Brief regering : Beleidsreactie op het Inspectierapport van de Inspectie Justitie en Veiligheid over het fatale steekincident in Centrum voor Transculturele Psychiatrie (CTP)

Nr. 736
BRIEF VAN DE MINISTER VOOR RECHTSBESCHERMING EN DE STAATSSECRETARIS VAN JUSTITIE
EN VEILIGHEID

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 9 februari 2024

Op donderdag 19 oktober ontving uw Kamer het rapport van de Inspectie Justitie en
Veiligheid (hierna: inspectierapport en Inspectie) over het fatale steekincident in
Centrum voor Transculturele Psychiatrie (CTP) Veldzicht op 5 november 2022 (Kamerstuk
28 684, nr. 730). Zoals vermeld in de betreffende brief heeft ook de Nederlandse Arbeidsinspectie
onderzoek gedaan in CTP Veldzicht. Deze onderzoeken zijn uitgevoerd naar aanleiding
van de zeer tragische gebeurtenis op 5 november 2022 waarbij één medewerker overleed
en twee medewerkers zwaargewond raakten door toedoen van een patiënt. De patiënt (A.),
een asielzoeker met psychiatrische problematiek, pleegde direct erna zelfmoord.

Voordat wij ingaan op de conclusies en aanbevelingen van de inspecties hechten wij
er allereerst aan om te benadrukken dat de gebeurtenissen die zich op 5 november 2022
in CTP Veldzicht hebben afgespeeld verschrikkelijk zijn. Het leed dat de slachtoffers,
nabestaanden en betrokkenen is overkomen is niet in woorden te vatten. We kunnen de
tijd niet terugdraaien, maar we kunnen wel een uiterste inspanning leveren om te leren
van de tragische gebeurtenis. In deze brief informeren wij uw Kamer over de wijze
waarop wij lering trekken uit deze verschrikkelijke gebeurtenis. We gaan eerst in
op de conclusies van de Inspectie en daarna schetsen we hoe we met de aanbevelingen
omgaan.

De conclusies van de Inspectie

Het inspectierapport geeft duidelijk aan welke zaken beter moeten. Op basis van alle
bevindingen heeft de Inspectie zorgen over het gebrek aan (voldoende) plaatsingsmogelijkheden
voor vreemdelingen met psychiatrische problematiek met verward en/of overlastgevend
gedrag verblijvend in de asielopvang, de aansluiting van de migratieketen met de geestelijke
gezondheidszorg en de strafrechtketen en de forensische scherpte bij CTP Veldzicht.
De Inspectie geeft daarbij aan dat het handelen van organisaties in de meeste gevallen
navolgbaar was en dat de medewerkers van CTP Veldzicht tijdens het incident zo goed
als mogelijk hebben gehandeld.

We nemen alle aanbevelingen van de Inspectie over, behalve het tweede deel van de
tweede aanbeveling. Die gaat over het vooropstellen van zorg voor vreemdelingen met
psychiatrische problematiek en/of overlastgevend gedrag zonder perspectief op (duurzaam)
verblijf in Nederland en zonder perspectief op terugkeer.

Opvolging van de aanbevelingen

Het inspectierapport laat goed zien dat we te maken hebben met een complexe opgave.
Op het snijvlak van de migratieketen, de zorgketen en de strafrechtketen zijn we als
overheid verantwoordelijk voor adequate opvang en zorg voor asielzoekers. In de praktijk
zien we dat een COA locatie geen passende plek is voor personen met ernstige psychiatrische
problematiek. Daarom moeten we borgen dat mensen met psychiatrische problematiek de
benodigde zorg en ondersteuning ontvangen en zo nodig op een passende plek buiten
het COA geplaatst worden. Dit is in hun eigen belang en draagt bij aan de leefbaarheid
en beheersbaarheid op en rondom opvanglocaties, inclusief de veiligheid van de mensen
die daar werken. Daarbij is passende zorg voor deze doelgroep ook in het belang van
de voortgang van de asielprocedures en indien aan de orde ook de voortgang van het
terugkeerproces. Als iemand niet behandeld wordt komt de asielprocedure in veel gevallen
namelijk tot stilstand, omdat de vreemdeling niet gehoord kan worden over zijn asielmotieven.
Snelle uitplaatsingsmogelijkheden zijn niet altijd voorhanden, bijvoorbeeld vanwege
wachttijden. Een bijkomend knelpunt is dat in de meeste gevallen sprake moet zijn
van behandeling op basis van vrijwilligheid. In de praktijk blijkt dat een persoon
niet in alle gevallen wil meewerken. Hoe complex deze opgave ook is, het is van groot
belang dat we werken aan verbeteringen.

