Brief regering : Toezeggingen en moties voorafgaand tijdens het commissiedebat over het zorgverzekeringsstelsel van 19 juni 2024

Nr. 1252 BRIEF VAN DE MINISTER VOOR MEDISCHE ZORG

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 4 juni 2024

Op 19 juni aanstaande ga ik tijdens een commissiedebat met uw Kamer in gesprek over
het zorgverzekeringsstelsel. Graag informeer ik u voorafgaand aan dit debat over de
volgende onderwerpen:

1. Een recent onderzoek van de Autoriteit Consument & Markt (ACM) en de Nederlandse Zorgautoriteit
(NZa) naar «Polisverschillen en consumentenkeuzes in de zorgverzekeringsmarkt»;

2. Het Samenvattend rapport Zorgverzekeringswet (Zvw) 2023 van de NZa;

3. De Informatiekaart Zorgverzekeringen 2024 van de NZa;

4. De stand van zaken rondom gesprekken met zorgverzekeraars over het gebruik van foto’s
bij machtigingsaanvragen voor behandelingen van plastisch chirurgische aard;

5. De vertraging van de digitalisering van de subsidieregeling medisch noodzakelijke
zorg aan onverzekerden (SOV) en de regeling onverzekerbare vreemdelingen (OVV); en

6. De verlaging van de opslag van de bestuursrechtelijke premie.

In deze brief doe ik verschillende moties en toezeggingen af.

1. Onderzoek «Polisverschillen en consumentenkeuzes in de zorgverzekeringsmarkt»

Al jarenlang is er aandacht voor het polisaanbod op de zorgverzekeringsmarkt. Aan
de ene kant is er een ruim aanbod, waaruit een verzekerde een passende keuze kan maken.
Aan de andere kant wordt het keuzeproces van verzekerden bemoeilijkt door polissen
die weinig tot niet van elkaar verschillen. Verzekerden kunnen hierdoor overstapbelemmeringen
ervaren, hetgeen leidt tot een lagere overstapgeneigdheid. En juist die overstapgeneigdheid
is belangrijk om verzekeraars te prikkelen tot klantgerichtheid en de inkoop van een
kwalitatief en betaalbaar zorgaanbod.

De ACM en NZa hebben gezamenlijk onderzoek gedaan naar verschillen tussen basispolissen
en keuzes van verzekerden op de zorgverzekeringsmarkt. Bijgaand zijn de resultaten
van dit onderzoek opgenomen (zie bijlage 1 voor de aanbiedingsbrief van de NZa en
bijlage 2 voor het rapport). Het onderzoek vormt een update van het onderzoek «Beter
kiezen op de polismarkt» uit 20181 en richt zich op de periode 2019–2023.

Onderzoeksmethode en resultaten

Voor het onderzoek hebben de ACM en de NZa een zogenoemde clusteranalyse uitgevoerd:
basispolissen zijn op basis van hun belangrijkste kenmerken (zoals het type polis,
de contracteergraad, het vergoedingspercentage voor niet-gecontracteerde zorg en een
aantal serviceaspecten) ingedeeld in clusters. Polissen uit hetzelfde cluster zijn
hierbij als (bijna) gelijk aan elkaar beschouwd. Vervolgens hebben de ACM en de NZa
in kaart gebracht hoeveel verzekerden niet voor de goedkoopste polis binnen het cluster
hebben gekozen.

Uit het onderzoek blijkt dat 61 procent van de premiebetalers in 2023 een basispolis
had waarvoor een (bijna) gelijk, maar goedkoper alternatief bestaat binnen het totale
aanbod van basispolissen. Deze verzekerden hadden gemiddeld 103 euro per jaar kunnen
besparen door voor een goedkopere (bijna) gelijke basispolis te kiezen. In 2018 ging
het om 72 procent van de premiebetalers en 93 euro per jaar. In 2023 kwam de totale
potentiële premiebesparing neer op ruim 900 miljoen euro. Wanneer er gecorrigeerd
wordt voor inflatie en de potentiële premiebesparing uitgedrukt wordt als percentage
van de potentiële premiebesparing uit 2018, blijkt dat de totale potentiële premiebesparing
de afgelopen twee jaar is afgenomen en voornamelijk in 2023 lager lag dan in voorgaande
jaren. De NZa en de ACM merken daarbij op dat de 900 miljoen euro niet voor het «oprapen»
ligt, omdat een massale overstap zou leiden tot een premiestijging van de goedkoopste
polissen. Premies voor individuele polissen worden veelal bepaald op basis van een
zogenoemde «spilpremie» voor het gehele concern. De goedkopere polissen kunnen nu
alleen zo goedkoop aangeboden worden, omdat er ook nog voldoende mensen kiezen voor
een polis met een premie boven de zogenoemde «spilpremie».2 Indien alle verzekerden overstappen naar de goedkopere polissen, zullen de premies
van deze polissen gaan stijgen.

