Brief regering : Beleidsreactie op RVS (Raad voor Volksgezondheid en Samenleving) advies ‘de basis op orde’

31 765
Kwaliteit van zorg

Nr. 98
BRIEF VAN DE MINISTERS VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT EN VOOR LANGDURIGE ZORG
EN SPORT

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 26 juni 2023

Op 3 april jongstleden heeft de Raad voor Volksgezondheid en Samenleving (RVS) op
verzoek van het Ministerie van VWS een advies op hoofdlijnen uitgebracht over de toekomst
van de eerste lijn. Het advies heeft uw Kamer reeds ontvangen. In deze brief sturen
we onze beleidsreactie. Op uw verzoek sturen wij deze voorafgaand aan het commissiedebat
eerstelijnszorg dat op 5 juli gepland staat.

Achtereenvolgend zullen we ingaan op 1) de aanleiding voor het advies, 2) de inhoud
van het advies en 3) onze beleidsreactie op het advies.

1. Aanleiding voor het advies

Zoals we hebben beschreven in onze brief aan uw Kamer over de versterking van de eerste
lijn1, staat de eerste lijn onder druk en zal deze druk de komende jaren alleen maar toenemen.
De eerste lijn vormt de basis van ons zorgstelsel en versterking hiervan is noodzakelijk.
We hebben met het veld verschillende akkoorden en programma’s opgesteld om de benodigde
transformatie in de zorg vorm te geven. In zowel het Integraal Zorgakkoord (IZA) als
het Programma Wonen, Ondersteuning en Zorg voor Ouderen (WOZO) vormt versterking van
de eerste lijn een kernelement.

Sinds het najaar van 2022 werken we samen met veertien veldpartijen aan een visie
op de eerste lijn in 2030 en een plan van aanpak voor de periode t/m 2026. Dit is
een complex en uitdagend proces, waar wij veel belang aan hechten. Om onszelf en partijen
hierbij te helpen, hebben we de RVS gevraagd om in een kort tijdsbestek een advies
op hoofdlijnen op te leveren. Dit advies gebruiken we als input voor de visievorming.
We hebben de RVS twee vragen gesteld:

• Welke uitgangspunten/principes voor de toekomstige eerste lijn zijn van belang vanuit
het samenlevingsperspectief?

• Wat zijn de essentiële (toekomstige) waarden en functies van eerstelijnszorg voor
de samenleving en wat moet dit betekenen voor de gewenste vormgeving van eerstelijnszorg
op (middel)lange termijn?

2. Inhoud van het advies

Urgentie

De RVS beschrijft dat de eerste lijn onder toenemende druk staat en benoemt daarbij
verschillende elementen: maatschappelijke ontwikkelingen – zoals vergrijzing en toenemende
complexiteit van de zorgvraag –, toenemende schaarste aan personele capaciteit, de
grote verwachtingen die de samenleving heeft van de eerste lijn en de druk die andere
domeinen of sectoren leggen op de eerste lijn door substitutie van zorg of wachtlijsten
elders in de keten. De RVS constateert dat verandering noodzakelijk en urgent is.
De eerste lijn heeft namelijk een cruciale positie in ons zorgsysteem en het vastlopen
hiervan heeft grote consequenties voor zowel de curatieve als langdurige zorg en ondersteuning.

Afbakening

In het advies op hoofdlijnen kiest de RVS ervoor als uitgangspunt de essentiële waarden
en functies van de eerste lijn te nemen. Daarbij focust de RVS in het advies op generalistische
zorgverleners, waarmee zij de aandacht met name richt op de huisartsenzorg en wijkverpleging.
De RVS benadrukt dat andere eerstelijnszorgverleners ook een belangrijke bijdrage
leveren aan verschillende essentiële waarden en functies van de eerste lijn.

Essentiële waarden en functies

De RVS benoemt dat de eerste lijn een belangrijke rol speelt in het bevorderen van
de (volks)gezondheid, het borgen van toegang tot zorg voor iedereen en aan de betaalbaarheid
van de zorg. De RVS komt in het advies tot vijf essentiële waarden, die – zo benadrukt
zij – onlosmakelijk met elkaar en met de essentiële functies van de eerste lijn verbonden
zijn.