De Inspectie doet zeven aanbevelingen. De eerste drie aanbevelingen gaan hoofdzakelijk
over de migratieketen en de aansluiting daarvan op de zorg- en veiligheidsketen. De
andere vier aanbevelingen zijn gericht aan CTP Veldzicht en het hoofdkantoor van DJI.

Aanbevelingen over de migratieketen

1. Toerusting COA-medewerkers en voldoende zorgaanbod

De Inspectie beveelt als eerste aan om COA-medewerkers beter toe te rusten zodat zij
beter in staat zijn om de onderliggende redenen van verward en/of overlastgevend gedrag
van vreemdelingen met psychiatrische problematiek te herkennen. Daarbij beveelt de
Inspectie ook aan om in samenwerking met de Minister voor Langdurige Zorg en Sport
voor meer en gedifferentieerde specialistische plekken te zorgen waar vreemdelingen
met een zorgbehoefte terecht kunnen, zodat zij (tijdig) passende opvang en begeleiding
krijgen.

Het COA heeft als opdracht het opvangen en begeleiden van asielzoekers, medewerkers
hebben dus geen zorgfunctie. Medewerkers van het COA kunnen op geen enkele wijze verantwoordelijk
zijn voor een medisch oordeel. Door de begeleiding op de locaties hebben de medewerkers
van het COA vaak wel een goed beeld van wat er speelt op de locatie en met individuen.
Het COA blijft investeren in instrumenten, zoals trainingen en vakdagen, om personeel
zo goed mogelijk te voorzien van handvatten om deze opdracht zo goed mogelijk uit
te voeren. Het doel hiervan is tweeledig: enerzijds zorgen we er zo voor dat bewoners
de juiste begeleiding en doorgeleiding naar zorg krijgen en anderzijds borgen we zo
de veiligheid en beheersbaarheid op en om opvanglocaties. De handvatten zijn met name
gericht op het signaleren van problematisch gedrag en het doorverwijzen naar de Gezondheidszorg
Asielzoekers (GZA) zodat die kunnen doorgeleiden naar organisaties die gespecialiseerd
zijn in de omgang met deze doelgroep. Dit zijn de ggz- en verslavingszorginstellingen
die de uitvoerder van de Regeling Medische zorg Asielzoekers (zorgverzekeraar DSW)
heeft gecontracteerd.

Er lopen twee pilots die bijdragen aan het verder toerusten van de COA-medewerkers
op dit vlak, die in lijn zijn met het eerste deel van deze aanbeveling.1 Ten eerste wordt binnen de pilot «Kwaliteitsimpuls» gewerkt met minimaal twee opvangmedewerkers
op een locatie die zich expliciet richten op asielzoekers met (potentieel) overlastgevend
of onbegrepen gedrag. Achter dit gedrag kan psychiatrische problematiek schuilgaan.
Indien nodig kan dan doorgeleiding naar andere organisaties plaatsvinden. Deze medewerkers
hebben extra trainingen gevolgd om dit gedrag te herkennen. Ook investeren zij in
korte lijnen met relevante migratie- en zorgpartners.

In de tweede pilot wordt gewerkt met een Ambulant Ondersteuningsteam dat kan worden
ingezet op opvanglocaties als ondersteuning nodig is. In dit team zitten ervaren COA-medewerkers
met expertise op het gebied van overlastgevend en onbegrepen gedrag. Zij ondersteunen
het personeel op locaties tijdens casuïstiekbesprekingen, coachen medewerkers ter
plaatse en geven training en voorlichting aan medewerkers.