De analyses zijn ook uitgevoerd op concernniveau (dus ten aanzien van (bijna) gelijke
polissen die aangeboden worden door hetzelfde concern). Uit deze analyses komt naar
voren dat bijna de helft (48 procent) van de premiebetalers goedkoper uit had kunnen
zijn in 2023 (gemiddeld 90 euro per jaar), indien zij hadden gekozen voor een (bijna)
gelijk alternatief binnen het concern.

Verklaringen en suggesties vanuit de ACM en de NZa

Prijsverschillen voor (bijna) gelijke producten komen ook in andere markten voor en
kunnen verschillende redenen hebben. De ACM en de NZa benoemen de volgende drie mogelijke
verklaringen voor hun bevindingen:

1. Er is sprake van een groot aanbod van (bijna) gelijke polissen van hetzelfde concern,
waarbij verschillen tussen polissen onnodig worden uitvergroot. Deze schijndifferentiatie
draagt niet bij aan de transparantie van het keuzeproces en kan het vergelijken van
zorgverzekeringen onnodig bemoeilijken voor verzekerden.

2. Sommige zorgverzekeraars maken de toegang tot de aanvullende verzekering afhankelijk
van welke basisverzekering de verzekerde heeft. Verzekerden die graag een bepaalde
aanvullende verzekering met een ruimer pakket willen, moeten hierdoor voor een relatief
dure basisverzekering kiezen.

3. Zorgverzekeringen zijn een complex product – voornamelijk met betrekking tot de vergoeding
van niet-gecontracteerde zorg – en er zijn aanwijzingen uit de wetenschappelijke literatuur
dat sommige groepen hierdoor voor hen nadelige keuzes maken.

Verzekerden kunnen ook bewust ervoor kiezen meer te willen betalen uit tevredenheid
over bijvoorbeeld de kwaliteit van de wachtlijstbemiddeling of vanuit merkentrouw.
Ik verwacht dat verzekerden ook een verschillende merk- en servicebeleving kunnen
ervaren tussen verschillende zorgverzekeraars behorende tot hetzelfde concern. Dat
betekent dat basispolissen die de clusteranalyse als (bijna) gelijk betitelt, in de
merk- en servicebeleving van de verzekerde als verschillend ervaren kunnen worden.

In hun rapport dragen de ACM en de NZa verschillende suggesties aan die bij kunnen
dragen aan een beter keuzeproces van verzekerden. Zo gaat de NZa een verdere uitbreiding
van hun «Regeling informatieverstrekking ziektekostenverzekeraars aan consumenten»
verkennen, bijvoorbeeld ten aanzien van het actief verstrekken van informatie over
(bijna) gelijke polissen door zorgverzekeraars op het moment van de premiebekendmaking
of bij het prolongatieaanbod. Deze verkenning steun ik van harte, omdat op deze manier
meer verzekerden op de hoogte zullen zijn van het bestaan van een (bijna) gelijke
polis met een mogelijk lagere premie.

