Brief regering : Reactie op het Final Report van de Cass Independent Review en de betekenis hiervan voor genderzorg voor minderjarigen in Nederland en uitvoering aangenomen moties

Nr. 372
BRIEF VAN DE MINISTER VOOR MEDISCHE ZORG

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 4 juni 2024

In de procedurevergadering van 11 april en 24 april jongstleden is gesproken over
het Final Report van de Cass Independent Review1 (hierna Cass Review) in het Verenigd Koninkrijk. De commissie van VWS heeft om een
spoedige kabinetsreactie op dit rapport gevraagd en de betekenis hiervan voor genderzorg
voor minderjarigen in Nederland. Ook heeft het lid Van Meijeren (FVD) tijdens de regeling
van werkzaamheden van 16 april 2024 om een reactie verzocht. Daarnaast hebben de leden
Diederik van Dijk (SGP)2 en Hertzberger (NSC)3 het verzoek gedaan aan de Minister voor Medische Zorg om een spoedige reactie te
ontvangen over de uitvoering van de aangenomen moties. Met deze brief reageer ik op
uw verzoeken.

Ik zal hieronder kort de bevindingen van de Cass Review uiteenzetten, vervolgens deel
ik de reactie van de Universitair Medische Centra (UMC’s) en sluit af met mijn reactie.
Daarnaast geef ik in deze brief informatie over de evaluatie van de Kwaliteitsstandaard
Transgenderzorg Somatisch en de onderzoeksopdracht voor de Gezondheidsraad op het
gebied van transgenderzorg waarmee ik uitvoering geef aan de moties van de leden Diederik
van Dijk (SGP)4 en Herzberger (NSC)5.

Cass Review

De Cass Review is een onderzoek dat is uitgezet door de National Health Service (NHS)
met als doel de zorg aan transgender jongeren te verbeteren om ervoor te zorgen dat
jongeren met genderdysforie of jongeren die twijfels hebben rondom hun genderidentiteit
veilige, kwalitatieve en effectieve zorg ontvangen. De Cass Review heeft plaatsgevonden
naar aanleiding van een interim report dat in gang is gezet nadat er kritiek kwam
op de transgenderzorg in Engeland en de grote toename in aanmeldingen van jongeren
binnen de transgenderzorg in het Verenigd Koninkrijk (VK). In de Review wordt o.a.
de toegang tot zorg, de kwaliteit ervan en de ervaringen van de transgender personen
in de gezondheidszorg onderzocht.

Op basis van reviews door de Universiteit van York van het bestaande wetenschappelijk
onderzoek stelt de Cass Review dat er onvoldoende wetenschappelijke onderbouwing is
voor de wijze waarop tieners behandeld worden in de Tavistock kliniek. In de review
wordt onder andere geconcludeerd dat er significante verschillen zijn tussen de «Dutch
approach» en de werkwijze van de Tavistock kliniek. In de Tavistock kliniek is multidisciplinaire
zorg, aandacht voor psychische comorbiditeit en het langdurig volgen en monitoren
van kinderen (psychologische begeleiding) losgelaten.6 De onderzoekers pleiten onder meer voor een reorganisatie van deze zorg in het VK.

Enkele aanbevelingen uit de Cass Review omvatten:

1. Verbetering van de toegang tot transgenderzorg door het verminderen van wachttijden
voor evaluaties en behandelingen.

2. Training van zorgprofessionals om hen bewust te maken van de behoeftes van transgender
personen en om discriminatie te voorkomen.

3. Oprichting van gespecialiseerde transgendergezondheidsdiensten om de kwaliteit van
zorg te verbeteren.

4. Hormonale behandelingen alleen na uitgebreide diagnostiek door gespecialiseerde hulpverleners
binnen een expertisecentrum

5. Erkenning van genderdysforie als een serieuze medische conditie die passende behandeling
en ondersteuning vereist.

6. Verbetering van de toegang tot psychologische en sociale ondersteuning voor transgender
personen, zowel voor als na hun transitie.

Deze aanbevelingen zijn bedoeld om de kwaliteit en toegankelijkheid alsmede de ervaringen
van transgender personen in de gezondheidszorg in het VK te verbeteren. De aanbevelingen
van het rapport hebben geleid tot beleidswijzingen binnen de genderzorg in het VK.

