Brief regering : Financiële toegang tot vaccinaties en bevolkingsonderzoeken; opvolging en implementatie van adviezen van de Gezondheidsraad

Nr. 748 BRIEF VAN DE STAATSSECRETARIS VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT EN DE MINISTER
VOOR MEDISCHE ZORG

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 25 april 2024

In Nederland beschermen we de gezondheid van onze mensen. Daarbij is er waar mogelijk
bijzondere aandacht voor kwetsbare groepen, waaronder zuigelingen, zwangere vrouwen,
ouderen en mensen met een onderliggende aandoening of verhoogd risico op een aandoening.
Onderdeel van deze gezondheidsbescherming is de inzet op vaccinaties en bevolkingsonderzoeken.
Een voorbeeld is vaccinatie tegen mazelen, die sinds 1976 onderdeel is van het Rijksvaccinatieprogramma
waardoor het aantal besmettingen en ernstige complicaties zoals longontsteking en
hersenontsteking fors zijn verminderd. Blijvende inzet hierop is nodig, dat is ook
gezien met de recente uitbraken met bijbehorende gezondheidsrisico’s. Een ander voorbeeld
is het bevolkingsonderzoek naar borstkanker, waardoor we tumoren in een vroeg stadium
detecteren, de behandeling vroeger kan starten en een grotere kans van slagen kent.
Hierdoor ligt de overlevingskans voor de getroffen vrouwen hoger en hoeft de behandeling
vaak minder invasief en kostbaar te zijn. Door dit soort interventies wordt op grote
schaal gezondheidswinst gerealiseerd.

Over dit soort preventieve gezondheidsbeschermende maatregelen laat het kabinet zich
adviseren door de Gezondheidsraad. De adviezen van de Gezondheidsraad zijn gebaseerd
op de stand van de wetenschap, waarbij een onafhankelijke multidisciplinaire commissie
zich buigt over de adviesvraag met behulp van de meest recente en betrouwbare wetenschappelijke
gegevens. Hierbij wordt gebruikgemaakt van eenduidige afwegingskaders. Kosteneffectiviteit
is daarbij een aandachtspunt, maar geen randvoorwaarde.

De adviezen van de Gezondheidsraad zijn van vitaal belang voor de volksgezondheid
en het welzijn van onze samenleving, en sluiten aan bij internationale ontwikkelingen.
Daarnaast draagt advisering door de Gezondheidsraad bij aan het voorkomen van willekeur
en wordt gewaarborgd dat zorgvuldige afweging binnen het kabinet kan plaatsvinden
over kosteneffectieve inzet van schaarse publieke middelen. Dit draagt eraan bij dat
Nederland toegerust blijft op het beschermen van de publieke gezondheid en het voorkomen
van onnodige ziektelast.

Uw Kamer heeft laten weten het belangrijk te vinden dat de adviezen van de Gezondheidsraad
worden opgevolgd. In eerdere debatten met uw Kamer is tussen ons besproken, dat opvolging
en implementatie van de adviezen niet altijd mogelijk is, omdat hiervoor onvoldoende
financiële middelen zijn. Immers kosteneffectief is niet altijd gelijk aan een kostenbesparing
en daarmee is budgettaire inpasbaarheid na een advies niet vanzelfsprekend1. Uw Kamer heeft ons via de moties Den Haan2 en Tielen3 dan ook gevraagd een voorstel te doen op welke manier(en) budget voor nieuwe vaccins
beter kan aansluiten op positieve adviezen van de Gezondheidsraad, zodat mensen in
Nederland sneller toegang krijgen tot effectieve vaccinaties en bevolkingsonderzoeken.

Deze brief schetst de mogelijkheden om de financiering van vaccinaties en bevolkingsonderzoeken
anders in te richten. Er wordt geen keuze voorgelegd. Het is aan uw Kamer en het volgende
kabinet hier over te besluiten.

Het financieringsvraagstuk bij positieve Gezondheidsraadadviezen

De huidige situatie is dat bij een positief advies van de Gezondheidsraad over een
vaccinatie of bevolkingsonderzoek, binnen de begrotingsuitgaven van het Ministerie
van VWS financiële dekking moet worden gevonden. Daarmee is sprake van een beleidsintensivering.

Stap 1: Financiering met een besparing op de zorguitgaven

Het zoeken naar financiële dekking is niet nodig als een vaccin of bevolkingsonderzoek
tot lagere zorguitgaven leidt. Tegenover de hogere uitgaven staan dan immers lagere
zorguitgaven. Dit moet dan wel op voorhand aannemelijk worden geacht. Indien deze
besparing onvoldoende is dient daar in de huidige situatie ruimte voor op de begroting
te worden gevonden door andere zaken niet meer of minder te gaan doen. In termen van
de begrotingsregels dient tegenover een beleidsintensivering een extensivering te
staan.

Wij willen dit illustreren met twee voorbeelden.