Een andere suggestie vanuit de ACM en de NZa is het uitvoeren van een verkenning naar
de uitbreiding van artikel 17 van de Zorgverzekeringswet (Zvw), waarmee het verbod
op premiedifferentiatie ook zou gaan gelden voor bijna gelijke polissen én voor (bijna)
gelijke polissen van verschillende zorgverzekeraars binnen hetzelfde concern. Een
zorgverzekeraar mag op dit moment namelijk een andere premie vragen voor een zorgverzekering
die identiek is aan een zorgverzekering die door een andere zorgverzekeraar binnen
hetzelfde concern wordt aangeboden. Graag wijs ik als reactie op deze suggestie van
de NZa op de eerdere juridische analyse die heeft plaatsgevonden naar de mogelijkheden
van een aanpassing van artikel 17 van de Zvw.3 Daaruit blijkt dat een aanpassing van artikel 17 van de Zvw op Europeesrechtelijke
bezwaren stuit. Volgens Europees recht is wettelijk ingrijpen alleen mogelijk, indien
dit noodzakelijk en proportioneel is. Het is zeer de vraag of op dit moment aan dat
vereiste is voldaan. Er kunnen namelijk goede redenen zijn om binnen concernniveau
verschillende premies te hanteren. Dit kan bijvoorbeeld het gevolg zijn van de solvabiliteit
die verschilt per zorgverzekeraar. Ook de uiteenlopende bedrijfsvoering per zorgverzekeraar,
waaronder de servicebeleving, kan aanleiding zijn om een andere premie in rekening
te brengen. Dit zijn legitieme gronden voor uiteenlopende premies.

Verder vragen de ACM en de NZa om maatregelen om de koppeling van bepaalde aanvullende
verzekeringen aan basisverzekeringen tegen te gaan. Ik zie ook dat er een koppeling
van bepaalde aanvullende verzekeringen aan basisverzekeringen is. Mijn voorganger
heeft hier eind 2022 al op gereageerd in de brief over de monitor verzekeringsmarkt
2022.4 Toen heeft mijn voorganger opgemerkt dat de markt voor aanvullende verzekeringen
een vrije markt is, waarop verzekeraars zelf bepalen welke aanvullende verzekeringen
ze met welke dekking, tegen welke premie, en aan wie aanbieden. Nu de ACM en de NZa
in het rapport constateren dat de beperkte toegang tot de meest uitgebreide aanvullende
verzekeringen bij bepaalde basisverzekeringen het kiezen lastiger maakt en dit de
risicosolidariteit ondermijnt, zal ik in gesprek gaan met deze partijen om te verkennen
of er handelingsopties zijn. Overigens informeer ik uw Kamer met regelmaat over hoe
ik het risicovereveningsmodel nog verder verbeter; hiermee borg ik de risicosolidariteit
tussen gezonde en ongezonde verzekerden aan de voorkant.5

Tot slot vragen de ACM en de NZa terecht aandacht voor de vereenvoudiging van de vergoeding
van niet-gecontracteerde zorg. Het wetsvoorstel om contracteren van zorg te stimuleren6, geeft daarvoor volgens mij goede handvatten. Verder verwijs ik graag naar mijn brief
van 15 mei jl. over het contracteer- en overstapseizoen 2023–20247, waarin de NZa tevens melding maakt van haar voornemen om de NZa-Regeling «Transparantie
Zorgaanbieders» aan te passen om te voorkomen dat patiënten onbedoeld bij niet-gecontracteerde
aanbieders terechtkomen.

Toezegging «Gower distance»

De motie van de leden Van den Berg en Bushoff van 5 juli 2023 heeft de NZa verzocht
om de meerwaarde van de toevoeging van de zogenaamde «Gower distance» aan artikel
7 van de «Regeling informatieverstrekking ziektekostenverzekeraars aan consumenten»
(TH/NR-022) te bezien.8 Dit artikel beschrijft de informatieverplichtingen voor concerns en risicodragers
rondom (nagenoeg) gelijke polissen. De gower distance is een afstandsmaat die de verschillen
tussen polissen op basis van een set poliskenmerken meet. De toepassing van deze maat
en de bijbehorende analyses kent echter veel vrijheidsgraden (op welke productkenmerken
worden de polissen bijvoorbeeld vergeleken en welke weging wordt hierop toegepast?).
De ACM en de NZa komen daarom tot de conclusie dat de gower distance minder geschikt
is als beleidsinstrument om op te kunnen sturen in de «Regeling informatieverstrekking
ziektekostenverzekeraars aan consumenten». De motie beschouw ik hiermee als afgedaan.