Het gaat om:

• Continuïteit (vertrouwensband): het voortgaande contact tussen patiënt en zorgverlener
gedurende substantiële perioden van het leven.

• Persoonsgerichtheid: de RVS beschrijft hier het belang van kennis van de context,
levensloop, behoeften en kenmerken van een individu om de zorg daarop te kunnen afstemmen.
Dit draagt o.a. bij aan demedicalisering.

• Integraliteit: het belang dat mensen ergens terecht kunnen met ongedifferentieerde
vragen die gaan over gezondheid en ziekte, waar met een holistische blik naar gekeken
wordt door de eerstelijnszorgverlener.

• Samenhang: het overzicht van de verschillende problemen en (mogelijke) betrokkenen
bij een individu.

• Wijkgerichtheid: de verbondenheid van één of enkele zorgverlener(s) per discipline
met een groep bewoners. Hierdoor kan proactief en gericht worden ingespeeld op (dreigende)
gezondheidsproblemen van patiënten en de populatie als geheel.

De RVS beschrijft vervolgens zes essentiële functies die verbonden zijn met de bovengenoemde
waarden:

• Laagdrempelig eerste aanspreekpunt voor alle vragen over gezondheid en ziekte;

• 24/7 beschikbaarheid;

• Poortwachtersfunctie;

• Leveren van basiszorg dicht bij huis;

• Gids- en coördinatiefunctie;

• Signalerende rol.

Beleidsmatige ontwikkelingen

De RVS constateert dat de beschreven waarden en functies onder druk staan.

Zowel autonome (maatschappelijke) ontwikkelingen als beleidsmatige ontwikkelingen
dragen volgens de RVS bij aan het in het gedrang komen van de waarden en functies
van de eerste lijn. In het advies worden deze ontwikkelingen uitgebreid beschreven.
Het gaat onder meer om toenemende specialisatie binnen beroepsgroepen, fragmentatie
van het zorgaanbod, schaalvergroting, een veranderende arbeidsmarkt en substitutie
van zorg naar de eerste lijn.

De RVS concludeert: «Hoewel beleidsmatig al jaren tot doel wordt gesteld om als antwoord daarop de eerstelijnszorg
te versterken, ziet de RVS dat de essentiële functies en waarden van eerstelijnszorg
juist verder verzwakt worden door een aantal beleidsmatige trends. Dit vindt de Raad
zorgelijk, omdat die waarden en functies – gezien de algehele personele en financiële
schaarste, de aanwezige gezondheidsverschillen en de toename van zorgbehoefte – juist
in belang toenemen.»

Uitgangspunten voor toekomstgerichte eerste lijn

Op basis van de analyse en de essentiële waarden en functies die de RVS beschrijft,
komt zij tot vier uitgangspunten om de eerste lijn toekomstbestendig in te richten:

1. Erken in woord een daad dat eerstelijnszorg van cruciale waarde is voor de samenleving

De RVS adviseert onder dit uitgangspunt onder meer om de focus van efficiëntiedenken
voor de korte termijn te verschuiven naar het optimaliseren van de grote maatschappelijke
waarde die de eerste lijn heeft voor de samenleving. Ook adviseert de RVS om de kern
van de eerste lijn minder onderhevig te maken aan competitie en samenwerking meer
te stimuleren.

2. Versterk de functies en waarden van de eerstelijnszorg door innovatie en aanpassing
aan de huidige tijd

De RVS adviseert de genoemde functies en waarden steeds als startpunt te nemen om
te bepalen wat in beleid en praktijk nodig is. Onder dit uitgangspunt benoemt de RVS
onder meer het belang van structurele vaste lijnen tussen generalistische kerndisciplines
in de eerste lijn. Ook wordt geadviseerd om bedachtzaam om te gaan met digitalisering
en substitutie naar de eerste lijn. De RVS adviseert om de eerste lijn aan de voorkant
kleinschalig te organiseren, met goede (grootschaliger) ondersteuning aan de achterkant.

