Brief regering : Samenwerking en mededinging in de zorg

Nr. 790
BRIEF VAN DE MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 20 juni 2023

Een nieuwe koers is nodig om de kwaliteit, de toegankelijkheid en de betaalbaarheid
van de Nederlandse gezondheidszorg niet alleen in stand te houden, maar ook duurzaam
te verbeteren voor onze toekomst. Dat geldt voor alle vormen van zorg en ondersteuning
in ons land. Daarvoor is het noodzakelijk dat samenwerking tussen zorgaanbieders meer
en beter vorm krijgt. Partijen in de zorg delen deze ambitie. Niet alleen dat, in
de recent afgesloten akkoorden en programma’s heeft het ook een plek gekregen. Aanbieders
van zorg en ondersteuning, zorgverzekeraars, patiëntenorganisaties, mijn collega bewindspersonen
en ik, en ook de toezichthouders onderschrijven dat sprake is van een nieuw tijdsgewricht
waarin samenwerking meer van belang is om de belangen van patiënten en verzekerden
optimaal te dienen. De toenemende schaarste aan personeel en het belang van een betere
organiseerbaarheid van de zorg vragen om een nieuwe balans tussen samenwerking en
mededinging.

Met deze brief geef ik vorm aan deze nieuwe koers. Het accent in deze brief ligt op
zorg vergoed vanuit de Zorgverzekeringswet (Zvw) en de Wet langdurige zorg (Wlz),
maar is onverminderd van toepassing op andere vormen van zorg en ondersteuning. Gezien
de speciale kenmerken van maatschappelijk ondersteuning (Wmo) en de Jeugdwet wordt
op een later moment meer specifiek ingegaan op het thema samenwerking en mededinging
in die domeinen.

Allereerst is meer duidelijkheid en zekerheid nodig over wat binnen de mededingingsregels
al mogelijk is. Partijen in de zorg zijn immers vaak terughoudend bij het vormgeven
van samenwerkingen uit vrees de mededingingsregels te overtreden. Die vrees is in
veel gevallen onnodig. Daarom heb ik de afgelopen jaren met de Autoriteit Consument
en Markt (hierna: ACM), veldpartijen en andere toezichthouders gewerkt aan het bieden
van meer duidelijkheid en zekerheid over de ruimte binnen de mededingingsregels. Ook
de komende jaren zetten we daarop in.

Tegelijkertijd vraagt dit van veldpartijen dat zij – in het belang van de patiënt
en verzekerde – moed tonen en proactief gebruik maken van de ruimte die er is.

Dat neemt niet weg dat er een grens is aan wat zonder meer binnen de mededingingsregels
kan. Bij sommige, verdergaande vormen van samenwerking is op voorhand namelijk niet
eenduidig hoe de verschillende publieke belangen (kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid)
gewogen moeten worden en of de voordelen voor alle belanghebbenden voldoende opwegen
tegen de nadelen. Dan kan spanning van deze publieke belangen met het belang van een
goede mededinging optreden. De nieuwe uitdagingen waar de zorg voor staat maken echter
dat ook in die gevallen samenwerking vaak noodzakelijk is. Dan denk ik bijvoorbeeld
aan regionale samenwerking in de acute zorg, expert- en netwerkzorg voor complexe
zorgvragen, niet-planbare nachtzorg in de wijkverpleging of aan lokale of regionale
verdelingsvraagstukken wanneer de toegankelijkheid door schaarste aan zorgaanbod in
het gedrang komt. En daar waar de zorgaanbieders, de inkopende partijen en cliënten/patiënten
het er over eens zijn dat een bepaalde vorm van samenwerking nodig is, kan het ook.
Als zich knelpunten voordoen zal ik samen met toezichthouders en veldpartijen bewerkstellingen
dat de benodigde samenwerking op een goede manier binnen de mededingingsregels tot
stand kan komen.

Bij de beweging naar meer samenwerking hoort ook een passende inrichting van het zorgspecifieke
markttoezicht. Daarvoor is het van belang dat het markttoezicht beter aansluit op
inhoudelijke, beleidsmatige ontwikkelingen in de zorg. In dat kader ben ik niet voornemens
dit toezicht over te hevelen van de Nederlandse Zorgautoriteit (hierna: NZa) naar
de ACM. Met inhoudelijke aanpassingen van het toezicht werk ik bovendien aan het verminderen
van de administratieve lasten voor aanbieders en passendere instrumenten voor de NZa
om meer gericht bij te kunnen sturen als dat echt nodig is.

