Brief regering : Beleidsreactie op het OvV-rapport n.a.v. spoorwegongeval Voorschoten

Nr. 267 BRIEF VAN DE STAATSSECRETARIS VAN INFRASTRUCTUUR EN WATERSTAAT

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 15 mei 2024

Op 4 april vorig jaar vond er midden in de nacht een verschrikkelijk spoorwegongeluk
plaats bij Voorschoten. Een kraan werd aangereden door een goederentrein en een reizigerstrein.
Een spoorwegmedewerker kwam hierbij om het leven, 31 mensen raakten gewond. De volgende
dag ben ik samen met de Koning ter plaatse geweest en heb ik gezien hoe groot de impact
is geweest. Het ongeluk heeft een diepe indruk op mij gemaakt en ik leef mee met de
nabestaanden en iedereen die het ongeluk heeft meegemaakt of betrokken was bij de
hulpverlening.

De Onderzoeksraad voor Veiligheid (OvV) heeft het ongeval onderzocht. Vandaag, 15 mei
2024, heeft de OvV zijn rapport «Spoorwegongeval Voorschoten» gepubliceerd.

Ik vind het van groot belang dat verschillende onafhankelijke partijen zoals het Openbaar
Ministerie en de OvV onderzoek hebben gedaan naar het ongeluk. Deze onderzoeken hebben
niet kunnen achterhalen wat er precies mis is gegaan en wat de directe oorzaak van
het ongeluk was. Dat is pijnlijk, zeker ook voor de nabestaanden. Veiligheid is een
randvoorwaarde voor werk aan het spoor en bij het gebruik van het spoor. Dat is vastgelegd
in regelgeving en in de concessie-afspraken met ProRail. Veiligheid concurreert nooit
met de beschikbaarheid en betaalbaarheid van het spoor en de betrouwbaarheid van de
infrastructuur. Ik vind het goed dat de OvV breder heeft gekeken naar risicofactoren
die kunnen bijdragen aan onveilige werksituaties en aanbevelingen heeft gedaan om
het werk aan en op het spoor veiliger te maken. Door aan de slag te gaan met deze
aanbevelingen kunnen we het veilig werken aan het spoor een extra impuls geven.

Onderzoeksvragen

De OvV heeft zijn onderzoek gericht op de vragen: 1) hoe het kon dat de kraan op indienstzijnd
spoor terecht kon komen, 2) hoe arbeids- en spoorwegveiligheid meegenomen worden in
planning en uitvoering van werken aan het spoor terwijl het treinverkeer doorgaat
en 3) het toezicht hierop. De OvV heeft helaas niet vast kunnen stellen wat de oorzaak
van het ongeval was. Volgens de OvV zijn de meest waarschijnlijke scenario’s vergissing,
miscommunicatie of -interpretatie.

Reactie op conclusies

De OvV trekt een aantal conclusies en doet een aantal aanbevelingen. Omdat de OvV
geen directe oorzaak heeft gevonden, heeft de OvV zijn onderzoek vervolgens gericht
op welke factoren en omstandigheden in algemene zin kunnen leiden tot dergelijke incidenten.

Uit de conclusies haal ik drie onderwerpen waar ik in deze brief nader op in wil gaan,
omdat deze onderwerpen betrekking hebben op mijn ministerie en het Ministerie van
SZW:

1. Veiligheidscultuur

De OvV concludeert dat ProRail als beheerder van de infrastructuur verantwoordelijk
is voor de veiligheid, maar dat ProRail deze verantwoordelijkheid belegt bij contractpartners
(zoals aannemers) en dat ProRail geen regie voert op de veiligheid waardoor de aandacht
daarvoor versnippert. Breder in de sector concludeert de OvV dat een samenhangend
beeld van de risico’s ontbreekt, omdat er niet voldoende gezamenlijk wordt geleerd
van (bijna-)ongevallen en lessen en aanbevelingen niet voldoende worden opgevolgd.

ProRail contracteert de uitvoering van onderhoudswerkzaamheden inclusief de bijbehorende
veiligheidsbeheersing. De opdrachtgever en opdrachtnemer houden hierbij wettelijk
gezien ieder hun eigen verantwoordelijkheid. Zo is de opdrachtnemer bijvoorbeeld verantwoordelijk
voor veilig gereedschap, persoonlijke beschermingsmiddelen (veiligheidskleding) en
een veilige werkplek. Daarboven heeft ProRail een initiërende, regisserende rol voor
veiligheid op en om het spoor. Deze rol is voor arbeidsveiligheid door ProRail ingevuld
via railAlert. Railalert is het platform voor arbeidsveiligheid binnen de spoorbranche
waarbinnen o.a. sectorale regelgeving wordt opgesteld. Hiermee zijn goede resultaten
geboekt, want het aantal dodelijke slachtoffers als het gaat om spoorwerkers is de
laatste dertig jaar fors afgenomen. Echter concludeert de OvV dat de regierol van
ProRail hierdoor op de achtergrond is geraakt en dat er zaken zijn die daarom niet
voldoende zijn opgepakt, zoals het leren van incidenten of het inzetten van innovaties
bij werken aan het spoor.