Reacties op de Cass Review

Het rapport heeft geleid tot hernieuwde aandacht voor de protocollen en richtlijnen
voor behandeling van kinderen met genderdysforie. De reacties op de review varieerden.
In verschillende Europese landen, zoals het VK, Zweden en Finland zijn er recent aanpassingen
gedaan in de transgenderzorg voor jongeren, waarbij er meer focus wordt gelegd op
psychologische ondersteuning vooraf of ten tijde van een medische interventie. Deze
landen hebben deze veranderingen doorgevoerd vanwege, in hun ogen, onvoldoende bewijs
voor de veiligheid en effectiviteit van medische behandelingen op jonge leeftijd.
In deze landen wil men, net als dat in Nederland reeds wordt gedaan, de zorg aan onderzoek
verbinden, om meer bewijs te krijgen en om vragen over bijvoorbeeld bijwerkingen van
pubertijdsremmers te kunnen beantwoorden. Een andere aanbevling van de Cass Review
waar men in het VK mee aan de slag gaat, is dat jongeren tijdens het medische traject
ook al psychologisch uitgebreid begeleid, conform (inter)nationale richtlijnen en
zoals in Nederland reeds gebeurt.

Wat betekent de Cass Review voor de genderzorg voor minderjarigen in Nederland?

In deze paragraaf geef ik op verzoek van uw Kamer inzicht in de reacties van de UMC’s
en vervolgens geef ik mijn reactie op de Cass Review en wat dit betekent voor de genderzorg
in Nederland.

Ik heb contact gehad met de UMC’s en onderstaande individuele reacties ontvangen.
Daarnaast hebben de UMC’s ook een gezamenlijke reactie opgesteld naar aanleiding van
de Cass Review. Deze heb ik ook bijgevoegd, net als de reactie van Transgendernetwerk
Nederland op de Cass Review.

Reactie UMC’s

Vanuit het Radboudumc (bijlage 1) wordt aangegeven dat men zich kan vinden in de aanbevelingen van de Cass
Review want ze geven aanbevelingen die in Nederland onderschrijven worden en al langere
tijd gebruikelijk zijn. In de Cass Review wordt niet geadviseerd om de puberteitsremmers
te verbieden zoals in de media wordt genoemd, maar deze pas na zorgvuldige evaluatie,
counseling, informed consent en onder strikte monitoring in een research setting te
verstrekken. Hier wordt in Nederland ook op ingezet: deze zorg wordt alleen in een
academische setting met de nodige follow up gegeven en er worden data over de behandeling
verzameld.

Het Amsterdam UMC (bijlage 2) geeft in een reactie op de Cass Review aan dat ook zij aanbevelingen
over de inrichting van de zorg, zoals het verminderen van de wachtlijsten, het spreiden
van kennis en het stimuleren van meer onderzoek onderschrijven. De centra hebben zich
de afgelopen jaren gericht op het delen van expertise binnen en buiten Nederland,
het opleiden van zorgprofessionals om betere zorg te bieden aan mensen met genderdysforie
en het vormen van regionale en landelijke netwerken van zorg. Desondanks zijn er nog
steeds forse obstakels, zoals de beperkte toegang tot transgenderzorg en de lange
wachtlijsten. Ook het Amsterdam UMC onderschrijft de aanbevelingen uit het rapport
om deze obstakels te overbruggen. Deze aanbevelingen zijn in lijn met het in Nederland
uitgevoerde onderzoek naar de vraag en behoefte aan genderzorg. 7

De gezamenlijke reactie vanuit de UMC’s is door hen al eerder met uw Kamer gedeeld
(bijlage 3). De UMC’s benadrukken hierin dat kinderen met gediagnosticeerde genderdysforie
recht hebben op goede zorg. De kinderen kunnen in de puberteit ernstige psychische
problemen ontwikkelen. Een medische behandeling kan hier juist klachten helpen te
verminderen. Hierbij geldt dat iedere stap in het proces zorgvuldig getoetst en begeleid
moet worden. De expertisecentra zijn zich bewust van de toenemend heterogene groep
jongeren die een zorgvraag hebben. Dit is ook reden om begeleiding met de uiterste
zorgvuldigheid en expertise aan te bieden. De behandelaars in het Radboudumc, Amsterdam
UMC en het UMCG doen al jaren samen wetenschappelijk onderzoek om zo de genderzorg
voor kinderen en jongeren wetenschappelijk onderbouwd in te richten en zo nodig aan
te passen aan nieuwe inzichten. Met ontwikkelingen in de zorg en maatschappelijke
veranderingen komen er ook nieuwe vragen naar voren. Omdat deze kinderen en jongeren
goede zorg verdienen moet ook de financiering van zorg en onderzoek voor mensen –
volwassenen en kinderen – met genderdysforie goed geregeld zijn. Voor ethische vragen,
die inherent zijn aan de medische genderzorg aan jongeren, werken de centra nauw samen
met ethici. Deze ethische vragen worden in kaart gebracht door onderzoek en zorgvuldig
afgewogen in de zorg aan jongeren met genderdysforie.

