heeft ingesteld schuldigverklaring
zonder strafoplegging gevraagd.

Het bestaande wettelijk kader biedt daarmee voldoende flexibiliteit om rekening te
houden met de aard en ernst van de geschonden zorgvuldigheidseis. Daarom acht het
kabinet het niet noodzakelijk om schending van de zorgvuldigheidseisen in een aparte
strafbaarstelling in het Wetboek van Strafrecht op te nemen.

Het onderscheid tussen handelingen die onder de Wtl vallen en andere medische beslissingen
rond het levenseinde

De onderzoekers geven aan dat het nogal eens voorkomt dat onduidelijkheid bestaat
over de vraag of wel of niet sprake is van handelen dat onder de Wtl valt, met name
ook waar het gaat om het onderscheid tussen euthanasie en palliatieve sedatie. Wettelijke
verduidelijking van het onderscheid tussen handelingen die wel en niet onder de Wtl
vallen zou volgens hen bij kunnen dragen aan meer helderheid in de Nederlandse situatie
(aanbeveling 8).

Het kabinet is van oordeel, in lijn met de eerdere kabinetsreactie op de tweede wetsevaluatie,
dat een bepaling over wat wel of wat niet tot normaal medisch handelen behoort, niet
thuishoort in het systeem van het Wetboek van Strafrecht. De onderzoekers geven zelf
ook aan dat onduidelijkheid in de afbakening zich al vele jaren voordoet en nooit
helemaal te voorkomen zal zijn en dat wettelijke verduidelijking genoemde problemen
niet zal oplossen. Bovendien constateren zij dat het zogenaamde «grijze gebied» in
de onderzoeksperiode kleiner is geworden (van 18% in 2015 naar 12% in 2021) en dat
zich in de toetsingspraktijk geen vragen of dilemma’s ter zake voordoen.

De KNMG heeft voor de praktijk reeds een factsheet ontwikkeld waarin het onderscheid
tussen palliatieve sedatie en euthanasie wordt uitgelegd.26 Ook in de herziene Richtlijn palliatieve sedatie wordt uitgebreid stilgestaan bij
het verschil tussen symptoombestrijding en euthanasie. Volgens de KNMG moet in de
opleiding en nascholing voor artsen blijvend aandacht zijn voor de diverse beslissingen
rond het levenseinde. Ook in de voorlichting aan burgers en aan patiënten moet volgens
de KNMG gewezen blijven worden op het verschil tussen euthanasie en palliatieve sedatie.27 Wat dit laatste punt betreft, is de kabinetsreactie bij aanbevelingen 4 en 5 relevant.

Ontwikkelingen met betrekking tot de zorgvuldigheidseisen

Volgens de onderzoekers hebben zich in de onderzoeksperiode geen formele wijzigingen
voorgedaan ten aanzien van de invulling die de RTE in de opeenvolgende jaarverslagen
en EuthanasieCodes aan de in de Wtl opgenomen zorgvuldigheidseisen hebben gegeven.
Wel lijkt er volgens de onderzoekers sprake te zijn van veranderingen in de wijze
waarop de zorgvuldigheidseisen worden geïnterpreteerd waar het gaat om het belang
dat wordt gehecht aan de inbreng van de patiënt. De onderzoekers concluderen dat ontwikkelingen
in de praktijk laten zien dat artsen niet alleen ten aanzien van het vereiste van
een redelijke andere oplossing, maar ook bij het interpreteren van de lijdenseis in
toenemende mate waarde hechten aan de persoonlijke beleving van het lijden door de
betreffende patiënt. Volgens hen komt een en ander er op neer dat er minder nadruk
komt te liggen op de medisch-professionele aspecten van de wettelijke zorgvuldigheidseisen
aangezien het accent van de eigen verantwoordelijkheid van de arts dan wordt verlegd
van de beoordeling van (de invoelbaarheid van) het lijden naar de beoordeling van
de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek. Een mogelijke keerzijde van
deze ontwikkeling is volgens de onderzoekers dat wezenlijke wettelijke eisen min of
meer worden «uitgehold». Bevindingen uit het evaluatieonderzoek wijzen er volgens
hen op dat deze ontwikkeling vooral voortvloeit uit veranderingen in de samenleving
en in de aanpak en houding van artsen en dat de RTE zich daarbij aansluiten. De onderzoekers
achten het van belang nader onderzoek naar deze ontwikkeling te doen (aanbeveling 9).