3. Werk wijkgericht met specifieke aandacht voor kwetsbare groepen

Onder dit uitgangspunt pleit de RVS voor vaste, kleine en multidisciplinaire teams
in de wijk, waar bij voorkeur ook maatschappelijk werkers aan verbonden zijn. Bij
de organisatie, sturing en financiering van zorg pleit de RVS voor structurele en
specifieke aandacht voor kwetsbare groepen in de populatie.

4. Ga uit van de kracht van de samenleving en ondersteun zo nodig professioneel

Tot slot adviseert de RVS om in te zetten op co-creatie met burgerinitiatieven, stimuleren
van zelfzorg en zelfmonitoring en betere samenwerking met formele informele zorg en
netwerken van actieve wijkbewoners. Ook benadrukt de RVS dat het belangrijk is om
als overheid in te zetten op collectieve preventie, ook om te voorkomen dat collectieve
vraagstukken (onterecht) de eerste lijn in worden getrokken.

3. Beleidsreactie

In deze paragraaf van de brief geven we eerst een algemene reactie en leggen we de
relatie met de visie op de eerste lijn. Vervolgens reageren we op de analyse van de
RVS aan de hand van de keuze van de RVS om te focussen op met name de huisartsenzorg
en wijkverpleging en de conclusie van de RVS dat de waarden en functies van de eerste
lijn mede door beleidsmatige keuzes onder druk staan. Vervolgens gaan we in op enkele
uitgangspunten die de RVS beschrijft, waarbij we de focus leggen op de uitgangspunten
die raken aan de organisatie van de eerste lijn. Daarbij markeren we vijf punten waarvan
wij het belangrijk vinden dat de visie deze adresseert en beschrijft wat dit vraagt
van alle partijen in de eerste lijn. Deze punten vatten we in de conclusie samen.

Algemeen en relatie met de visie op de eerste lijn

We zijn de RVS dankbaar voor dit advies op hoofdlijnen over de toekomst van de eerste
lijn. Uit de gesprekken die we de afgelopen periode met veldpartijen hebben gevoerd
blijkt dat de RVS erin is geslaagd om een breed gedragen en prikkelend advies te formuleren.
Hoewel het een advies op hoofdlijnen is, biedt het genoeg concrete adviezen en aanknopingspunten
om de komende periode samen met het veld verder te bouwen aan een toekomstbestendige
eerste lijn. We zijn op dit moment in gesprek met de veldpartijen om de visie en het
plan van aanpak af te ronden. In deze gesprekken komen de adviezen van de RVS volop
terug.

Het opstellen van de visie en het RVS-advies zijn onderdeel van een belangrijk proces.
We zijn ervan overtuigd dat een transitie in de eerste lijn noodzakelijk is om ook
in de toekomst de sterke basis te kunnen vormen voor ons zorgstelsel. Met deze transitie
zijn we dan ook intensief bezig vanuit het IZA en WOZO. Deze transitie willen we inzetten
met zoveel mogelijk draagvlak en betrokkenheid van alle relevante partijen in het
veld. Daarbij realiseren wij ons dat we veel van partijen vragen in termen van doortastendheid,
moed, creativiteit en aanpassingsvermogen. Als bewindspersonen willen we de kaders
scheppen voor de benodigde veranderingen en zullen we – vanuit onze overtuiging dat
de zorg nu en in de toekomst toegankelijk van goede kwaliteit en betaalbaar moet zijn
voor iedereen die zorg nodig heeft – bij het opstellen van de visie blijven toetsen
of deze voldoende ambitieus en concreet is. Daarbij kijken we in ieder geval naar
de vijf punten die we in deze brief beschrijven.

De in het advies beschreven essentiële waarden en functies van de eerste lijn herkennen
en erkennen we. De uitgangspunten en veranderopgaven vinden we krachtig verwoord en
passend bij de uitdaging waar we voor staan. Een uitdaging die groot is omdat de zorg
onder druk staat.

