Brief regering : Therapeutische toepassing van psychedelica

Nr. 840
BRIEF VAN DE MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 26 juni 2023

Met deze brief bied ik uw Kamer het signalement van ZonMw aan over Therapeutische
Toepassingen van Psychedelica en geef ik mijn reactie hierop. Hiermee kom ik tegemoet
aan de toezegging gedaan tijdens het geneesmiddelendebat eerder dit jaar1. Ik zal in deze brief ook ingaan op de stand van zaken op het gebied van psychedelica
en gesprekken met veldpartijen2. Tevens wordt met deze brief aan de motie van de leden Paulusma en Sneller voldaan
over het in kaart brengen of onderzoekers barrières ervaren bij het inzetten van psychedelica
als geneesmiddel3.

Signalement ZonMw

Eerder dit jaar heb ik tijdens een werkbezoek aan het Universitair Medisch Centrum
Groningen gesprekken gevoerd met onderzoekers en patiënten over de inzet van psychedelica
bij ernstige psychiatrische aandoeningen (EPA). Ik heb tijdens dit bezoek ook het
signalement Therapeutische Toepassingen van Psychedelica van ZonMw in ontvangst mogen
nemen van de algemeen directeur van ZonMw. Ik wil ZonMw en de auteurs graag bedanken
voor dit signalement dat de kansen, uitdagingen en zorginnovatie van therapeutische
toepassingen van psychedelica (TTP) voor behandelresistente psychiatrische aandoeningen
verkent. Het gaat dan bijvoorbeeld om de inzet van psilocybine of ketamine bij chronische
depressie of verslaving en de inzet van MDMA bij posttraumatische stressstoornis (PTSS).
Daarnaast wordt ook onderzoek gedaan naar TTP voor mensen met (neurologische) pijnstoornissen,
zoals een studie naar de inzet van LSD bij clusterhoofdpijn. Dit signalement is het
eerste overzicht van de stand van zaken van TTP in Nederland en levert daarmee een
belangrijke bijdrage aan het gesprek over TTP en het bepalen van toekomstige stappen.

Onderzoeken op het gebied van TTP in binnen- en buitenland laten veelbelovende resultaten
zien, zoals ook blijkt uit het signalement. Onderzoek richt zich voornamelijk op EPA-patiënten
die onvoldoende baat hebben bij de huidige beschikbare behandelingen en bij wie de
lijdensdruk hoog is. De meeste van deze middelen, met uitzondering van ketamine, bevinden
zich nog in de onderzoeksfase.

De auteurs geven aan dat er rondom TTP de nodige uitdagingen zijn, zowel wat betreft
het traject richting marktregistratie voor TTP, als de implementatie van de behandelingen
binnen de huidige ggz-infrastructuur. De auteurs benoemen bijvoorbeeld versnippering
van onderzoek en de beperkte omvang van de huidige studies. In Nederland zijn bij
een aantal instellingen reeds onderzoeken gestart naar TTP. Het gaat om verschillende
stoffen bij een veelheid aan aandoeningen. De resultaten van deze onderzoeken worden
echter niet gepoold. Ook zijn de uitkomsten niet vergelijkbaar en worden bijwerkingen
inconsistent beschreven en bijgehouden. Een andere genoemde uitdaging is dat de mogelijkheden
voor financiering beperkt is, want vanuit de commerciële hoek is op dit moment weinig
interesse. Verder spelen er methodologische kwesties, o.a. doordat het gaat om de
combinatie van een middel en de behandelcontext. Tevens is de kosteneffectiviteit
nog niet onderzocht. Dit is vooral bij TTP relevant, gezien de vereiste intensieve
begeleiding. Voor het implementeren van TTP dienen er erkende opleidingen voor de
toekomstige behandelaars te komen, certificering ontwikkeld te worden en dienen richtlijnen
en protocollen te worden opgesteld voor toepassing van de behandeling.