Beleidsreactie

Het is in de eerste plaats aan de wetenschap en het zorgveld zelf om te werken aan
kennis- en expertiseontwikkeling. Ik heb er alle vertrouwen in dat zorgprofessionals
uiterst zorgvuldig te werk gaan bij het aanbieden van transgenderzorg. In het veld
vindt (inter)nationale samenwerking plaats op het gebied van kennis- en expertiseontwikkeling.
Het is vervolgens aan veldpartijen om gezamenlijk, in kwaliteitsstandaarden en richtlijnen
(beide onderdeel van de professionele standaard), invulling te geven aan de vraag
wat goede transgenderzorg is en aan zorgaanbieders om dit aan te bieden zoals dat
voor alle vormen van zorg in Nederland, op grond van de Wet kwaliteit, klachten en
geschillen zorg (Wkkgz) artikel 2, geldt. Zo staat de zorg aan transgender personen
beschreven in de Kwaliteitsstandaard Transgenderzorg Somatisch.8 Deze komt voort uit wetenschappelijk onderzoek, medische praktijkervaring, input
van patiënten en internationale richtlijnen.

Transgenderzorg is relatief nieuwe zorg die sterk in ontwikkeling is. Dit betekent
dat de huidige kwaliteitsstandaard van begin af aan een voorlopig karakter heeft gehad
en dat spreiding van zorg, toename van ervaring bij een bredere groep zorgverleners
of nieuw onderzoek kan leiden tot andere inzichten c.q. verbetermogelijkheden van
de kwaliteit van zorg. Het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (KIMS)
heeft in opdracht van ZonMw en met subsidie van het Ministerie van VWS het traject
rondom de evaluatie van de bestaande Kwaliteitsstandaard Transgenderzorg Somatisch
uitgevoerd. In de daarvoor uitgevoerde oriënterende (literatuur)search is ook gekeken
naar richtlijnen/protocollen van andere landen. Deze richtlijnen en wetenschappelijke
literatuur zijn meegenomen in de actualiteitsbepaling van de huidige kwaliteitsstandaard.
Ook de situatie in het VK is hierbij meegenomen. Ik hecht er waarde aan om te benoemen
dat de situatie in het VK niet één op één te vergelijken is met de situatie in Nederland.

Op 5 april jongstleden heb ik deze evaluatie9 aan uw Kamer gezonden. Zoals blijkt uit mijn aanbiedingsbrief, toont de evaluatie
aan dat de huidige Kwaliteitsstandaard Transgenderzorg Somatisch op punten niet meer
helemaal actueel is. Sinds de publicatie van de huidige Kwaliteitsstandaard zijn er
nieuwe ontwikkelingen en zijn er relevante nieuwe wetenschappelijke literatuur en
internationale richtlijnen gepubliceerd. Deze nieuwe literatuur en ontwikkelingen
vormen de basis voor de herziening van de richtlijn. Belangrijk hierbij is onder andere
de richtlijn Standards of Care (SOC) for the Health of Transgender and Gender Diverse
People versie 8. In de evaluatie wordt aanbevolen om de modules over behandeling van
kinderen en adolescenten, hormoonbehandeling, chirurgie, fertiliteitspreservatie en
zwangerschap in de herziening naar de Nederlandse situatie te adapteren, indien mogelijk.
Parallel aan de evaluatie van de Kwaliteitsstandaard Transgenderzorg Somatisch is
door de Nederlandse Internisten Vereniging met ondersteuning van het Kennisinstituut
een aanvraag voor herziening ingediend. Met deze herziening van de richtlijn is gestart
op 1 december 2023. Daarmee kan direct een vervolg worden gegeven aan de uitkomsten
van deze evaluatie. Ook de conclusies van de Cass Review zullen, waar relevant voor
de Nederlandse context, hierin worden meegenomen. Daarnaast is afgesproken dat de
aangepaste richtlijn t.z.t. zal worden aangeboden aan het Register van het Zorginstituut
Nederland. In afwachting daarvan blijven de beroepsgroepen werken conform de laatste
richtlijnen. Over de voortgang van de herziening heb ik u reeds toegezegd uw Kamer
t.z.t. nader te informeren.