Leeswijzer:

• In paragraaf 1 licht ik op hoofdlijnen toe waarom de beweging naar meer samenwerking
noodzakelijk is.

• In paragraaf 2 beschrijf ik wat binnen de huidige kaders van de mededingingsregels
mogelijk is en welke stappen ik met de ACM en veldpartijen zet ter verduidelijking
hiervan.

• In paragraaf 3 geef ik een uitgebreid overzicht van de gerichte acties waarmee ik
er met toezichthouders en veldpartijen voor zorg dat samenwerkingen waarbij spanning
met de mededingingsregels optreedt op een goede manier tot stand kunnen komen.

• In paragraaf 4 ga ik tot slot in op mijn voorgenomen aanpassingen van het zorgspecifieke
markttoezicht.

Met deze brief kom ik tegemoet aan mijn eerdere toezegging om uw Kamer nader te informeren
over mijn visie op samenwerking in relatie tot de mededingingsregels.

Tevens ga ik in deze brief in op de toezegging uw Kamer te informeren over de voorgenomen
aanpassingen in het markttoezicht van de NZa zoals opgenomen in het inmiddels teruggetrokken
wetvoorstel tot wijziging van de Wet marktordening gezondheidszorg (Kamerstuk 34 445)1 en de daaraan gerelateerde motie van het voormalig lid Pia Dijkstra.2 Ten slotte geef ik met deze brief invulling aan een motie van het lid Tielen tijdens
het tweeminutendebat inzake het besluit vervallen verlaagde omzetdrempels zorg d.d.
9 november 2022 (Handelingen II 2022/23, nr. 20, item 7).3

1. Meer samenwerking is noodzakelijk

In alle zorgsectoren en -domeinen zien we de spanning tussen vraag en aanbod toenemen.
Dat zorgt ervoor dat de toegankelijkheid van zorg en keuzevrijheid voor patiënten
niet altijd meer vanzelfsprekend is. Ook de kwaliteit van zorg staat onder druk. Ondanks
dat we de middelen hebben om tot de internationale top te behoren, dreigen we naar
de middenmoot te zakken. Daarom zijn verbeteringen van ons zorgstelsel noodzakelijk
om de toegang tot goede zorg voor iedereen te blijven borgen. Die verbetering is niet
van de ene op de andere dag te realiseren. Daarvoor is de zorg te divers en complex,
zijn de belangen te groot, en zijn we te veel van elkaars kennis en kunde afhankelijk.
Wat daarom nodig is, is een veelheid aan doelbewuste en gerichte interventies die
gezamenlijk optellen tot een nieuwe koers. Het verbeteren van samenwerking in de zorg
is daarbij één van de leidende principes.4

Samenwerking is dus geen doel op zich, maar een middel om de kwaliteit, toegankelijkheid
en betaalbaarheid van zorg voor iedereen te borgen. Soms betekent meer samenwerking
dat er door meerdere zorgverleners gezamenlijk wordt gekeken naar de beste behandeling
voor een individuele patiënt. In andere gevallen gaat het juist om efficiëntere samenwerkingsafspraken
en -voorzieningen, bijvoorbeeld in de vorm van zorgcoördinatie, zodat het zorgproces
efficiënter verloopt en zorgverleners hun eigen rol en taak in de behandeling van
een patiënt beter kunnen invullen. Ook is samenwerking in sommige gevallen nodig om
gezamenlijk scherpere keuzes te maken over wie welke zorg waar aanbiedt. Niet iedereen
kan immers alles op het hoogste niveau doen. Dit alles geldt des te meer in tijden
van schaarste. Juist door samen te werken en in onderlinge samenhang weloverwogen
keuzes te maken, kan de schaarse capaciteit aan zorgverleners en voorzieningen zo
goed mogelijk worden ingezet om toegang tot goede zorg voor iedereen te borgen.