De inzichten en ervaringen die in beide pilots worden opgedaan zullen structureel
geborgd worden binnen de organisatie. Hierbij beziet het COA ook wat er eventueel
nog extra nodig is op het gebied van omgaan met onbegrepen gedrag dat mogelijk voortkomt
uit onderliggende (psychiatrische) problematiek.

Het tweede deel van deze aanbeveling ziet op de beschikbaarheid van voldoende zorgaanbod
voor vreemdelingen met een zorg- en ondersteuningsbehoefte ingegeven door bijvoorbeeld
psychiatrische problematiek, verslaving of een verstandelijke beperking. In de praktijk
blijkt het organiseren van passende zorg voor asielzoekers, waarbij aandacht is voor
cultuursensitiviteit, een ingewikkelde opgave. Zo moet een zorgbehoefte tijdig worden
herkend en moet een passend zorgaanbod beschikbaar zijn. Het zorgaanbod is er logischerwijs
niet bij organisaties binnen de migratieketen zelf. Die is daar niet op toegerust
omdat dat niet de opdracht is. Wel moeten asielzoekers met een zorgvraag doorgeleid
worden naar een passend zorgaanbod. Voor de toegang tot de huisartsenzorg heeft het
COA een contract afgesloten met Arts en Zorg, waar Gezondheidszorg Asielzoekers (GZA)
een onderdeel van is. Voor tweede- en derdelijns zorg maken asielzoekers, na verwijzing
door de huisarts, gebruik van hetzelfde zorgaanbod als andere inwoners van Nederland.
Voor asielzoekers met ernstige psychiatrische problematiek is CTP Veldzicht preferred supplier.

Wij hebben de ambitie om deze groep vreemdelingen snel en op een passend beveiligingsniveau
bij reguliere of forensische zorgaanbieders te plaatsen. In de praktijk blijkt namelijk
dat het hoge beveiligingsniveau dat CTP Veldzicht biedt niet voor alle asielzoekers
noodzakelijk is. Om zicht te krijgen op de aard en omvang van deze groep en hun zorg-
en ondersteuningsbehoefte en beveiligingsnoodzaak laten wij een onderzoek uitvoeren.
Aan de hand daarvan zullen we bezien wat voor zorgaanbod vanuit de reguliere zorg
of forensische zorg precies nodig is en kijken hoe we dit zodanig kunnen organiseren
dat vreemdelingen snel en passend geplaatst kunnen worden. Goede afstemming tussen
het COA en de (forensische) zorgaanbieder zijn daarbij van belang, zodat geen onveilige
situaties ontstaan op opvanglocaties. We verwachten dat dit onderzoek in het tweede
kwartaal van 2024 gereed is en zullen uw Kamer informeren over de vervolgstappen.
Bij dit onderzoek en het vervolg erop betrekken we (forensische) zorgaanbieders en
trekken we gezamenlijk op met de Minister voor Langdurige Zorg en Sport.

2. Samenwerking tussen domeinen

Het onderzoek van de Inspectie laat zien dat vreemdelingen zich door meerdere stelsels
kunnen bewegen. Naast de migratieketen en de strafrechtketen maken vreemdelingen ook
gebruik van het regulier zorgaanbod en/of het sociaal domein. De Inspectie wijst er
terecht op dat deze domeinen goed samen moeten werken om geschikte trajecten te kunnen
bieden aan asielzoekers met psychiatrische problematiek, verward en/of overlastgevend
gedrag. De Inspectie beveelt ons aan om, in afstemming met de Minister voor Langdurige
Zorg en Sport, een structureel leerproces tussen samenwerkende ketens en organisaties
gericht op de doelgroep vreemdelingen met psychiatrische problematiek met verward
en/of overlastgevend gedrag te creëren en de samenwerking tussen de zorg-, migratie-
en strafrechtketen ten aanzien van deze doelgroep te versterken.