Advies Gezondheidsraad

Recent zijn door uw Kamer twee moties aangenomen m.b.t. transgenderzorg, die vragen
om meer onderzoek en/of onafhankelijkheidadvies over transgenderzorg, te weten: de
motie Diederik van Dijk (SGP) die de regering verzoekt om advies te vragen aan de
Gezondheidsraad in hoeverre de huidige benadering van genderbevestigende behandelingen
bij minderjarigen recht doet aan het geldende gezondheidsrechtelijke kader (Kamerstuk
36 410 XVI, nr. 89) en de motie Hertzberger (NSC) die de regering verzoekt om onderzoek te laten doen
naar de fysieke en mentale gezondheidsuitkomsten na behandeling met de «Dutch protocol»-methodiek
en deze te vergelijken met cohorten patiënten in andere Europese landen, met een andere
zorgstandaard (Kamerstuk 31 016, nr. 370).

In mijn appreciatie op deze moties heb ik al aangegeven dat de overheid zich niet
inhoudelijk bemoeit met de manier waarop zorgverleners goede zorg beschrijven als
het om medisch inhoudelijke afwegingen gaat. Tegelijkertijd zie ook ik de dilemma’s
die samenhangen met transgenderzorg aan minderjarigen en hecht ik grote waarde aan
een advies van de Gezondheidsraad hierover. Het primaire belang is dat de geboden
zorg recht doet aan de betrokkenen, zoals transgender en non-binaire mensen zelf en
hun zorgverleners. Ik heb de Gezondheidsraad daarom gevraagd mij te adviseren over
de genoemde elementen in de moties, zoals het gebruik van de «Dutch-protocol» methodiek.
Naar verwachting gaat de Gezondheidsraad nog dit jaar starten met het adviesproces.

Met het uitzetten van de adviesaanvraag geef ik uitvoering aan de bovengenoemde moties.

Afsluitend

Ik vind het belangrijk om te blijven benadrukken, ook richting uw Kamer, dat een klimaat
van acceptatie en herkenning essentieel is voor transgender personen. Het gaat om
een groep van personen die door stigmatisering en discriminatie al uiterst kwetsbaar
is. Cijfers laten zien dat transgender personen een slechtere algemene en psychische
gezondheid hebben dan cisgender personen.10 Transgenders doen 5 tot 10 maal zo vaak een zelfmoordpoging en denken 7 maal vaker
aan suïcide in vergelijking met cisgender personen11. Ook is er een groep transgender jongeren die aan zelfmedicatie doet of overweegt
dat te gaan doen, met alle gevolgen van dien. Medische zorg kan soms dringend noodzakelijk
zijn en het is van belang dat heel goed gekeken wordt naar de voorwaarden voor deze
zorg. Mede gelet op de vragen die hierover leven heeft het Ministerie van VWS de afgelopen
jaren al verschillende onderzoeken geïnitieerd: zoals een opdracht tot evaluatie van
de Kwaliteitsstandaard Transgenderzorg Somatisch, die beschrijft wat goede transgenderzorg
is. Inzichten uit andere landen, de hormoonbehandeling, en de vraag of de andere groep
die zich nu presenteert een andere aanpak nodig heeft, maakten onderdeel uit van deze
evaluatie.

Ik vind dat we in Nederland transgender jongeren niet in de kou moeten laten staan
en dat we niet voorbij kunnen gaan aan het (mentaal) welbevinden van deze kwetsbare
groep en de angst bij deze groep voor het verliezen van hun toegang tot zorg. Daarom
vind ik het ook belangrijk om erop te wijzen dat via www.genderpraatjes.nl jongeren kunnen chatten, bellen en mailen met allerlei vragen rondom gender en genderidentiteit.
Er kunnen veel vragen zijn over genderidentiteit en bij genderpraatjes bestaat de
mogelijkheid om er met iemand over te praten. Ook ouders kunnen op deze plek terecht
met vragen.

Tot slot sluit ik mij aan bij de oproep van de UMC’s om in Nederland het debat rondom
transgenderzorg aan jongeren te voeren met nuance en zorgvuldigheid juist ook met
het oog op en in het belang van deze kwetsbare groep. Daarom wordt, met dezelfde zorgvuldigheid
en nuance, momenteel al zorg geboden aan deze groep in Nederland.

De Minister voor Medische Zorg,
P.A. Dijkstra