Met het Integraal Zorgakkoord (IZA) (Kamerstuk 31 765, nr. 655), het programma Wonen, Zorg en Ondersteuning voor Ouderen (WOZO) (Kamerstuk 29 389, nr. 111), en het Gezond en Actief Leven Akkoord (GALA) (Kamerstuk 32 793, nr. 653) geven zorgpartijen en ikzelf invulling aan deze ambitie. Op diverse vlakken heb
ik met partijen daarin afspraken gemaakt over het bevorderen van samenwerking. Zonder
hier uitputtend te willen zijn noem ik een paar voorbeelden van gebieden waarop meer
samenwerking, van zowel aanbieders als inkopers, noodzakelijk is:

• In de eerste plaats gaat het om afspraken over het kiezen voor passende zorg rondom
en met de patiënt/cliënt. Daarvoor werken partijen samen aan de uitvoering van een
werkagenda die inzet op een fundamenteel andere cultuur. De basis daarvan is dat er
een transparante cyclus van leren en verbeteren ontstaat waar alle zorgverleners en
zorgorganisaties zich aan committeren.

• Daarnaast gaat het om het versterken van de eerstelijn en het verbeteren van de samenwerking
tussen de eerstelijnszorg (waaronder huisartsenzorg en wijkverpleging), het sociaal
domein, de langdurige zorg, de tweedelijnszorg en de ggz. Mensen hebben te maken met
meerdere zorgverleners vanuit de verschillende domeinen. Indien ieder voor zich deze
zorgvraag bedient leidt dat tot suboptimale zorg voor mensen en zorgt het voor extra
(regel)druk bij zorgverleners. Ook geldt dat aanbieders vaak in meerdere domeinen
actief zijn, bijvoorbeeld als het gaat om (tijdelijke) opvanglocaties. Met de acties
uit de verschillende akkoorden wordt ingezet op verbeteren van de samenwerking om
de zorg meer integraal te kunnen bieden, passende zorg te kunnen leveren, en het werkplezier
van zorgverleners te verbeteren.

• Verder is betere samenwerking in de zorgketen nodig. Daarbij gaat het over de beweging
naar de juiste zorg op de juist plek, op het juiste moment en door de juiste professionals.
Daaronder vallen de beweging naar het voorkomen van zorg (leefstijlpreventie en een
sterke sociale basis), het vervangen van zorg (technologische en sociale innovatie)
en het verplaatsen van zorg (dicht bij mensen waar het kan en complexe zorg in effectieve
netwerken). Het is van groot belang dat de inkoop van zorg, het toezicht, de bekostiging
en faciliteiten zoals gegevensuitwisseling zoveel mogelijk helpen om te komen tot
optimale samenwerking.

• Om toekomstbestendige medisch specialistische zorg te organiseren willen partijen
gezamenlijk de kwaliteit en continuïteit van de zorg voor de patiënt verder verbeteren.
Om dit te bereiken moeten partijen meer dan ooit samenwerken. Het uitgangspunt is
daarbij «nabij als het kan, veraf als het moet», met oog voor een samenhangend zorgaanbod
voor de patiënt, het voorkomen van versnippering en de vrijheid voor de patiënt om
te kiezen voor een zorgaanbieder veraf. De samenhangende bewegingen van specialisatie/concentratie5 enerzijds en spreiding anderzijds zijn niet nieuw en ze zijn ook al gaande, maar
ze vragen wel om een versnelling waarbij samenwerking noodzakelijk is om samenhangende
keuzes lokaal (in samenwerking met de eerstelijn), in de regio of landelijk mogelijk
te maken.

• Ook in de acute zorg speelt de noodzaak van betere samenwerking in de keten en van
netwerkvorming om de kwaliteit en toegankelijkheid van de acute zorg te verbeteren.
Zo werken we toe naar een landelijk dekkende inrichting van zorgcoördinatie voor triage
en doorverwijzing van patiënten op basis van realtime inzicht in capaciteit.

• Tot slot speelt in alle domeinen dat de schaarste aan zorgmedewerkers en -voorzieningen
steeds vaker leidt tot knelpunten in de toegankelijkheid, waardoor verdelingsvraagstukken
onvermijdelijk zijn. Dat speelt bijvoorbeeld bij de onplanbare avond, nacht- en weekendzorg
(ANW-zorg) in de wijkverpleging en zorgbreed kan dit spelen bij het aanbod van complexe
zorg die in laag volume voorkomt. Dan kan het nodig zijn om in samenwerking en samenhang
tot scherpere keuzes te komen over wie welke zorg waar levert voor welke patiënten/cliënten.

Voor al deze onderwerpen, alsook voor preventie, de arbeidsmarkt en digitalisering
en gegevensuitwisseling, worden met het IZA, WOZO, en GALA gerichte stappen gezet
om samenwerking te bevorderen.