We kiezen ervoor om de bestaande gremia binnen de migratieketen, te weten de Lokale
Ketenoverleggen (LKO) en de Regionale Afstemmingsoverleggen (RAO) te versterken in
het kader van vroegsignalering, opschaling en preventie. Hieraan nemen nu de Immigratie-
en Naturalisatiedienst (IND), het COA, de Dienst Terugkeer & Vertrek (DT&V) en de
politie deel. In deze overleggen wordt onder andere casuïstiek besproken van vreemdelingen
(met een vorm van rechtmatig verblijf) voor wie dat nodig is, zoals bij overlast en/of
bijzonderheden. Dit draagt bij aan het tijdiger signaleren van een eventuele zorgbehoefte
en tegelijkertijd het verzamelen van de benodigde informatie voor handelingsperspectieven.

De versterking van deze overlegstructuur zit in de beoogde realisatie van verbinding
van de migratieketen met de overlegstructuur rondom het Landelijk Coördinatiepunt
Beveiligde Bedden (LCBB), dat onder het Bestuurlijk Overleg aanpak voor personen met
verward gedrag en een hoog veiligheidsrisico valt. Het LCBB vervult al een belangrijke
rol voor de zorg- en justitieketen om knelpunten in beschikbare capaciteit te signaleren
en om zorgaanbieders te helpen bij complexe casuïstiek. Hoe de concrete invulling
hiervan, inclusief het borgen van relevante expertise, er uitziet, wordt de komende
periode samen met betrokken partners uitgewerkt.

Onderdeel van het versterken van de samenwerking tussen de domeinen is dat we (een
deel van) de migratieketen ook willen gaan verbinden met de Zorg- en Veiligheidshuizen.
Dat is nodig om er ook op lokaal niveau voor te zorgen dat partijen uit het zorg-
en veiligheids- en migratiedomein elkaar daar waar nodig weten te vinden om casuïstiek
te bespreken. We zullen uw Kamer in het tweede kwartaal van 2024 informeren over de
voortgang.

Het tweede deel van deze aanbeveling ziet op het vooropstellen van zorg voor vreemdelingen
met psychiatrische problematiek en/of overlastgevend gedrag zonder perspectief op
(duurzaam) verblijf in Nederland en zonder perspectief op terugkeer. Vanuit migratieperspectief
is het beleid ten aanzien van vreemdelingen zonder rechtmatig verblijf hen terug te
(doen) laten keren naar het land van herkomst. Het handelingskader wordt daarbij bepaald
door de omstandigheid of een vreemdeling wel of niet rechtmatig in Nederland verblijft.2 In beginsel zijn onrechtmatig verblijvende vreemdelingen uitgesloten van toegang
tot alle uitkeringen en voorzieningen, hier ontbreekt immers een wettelijke grondslag
voor. Zonder rechtmatig verblijf zijn de handelingsperspectieven met betrekking tot
het voorzien in de zorgbehoefte van vreemdelingen met psychiatrische problematiek,
verslaving en/of een verstandelijke beperking dus beperkt. Niettemin hebben zij recht
op medisch noodzakelijke zorg die dan ook wordt geboden, zoals bijvoorbeeld in de
Medische Opvang Ongedocumenteerden. Voor deze groep, die veelal niet in beeld is bij
de migratieketen en die niet rechtmatig in Nederland verblijft, is het voor gemeenten
mogelijk om via Zorg- en Veiligheidshuizen individuele casuïstiek te bespreken. Wat
onder medisch noodzakelijk zorg wordt verstaan is een afweging van medisch professionals.
Het bieden van zorg wordt ook betrokken bij het terugkeerproces. Zo kan een medische
aandoening de mogelijkheid om te reizen beperken. De aanbeveling om zorg voorop te
stellen voor vreemdelingen met psychiatrische problematiek en/of overlastgevend gedrag
zonder perspectief op (duurzaam) verblijf in Nederland en zonder perspectief op terugkeer
wordt derhalve niet overgenomen daar terugkeer naar het land van herkomst voorop staat
en onderwijl het bieden van medisch noodzakelijke zorg mogelijk is.