Zoals mijn ambtsvoorganger bij de beantwoording van de door uw Kamer ingediende vragen
naar aanleiding van het schriftelijke overleg over de vierde evaluatie van de Wtl
heeft aangegeven, heeft de RTE een belangrijke verantwoordelijkheid bij het toepassen
en interpreteren van de wettelijke zorgvuldigheidseisen. De RTE is hierbij onder meer
gehouden aan de kaders van de Wtl en relevante rechterlijke uitspraken. Vanwege het
belang dat het kabinet hecht aan een zorgvuldige toepassing van de Wtl acht het kabinet
het raadzaam om aan de hand van nader onderzoek in kaart te brengen of van de door
de onderzoekers gesignaleerde ontwikkeling daadwerkelijk sprake is en zo ja, welke
rol veranderingen in de samenleving, in de aanpak en houding van artsen en de toetsingspraktijk
door de RTE hierin spelen en of er aanleiding is om te veronderstellen dat er van
«uitholling» van wezenlijke wettelijke eisen sprake is. Dit onderzoek wordt meegenomen
in het in paragraaf 4 toegezegde onderzoek naar de stijging van het aantal euthanasiegevallen.

Verder kan ik in het kader van de toezegging gedaan tijdens het Tweeminutendebat Medische
Ethiek / Orgaandonatie aan het lid-Paulusma melden dat ik in gesprek ben geweest met
de RTE en de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) over het verschil tussen
de EuthanasieCode en de NVvP Richtlijn Levensbeëindiging op verzoek bij patiënten met een psychische stoornis (toezegging nummer TZ202312-021).

De NVvP heeft inmiddels aangegeven twee parallelle acties te hebben opgestart als
oplossingsrichtingen. Op de korte termijn wordt er gewerkt aan een addendum op de
richtlijn, waarmee de SCEN-arts psychiater meer wordt ontlast. Hierbij wordt het veld
betrokken middels een commentaar- en autorisatiefase. Daarnaast wordt het traject
van richtlijnherziening opgestart, met als deelopdracht te onderzoeken of en hoe het
verschil tussen de EuthanasieCode van de RTE en de NVvP richtlijn overbrugd kan worden.
Een dergelijk verschil levert onduidelijkheid op en is dan ook onwenselijk. Deze standpuntbepaling
vergt een zorgvuldig proces. Zodra hierover meer duidelijkheid is, gaan de NVvP en
de RTE daar verder over in gesprek.

De schriftelijke wilsverklaring

Op grond van artikel 2, tweede lid Wtl kan een eerder opgestelde schriftelijke wilsverklaring
die is opgesteld door een ter zake wilsbekwame patiënt in de plaats treden van een
mondeling verzoek indien een patiënt niet meer wilsbekwaam is. De overige zorgvuldigheidseisen
zijn dan «van overeenkomstige toepassing». Volgens de onderzoekers roept dit vragen
op, ondanks de specifieke(re) invulling die de Hoge Raad in de koffie-euthanasiezaak
per zorgvuldigheidseis heeft gegeven. De onderzoekers bevelen dan ook aan, ook met
het oog op de rechtszekerheid, om de passage in de tekst van de Wtl inzake «van overeenkomstige
toepassing» nader in te vullen, op geleide van de uitspraak van de Hoge Raad (aanbeveling 11).

Zoals de onderzoekers aangeven, heeft de RTE de EuthanasieCode op basis van relevante
onderdelen uit de beslissingen van de Hoge Raad in de koffie-euthanasiezaak aangepast.
Ook de KNMG heeft de nadere invulling die de Hoge Raad aan artikel 2, tweede lid Wtl
heeft gegeven verder uitgewerkt in haar Standpunt beslissingen rond het levenseinde. Het kabinet is van mening dat hiermee voldoende uitwerking is gegeven aan het betreffende
wetsartikel. Het wettelijk of bij algemene maatregel van bestuur vastleggen daarvan
is dan ook niet wenselijk of noodzakelijk.

7. De positie en het functioneren van de RTE

In het licht van het stijgende aantal jaarlijkse euthanasiemeldingen en de verwachting
dat deze stijging nog verder door zal zetten, is volgens de onderzoekers een uitbreiding
van het aantal RTE-leden alsmede het ondersteunende apparaat noodzakelijk om overbelasting
en verlies van kwaliteit te voorkomen (aanbeveling 12).