Aan de hand van voortgangsrapportages informeren de Minister voor Langdurige Zorg
en Sport, de Staatssecretaris van VWS en ik uw Kamer periodiek over de voortgang op
deze onderwerpen.

Samenwerking en mededinging in het sociaal domein

Ondanks dat de voorbeelden in deze brief zich met name richten op de curatieve en
langdurige zorg, speelt het vraagstuk over mededinging en samenwerking ook in het
sociaal domein. Op aanbieders van jeugdhulp en maatschappelijke ondersteuning zijn
de mededingingsregels in de meeste gevallen immers ook van toepassing. Door bijvoorbeeld
schaarste aan aanbod voor complexe zorgvragen, kan het daarbij nodig zijn scherpere
keuzes in het aanbod te maken die ten koste gaan van keuzemogelijkheden voor jeugdigen
en cliënten. Ook in die gevallen is veel mogelijk binnen de mededingingsregels en
is paragraaf 2 van deze brief onverminderd van toepassing. Wat er staat bij de rol
van verzekeraars en zorgkantoren geldt in het algemeen ook voor gemeenten als inkopers
van zorg en jeugdhulp. De Staatssecretaris van VWS blijft de komende periode volgen
of vraagstukken met betrekking tot mededinging en samenwerking in het sociaal domein
belemmeren en zal indien nodig acties overwegen om de benodigde samenwerking te faciliteren
en stimuleren.

2. Binnen de huidige kaders is veel mogelijk en ook de ACM onderschrijft het belang
van samenwerking in de zorg

Partijen in de zorg delen de ambitie om tot meer samenwerking te komen, maar zijn
vaak terughoudend bij het vormgeven van samenwerkingen uit vrees de mededingingsregels
te overtreden. In veel gevallen is deze vrees onnodig. Ook toezichthouders, waaronder
de ACM, onderkennen het belang van samenwerking voor betere zorg voor de patiënt.
Daarom werk ik ook de komende jaren met de ACM, veldpartijen en overige toezichthouders
verder aan meer duidelijkheid over wat wel en niet kan binnen de mededingingsregels
en hoe deze zich verhouden tot overige (markt)regels.

De mededingingsregels beogen te voorkomen dat samenwerkende of machtige zorgpartijen
onvoldoende in het belang van de patiënt/verzekerde handelen, met hogere prijzen en
slechtere kwaliteit of toegankelijkheid tot gevolg (zie Bijlage A voor een uitgebreidere
toelichting op de mededingingsregels, inclusief een overzicht van het overige markttoezicht
in de zorg in relatie tot samenwerking). Daarbij is het uitgangspunt van de mededingingsregels
(en het toezicht hierop) dat de keuzemogelijkheden voor patiënten en verzekerden,
en de mogelijkheid voor (nieuwe) aanbieders en verzekeraars om daarop in te spelen,
voor de benodigde tegenkracht zorgen. Samenwerkingen die tot meer of duidelijkere
keuzes voor patiënten en verzekerden leiden zijn daarom altijd toegestaan.

Maar ook voor samenwerkingen die ten koste gaan van keuzemogelijkheden en mededinging,
bieden de mededingingsregels expliciet ruimte.6 Voorwaarde is daarbij steeds dat de voordelen van de samenwerking voor de patiënt en verzekerde in termen van kwaliteit,
toegankelijkheid en betaalbaarheid op korte en lange termijn opwegen tegen de nadelen
van beperking van keuzemogelijkheden en mededinging voor diezelfde patiënt/verzekerde.

Voor de meeste vormen van samenwerking zijn mededinging en samenwerking dan ook geen
tegenstelling.

Integendeel, (innovatieve) samenwerkingsverbanden zijn vaak juist noodzakelijk om
de beschikbare keuzes voor de (potentiële) patiënt te verbeteren en te verrijken en
leiden vaak ook tot lagere kosten voor de maatschappij. Zolang de samenwerking gericht
is op en resulteert in het verbeteren van het aanbod voor de patiënt/verzekerde en
niet leidt tot een onnodige verschraling van de keuzemogelijkheden op de korte en
lange termijn, past samenwerking dus binnen de mededingingsregels. Enkele voorbeelden
van samenwerkingsvormen die goed binnen de mededingingsregels zijn vorm te geven,
zijn:

• Samenwerkingen in zorgketens. Ketenzorg bestaat per definitie uit een samenwerking
van zorgaanbieders die ieder hun eigen unieke bijdrage aan het zorgpad van een patiënt
leveren, en daarom in de regel niet direct met elkaar concurreren. Ketenzorg leidt
in het algemeen daarom niet tot een beperking van de keuzemogelijkheden en wel tot
betere kwaliteit van zorg. In de acute zorg is het bijvoorbeeld evident dat goede
afspraken in de acute keten, inclusief goede gegevensuitwisseling, van groot belang
zijn. De mededingingsregels bieden daar dan ook veel ruimte voor.