3. Versnelling asielaanvragen bij psychiatrische problematiek en overlast

De derde aanbeveling die het migratiedomein raakt gaat over het beter benutten van
versnellingsmogelijkheden bij asielaanvragen van vreemdelingen met psychiatrische
problematiek die overlastgevend gedrag vertonen. Zoals de Inspectie aangeeft bestaan
mogelijkheden om te versnellen in het geval van overlastgevend gedrag al in de praktijk.

Onze inzet is er op gericht vaker en beter gebruik te maken van de bestaande mogelijkheden
wanneer dit mogelijk en wenselijk is. Daarvoor is het nodig dat we de door de Inspectie
genoemde doelgroep beter in beeld houden. Naast de rol die we voor ogen hebben voor
de LKO’s en RAO’s zullen deze zaken daarom aan een zogenaamde medisch coördinator
op een IND-locatie gekoppeld worden.3 Deze medewerker zal bekijken welke mogelijkheden er zijn en of maatwerk geboden kan
worden. Dit kan zijn dat gekeken wordt of de zaak met voorrang kan worden ingepland
voor een zogenaamd medisch advies horen en beslissen. Echter, het besluit kan ook
zijn om de vreemdeling nog niet te horen vanwege de medische toestand van betrokkene.
Zorgvuldigheid in de asielprocedure is en blijft de eerste prioriteit.

Door de zaak bij een medisch coördinator te beleggen, zal de zaak actief onder de
aandacht blijven en zal ook makkelijker met behandelaren en andere belanghebbenden
geschakeld kunnen worden.

Aanbevelingen voor CTP Veldzicht en het hoofdkantoor van DJI.

CTP Veldzicht heeft een specialistisch behandelaanbod dat zich primair focust op (beveiligde)
forensische zorg aan Tbs-patiënten en vreemdelingen met ernstige psychiatrische problematiek,
waaronder asielzoekers. Er zijn bij CTP Veldzicht structureel bedden beschikbaar voor
asielzoekers met psychiatrische problematiek, waardoor asielzoekers daar sneller geplaatst
kunnen worden dan in de reguliere geestelijke gezondheidszorg, mits wordt voldaan
aan de plaatsingscriteria van CTP Veldzicht. Deze gelden ook voor andere klinische
instellingen. Zo moet sprake zijn van toestemming van de asielzoeker bij een vrijwillige
opname, of een dwangkader (civiel of strafrechtelijk).

Medewerkers van CTP Veldzicht werken in een complexe omgeving met een doelgroep die
zich niet alleen kenmerkt door de psychiatrische problematiek en veiligheidsrisico’s,
maar ook door verschillende talen en culturen. Het personeel van CTP Veldzicht beschikt
over de relevante kennis en ervaring om deze doelgroep op een effectieve manier te
behandelen.

4. Positioneer veiligheid centraal naast zorg

Voorafgaand aan de gebeurtenis op 5 november verbleef A. zo’n acht maanden in de kliniek.
De Inspectie constateert dat tijdens deze periode de nadruk in de kliniek lag op zorg
boven veiligheid. De Inspectie beveelt CTP Veldzicht daarom aan veiligheid centraal
te stellen naast zorg door in te zetten op meer forensische scherpte, door problemen
ten aanzien van gebouwveiligheid direct op te lossen en door een proces te faciliteren
om tot structurele oplossingen te komen om de continuïteit van de gebouwveiligheid
te garanderen.

De Arbeidsinspectie heeft in haar onderzoek geconstateerd dat het beleid ten aanzien
van agressie en geweld tekortschiet. Dat is een overtreding van de Arbeidsomstandighedenwet.
De Arbeidsinspectie heeft daarom een waarschuwing opgemaakt conform het handhavingsbeleid.
De kliniek dient verbeteringen uiterlijk 1 mei 2024 te realiseren. De kliniek zal
hierover rapporteren aan de Arbeidsinspectie. Waar nodig zal de Minister voor Rechtsbescherming
uw Kamer hierover ook informeren.