Om tegemoet te komen aan deze uitdagingen en om TTP mogelijk te maken op een veilige,
verantwoorde en kosteneffectieve manier, doen de auteurs de aanbeveling dat de overheid
een gecoördineerd programma voor onderzoek en implementatie instelt. Dit programma
kan worden uitgevoerd door een landelijke samenwerking van universitair medische centra
en specialistische ggz-instellingen, waarbij patiëntenorganisaties in elke fase worden
betrokken.

Reactie

Ik ben het met de auteurs eens dat wetenschappelijk onderzoek naar de effectiviteit
en toepasbaarheid van nieuwe behandelingen in de ggz, en specifiek nieuwe behandelingen
voor mensen met (therapieresistente) EPA van groot belang is, en ik sta positief tegenover
ontwikkeling van TTP voor de inzet bij ernstige of therapieresistentie psychiatrische
aandoeningen. De ontwikkeling van psychedelica als behandeling moet zoveel mogelijk
worden gezien als de ontwikkeling van een geneesmiddel, en dus ook opereren binnen
de daarvoor geldende kaders. Om TTP als nieuwe behandeling mogelijk te maken dienen
daarom de benodigde klinische studies te worden gedaan voor het doorlopen van het
traject voor het verkrijgen van marktregistraties. Ik juich het toe dat umc’s en specialistische
ggz een landelijke samenwerking aangaan om het benodigde onderzoek gecoördineerd aan
te pakken zodat op een gestructureerde wijze informatie verzameld kan worden over
de kwaliteit, effectiviteit en veiligheid van TTP. Ik verken de mogelijkheden voor
financiering van een meerjarig onderzoeksprogramma, eventueel in publiek-private samenwerking.

Barrières bij inzet van psychedelica

In een vorig jaar aangenomen motie van de Kamerleden Paulusma en Sneller (beiden D66)
werd verzocht om in kaart te brengen of onderzoekers in Nederland barrières ervaren
bij de inzet van psychedelica bij de ontwikkeling tot geneesmiddelen, zoals bij het
doen van klinisch onderzoek of een compassionate use-programma via het CBG.

De auteurs van het signalement hebben gesprekken gevoerd met onderzoekers en andere
stakeholders en hebben specifiek gevraagd naar de belangrijkste barrières die zij
ervaren omtrent TTP. Naast de hierboven genoemde uitdagingen op het gebied van onderzoek
en implementatie, blijkt dat een aantal van de ervaren barrières gerelateerd zijn
aan de status van psychedelica als middelen die verboden zijn op basis van de Opiumwet
en internationale verdragen. Dit maakt onderzoek doen ingewikkelder en kostbaarder.
Men is daarnaast bezorgd over politieke en maatschappelijke acceptatie ten aanzien
van psychedelica als mogelijk medicijn. Aan de andere kant is men bezorgd over de
toegenomen aandacht van de media wat kan leiden tot een toename van niet-medisch gebruik
in de samenleving.

In Nederland is het doen van wetenschappelijk onderzoek met opiumwetmiddelen mogelijk.
Hiervoor dient een opiumwetontheffing te worden aangevraagd en moet aan een aantal
eisen worden voldaan, bijvoorbeeld ten aanzien van het bijhouden van administratie
van de opiumwetmiddelen. Dit is noodzakelijk voor de veiligheid van de patiënt en
beperking van risico’s voor de volksgezondheid. In Nederland is voor het verlenen
van een ontheffing voor het doen van onderzoek niet van belang op welke lijst een
middel staat. In veel andere landen kan de internationale en nationale classificatie
wel degelijk studies in de weg staan. In het kader van het bevorderen van internationaal
onderzoek naar nieuwe geneesmiddelen, pleit ik voor het wegnemen van onnodige belemmeringen
voor het doen van onderzoek naar middelen die op de lijsten van de drugsverdragen
van de Verenigde Naties staan.