De afgelopen jaren heb ik de Raad van Bestuur en de commissarissen van ProRail gevraagd
de veiligheid en veiligheidscultuur op een hoger niveau te krijgen, waarbij ProRail
al stappen heeft gezet, en dat blijf ik doen vanuit mijn rol als opdrachtgever en
mijn rol als aandeelhouder. Naar aanleiding van dit onderzoek ga ik ProRail vragen
om te onderzoeken of en op welke wijze zij de regie als opdrachtgever op veiligheid
en veiligheidscultuur kan vergroten en de verschillende initiatieven hiervoor kan
samenbrengen. Ik verwacht hierin van ProRail dat zij een duidelijke visie geeft hoe
zij de regierol als opdrachtgever invult, waarbij zij ook aandacht geeft aan hoe de
keten van ProRail, opdrachtnemers en onderaannemers volledig meegenomen kan worden.
Hierbij hoort ook een evaluatie van de werking van railAlert te worden uitgevoerd.
De resultaten hiervan worden opgenomen in de reguliere Kamerbrief Spoorveiligheid
van het najaar 2024.

Naast de rol van ProRail zal ik ook breder in de sector aandacht blijven vestigen
op het onderwerp veiligheidscultuur. Het durven delen van incidenten en het leren
van aanbevelingen is de afgelopen periode via een programma van de Inspectie Leefomgeving
en Transport (ILT) onder de aandacht gebracht van de sector. Tegelijkertijd zie ik
dat het verbeteren van de veiligheidscultuur een proces van de lange adem is en dat
de cultuur per bedrijf verschilt. De bevindingen van de OvV zijn dan ook een aansporing
om het bewustzijn over de veiligheidscultuur verder te vergroten en de sector voldoende
handvatten te bieden om hieraan te werken. De verantwoordelijkheid voor een goede
veiligheidscultuur ligt primair bij de spoorpartijen en aannemers, maar ik ondersteun
ze daarbij. Dit onderwerp ga ik onder andere bespreken in het sectorbrede Directeurenoverleg
spoorveiligheid. Daarnaast neem ik dit onderwerp mee bij het opstellen van de volgende
beleidsagenda spoorveiligheid.

2. Aansturing ProRail

De OvV concludeert dat het ministerie in de praktijk vooral stuurt op de beschikbaarheid
van de spoorweginfrastructuur en dat dit negatieve gevolgen heeft voor de arbeidsveiligheid
en spoorveiligheid in het algemeen. Voor mij is het vanzelfsprekend dat veiligheid
voor werknemers, reizigers en omwonenden bij werkzaamheden en in de operatie altijd
voorop staat. Dat is ook in regelgeving vastgelegd. Via de beheerconcessie stuurt
IenW op een balans tussen betaalbaarheid, beschikbaarheid en betrouwbaarheid van de
infrastructuur. En heel bewust niet op veiligheid. Veiligheid mag nooit concurreren
met deze elementen. Het is een randvoorwaarde.

In de beleidsagenda spoorveiligheid 2020–2025 is door de sector en het ministerie
veiligheidscultuur als een belangrijk onderwerp benoemd. Onderdeel daarvan is het veilig werken, maar
ook de meldingsbereidheid en het stimuleren van een lerende houding. Verder is er
de afgelopen jaren gezamenlijk met alle partijen in de sector gewerkt aan het programma
Toekomstbestendig werken aan het spoor (TWAS) om te komen tot een nieuwe werkwijze
rondom werken aan het spoor. In de begeleidende kamerbrief bij de start van het programma1 staat veiligheid op één. Ook in het plan van aanpak van de verlenging van dit programma
is expliciet opgenomen dat veiligheid in de afweging tussen beschikbaar, betrouwbaar
en betaalbaar als randvoorwaarde geldt.

Ambities voor het beperken van de hinder voor de reiziger mogen dus nooit ten koste
gaan van een veilige werkomgeving. Dit onderzoek toont aan dat veiligheid misschien
te vanzelfsprekend is geworden en daarom te weinig expliciet benoemd is. Het onderzoek
geeft mij daarom aanleiding om er actief op te letten dat veiligheid altijd expliciet
wordt benoemd. De OvV heeft op dit onderwerp een aanbeveling aan mij gedaan. Ik ga
hier verder op in onder het kopje «Opvolging van de aanbevelingen».

3. Toezicht op spooronderhoud en arbeidstijden

De OvV merkt op dat spooronderhoud weinig prioriteit in het toezicht van ILT en de
Nederlandse Arbeidsinspectie krijgt. Beide inspecties werken risicogericht: zij maken
(strategische) risicoanalyses om hun capaciteit vervolgens in te zetten op de grootste
risico’s binnen hun toezichtsdomein. Voor de belangrijkste onderwerpen stelt ILT programma’s
in. Een van de programma’s is «Veiligheid op het spoor». In dit programma is afgelopen
jaar extra aandacht gegeven aan veiligheid van spoorwerkers.