Waarbij er grenzen zijn aan wat de zorg kan bieden; niet alles kan. De zorgvraag uit
de samenleving groeit en is schier oneindig, maar het zorgaanbod niet. De RVS verwoordt
dit mooi in het vierde uitgangspunt. De uitdaging waar we voor staan vraagt niet alleen
een verandering van overheid en (zorg)professionals maar van de hele samenleving.
Onze verwachtingen over hoe en door wie zorg geleverd wordt moeten we bijstellen.
Hierop zal de visie op de eerste lijn ook ingaan. Daarbij benadrukken we – net als
de RVS zelf doet – dat we het advies niet lezen als een nostalgisch verlangen naar
vroeger; om de waarden en functies te behouden en te versterken, moeten we de eerste
lijn juist anders organiseren.

Hierover schrijft de RVS:

«Dit vraagt doortastendheid, wat zich uit in durf om te veranderen. Het vergt moed
om nieuwe wegen te bewandelen en verantwoordelijkheden anders te beleggen. En het
vraagt creativiteit om je als professional aan te passen aan de huidige tijd.»

Hier sluiten we ons volledig bij aan. De huidige tijd vraagt namelijk een andere eerste
lijn dan in het verleden. De zorgvraag in de eerste lijn verandert. We zien een ontwikkeling
waarbij meer ziekenhuiszorg thuis plaats kan vinden en de eerste en tweede lijn daarmee
steeds meer met elkaar verbonden worden. Tegelijkertijd zien we een grotere groep
kwetsbare ouderen die langer thuis wonen. De opgave voor de eerste lijnspartijen wordt
daarmee groter en complexer dan voorheen. Dit vraagt een beter en anders georganiseerde
eerste lijn waarbij er vanuit een regionale organisatie verantwoordelijkheid gedragen
wordt om de eerstelijnszorg in de regio en onderliggend in de wijk, voor de gehele
gemeenschap, goed te organiseren.

Focus op generalisten: huisarts en wijkverpleging

We begrijpen dat de RVS een keuze heeft gemaakt in de afbakening van wat de (kern
van de) eerste lijn is. Tegelijkertijd vinden we dat deze keuze niet meer past bij
de huidige tijdsgeest waarin de zorgvraag in de eerste lijn steeds complexer wordt.
Niet alleen de huisarts en wijkverpleging, maar bijvoorbeeld ook de apotheker, fysiotherapeut
of specialist ouderengeneeskunde spelen (al dan niet voor bepaalde groepen) een belangrijke
rol als generalist. Juist omdat de personele capaciteit in de toekomst dé beperkende
factor wordt bij het toegankelijk houden van de (eerstelijns)zorg en ondersteuning,
vinden we het belangrijk om álle zorg- en hulpverleners in de eerste lijn optimaal
in te zetten. De RVS geeft dit zelf ook aan door te benoemen dat het versterken van
de onderlinge verbindingen tussen de verschillende disciplines in de eerste lijn essentieel
is. Juist daarom werken we samen met veertien partijen aan een visie en plan van aanpak
voor de eerste lijn. Wat ons betreft krijgt het kernteam in de wijk een stevige en
belangrijke positie in de toekomst en horen hier meer spelers bij dan alleen de huisarts
en wijkverpleegkundige. Naast de huisarts en wijkverpleegkundige zien wij in ieder
geval voor de openbaar apotheker een belangrijke rol in het kernteam, omdat de apotheker
een herkenbaar en aanspreekbaar punt is voor veel mensen met een zorgvraag. De openbaar
apotheker heeft een sleutelfunctie wat betreft farmaceutische zorg bij het verstrekken
van geneesmiddelen en kan een rol spelen bij de verstrekking van hulpmiddelen. Bovendien
is de samenwerking tussen het medische en sociale domein essentieel; niet elke zorgvraag
vraagt om een zorgantwoord. Daarom is brede triage van belang. Een goede inzet van
het sociale wijkteam kan mensen op weg helpen en de druk op de zorg verminderen.