2. Samenvattend rapport Zorgverzekeringswet 2023

Ook dit jaar heeft de NZa een «Samenvattend rapport Zorgverzekeringswet 2023» uitgebracht
(zie bijlage 3). De NZa constateert dat de uitdagingen in de zorg steeds groter worden.
Er is sprake van schaarste van zorg door onder andere de vergrijzing en een groeiend
personeelstekort. De NZa ziet dat zorgverzekeraars in 2023 veel inspanningen leverden.
Zorgverzekeraars hebben zich ingespannen om de Zvw en de Wmg rechtmatig uit te voeren.
Ook verliep het contracteerseizoen afgelopen jaar soepeler dan voorgaande jaren. Tegelijkertijd
vindt de NZa dat er ook verbetering nodig is op sommige vlakken. Zorgverzekeraars
kunnen zich volgens de NZa meer inspannen om de zorg toegankelijk en betaalbaar te
houden voor hun verzekerden. Dit kunnen zij doen door het optimaal benutten van de
beschikbare zorgcapaciteit, domeinoverstijgende afstemming en het verkorten van wachttijden
en wachtlijsten.

De NZa geeft verder aan dat zorgverzekeraars niet alle knelpunten in de zorg kunnen
oplossen. Samenwerking in de regio wordt steeds belangrijker om tot gedragen keuzes
te komen. Deze conclusie deel ik van harte. De IZA-afspraken dragen bij aan de benodigde
verandering om de kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van de zorg te behouden
en te verbeteren.9 Daarnaast gaat de NZa in het rapport in op reguliere thema’s als zorginkoop, zorgplicht,
polismarkt, transparantie en declaraties en verantwoording.

De rapporten die aan het «Samenvattend rapport Zorgverzekeringswet 2023» ten grondslag
liggen zijn reeds door de NZa gepubliceerd, en waar van toepassing heb ik deze reeds
aan uw Kamer aangeboden. U vindt de verwijzingen in de digitale versie van het rapport.

3. Informatiekaart Zorgverzekeringen 2024

De NZa bracht de afgelopen jaren jaarlijks een Monitor Zorgverzekeringsmarkt uit.
Deze verscheen vaak in het najaar. De NZa heeft in plaats hiervan er dit jaar voor
gekozen om gedurende het jaar periodiek een informatiekaart uit te brengen, om op
deze manier een actueler inzicht te geven in relevante ontwikkelingen. In bijlage
4 is de «Informatiekaart Zorgverzekeringen 2024» opgenomen, waarin onder andere aandacht
besteed wordt aan het polisaanbod, premies, premieverschillen en het keuzegedrag van
verzekerden tijdens het overstapseizoen van 2023–2024.10

4. Stand van zaken rondom gesprekken met zorgverzekeraars over het gebruik van foto’s
bij machtigingsaanvragen voor behandelingen van plastisch chirurgische aard

Tijdens het mondelinge vragenuur van 13 februari jl. heb ik uw Kamer toegezegd om
bij zorgverzekeraars na te gaan hoe het staat met het gebruik van medische foto’s
bij machtigingsbeoordelingen bij andere dan tertiaire borstreconstructies. Dit naar
aanleiding van vragen van uw Kamer hierover. Graag geef ik uw Kamer hierover een terugkoppeling.

Wat hieraan voorafging

Aan deze toezegging is een traject voorafgegaan. In 2021 is de motie Agema11 aangenomen die vraagt om te bewerkstelligen dat zorgverzekeraars geen blootfoto's
meer verlangen van verzekerden bij hersteloperaties. Op 24 januari 202212 is uw Kamer geïnformeerd over de uitvoering van de motie: in lijn met de motie is
ingezet op veranderingen in het proces van de machtigingen voor deze behandelingen,
opdat deze minder belastend ervaren worden door patiënten. Op 6 juli 202213 is uw Kamer geïnformeerd over de stand van zaken hierbij. Eén van de veranderingen
was dat de machtigingen voor de primaire en secundaire borstreconstructies na borstkanker
zijn komen te vervallen, en daarmee circa 5.000 machtigingsaanvragen per jaar. Tevens
zou een verkenning plaats vinden naar het optimaliseren van het machtigingsproces
voor de overige (tertiaire) 200–300 hersteloperaties (hersteloperaties na een eerste
borstreconstructie bij borstkanker of ter preventie daarvan) per jaar. Al vóór de
berichtgeving van de NOS die aanleiding was voor de mondelinge vraag van 13 februari
jl. waren Zorgverzekeraars Nederland (ZN), de Vereniging Artsen Volksgezondheid (VAV)
en de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC) lange tijd met elkaar
in gesprek over het optimaliseren van processen rondom machtigingsaanvragen.