• Samenwerkingen op basis van kwaliteitsrichtlijnen. Wanneer de noodzaak tot samenwerking
is ingegeven door objectieve en transparante kwaliteitscriteria is dit ook goed mogelijk
binnen de mededingingsregels. Volumenormen kunnen bijvoorbeeld aanleiding geven onderdelen
van de zorg te concentreren in bepaalde ziekenhuizen. Dan is het, in het belang van
de huidige en de toekomstige patiënt, noodzakelijk ook goede afspraken te maken over
de gevolgen voor de toegankelijkheid van deze en andere (aanpalende) zorg in de regio
en eventuele negatieve effecten te mitigeren.

• Samenwerkingen in de vorm van gegevensdeling over kwaliteit en toegankelijkheid van
zorg. Inzicht in kwaliteit en toegankelijkheid van zorg bij verschillende aanbieders
draagt in het algemeen juist bij aan het verbeteren van de keuzemogelijkheden van
patiënten en staat dus niet haaks op de mededingingsregels. Wel is daarbij van belang
dat de gegevensdeling zich beperkt tot enkel de gegevens die noodzakelijk zijn om
de kwaliteit en toegankelijkheid van de zorg voor de patiënt te verbeteren en andere
gegevens over de interne bedrijfsvoering zo veel mogelijk ongemoeid blijven.

De ACM onderschrijft net als veldpartijen en andere toezichthouders dat sprake is
van een nieuw tijdsgewricht waarin samenwerking meer van belang is om de belangen
van patiënten en verzekerden optimaal te dienen. Tegelijkertijd blijft van belang
dat de patiënt/verzekerde beschermd blijft tegen handelingen van samenwerkende of
machtige zorgpartijen die leiden tot hogere prijzen en lagere kwaliteit of toegankelijkheid
van zorg, nu en in de toekomst. Hoe de belangen van de patiënt/verzekerde optimaal
gediend zijn, hangt steeds sterk af van de specifieke context. De mededingingsregels
vragen daarom om een casuïstische benadering.

De ACM werkt hiertoe actief aan het communiceren over en uitleggen van de mededingingsregels
in relatie tot samenwerking in het huidige tijdsgewricht.

De Staatssecretaris Mijnbouw7 en ik moedigen dit aan en ondersteunen dit waar nodig. Zie hiervoor bijvoorbeeld
de specifieke uitleg voor de zorgsector op de ACM-website.8

Een ander voorbeeld is de beleidsregel Juiste Zorg op de Juiste Plek (JZOJP),9 waarin de ACM uitgangspunten formuleert voor haar toezicht op afspraken over het
voorkomen, verplaatsen of vervangen van zorg in het kader van JZOJP. Hierbij gaat
het om bijvoorbeeld afspraken tussen zorgaanbieders onderling, tussen zorgverzekeraars
onderling of tussen een samenstel van (meerdere) zorgaanbieders en zorgverzekeraars.
De ACM geeft daarin aan uit eigen beweging geen afspraken te onderzoeken die de concurrentie
in meer dan geringe mate kunnen beperken, indien de partijen die deze afspraken maken
zich aan een aantal voorwaarden houden. Dit geldt ook voor marktpartijen die afspraken
willen maken die relatief grote gevolgen kunnen hebben voor de concurrentie, bijvoorbeeld
als er veel regionale spelers bij betrokken zijn, of als een of meer van de betrokken
marktpartijen een sterke marktpositie heeft. Zolang zij voldoen aan de voorwaarden
van deze beleidsregel dreigt er voor hen geen boete.

Aanvullend is recent in overleggen tussen de IZA-partijen en de ACM expliciet stilgestaan
bij de relatie tussen de IZA-afspraken en de mededingingsregels.

