Brief regering : Rapporten transformatie passende zorg medisch specialistische bedrijven

Nr. 844
BRIEF VAN DE MINISTER VOOR MEDISCHE ZORG

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 14 maart 2024

Goede zorg moet toegankelijk zijn voor iedereen die haar nodig heeft, nu en in de
toekomst. Dit vraagt om een transformatie naar passende zorg door alle betrokken partijen.
In het coalitieakkoord1 is afgesproken dat ook medisch specialistische bedrijven een verantwoordelijkheid
hebben in deze transformatie, voor de bestuurbaarheid van ziekenhuizen en het afremmen
van perverse prikkels. Als zij onvoldoende verbetering laten zien binnen twee jaar
komt er regelgeving zodat alle medisch specialisten in loondienst gaan. Ik bereid
deze regelgeving voor.

In de Kamerbrief van december 2022 heeft mijn voorganger uw Kamer geïnformeerd over
de uitgangspunten van het kabinet rondom de transformatie naar passende zorg van medisch
specialistische bedrijven (msb’s).2 Hierin is aangegeven dat er monitoring opgezet wordt en dat vervolgonderzoek nodig
is. Met deze Kamerbrief bied ik u deze onderzoeken aan. Het gaat om een monitor van
de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) (bijlage 1) en twee rapporten die in opdracht
van het Ministerie van VWS zijn opgesteld door Gupta Strategists naar de effectiviteit,
alternatieven en neveneffecten van een verplicht loondienstverband van medisch specialisten
(bijlage 2 en 3).

In deze brief ga ik eerst kort in op de monitor van de NZa en de rapporten van Gupta
Strategists. Daarna volgt mijn beleidsreactie en geef ik aan hoe het vervolgproces
eruitziet.

Monitor NZa

De NZa is door mijn voorganger gevraagd om monitoring op te zetten en uit te voeren
naar het verbeterpotentieel van msb’s en de mate waarin dit verbeterpotentieel wordt
gerealiseerd. De monitor «Verbeterpotentieel medisch-specialistische bedrijven» die
ik u met deze brief aanbied, betreft een eerste rapportage. Deze geeft de stand van
zaken bij msb’s en ziekenhuizen weer op de thema’s «bestuurbaarheid van ziekenhuizen»
en «financiële prikkels bij msb’s». De NZa laat in haar monitor zien waar – in lijn
met de afspraken in het Integraal Zorgakkoord (IZA) – de verbetermogelijkheden zitten
voor msb’s (en ziekenhuizen) en doet hiervoor acht concrete suggesties. Zes hiervan
gaan over de bestuurbaarheid en twee over financiële prikkels bij msb’s. Uitvoering
geven aan de acht verbeterpunten heeft volgens de NZa een gunstig effect op de bestuurbaarheid
van ziekenhuizen en financiële gelijkgerichtheid tussen ziekenhuizen en msb’s en realisatie
is volgens de NZa dan ook noodzakelijk om de transitie naar passende zorg succesvol
te kunnen realiseren. In de vervolgmonitor onderzoekt de NZa of de verbeterpunten
zijn opgevolgd.

De NZa maakt daarnaast een duidelijke kanttekening in de monitor. Hoewel blijkt dat
veel ziekenhuizen en msb’s de verbeterpunten al in meer of mindere mate in de praktijk
brengen, merkt de NZa op dat het de vraag is of het te verwachten is dat ziekenhuizen
en msb’s gaan samenwerken op een niveau dat noodzakelijk is om de IZA-afspraken te
behalen. Reden hiervoor is dat de msb’s volgens de NZa het risico lopen hun status
als fiscaal zelfstandige entiteit te verliezen. Of dat een reëel risico is, heeft
de NZa niet kunnen onderzoeken. Daarom adviseert zij nader onderzoek uit te voeren
naar de fiscale positie van msb’s in relatie tot genoemde verbeterpunten.