Op 13 februari jl. hebben de zorgverzekeraars bekend gemaakt dat zij vanaf 2024 het
machtigingsbeleid voor een volledige tertiaire borstreconstructie na borstkanker gefaseerd
aan gaan passen. Dit geldt voor de aanvragen binnen de gecontracteerde zorg, die voldoen
aan de polisvoorwaarden van de zorgverzekeraar. Dat betekent ook dat per die datum
voor deze behandelingen geen inhoudelijke beoordeling wordt verricht door de medisch
adviseur van de zorgverzekeraar en derhalve geen medische informatie, waaronder foto’s,
meer gedeeld hoeft te worden.

Hoe verder

Conform mijn toezegging van 13 februari jl. is met zorgverzekeraars verkend welke
verdere verbeteringen kunnen worden doorgevoerd bij machtigingsaanvragen waarbij foto’s
worden opgevraagd om de aanspraak te toetsen, bij andere aanvragen dan borstreconstructies
in verband met borstkanker of preventieve verwijdering van borstweefsel in verband
met een verhoogd risico op borstkanker. Het gaat hierbij om behandelingen van plastisch-chirurgische
aard. Dit zijn behandelingen die een puur cosmetisch karakter kunnen hebben. Zorgverzekeraars wijzen er daarbij op dat behandelingen van plastisch-chirurgische
aard alleen voor vergoeding in aanmerking komen als er sprake is van verminking of
van een lichamelijke functiestoornis.14 Zorgverzekeraars hebben de wettelijke taak om te controleren of er sprake is van
verzekerde zorg. Inherent aan de formulering in wet- en regelgeving van de criteria
«verminking» en «lichamelijke functiestoornis» is dat het hier gaat om afwijkingen
in het uiterlijk die leiden tot een verminking15 of functiestoornis16 en daarom alleen visueel te beoordelen zijn. Het Ministerie van VWS voert momenteel
gesprekken met zorgverzekeraars of er andere mogelijkheden zijn om de toets op rechtmatigheid
te borgen dan met visuele beoordeling van medische foto’s. Hier zal het Zorginstituut
Nederland (ZINL) ook bij betrokken worden vanuit zijn rol als pakketbeheerder.

De medisch adviseurs van zorgverzekeraars die verantwoordelijk zijn voor het beoordelen
van de machtigingsaanvragen zijn BIG-geregistreerd. Medisch adviseurs mogen alleen
medische foto’s opvragen als dat noodzakelijk en proportioneel is.17 De medisch adviseurs werken via een medische richtlijn van de wetenschappelijke vereniging,
de Vereniging Artsen Volksgezondheid (VAV), en vallen onder de wet op de Beroepen
in de Individuele Gezondheidszorg (BIG) en de Wet geneeskundige behandelingsovereenkomst
(WGBO). Ik wil benadrukken dat de zorgverzekeraar geen zeggenschap heeft over het
professionele oordeel van de medisch adviseurs; de medisch adviseurs werken onafhankelijk
op basis van hun medische beroepsnormen.

Als het vereisen van machtigingen niet noodzakelijk en proportioneel is, dan worden
deze niet langer door de zorgverzekeraar verlangd. Als bijvoorbeeld voor een bepaalde
behandeling de machtigingsaanvragen standaard worden goedgekeurd, dan is een inhoudelijke
beoordeling door de medisch adviseurs niet van toegevoegde waarde en kunnen zorgverzekeraars
ervoor kiezen deze te laten vervallen. Als voor bepaalde behandelingen een groot aandeel
van de aanvragen niet voldoet aan de wettelijke criteria, dan is dat juist een reden
om de machtigingsaanvraag niet te laten vervallen, omdat anders zonder de machtigingsaanvraag
veel zorg onrechtmatig vergoed zou worden. In die situaties zouden zorgverzekeraars
de vergoeding achteraf moeten terugvorderen.