Waarden en functies onder druk door beleidsmatige keuzes

De RVS schrijft dat naast autonome en maatschappelijke ontwikkelingen, ook beleidskeuzes
debet zijn aan de druk op de essentiële waarden en functies in de eerste lijn. We
vinden het goed dat de RVS ons – politiek en beleidsmakers – met deze analyse een
spiegel voorhoudt. Ook wij zien dat het huidige stelsel en de manier waarop we de
eerste lijn hebben georganiseerd niet in alle gevallen bijdraagt aan waarden als continuïteit,
integraliteit en samenhang. We zien dat het huidige stelsel in de eerste lijn is ingericht
op monodisciplinair werken, met prikkels voor efficiëntie, «productie» (patiëntgebonden
contacten) en het delegeren en opknippen van taken. Enerzijds heeft deze sturing de
afgelopen jaren – ook in de eerste lijn – geleid tot betaalbare zorg van goede kwaliteit.
Anderzijds zien we dat de inrichting van het stelsel de samenwerking tussen zorgverleners
onnodig ingewikkeld maakt. Integrale samenwerking is onmisbaar om de steeds complexere
zorg bij mensen thuis vanuit de eerste lijn te bieden. Andere stappen zijn dus nodig
om de toegankelijkheid van de zorg te borgen. Het goed organiseren van de zorg vraagt
telkens weer een beleidsmatige en politieke afweging tussen verschillende waarden
en belangen om de samenleving het beste te kunnen dienen. Het is nu eenmaal niet mogelijk
om álle waarden even belangrijk te maken en de afweging hangt af van de context die
voortdurend verandert. Een voorbeeld hiervan is de substitutie van zorg van de tweede
naar de eerste lijn: in veel gevallen is die tot stand gekomen omdat de overtuiging
was dat dit leidt tot een betere kwaliteit van zorg tegen lagere kosten. Bijvoorbeeld
met ketenzorgprogramma’s in de eerste lijn voor mensen met een chronische aandoening.
Dit heeft eraan bijgedragen dat veel mensen met een chronische aandoening zorg van
goede kwaliteit in de eerste lijn kunnen krijgen, in plaats van dat zij hiervoor naar
het ziekenhuis moeten.

Met het IZA, WOZO en ook het programma Toekomstbestendige Arbeidsmarkt Zorg en Welzijn
(TAZ) slaan we een weg in waarbij samenwerking en organisatie veel belangrijker worden
gemaakt dan ze in de afgelopen periode waren. De beperkte personele capaciteit en
de organiseerbaarheid van de zorg worden de komende decennia onze grootste uitdaging.
De zorgvraag in de eerste lijn wordt groter en complexer. We zullen naar een eerste
lijn moeten waarin samenwerking, coördinatie en afstemming passend worden beloond.
Tegelijkertijd willen we ervoor waken dat zorgverleners grote delen van hun tijd kwijt
zijn aan overleg. We zullen dus een toekomstbestendige manier moeten vinden om dit
in te richten. Dit schrijft de RVS ook in het advies. Ook over de wijze waarop we
hierop kunnen sturen als overheid hebben we al een belangrijk advies ontvangen: eind
januari 2023 heeft de NZa het advies «bekostiging afstemming en coördinatie voor kwetsbare
ouderen thuis» aan het Ministerie van VWS aangeboden. Dit advies geeft een goede denkrichting
om de eerste lijn beter te organiseren en dat te faciliteren (en daarop te sturen)
via de bekostiging en sluit dus goed aan bij het RVS-advies over de toekomst van de
eerste lijn. Op 27 maart jl. heeft de Minister voor LZS de beleidsreactie op het NZa-advies
met uw Kamer gedeeld2. Beide adviezen vormen wat ons betreft cruciale input voor de in wording zijnde visie
op de eerste lijn.