Om IZA-partijen meer duidelijkheid en zekerheid te bieden is afgesproken om met behulp
van concrete casuïstiek te verduidelijken hoe de IZA-afspraken binnen de mededingingsregels
vormgegeven kunnen worden. Op voorhand is daarbij door de ACM aangegeven dat voor
het «mededingingsproof» achten van zo’n afspraak in ieder geval twee zaken relevant
zijn. Ten eerste moet het een afspraak zijn waarbij de belangen van alle partijen
in de «driehoek» van het zorgstelsel zijn ingebracht en gewogen: zowel de betrokken
aanbieders, als de inkopende partijen, als (vertegenwoordigers van) patiënten/verzekerden
moeten volwaardig zijn betrokken en het eens zijn met de concrete en goed onderbouwde
afspraak. Deze onderschrijving door alle partijen in de «driehoek» is voor de ACM
een belangrijk signaal dat in de casus de publieke belangen in de zorg (toegankelijkheid,
betaalbaarheid, kwaliteit) passend worden gediend en zijn gewogen. Dan is er ook geen
rol voor de ACM om deze afspraak op eigen initiatief te onderzoeken. Het tweede relevante
aspect is dat samenwerkende partijen expliciet en transparant zijn over de concrete
doelen van de samenwerkingsafspraken in termen van toegankelijkheid, kwaliteit en
betaalbaarheid.10

De mededingingsregels staan de beweging uit het IZA, WOZO en GALA dus niet in de weg.
Afhankelijk van het domein kan daarbij voor «inkopende partij» als onderdeel van de
zorgdriehoek de zorgverzekeraar, het zorgkantoor of de gemeente gelezen worden. Partijen
uit de zorgdriehoek weten in het algemeen ook zelf het beste welke samenwerkingen
nodig zijn om de zorg te verbeteren. Daarom roep ik veldpartijen ook op om moed te
tonen: werk met alle partijen uit de zorgdriehoek aan een gezamenlijk, ambitieus,
inspirerend en extern gericht verhaal. Zoals de ACM het zelf zegt: zij laat zich graag
overbodig maken11. Dat neemt niet weg dat ook wanneer er onderling schurende belangen zijn en partijen
er niet vanzelf uitkomen, samenwerking vaak noodzakelijk is. Daarom vraagt dit tijdsgewricht
om extra stappen. Daarover gaat paragraaf 3.

3. Gerichte interventies ter bevordering van samenwerking in het belang van patiënt
en verzekerde

Het feit dat de mededingingsregels veel ruimte bieden voor samenwerking in het belang
van de patiënt/verzekerde neemt niet weg dat er een grens is aan wat zonder meer binnen
de mededingingsregels kan. Bij sommige, verdergaande vormen van samenwerking kunnen
de opvattingen van de verschillende belanghebbenden uit de zorgdriehoek (aanbieders,
verzekeraars en patiënten/verzekerden) immers uiteenlopen. Bijvoorbeeld omdat keuzes
noodzakelijk zijn waarvan de gevolgen (op het gebied van kwaliteit, toegankelijkheid
en betaalbaarheid) voor de verschillende belanghebbenden anders uitpakken. Dan kan
spanning met de mededingingsregels optreden.

Ook in die gevallen is samenwerking toch vaak noodzakelijk om de belangen van patiënten
en verzekerden optimaal te dienen. Daarbij denk ik bijvoorbeeld aan regionale samenwerking
in de acute zorg, expert- en netwerkzorg voor complexe zorgvragen, of aan lokale of
regionale verdelingsvraagstukken wanneer de toegankelijkheid door schaarste aan zorgaanbod
in het gedrang komt.

De uitdagingen in de huidige tijd vragen daarom om een nieuwe koers waarin de overheid
daar waar het knelt de noodzakelijke samenwerkingen op een goede manier faciliteert
en stimuleert. Afhankelijk van de context vul ik deze rol in samenwerking met veldpartijen
en toezichthouders op verschillende manieren in. In veel gevallen is het voldoende
om met partijen het gezamenlijke maatschappelijke doel te (her)definiëren en daarbij
gezamenlijke (rand)voorwaarden voor de beoogde samenwerking te formuleren, zodat partijen
dit in de praktijk vervolgens vanuit een gedeeld belang nader in kunnen vullen. Dat
is ook de insteek van het IZA, WOZO en GALA. In een enkel geval is het daarnaast nodig
dat door een concrete opdracht van de verantwoordelijk Minister duidelijk wordt gemaakt
hoe de samenwerking vormgegeven dient te worden en welke belangenafweging daarbij
noodzakelijk is. Daarmee wordt immers geborgd dat ook bij samenwerkingen met een complexe
belangenafweging, en waarbij keuzemogelijkheden voor patiënten en verzekerden beperkt
worden, toch een zorgvuldige en brede maatschappelijke belangenafweging plaatsvindt
waar het parlement zich desgewenst over kan uitspreken.12 In aanvulling daarop ben ik ook bereid gerichte aanpassingen van zorgspecifieke wet-
en regelgeving te overwegen als dat kan bijdragen aan een betere structurele borging
van een goede belangenafweging.