• Tijdens het debat over het Gezond en Actief Leven Akkoord (GALA) op 29 februari jl.
heeft uw Kamer aan de Staatsecretaris van VWS gevraagd het RSV-vaccin op korte termijn
in te voeren. Als financiële dekking werd door u genoemd de kostenbesparing die het
RSV-vaccin oplevert voor de zorgkosten binnen de Zorgverzekeringswet (Zvw). Begrotingstechnisch
betekent dit dat het Zvw-kader wordt verlaagd voor de besparing die het RSV-vaccin
oplevert en dat diezelfde middelen worden ingezet voor de financiering van het RSV-vaccin.
Naar huidige inzichten zijn de kosten van de vaccinatie echter hoger dan de Zvw besparingen
en is dus aanvullende dekking nodig. Daarnaast zijn in het Integraal Zorgakkoord (IZA)
afspraken gemaakt over de financiële kaders in de Zvw. De Staatssecretaris heeft in
reactie laten weten, dat het inboeken van Zvw besparingen om de RSV-vaccinatiekosten
te dekken om een akkoord van de Minister voor Medische Zorg en de Minister van Financiën
vraagt en dat hierop niet kan worden vooruitgelopen. Tijdens het GALA-debat is vervolgens
een motie van het lid Paulusma4 aangenomen met het verzoek het RSV-vaccin op te nemen in het Rijksvaccinatieprogramma
en dit te betrekken bij de Voorjaarsnota. Het Gezondheidsraadadvies over RSV-immunisatie
voor zuigelingen is op 14 februari jl. met uw Kamer gedeeld5. Op dit moment wordt gewerkt aan een beleidsreactie op dit advies, waarbij wordt
ingegaan op de eventuele opname van het RSV-vaccin in het Rijksvaccinatieprogramma.
Deze beleidsreactie volgt zo spoedig mogelijk. Voor de financiering is in de voorjaarsnota
opgenomen dat een besparing van € 16 miljoen op Zvw uitgaven benut wordt voor de implementatie
van het RS-vaccin in het Rijksvaccinatieprogramma. Dit is de eerste keer dat een besparing
op de Zvw-uitgaven wordt gebruikt om de invoering van een vaccinatie te bekostigen.
Bij toekomstige positieve Gezondheidsraadadviezen gaan wij dit opnieuw zo doen.

• Eerder hebben wij met uw Kamer gesproken over de vaccinatie tegen gordelroos. Het
is aannemelijk dat deze vaccinatie kosteneffectief kan worden aangeboden. Kosteneffectief
is echter niet hetzelfde als kostenbesparend: de kostenbesparing in de Zvw bedraagt
enkele miljoenen, terwijl de kosten voor het aanbieden van deze vaccinatie worden
geschat op ongeveer € 180 miljoen per jaar voor een duur van vijf jaar en daarna structureel
zo’n € 30 miljoen. In alle jaren is de financiële kostenbesparing in de Zvw te klein
voor de totale kosten en resteert een restbedrag voordat invoering kan plaatsvinden.

Zoals uit de voorbeelden blijkt, zijn de besparingen in de Zvw van vaccinaties en
bevolkingsonderzoeken waarover de Gezondheidsraad positief oordeelde, niet altijd
voldoende om de invoering van de maatregel volledig te dekken. Zo reflecteert de kosteneffectiviteit
niet altijd de kostenbesparing. Hieronder zijn technische mogelijkheden gepresenteerd
om dit restbedrag te dekken en zo de financiering van ook deze positieve adviezen
van de Gezondheidsraad mogelijk te maken. Daarbij zijn ook de voor- en nadelen weergegeven.
De aanvang van een nieuwe kabinetsperiode is een belangrijk moment om tot een keuze
te komen.

Stap 2: Mogelijkheden om het restbedrag te financieren

Structureel budget op begroting VWS voor bevolkingsonderzoeken en vaccinaties

Het kabinet en parlement kunnen bij de start van een kabinetsperiode kiezen om budget
te reserveren op de VWS-begroting voor besluiten tot nieuwe vaccinaties en bevolkingsonderzoeken,
die worden genomen in de betreffende kabinetsperiode. De hoogte van het structurele
budget dat door het kabinet beschikbaar wordt gesteld, biedt ruimte om extra vaccins
en bevolkingsonderzoeken voor mensen in Nederland beschikbaar te stellen. Het kan
ingewikkeld zijn op voorhand de hoogte van het structureel budget adequaat te bepalen,
omdat telkens bij de start van een nieuw kabinet vooraf ingeschat moet worden welke
adviezen van de Gezondheidsraad zullen volgen, of ze positief zijn en wat de verwachte
uitvoeringskosten zullen zijn. De hoogte van het structureel budget kan dus alsnog
beperkend zijn in welke adviezen opgevolgd kunnen worden, of er kan juist budget overblijven.
Nadeel van dit voorstel is dat het structurele budget in de loop der tijd voor een
steeds groter deel ingezet gaat worden voor nieuwe adviezen van de Gezondheidsraad.
Als het budget volledig is ingezet, is weer additioneel structureel budget nodig bij
nieuw verwachte adviezen, wat structureel tot meer uitgaven leidt. Het verdient dan
ook een goede afweging wanneer een advies vervolgens opgevolgd mag worden. Mogelijk
kan inzet van vaccinatie en bevolkingsonderzoeken wel een positief effect hebben op
de maatschappij dat opweegt tegen de structurele kosten.