We zijn er, net als de RVS, van overtuigd dat beleidskeuzes integraal gemaakt moeten
worden en niet met een smalle blik. Met het WOZO en het IZA hebben we samen met veldpartijen
al een aantal duidelijke keuzes gemaakt om de komende jaren veel meer integraal te
kijken naar het veld van zorg en ondersteuning. We realiseren ons goed – en delen
de analyse van de RVS – dat de eerste lijn versterken alleen kan in samenhang met
de omliggende domeinen/velden en in samenwerking met alle betrokken partijen. De samenwerking
tussen het medisch en sociaal domein (en het versterken hiervan) is een belangrijk
thema als het gaat om de zorg in de toekomst beschikbaar, toegankelijk en betaalbaar
te houden. Juist omdat de eerste lijn zo dicht bij de burger staat, een laagdrempelig
aanspreekpunt vormt én poortwachter is, ondervindt deze grote gevolgen als zorg in
andere domeinen vastloopt of niet geleverd kan worden. De basisgedachte onder WOZO
en IZA is dat we de zorg alleen toekomstbestendig kunnen inrichten als we samenhangende
keuzes maken en alle partijen van elkaar weten wat ze nodig hebben van een ander en
wat ze zelf moeten leveren. Daarom spreken we van een (brede) eerste lijn.

We lezen ook dat de RVS constateert dat het systeem op dit moment niet altijd bijdraagt
aan het versterken van de waarden en functies van de eerste lijn. We snappen dat de
RVS tot die conclusie komt en hebben daarom de afspraak gemaakt dat we op basis van
de visie en het plan van aanpak als overheid (VWS, maar ook NZa, IGJ en het Zorginstituut)
bekijken welke wet- en regelgeving eventueel aanpassing behoeft bij het realiseren
van de visie. We verwachten dat er veel mogelijk is binnen het huidige stelsel, maar
zullen niet schuwen om de conclusie te trekken dat er ook in het stelsel zelf veranderingen
moeten plaatsvinden. De RVS heeft ook recent een advies uitgebracht over de toekomst
van de stelsels voor zorg en ondersteuning.

Uitgangspunten uit het advies

De RVS geeft uitgebreid advies over hoe de waarden en functies van de eerste lijn
versterkt kunnen worden. We verwachten dat een groot deel van deze aanbevelingen een
plek krijgt in de visie of het plan van aanpak. De grote puzzel waar we voor staan
is hoe we de eerste lijn toekomstbestendig organiseren. Hoe doen we dat op een manier
waarmee we professionals optimaal inzetten? Hun werkplezier vergroten? De burger kunnen
bieden wat deze nodig heeft?

De aanbeveling dat we bij die keuzes de beschreven waarden en functies centraal stellen,
is zeer behulpzaam. Dit is ook de reden geweest dat we de RVS gevraagd hebben om te
kijken naar waarden en functies. Wij vinden het minder van belang wie (welke zorgverlener)
of wat (welke organisatie) de zorgvraag van een burger beantwoordt, maar des te meer
welke waarden en functies de eerste lijn als geheel te bieden heeft aan de samenleving.
We sluiten ons dan ook volledig aan bij de aanbevelingen van de RVS over de verbinding
tussen de eerste lijn en de samenleving, het wijkgerichte/populatiegerichte werken
en het centraal stellen van de beschreven waarden en functies. De eerste lijn, en
in het bijzonder de huisarts waarbij patiënten op naam zijn ingeschreven, heeft een
unieke rol in ons stelsel. Deze rol gaat gepaard met veel verantwoordelijkheid, niet
alleen voor individuele patiënten maar ook voor de (ingeschreven) populatie als geheel.
Tegelijkertijd zien we zeker in de huisartsenzorg een afname van het aandeel praktijkhouders
en een toename van het aantal waarnemers. Hoe we de verbinding met de wijk en de populatie
op een toekomstbestendige manier vormgeven, waarbij we de juiste balans vinden tussen
vrijheid en verantwoordelijkheid, tussen werkdruk en werkplezier en tussen autonomie
en samenwerking, dat is de zoektocht in het visietraject voor de eerste lijn. Hierbij
kijken we ook naar het potentieel van andere zorgverleners die de huisarts ondersteunen
dan wel een zelfstandige rol hebben in de behandeling van patiënten in de eerste lijn.
Voorbeeld hiervan zijn specialisten ouderen geneeskunde die al dan niet tijdelijk
fungeren als regiebehandelaars. Met elkaar goed kijken naar de taakverdeling levert
een belangrijke bijdrage aan de versterking van de eerste lijn.