Compassionate use-programma

Ten aanzien van het opzetten van een compassionate use-programma (CUP) wil ik in het
kader van de motie een aantal punten belichten. Als het gaat om een schrijnende situatie
met een ernstige aandoening waarvoor geen alternatief geneesmiddel op de markt is
en het nog niet geregistreerde geneesmiddel in de toekomst een handelsvergunning zou
kunnen worden verleend, kan een verzoek bij het CBG worden ingediend voor meerdere
patiënten om in aanmerking te komen voor een CUP. De goedkeuring van CUP’s is een
nationale bevoegdheid van het CBG. Uit de resultaten van de klinische studies moet
blijken dat er sprake is van een positieve benefit/risk. Het CBG maakt deze weging
op basis van de ingediende gegevens. Compassionate use is met name bedoeld ter overbrugging,
tot het middel waarvoor het registratieproces loopt op de markt beschikbaar komt.

In Nederland en Europees verband lopen klinische studies die in de toekomst mogelijk
kunnen leiden tot een registratietraject voor markttoelating en een eventuele aanvraag
van een CUP. Inzet op een CUP is aan het veld, maar lijkt in deze fase nog niet aan
de orde, aangezien er nog geen concreet zicht is op registratie. Zoals in het signalement
ook wordt aangegeven, is dit ook afhankelijk van de inbedding van TTP in een therapeutische
context. Ook is de vraag wie de middelen en de behandeluren vergoedt. Daarnaast dient
er duidelijkheid te komen over de productie van de psychedelica. Voor opiumwetmiddelen
zoals psychedelica moet de desbetreffende firma in Nederland een vestiging hebben,
waar op dit moment geen sprake van is. Indien het CBG een CUP goedkeurt, dient vervolgens
voor de middelen die onder de Opiumwet vallen, het Opiumwetbesluit hier op te worden
aangepast voordat toepassing door artsen mogelijk is. Mocht een middel hier in de
toekomst voor in aanmerking komen dan zal ik dit vanzelfsprekend doen.

Artsenverklaring

Voor behandeling met niet-geregistreerde geneesmiddelen bestaat in Nederland ook de
mogelijkheid voor het aanvragen van een artsenverklaring. Deze wordt voorgeschreven
aan een individuele patiënt en valt onder de bevoegdheid van de Inspectie Gezondheidszorg
en Jeugd (IGJ). Voorwaarde is dat het middel niet in Nederland of in de EU is geregistreerd,
maar wel elders. Inzet op een artsenverklaring is op dit moment daarom niet aan de
orde, aangezien TTP nog nergens in het buitenland een marktregistratie hebben.

Daarnaast zou aanpassing van het Opiumwetbesluit noodzakelijk zijn. Een probleem hierbij
is echter dat toevoegen van de betreffende psychedelica aan het Opiumwetbesluit ertoe
zou leiden dat juridisch gezien de psychedelica ook aan andere patiënten voorgeschreven
kunnen worden, in plaats van alleen aan de individuele patiënten waar de artsenverklaringen
voor zijn aangevraagd.

Stand van zaken gesprekken met veldpartijen

Vanuit het Ministerie van VWS zijn er op ambtelijk niveau regelmatig contacten met
de onderzoekers en andere veldpartijen zoals GGZ-instellingen. VWS heeft daarbij vooral
een adviserende en faciliterende rol. Daarnaast kan het CBG de veldpartijen adviseren
over de noodzakelijke stappen richting marktregistratie en kan daarbij ook advies
geven over de mogelijkheden voor een compassionate use-programma. In het kader van
implementatie kan het Zorginstituut adviseren over vergoeding vanuit het basispakket.
Expertisecentrum FAST kan ook een relevante rol spelen in advisering aan de veldpartijen
over onderzoek en implementatie. Ik acht het ook van belang dat patiëntenorganisaties
betrokken zijn hierbij.