Rapporten effectiviteit, alternatieven en neveneffecten verplicht loondienst

In opdracht van VWS heeft Gupta Strategists onderzoek gedaan naar de effectiviteit
van een maatregel om alle medisch specialisten in loondienst te brengen. In dit onderzoek
is gekeken naar het effect hiervan op de transitie naar passende zorg. Daarbij zijn
ook alternatieven benoemd en is een evaluatie uitgevoerd van de Subsidieregeling overgang
integrale tarieven (SOIT).

Het rapport maakt inzichtelijk dat bij de beweging naar passende zorg voor medisch
specialisten verschillende drijfveren een rol spelen. De zeven drijfveren die in het
rapport worden genoemd zijn: bijdragen aan goede zorg, diversiteit in het takenpakket,
professionele autonomie, een goed inkomen en werk-privé balans, de relatie met de
patiënt, werken met goede collega’s en zeggenschap in het ziekenhuis. Deze drijfveren
gelden voor zowel medisch specialisten in loondienst als in een msb. In het onderzoek
zijn de verschillende drijfveren niet tegen elkaar afgewogen. Gupta concludeert dat
het overkoepelende doel van passende zorg zowel voor medisch specialisten in loondienst
als voor medisch specialisten in msb’s bedreigend is omdat het effect heeft op verschillende
van deze drijfveren.

Gupta constateert ook dat er een noodzaak is om een maatregel te nemen om gelijkgerichtheid
van ziekenhuisbestuur en medisch specialisten in een msb te vergroten om de beweging
naar passende zorg te versnellen. Medisch specialisten in loondienst hebben namelijk,
in tegenstelling tot vrijgevestigd medisch specialisten, geen financiële barrière
om aan passende zorg mee te werken. Bij loondienst leidt het nastreven van passende
zorg door het ziekenhuis, bij bijvoorbeeld het uitplaatsen van zorg, tot een kleiner
verschil in belangen met het ziekenhuis dan bij vrijgevestigd medisch specialisten.

In het rapport worden ook breder maatregelen geschetst om de beweging naar passende
zorg te bevorderen. Hierbij moet gedacht worden aan aanpassingen in de beloningsstructuur
en transparantie hierover, co-bestuur, de angst voor een verplichting naar loondienst
of passende zorg en leiderschap om de beweging naar passende zorg te bewerkstelligen.
Meer specifiek zou volgens Gupta een maatregel op financiële transparantie een alternatief
zijn omdat op dit moment niet inzichtelijk is hoe groot het financiële effect van
passende zorg op het inkomen van de vrijgevestigd specialist is. De verdeelmodellen
van msb’s zijn namelijk niet openbaar en niet inzichtelijk voor het ziekenhuisbestuur,
zorgverzekeraars of toezichthouders. Ook is de hoogte van het inkomen van medisch
specialisten in een msb niet eenvoudig vast te stellen. Een ander alternatief dat
het rapport noemt, is onderzoeken of bestuurders gestimuleerd kunnen worden om alle
specialisten de overstap naar loondienst te laten maken. Uit de uitgevoerde evaluatie
van de SOIT blijkt namelijk dat een regeling in een andere vorm – namelijk via ziekenhuizen
of vakgroepen – effectiever ingezet kan worden.

Beleidsreactie: conclusies en vervolg

De transformatie naar passende zorg mag niet belemmerd worden door de (financiële)
belangen van medisch specialisten in een msb. Daar zet ik mij voor in.

Het onderzoek van Gupta laat zien dat er voor het realiseren van passende zorg een
spanning zit op de drijfveer van het inkomen, juist bij medisch specialisten in een
msb. Dit is waardevolle informatie voor het nemen van een maatregel, maar het is op
dit moment nog niet mogelijk een gedegen afweging te maken in het kader van de noodzaak,
geschiktheid en proportionaliteit van regelgeving. Deze afweging is wel nodig omdat
de maatregel om alle medisch specialisten in loondienst te brengen ingrijpende gevolgen
heeft en getoetst moet worden aan het Eerste Protocol bij het Europees Verdrag tot
bescherming van de rechten van de mens en de fundamentele vrijheden (EVRM) en het
Verdrag betreffende de werking van de Europese Unie (VWEU). Om deze afweging te kunnen
maken is meer nodig.