ILT is voor een aantal aspecten mede-mandaathouder op de Arbowet. Als inspecteurs
bij incidenten vanuit piket of reguliere inspecties onveilige situaties aantreffen,
zal de ILT optreden en melding maken bij de Nederlandse Arbeidsinspectie.

De OvV wijst erop dat er in de sector weinig aandacht is voor de risico’s van nachtwerk.
Nachtwerk kan inderdaad leiden tot vermoeidheid, een verminderde alertheid en negatieve
gezondheidseffecten. De risico’s voor de gezondheid en veiligheid van nachtwerk dienen
volgens de Gezondheidsraad zoveel mogelijk beperkt te worden. Werkroosters moeten
voldoen aan de Arbeidstijdenwet. De Arbeidstijdenwet legt beperkingen op aan het aantal
nachtdiensten dat iemand in een bepaalde periode mag doen. De OvV constateert dat
hier niet aan werd voldaan.

Ik onderschrijf het belang van de conclusie die de OvV noemt in haar rapport dat werkgevers
de risico’s van nachtwerk goed in beeld moeten brengen en verkleinen. Werkgevers zijn
wettelijk verplicht de arbeidsrisico’s in kaart te brengen met behulp van een risico-inventarisatie
en evaluatie (RI&E) en preventieve maatregelen te nemen om deze risico’s te beheersen.
Het opnemen van het thema nachtwerk, dat nu nog ontbrak, en het opstellen van werkroosters
binnen de regels van de Arbeidstijdenwet (ook voor personeel van onderaannemers en
zzp’ers) in de sectorale RI&E en arbocatalogus, bevordert dat individuele werkgevers
hiervoor aandacht hebben in hun eigen RI&E. Het Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid
zal het belang van deze instrumenten en maatregelen in een gesprek met de betrokken
partijen toelichten.

Opvolging van de aanbevelingen

De OvV doet vijf aanbevelingen waarvan er een is gericht aan het ministerie. Deze
aanbeveling luidt: «Zorg ervoor dat in het opdrachtgeverschap aan ProRail als infrastructuurbeheerder
naast beschikbaarheid en veilige berijdbaarheid ook andere waarden, zoals veilig werken
en veilig rijden langs werkzaamheden, worden belegd. Neem daarnaast de barrières voor
ProRail weg om enerzijds innovaties ten aanzien van veilig werken aan het spoor in
de sector te ontwikkelen en door te voeren en anderzijds een voorziening te creëren
voor het registreren, analyseren en delen van informatie over (bijna-)ongevallen.»

Voor mij is veilig werken aan het spoor een randvoorwaarde. Als systeemverantwoordelijke
en opdrachtgever voor ProRail vragen we daar voortdurend aandacht voor. De aanbevelingen
van de OvV zie ik als een aanmoediging om daar vooral mee door te gaan en daar nog
wat meer aandacht aan te besteden. Dat vind ik logisch en noodzakelijk. Ook gezien
de opgave waar de spoorsector voor staat. Om het spoor in stand te houden, zal het
werk aan het spoor de komende jaren toenemen. En dat brengt altijd risico’s met zich
mee. Juist daarom vind ik het van belang om extra aandacht te blijven vragen voor
een veilige werkomgeving voor de spoorwerkers en voor de gebruikers van het spoor.
De groeiende instandhoudingsopgave en de resultaten van dit onderzoek geven aanleiding
om samen met ProRail in beeld te gaan brengen of een herijking van de huidige afweging
tussen beschikbaarheid en instandhouding nodig is. Daarbij zal ook worden bekeken
hoe deze afweging kan worden vertaald richting opdrachtnemers en onderaannemers. Vanuit
de gesprekken over het basiskwaliteitsniveau spoor2 is één van de voorgestelde maatregelen om onderhoudswerkzaamheden meer overdag uit
te gaan voeren3. Als deze maatregel inderdaad wordt gekozen, dan moet worden bekeken of een aanvullende
herijking noodzakelijk is. De voortgang van een mogelijke herijking zal ik delen via
de Kamerbrief spoorveiligheid die in het najaar 2024 uitgaat.

Reactie ProRail

De OvV heeft vier aanbevelingen aan ProRail gedaan. Via deze kamerbrief bied ik u
de reactie van ProRail op de aanbevelingen aan. ProRail gaat in haar reactie verder
in op het gezamenlijk onderzoek dat zij met DB Cargo, NS en BAM heeft gedaan. De uitkomsten
daarvan zijn gepubliceerd op de website van ProRail.

Afsluitend

Ik ben de OvV erkentelijk voor het gedegen en inzicht biedende onderzoek en ga de
komende tijd aan de slag met de opvolging van de aanbevelingen. Hierover zal ik u
op regelmatige basis informeren.

De Staatssecretaris van Infrastructuur en Waterstaat, V.L.W.A. Heijnen