Gezondheidsraadadviezen automatisch onderdeel laten worden van het aanbod

Het kabinet en parlement zouden – bijvoorbeeld bij de start van een kabinetsperiode –
er voor kunnen kiezen om positieve adviezen van de Gezondheidsraad automatisch onderdeel
te laten worden van het Rijksvaccinatiebeleid c.q. bevolkingsonderzoeken (aanbod)
waarmee automatisch zou worden overgegaan tot de daarmee samenhangende uitgaven. Deze
optie kan nader worden verfijnd, door nadere voorwaarden te stellen, zoals de verdelingseffecten
en de hoogte van de besparing. Dit maakt de budgettaire risico’s zoals hierna beschreven
minder omvangrijk. Als hiervoor wordt gekozen zou dat betekenen dat de politiek op
voorhand ervoor kiest om vaccins en bevolkingsonderzoeken die voldoen aan de voorwaarden
worden ingevoerd en dat er geen nadere afweging meer plaatsvindt tussen de uitgaven
voor de opvolging Gezondheidsraadadviezen en andere uitgaven. In dit voorstel leidt
dit tot een budgettaire opgave. Hiermee komt de integrale afweging en budgettaire
beheersbaarheid in het geding. In de begrotingscyclus kan dit mogelijkerwijs worden
opgevangen door meevallers op dezelfde begroting. Bij afwezigheid van meevallers leidt
deze werkwijze tot rijksbrede problematiek.

Bekostiging via een begrotingsfonds

Ten slotte is gekeken naar de mogelijkheden van financiering via een begrotingsfonds
op de VWS-begroting. Bij een begrotingsfonds worden middelen geoormerkt beschikbaar
gesteld voor een specifiek doel en blijven deze meerjarig beschikbaar. Een begrotingsfonds
lost het probleem dat er geen ruimte is op de begroting voor extra vaccins of bevolkingsonderzoeken
niet op. Ook dit vraagt een afweging van een kabinet of de Kamer. Bovendien is in
het advies van de Studiegroep Begrotingsruimte opgenomen dat het aantal fondsen beperkt
dient te worden6. Om deze redenen is een begrotingsfonds voor preventieve maatregelen niet passend
bij de begrotingssystematiek.

Toezeggingen en moties

Met deze brief worden onderstaande toezeggingen en moties beschouwd als afgedaan:

• De toezegging van de Staatssecretaris van VWS om uw Kamer dit voorjaar te informeren
over de financieel-technische mogelijkheden voor de opvolging van Gezondheidsraadadviezen.
Dit is toegezegd in de Kamerbrief van 29 juni jl. over Vaccinatiegraadrapport 2022 en voortgang aanpak «Vol vertrouwen in vaccinaties7 en in de Kamerbrief van 5 februari jl. over Voortgang Vol vertrouwen in vaccinaties8. Deze toezegging kwam ook aan de orde in de Kamerbrief van de Minister van VWS van
18 december jl. over Ontwikkelingen in bevolkingsonderzoeken naar kanker 2023 en monitors van 20229.

• De motie van het lid Den Haan, ingediend op 16 maart 2023, die de regering verzoekt
te verkennen of er een oplossing gevonden kan worden in de begrotingssystematiek,
zodat financiering sneller beschikbaar is voor nieuwe vaccins na een positief advies
van de Gezondheidsraad10.

• De motie van het lid Tielen, ingediend 25 januari 2024, die de regering verzoekt een
voorstel te doen op welke manier(en) budget voor nieuwe vaccins beter kan aansluiten
op positieve Gezondheidsraadsadviezen11.

• De motie van het lid Paulusma, ingediend op 29 februari 2024, die de regering verzoek
het RSV-vaccin op te nemen in het Rijksvaccinatieprogramma12.

Tot slot

Het opvolgen van een positief Gezondheidsraad heeft budgettaire consequenties. In
deze brief is ingegaan hoe hier volgordelijk mee kan worden omgegaan. Het begint met
het onderbouwen van een besparing op de zorguitgaven, die ingezet kan worden ter dekking
van de vaccinatie of het bevolkingsonderzoek. Veelal is vervolgens sprake van een
restbedrag dat gedekt moet worden. De financiering daarvan kan op verschillende manieren
vorm krijgen. Daarnaast lijkt het wenselijk dat kabinet en parlement nadere inhoudelijke
gronden vaststellen op basis waarvan meer automatische instroom gegrond is waaronder
maatschappelijke effecten. Het is aan uw Kamer en het volgende kabinet om daar een
besluit over te nemen.

De Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, M. van Ooijen

De Minister voor Medische Zorg, P.A. Dijkstra