Allereerst is het van belang dat het coalitieakkoord benoemt dat msb’s gedurende twee
jaar de mogelijkheid hebben om verbetering te laten zien. Daarom is het goed dat de
NZa het verbeterpotentieel van msb’s in kaart heeft gebracht en de NZa monitort of
de geconstateerde verbeterpunten worden gerealiseerd. Ik wil hierbij speciale aandacht
vragen voor de noodzaak die er is dat msb’s hun eigen financiële transparantie vergroten.
De NZa noemt hierbij een aantal elementen. Eén daarvan is met ingang van dit jaar
geregeld: msb’s zijn met ingang van het boekjaar 2024 verplicht om de jaarrekening
openbaar te maken. Maar de msb’s kunnen nog meer doen, zoals bijvoorbeeld het transparant
maken van de interne verdeelsystematiek. In 2025 komen de resultaten van de vervolg
monitor beschikbaar.

Voor een gedegen juridische onderbouwing van een maatregel is het verder van belang
dat er geen alternatieve maatregelen denkbaar zijn die even effectief zijn om passende
zorg te realiseren. Met het oog hierop zijn de afspraken in het IZA rondom gelijkgerichte
samenwerking en de benoeming van de speciaal gezant passende zorg die namens VWS de
beweging naar passende zorg stimuleert van belang. In aanvulling hierop verken ik
de alternatieve maatregelen die door de NZa en in het Gupta onderzoek zijn aangedragen
met betrekking tot de vrijwillige collectieve overstap naar loondienst en de fiscale
positie van msb’s.

Voor wat betreft die vrijwillige overstap ga ik verkennen onder ziekenhuisbesturen
en hun vakgroepen wat er nodig is om hen te motiveren om binnen hun ziekenhuis collectief
de overstap te maken naar loondienst. Voor wat betreft fiscaliteit ga ik met de aanbeveling
van de NZa aan de slag om duidelijkheid te verkrijgen over de rol van het fiscaal
ondernemerschap bij de samenwerking tussen ziekenhuis en msb’s. Op dit moment is het
onduidelijk of de vormgeving van de samenwerking met name is ingegeven door de fiscale
positie van medisch specialisten als ondernemer. Mocht blijken dat dit het geval is,
dan zou beoordeeld kunnen worden of een objectieve grens bestaat waarbij vastgesteld
kan worden tot hoe ver de bestuurlijke en financiële samenwerking tussen msb’s en
ziekenhuizen mag gaan zonder dat die samenwerking consequenties heeft voor de positie
van medisch specialisten die fiscaal als ondernemer participeren in het msb. Mijn
inzet is er op gericht de verkenningen dit najaar te hebben afgerond. Ik zal uw Kamer
informeren over de uitkomsten.

Tot slot

Ik noemde al dat de transformatie naar passende zorg niet belemmerd mag worden door
de (financiële) belangen van medisch specialisten in een msb. In dat licht zijn er
met de afspraken in het IZA, de monitor van de NZa en de onderzoeken van Gupta belangrijke
stappen gezet. Net als van alle deelnemers van het IZA, verwacht ik van ziekenhuisbesturen
en medisch specialisten dat zij zich maximaal inzetten om de IZA-doelstellingen te
behalen en passende zorg te ondersteunen. Ik kijk daarom met belangstelling uit naar
de uitkomsten van de tweede monitor van de NZa. Parallel blijf ik – zoals ik hierboven
uiteen heb gezet – de stappen zetten die nodig zijn om regelgeving mogelijk te maken.
Ik zal uw Kamer voor het einde van het jaar informeren over de uitkomsten van de twee
genoemde verkenningen. In 2025 ontvangt u de volgende NZa monitor.

De Minister voor Medische Zorg,
P.A. Dijkstra