Hieronder geef ik een niet uitputtend overzicht van gerichte acties waarmee mijn collega
bewindspersonen en ik, in samenwerking met veldpartijen en toezichthouders, invulling
geven aan deze rol. Daarbij beperk ik me tot acties die samenwerking bevorderen in relatie tot de mededingingsregels; een bredere analyse van alle (stelsel)uitdagingen en instrumenten om samenwerking te bevorderen valt buiten het
bereik van deze brief. Bij elk van de acties geef aan wat de belangrijkste overwegingen
zijn voor de invulling van mijn rol. Ik maak onderscheid tussen drie soorten samenwerkingsafspraken,
die zich onderscheiden in het soort belangenafweging dat nodig is:

1. In sommige gevallen is gelijkgerichtheid en coördinatie noodzakelijk om te komen tot
een goede (her)inrichting van het zorglandschap. In deze gevallen is het van belang
dat het perspectief van de patiënt/verzekerde voldoende meeweegt bij de te maken (her)inrichtingskeuzes
(paragraaf 3.1).

2. In andere gevallen zijn gerichte landelijke collectieve afspraken nodig om in een
specifieke (crisis)situatie een kwetsbaar publiek belang, zoals de beschikbaarheid
van voldoende bedden of personeel, te borgen. Bij een dergelijke collectieve afspraak
is vaak sprake van onvermijdelijke neveneffecten en kan het nodig zijn als Minister
aan te geven welk belang prevaleert (paragraaf 3.2).

3. Tot slot kan in sommige gevallen sprake zijn van scheve marktverhoudingen, waardoor
een bepaalde sector onvoldoende slagkracht heeft om goede zorg tegen redelijke prijzen
te organiseren. In die gevallen is het nodig op een goede manier de verhouding te
verbeteren, zonder dat dit leidt tot wederzijds machtige partijen die meer op elkaar
gericht zijn dan op de patiënt/verzekerde (paragraaf 3.3).

3.1 Het borgen van het perspectief van de patiënt/verzekerde bij de (her)inrichting
van het zorglandschap

In sommige gevallen is gelijkgerichtheid tussen aanbieders en/of verzekeraars noodzakelijk
om te komen tot een toekomstbestendig zorglandschap. In die situaties is mogelijk
sprake van een beperking van de keuzemogelijkheden voor de patiënt/verzekerde. Zonder
uitputtend te kunnen zijn denk ik hierbij aan acties op het gebied van regionale samenwerking
(waaronder het opstellen van (ROAZ-)regiobeelden/-plannen), impactvolle transformatieplannen,
systeemfuncties, hoogcomplexe-laagvolume zorg in de Wet langdurige zorg (hierna: Wlz),
en regionale samenwerking voor de toegankelijkheid van medisch generalistische zorg
(hierna: MGZ).

3.1.1 Regionale samenwerking (o.a. (ROAZ-)regiobeelden/-plannen)

Partijen hebben in het IZA afgesproken in te zetten op het organiseren van passende
en integrale zorg in het regionale verzorgingsgebied (o.a. door zorg te voorkomen,
te vervangen of te verplaatsen). Dit doen de partijen door de komende periode invulling
te geven aan de hoekpunten voor regionale samenwerking, waaronder het opstellen van
(ROAZ-)regiobeelden en -plannen. Maar ook door op afzienbare termijn en in onderlinge
samenspraak te komen tot werkbare domeinoverstijgende samenwerkingsverbanden waarin
partijen zorgbreed en verbindend zijn gerepresenteerd.