Zoals in de beantwoording van de vragen die gesteld zijn in het schriftelijk overleg
inzake het RTE jaarverslag 2022 is aangegeven, heeft mijn ambtsvoorganger het verzoek
van de RTE gehonoreerd om het aantal leden met tien uit te breiden om de stijging
van het aantal euthanasiemeldingen het hoofd te kunnen bieden.28 De RTE is inmiddels uitgebreid met negen leden. Het tiende extra lid volgt in de
eerste helft van 2024.29 Ook heeft de RTE aangegeven nieuwe secretarissen te gaan werven.

De onderzoekers wijzen er verder op dat het – in het kader van de transparantie van
de werkwijze van de RTE – van belang is dat de RTE de checklist publiceert op basis
waarvan door de RTE een onderscheid wordt gemaakt in zogenaamde niet vragen oproepende
meldingen (NVO) en vragen oproepende meldingen (VO), zeker nu het aantal als NVO aangemerkte
meldingen door de jaren heen verder is toegenomen van 80% in 2017 naar 95% in 2022
(aanbeveling 13).

De RTE draagt graag bij aan het verder vergroten van de transparantie van haar werkwijze
en heeft inmiddels een toelichtende tekst op haar website geplaatst waarin uiteen
wordt gezet wat de criteria zijn voor de selectie van meldingen als NVO of VO.30

8. De toekomstige regulering van levenseindevragen

De onderzoekers constateren dat, ondanks de grote mate van tevredenheid, er al langere
tijd discussie is over de Wtl waarbij volgens de onderzoekers twee vragen centraal
staan: 1) voldoet de huidige Wtl ook nog in de toekomst of is het beter deze wet aan
te passen dan wel om de Wtl te vervangen door een nieuwe wet?; en 2) zouden er naast
de zogenaamde «medische route» van de Wtl niet ook andere mogelijkheden moeten zijn
om recht te doen aan wensen van burgers met betrekking tot het levenseinde?

De onderzoekers schetsen vijf mogelijke toekomstscenario’s die volgens hen behulpzaam
kunnen zijn bij het stimuleren van maatschappelijk debat over de toekomstige regulering
van levenseindevraagstukken waarbij zij de overweging meegeven tot nader onderzoek
en/of een integraal adviestraject ter zake (aanbeveling 14):

De vijf scenario’s zien op:

1) De Wtl ongewijzigd laten

2) De Wtl op onderdelen aanpassen

3) De Wtl vervangen door een nieuwe wet

4) Naast de Wtl een «voltooid leven» wet voor ouderen tot stand brengen

5) Mogelijkheden voor hulp bij zelfdoding, ook door niet-artsen verruimen

Het kabinet vindt het belangrijk dat het maatschappelijk debat over de toekomstige
regulering van levenseindevraagstukken wordt gevoerd en stimuleert dit waar nodig.
Het kabinet constateert hierbij dat er al geruime tijd maatschappelijk debat over
dit vraagstuk plaatsvindt. Bijvoorbeeld over het Initiatiefwetsvoorstel toetsing levenseindebegeleiding
van ouderen op verzoek dat bij uw Kamer is ingediend en over de verruiming van mogelijkheden
voor hulp bij zelfdoding, ook door niet-artsen. Naar aanleiding van verschillende
rechtszaken zoals het Heringa-arrest van de Hoge Raad, de aansprakelijkstelling van
de Staat door de Coöperatie Laatste Wil31 en recente strafzaken vindt er eveneens maatschappelijk debat plaats. Ook vindt er
volop debat plaats over euthanasie in geval van complexe casuïstiek, bijvoorbeeld
in geval van psychiatrie. In het licht van bovenstaande is het kabinet van oordeel
dat hiermee voldaan is aan het eerste deel van de aanbeveling, namelijk het maatschappelijk
debat gaande houden.

Ten aanzien van het tweede deel van de aanbeveling, namelijk het overwegen van nader
onderzoek en/of een integraal adviestraject ter zake, merkt het kabinet op dat er
in de samenleving en de politiek verschillend wordt gedacht over de wenselijkheid
van een van de vijf geschetste scenario’s. Bij de opdrachtverstrekking voor de volgende
evaluatie van de Wtl zou nader onderzoek naar de toekomstige regulering van levenseindevragen
eventueel kunnen worden meegenomen.

De Minister voor Medische Zorg, P.A. Dijkstra