CTP Veldzicht heeft direct na het incident en in de periode erna (november 2022 tot
mei 2023) verschillende verbetermaatregelen getroffen, waaronder:

− Intensivering en periodiek volgen van opleidingen op het gebied van weerbaarheid en
awareness ten aanzien van forensische scherpte, waaronder het organiseren van veiligheidsdagen.

− Het herijken van onderdelen van het veiligheidsbeleid, waaronder het messenbeleid.

− Het uitwerken van een bredere inzet van signaleringsplannen.

− De inzet van teamcoaches ter ondersteuning van diverse disciplines bij het beter signaleren
van risico’s.

− Het sneller oplossen van gebouwelijke veiligheidsissues.

CTP Veldzicht heeft een intern onderzoek uitgevoerd naar het steekincident. Op basis
van de uitkomsten van het dit onderzoek (juni 2023), het rapport van de Inspectie
en de brief van de Arbeidsinspectie (oktober 2023) heeft de kliniek de al getroffen
verbetermaatregelen en alle aanbevelingen uit deze rapporten opgenomen in een integraal
plan van aanpak. CTP Veldzicht heeft hierbij de volgende verbeterpunten prioriteit
gegeven en daaropvolgende acties getroffen:

− De risicomanagementinstrumenten en het multidisciplinair werken in het kader van forensische
scherpte worden meer dan voorheen leidend in de dagelijkse beoordeling van patiënten.
Zo wordt de voortgangs-gesprekscyclus tussen afdelingshoofd/hoofdbehandelaar en het
managementteam van CTP Veldzicht geïntensiveerd om tot gedragen besluiten te komen.
Ook is het interne kwaliteitssysteem aangepast en meegenomen in de huidige controlcyclus.

− De informatie-uitwisseling met externe partijen wordt bevorderd door middel van het
opstellen van een basisdocument met noodzakelijke behandelinformatie.

− De communicatie over de behandeling en het aantal intervisiemomenten wordt uitgebreid.
Zo wordt de voortgangsgesprekscyclus op alle niveaus verder gestructureerd, ondersteund
door het interne kwaliteitssysteem.

− De VIM- (veilig incidentmelding) commissie krijgt een prominente plek in de organisatie
en wordt doorontwikkeld.

De aanbevelingen aan CTP Veldzicht pakken we ook sectorbreed op. Zo is in het Kwaliteitskader
Forensische Zorg, ontwikkeld en vastgesteld door de sector zelf, vastgelegd dat veiligheid
voorop staat. Het kwaliteitskader wordt momenteel bij alle gecontracteerde forensische
zorgaanbieders geïmplementeerd. In 2024 krijgen de thema’s risico gestuurde behandeling
en begeleiding en forensische vakbekwaamheid bijzondere aandacht bij de implementatie.
Dat betekent onder andere dat DJI dit in het accountmanagement specifiek aandacht
geeft.

Complementair aan het Kwaliteitskader en de aandacht hierin voor forensische scherpte
en veiligheid, is het opleidingsaanbod van het Expertisecentrum voor Forensische Psychiatrie
(EFP).4 Zo heeft het EFP op de website «Forensisch Vakmanschap» in de forensische werkplaats
leer- en ontwikkelmiddelen verzameld.5 Daarnaast zijn, in samenwerking met wetenschappelijk onderzoekers, verschillende
opleidingsmodules voor forensische scherpte ontwikkeld.6 Via de Forensische Leerlijn is een e-learning-module over forensische scherpte te
volgen. Deze kan ten behoeve van extra verdieping worden gekoppeld aan twee online
casuïstiekbesprekingen met experts.

5. Verbeteren interne sturing CTP Veldzicht

In aanvulling op de vorige aanbeveling beveelt de Inspectie aan om de interne sturing
binnen CTP Veldzicht te verbeteren. Uit het onderzoek is namelijk gebleken dat signalen
van medewerkers onvoldoende hebben meegewogen in besluitvorming over behandeltrajecten.
Ook werd onvoldoende ruimte gevoeld door medewerkers om op hun werk te reflecteren
en tegenspraak te geven.