Ook het Europees Geneesmiddelenbureau (EMA) houdt zich actief bezig met het onderwerp
en moedigt onderzoekers aan om in een vroeg stadium advies bij ze in te winnen om
het hoofd te bieden aan de uitdagingen verbonden aan de ontwikkeling van TTP4.

Voor TTP bestaat nog geen infrastructuur voor opleiding. De Nederlandse Vereniging
voor Psychiatrie (NVvP) is op dit terrein een belangrijke partij die zich bezighoudt
met de behartiging van de wetenschappelijke en beroepsmatige belangen van psychiaters
en de bevordering en stimulering van opleiding en scholing in de psychiatrie. Binnen
de NVvP is recent het Platform Psychedelica opgericht voor kennisdeling en debat.
Samen met de NVvP en de onderzoekers kan VWS verkennen welke stappen nodig zijn om
tot aanpassingen in de opleiding te komen.

Stand van zaken onderzoek in Nederland

Bijgaand een overzicht van de huidige klinische onderzoeken in Nederland waarbij psychedelica
worden ingezet (dit is geen uitputtende lijst). Voor zover bekend is bij geen van
deze middelen op dit moment sprake van een registratietraject bij het CBG of de EMA.
Fase I-studies betreffen onderzoeken naar de veiligheid van een middel en de dosering,
fase II-studies richten zich op een kleine groep deelnemers en bij fase-III is er
sprake van een grote populatie, waarbij er ook met een groep wordt gewerkt die een
placebo krijgt ter vergelijking.

Fase III

Ketamine

• Onderzoek naar S-ketamine als vervanger van electroconvulsietherapie bij zeer ernstige
depressie – UMCG, ProPersona Nijmegen, Parnassia/PsyQ Den Haag en LUMC.

Fase II

5-MeO-DMT (DMT)

• Behandeling van therapieresistente depressie – UMCG

MDMA

• Toepassing bij therapie voor PTSS – ARQ Nationaal Psychotrauma Centrum en Maastricht
University

LSD

• Effectiviteit van lage dosis LSD voor de behandeling van ADHD – Maastricht University

• Lage dosis LSD voor de behandeling van chronische clusterhoofdpijn – Radboud UMC en
LUMC

Ketamine

• Demoralisatie bij kanker – UMCG

• Effectiviteit en toepasbaarheid van ketamine op acute suïcidaliteit – UMCG

• De invloed van farmacologische conditionering met S-ketamine op pijnsensitiviteit
bij patiënten met fibromyalgie – LUMC

Psilocybine

• Studie naar effecten van lage doseringen psilocybine en ketamine op cognitieve en
emotionele disfuncties bij Parkinson – Maastricht University

• Pijn bij fybromyalgie – Maastricht University

• Neuropathische pijn – Amsterdam UMC, LUMC en Antoni van Leeuwenhoek

Fase I

N,N-dimethyltryptamine (DMT)

• Onderzoek naar de behandeling van tabaksverslaving – Center for Human Drug Research

Psychedelica buiten de medische setting

De aandacht in de media voor psychedelica is de afgelopen jaren toegenomen. In het
signalement wordt aangegeven dat er sprake is van een hype waarbij te hoge verwachtingen
worden gewekt ten aanzien van TTP. De auteurs wijzen op het risico dat mensen met
een psychische aandoening niet willen wachten op toelating van TTP en zelf gaan experimenteren
met psychedelica.

Ik vind het belangrijk om een eventuele toename in privé gebruik van psychedelica
en mogelijke incidenten goed te monitoren. Daarnaast is het relevant dat voorlichting
is toegespitst op de juiste doelgroepen. Ik wil de komende tijd verkennen in hoeverre
het noodzakelijk is om voorlichting en educatie, preventie en schadebeperkende maatregelen
te verbeteren of aan te passen voor de mogelijke nieuwe (veelal onervaren en ongeïnformeerde)
gebruikersgroepen.

De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
E.J. Kuipers