Een belangrijke vraag is hoe we dit exact moeten vormgeven en welke partij waarvoor
verantwoordelijk wordt. Hierover gaan ook de gesprekken met partijen bij het opstellen
van de visie. Het RVS stelt voor om op wijkniveau te werken met een klein, herkenbaar
en vast team van generalisten. Dit kan alleen als aan de achterkant de ondersteuning
van de professional grootschaliger wordt vormgegeven, om zo onnodig werk uit handen
te nemen en schaalvoordelen te creëren. Het kernteam is er dus om de zorg dichtbij
en persoonsgericht te verlenen aan patiënten/cliënten terwijl de eerste lijn aan de
achterkant grootschaliger wordt georganiseerd. Onze inzet in het visietraject zal
erop gericht zijn om een set aan niet-vrijblijvende eisen te formuleren over de mate
van coherentie en samenwerking voor het kernteam in de wijk, inclusief een ambitieuze
opdracht voor deze samenwerking. Wat ons betreft moet het kernteam een belangrijke
rol spelen in de poortwachtersfunctie van de eerste lijn richting gespecialiseerde
zorg; in de afstemming van zorg rondom complexe zorgvragen; in de organisatie en coördinatie
van zorg en in bepaalde gevallen bij het verstrekken van genees- en hulpmiddelen en
bij de verbinding tussen het medische en het sociale domein. Zoals aangegeven, vinden
we het niet wenselijk om landelijk en vooraf volledig vast te leggen welke professionals
gezamenlijk het kernteam in de wijk moeten vormen. Wel willen we afspraken maken over
de basisvariant van dit kernteam en welke minimale opdracht dit team krijgt. Net als
de RVS hechten wij bij de opdracht voor dit kernteam in de wijk groot belang aan een
sterkere verbinding tussen het medisch en het sociaal domein. Ook vinden we het van
belang dat we steeds kijken naar wat welke eerstelijnsprofessional kan en hoe we de
beschikbare personele capaciteit optimaal benutten. Dat vraagt op bepaalde vlakken
een andere invulling van het regiebehandelaarschap en de poortwachtersrol binnen de
eerste lijn. Ook hierover zullen we afspraken moeten maken in de visie.

De RVS bevestigt ons beeld dat een goede organisatie van de eerste lijn – zowel persoonsgericht
en dichtbij op wijkniveau als grootschalig op regioniveau – minder vrijblijvend moet
worden. Dit was ook al de conclusie van het eerdergenoemde NZa-advies «bekostiging
afstemming en coördinatie voor kwetsbare ouderen thuis». Wij zullen in het visietraject
aansturen op een sterke organisatie van de eerste lijn in de wijk en in de regio;
op het wijkniveau zijn we hierboven al ingegaan. Op het regioniveau verwachten we
dat de eerste lijn komt tot één sterke, gemandateerde afvaardiging per regio waarvoor
we ook op landelijk niveau de minimale eisen formuleren. Deze eisen zullen onder meer
gaan over de ondersteuning, ontzorging en facilitering van zorgverleners en -aanbieders
op wijkniveau (backoffice), het met mandaat afspraken kunnen maken met samenwerkingspartners in de regio en
capaciteitsmanagement. We vragen de regio-organisatie eigenaarschap te pakken om de
zorg op wijkniveau goed in te richten en de samenwerkingen met andere domeinen zoals
gemeenten en ggz te versterken.