Om de directie te ondersteunen bij het implementeren van het plan van aanpak en het
sturen op gewenste veranderingen stelt DJI tijdelijk een extra directielid aan. Dit
extra directielid krijgt onder andere de portefeuille «forensische scherpte» en wordt
primair verantwoordelijk voor de sturing op de verbeteringen. Voor de uitvoering en
monitoring daarvan zet DJI daarnaast externe deskundigheid in.

6. DJI moet verbeteringen CTP Veldzicht monitoren

De Inspectie beveelt het hoofdkantoor van DJI aan om de verbeteringen bij CTP Veldzicht
te monitoren, om er zeker van te zijn dat de gewenste resultaten worden geboekt. Dit
krijgt een plek in het al bestaande accountmanagement van DJI. Het contact tussen
het hoofdkantoor van DJI en CTP Veldzicht zal ten behoeve van de monitoring op het
verbetertraject geïntensiveerd worden. Zo nodig kan worden opgeschaald en kunnen aanvullende
maatregelen worden genomen. Waar nodig zal DJI de Minister voor Rechtsbescherming
informeren over de voortgang van het verbeterplan.

7. Borg lokale handelingsmogelijkheden bij centraal belegde taken

In de omschrijving van de Inspectie van het noodlottige incident op 5 november 2022
is te lezen dat de deuren van de personeelsruimte niet goed functioneerden. Deze mankementen
waren al eerder doorgegeven door het personeel, maar waren nog niet duurzaam opgelost.
In het inspectierapport is onder meer aangegeven dat het op orde brengen van dergelijke
gebouwelijke aanpassingen/verbeteringen trager loopt dan gewenst als gevolg van de
huidige organisatievorm, namelijk één facilitair bedrijf voor alle DJI-locaties.

DJI is voornemens om een deel van de facilitaire taken, die nu gecentraliseerd zijn,
lokaal terug te leggen bij de individuele inrichtingen. Dit moet leiden tot een effectievere
en snellere aanpak van de problemen die de Inspectie als risico benoemt. Dit voornemen
geldt in mindere mate voor omvangrijke trajecten op het gebied van renovatie, nieuwbouw
en grootschalige bouwtrajecten waarin meerdere partijen (waar onder het Rijksvastgoedbedrijf)
een rol spelen.

8. Informatiedeling

Hoewel de Inspectie er geen aanbeveling op heeft geformuleerd, concludeert zij wel
dat organisaties veelal gefragmenteerde en onvolledige informatie hadden om de zorg-
en beveiligingsbehoefte in te schatten. Ook kwam het voor dat zij informatie misten
over hoe op basis daarvan te acteren. Uit een eerste analyse van ons ministerie blijken
geen juridische bezwaren om relevante informatie over asielzoekers te delen. Waar
het gaat om asielzoekers met psychiatrische problematiek valt veel informatie echter
onder het medisch beroepsgeheim. In die gevallen moet wel duidelijk over handelingsperspectieven
gecommuniceerd worden. We gebruiken de komende periode om te bezien hoe we de organisaties
in de betrokken ketens beter kunnen ondersteunen om de juiste informatie en handelingsperspectieven
met elkaar te delen.

Tot slot

Onze gedachten zijn allereerst bij de slachtoffers, nabestaanden en betrokkenen. Ook
hechten wij eraan de professionals in de uitvoering van de migratieketen, de zorgketen
en de strafrechtketen een hart onder de riem te steken. Zij zetten zich dagelijks
in en doen hun werk in zeer complexe omstandigheden. We leveren een uiterste inspanning
om lering uit het noodlottige incident te trekken en om verbeteringen door te voeren
waardoor onze medewerkers in de migratie- zorg- en veiligheidsketens hun werk goed
en veilig kunnen doen.

De Minister voor Rechtsbescherming,
F.M. Weerwind

De Staatssecretaris van Justitie en Veiligheid,
E. van der Burg