Indien een machtingsprocedure vervalt, betekent dit overigens dit niet dat er geen
wettelijke taak meer is om te controleren of er sprake is van verzekerde zorg. De
controle vooraf door middel van een machtigingsprocedure komt in het eerdergenoemde
geval te vervallen omdat dit niet meer doelmatig, proportioneel en subsidiair wordt
geacht. Indien er echter signalen komen dat er mogelijk onverzekerde zorg uitgevoerd
wordt, kan er een controle achteraf ingesteld worden waarbij dan alsnog (indien proportioneel
geacht) door middel van medische foto’s gecontroleerd wordt.

Conclusie

Zorgverzekeraars beschouwen het verlangen van machtigingen voor behandelingen van
plastisch chirurgische aard als noodzakelijk om vast te stellen of een vergoeding
voldoet aan de voorwaarden van de Zvw. Slechts op basis van zorginhoudelijke criteria
wordt de vraag beantwoord of een verzekerde conform deze voorwaarden is aangewezen
op een bepaalde vorm van zorg. De onafhankelijk opererende en onder de wet BIG en
WGBO vallende medisch adviseurs werkzaam bij zorgverzekeraars vragen ten behoeve van
de beoordeling van deze criteria zorginhoudelijke informatie, waaronder medische foto’s,
op wanneer dit noodzakelijk en proportioneel is, rekening houdend met de richtlijnen
van hun beroepsgroep.

Zorgverzekeraars en de Vereniging Artsen Volksgezondheid blijven voortdurend, samen
met ZINL en de NVPC, in gesprek over het verder optimaliseren van het proces van machtigingsaanvragen
en de criteria voor de beoordeling van verminking en lichamelijke functiestoornis.
Indien deze gesprekken leiden tot een verkenning voor nieuwe beleidsopties, zal uw
Kamer daarover geïnformeerd worden.

5. Vertraging digitalisering regelingen SOV en OVV

Het lid Bushoff18 heeft verzocht om een toelichting bij de planning en de redenen voor de vertraging
van het digitaliseren van het declaratieproces van de huisartsenzorg bij de subsidieregeling
medisch noodzakelijke zorg aan onverzekerden (SOV) en de regeling onverzekerbare vreemdelingen
(OVV). Gedurende de realisatie is ontdekt dat de declaratieketen van de huisartsenzorg
complexer is dan aanvankelijk ingeschat. Huisartsen dienen op verschillende manieren
declaraties in. Om alle huisartsen een uniforme oplossing te kunnen bieden om digitaal
te kunnen declareren en bovendien te kunnen voldoen aan de gestelde eisen voor een
correcte declaratieverwerking (wet- en regelgeving), is het nodig om een aantal aanpassingen
door te voeren in het Huisartsen-informatie-systeem. Vanwege de overvolle ICT-agenda
in de huisartsenzorg is door de koepel van de huisartsen (LHV) besloten om aan deze
aanpassing geen prioriteit te geven. Het CAK heeft – gelet op de besluitvorming door
de LHV – en ook gelet op de bijgestelde opgaven in de digitalisering, moeten besluiten
tot een aanpassing van de planning, en wel als volgt:

• Aansluiting van de huisartsen per uiterlijk 1 juli 2025;

• Aansluiting van de overige zorgsoorten in de tweede helft van 2025.

6. Verlaging opslag bestuursrechtelijke premie

Bij amendement van de leden Bikker en Klaver19 zijn er middelen gereserveerd op de begroting van het Ministerie van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport om de hoogte van de bestuursrechtelijke premie voor wanbetalers uit
de Zvw structureel te verlagen naar 110% van de gemiddelde premie. Ik kan u melden
dat de verlaging naar 110% per 1 juli 2024 wordt doorgevoerd. De bestuursrechtelijke
premie wordt daarmee verlaagd van € 175,20 per maand naar € 160,60 per maand. De effecten
van deze verlaging zullen – ook met het oog op de uitkomsten van het recente onderzoek
naar de werking van de bestuursrechtelijke premie – nauwlettend worden gemonitord.

Ik hoop uw Kamer hiermee voldoende te hebben geïnformeerd.

De Minister voor Medische Zorg, P.A. Dijkstra