De manier waarop we het stevig organiseren van de eerste lijn minder vrijblijvend
maken, vraagt zorgvuldigheid. Hoe borgen we dat individuele zorgaanbieders, zorgverleners
en zorgverzekeraars zich committeren aan lokale en regionale samenwerkingsafspraken?
Wat wordt hierbij de rol van de zorgverzekeraar? Wat wordt het organisatieniveau en
hoe verhoudt zich dit tot het niveau waarop bestaande eerstelijnsorganisaties en -aanbieders
nu acteren (lokaal, regionaal en landelijk)? Hoe organiseren we dit zodanig dat de
professionele autonomie van zorgverleners behouden blijft? Dat er geen onnodige bureaucratie
ontstaat? Wat betekenen sterkere eerstelijns regio-organisaties voor het praktijkhouderschap
en werkgeverschap binnen de eerste lijn? En voor de wijze waarop zorg wordt ingekocht?
En wat zijn de gevolgen voor de keuzevrijheid van burgers voor een zorgverlener? Deze
fundamentele vragen werken we samen met partijen uit. We zullen uw Kamer over de hierover
informeren zodra de visie gereed is.

Als laatste willen we benadrukken dat het vierde uitgangspunt «Ga uit van de kracht van de samenleving en ondersteun zo nodig professioneel» een belangrijke randvoorwaarde is om de eerste lijn toegankelijk te houden. Daarbij
is dit uitgangspunt niet alleen een verantwoordelijkheid voor de overheid en de (zorg)professionals
maar spreekt de RVS ook burgers (die soms ook patiënt zijn) aan. Het is goed dat de
RVS de kracht van de maatschappij benoemt. We belichten hierbij ook graag het potentieel
dat ligt op het grensvlak van formele en informele zorg. Uit praktijkonderzoek blijkt
bijvoorbeeld ook dat het trainen en ondersteunen van mantelzorgers op het toepassen
van hulpmiddelen leidt tot een afname van de inzet van formele zorg. De RVS geeft
ook aan dat het noodzakelijk is dat burgers hun verwachtingen over de zorg zullen
moeten bijstellen. Naast dat we het burgerperspectief actief meenemen bij het opstellen
van de visie op de eerste lijn, zullen we in de visie ook aandacht hebben voor de
verbinding tussen de eerste lijn en (initiatieven in) de samenleving. Ook zullen we
aandacht hebben voor de manier waarop we mensen mee kunnen nemen in wat er gaat veranderen
en wat daarbij vanuit de samenleving zelf nodig is.

Tot slot

De inzichten die de RVS geeft, zowel de waarden, functies als uitgangspunten, helpen
bij het opstellen van de visie op de eerste lijn waar we samen met partijen aan werken.
We zijn de RVS hiervoor zeer erkentelijk.

In deze brief hebben wij ook vijf punten geformuleerd waarvan wij het belangrijk vinden
dat de visie deze adresseert en beschrijft wat dit vraagt van alle partijen in de
eerste lijn:

1) De notie dat niet alles meer kan; keuzes zijn nodig, ook in de eerste lijn.

2) We onderschrijven de waarden en functies uit het RVS-advies; dit betekent onder meer
dat de eerste lijn verantwoordelijkheid voor een populatie draagt.

3) Op wijkniveau moet een eerstelijnskernteam met een niet-vrijblijvende opdracht aan
de slag als herkenbaar en aanspreekbaar punt in de wijk.

4) Personele capaciteit wordt optimaal ingezet; dit vraagt onder meer een andere invulling
van de poortwachtersrol en het regiebehandelaarschap.

5) Op regioniveau organiseert de eerste lijn zich sterk en gemandateerd, waardoor één
aanspreekpunt ontstaat en het wijkniveau gefaciliteerd wordt.

Als bewindspersonen zullen we het veld maximaal ondersteunen bij deze beweging, onder
meer door de noodzakelijke kaders te scheppen. We zullen daarbij moeilijke keuzes
niet uit de weg gaan. Dit najaar ronden wij de gesprekken met veldpartijen over de
visie af. Voor het einde van het jaar informeren wij uw Kamer over de visie en het
plan van aanpak voor de eerste lijn.

De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
E.J. Kuipers

De Minister voor Langdurige Zorg en Sport, C. Helder