Bij de totstandkoming van deze beelden en plannen worden de publieke belangen geborgd
door nadrukkelijk in te zetten op het betrekken van de perspectieven van alle stakeholders,
inclusief het patiënten- en burgerperspectief. Dit is ten eerste nodig om complexe,
veelal domeinoverstijgende transformaties zo duurzaam mogelijk te maken. Daarnaast
kan men ervan uitgaan dat de transformatie daadwerkelijk in het belang van de burger
is, omdat alle betrokken stakeholders volwaardig zijn betrokken bij het bepalen van
de grootste opgaven in de regio en de uitkomsten onderschrijven bij het maken van
plannen. Checks en balances zijn onder andere de door alle partijen vastgestelde criteria
voor de regiobeelden. Onderdeel daarvan is bijvoorbeeld het borgen dat de verschillende
belangen daadwerkelijk aan tafel zitten. Uiteindelijk blijft daarbij de mogelijkheid
bestaan voor burgers en partijen om een klacht bij de ACM in te dienen op grond van
de Mededingingswet. De ACM zal vervolgens op basis van de hierboven beschreven kaders
en het gehanteerde prioriteringsbeleid indien nodig onderzoeken of de planvorming
en de daadwerkelijke uitvoering ervan binnen de mededingingsregels past.

3.1.2 Impactvolle transformatieplannen

Wanneer partijen, onder andere aan de hand van bovengenoemde beelden en plannen, tot
concrete transformatievoornemens komen, is het van belang dat alle verzekeraars naar
rato bijdragen aan de transformatie om deze mogelijk te maken. In het IZA is daarom
afgesproken dat de twee marktleidende zorgverzekeraars in een regio namens de andere
verzekeraars hun instemming kunnen geven op zogenaamde impactvolle transformaties.
Na goedkeuring zullen de andere zorgverzekeraars en zorgaanbieders gelijkgericht handelen.
Dat betekent dat zij in hun individuele contracten dezelfde transformatiebeweging
als in het plan ondersteunen en daar tijdens het transformatieproces proactief op
sturen.

Door deze gelijkgerichtheid wordt de ruimte voor zorgverzekeraars en zorgaanbieders
om zich in de regio van concurrenten te onderscheiden met betrekking tot impactvolle
transformaties significant beperkt. Daarnaast kunnen impactvolle transformaties leiden
tot regionale herverdelingsvraagstukken, waarbij (onderdelen van) het zorgtraject
worden geconcentreerd. Het doel van die concentraties13 is om extra ervaring en expertise te ontwikkelen voor bijvoorbeeld diagnosestelling
en behandelmethoden. Tegelijkertijd hebben dergelijke herverdelingsvraagstukken impact
op de behandeling van de patiënt en op latende en ontvangende zorgaanbieders.

Om te borgen dat de (soms onomkeerbare) keuzes die op die manier gemaakt worden in
het publieke belang zijn, zijn partijen inclusief VWS een beoordelingskader impactvolle
transformaties overeengekomen. Dit kader borgt een goede betrokkenheid van alle stakeholders,
inclusief dus vertegenwoordigers van patiënten, en een zorgvuldige belangenafweging.
Ik vertrouw erop dat partijen op deze manier inderdaad tot goede plannen en een doelmatige
inzet van transformatiemiddelen komen. De ACM heeft aangegeven te verwachten dat plannen
die voldoen aan het beoordelingskader, passen binnen de mededingingsregels. De ACM
blijft daarbij haar formele rol behouden om eventuele klachten te toetsen aan de Mededingingswet.

De komende periode zal ik nauw monitoren of de gewenste transformaties op deze manier
inderdaad tot stand komen en of de publieke belangen daarbij goed geborgd zijn. Als
ik signalen ontvang dat dit niet het geval is zal ik in samenwerking met partijen
bezien of vervolgstappen nodig zijn. Na de zomer zal ik uw Kamer ook nader informeren
over mijn visie op concentratie en spreiding van hoogcomplexe medisch specialistische
zorg.

3.1.3 Systeemfuncties

Een beperkt aantal functies in de zorg kent specifieke eigenschappen waardoor ze als
systeemfunctie te kwalificeren zijn. Dat zijn functies die alleen doelmatig bovenlokaal
of regionaal georganiseerd kunnen worden. Daarnaast is een aparte voorziening of infrastructuur
nodig voor een goede werking van de systeemfuncties. Het zijn ook functies die niet
alle aanbieders voor zichzelf hoeven te organiseren. Systeemfuncties zijn dus gericht
op het onderhouden van een netwerk, infrastructuur en/of organisatie rondom de zorglevering
heen en die niet individueel toewijsbaar is. Ik denk hierbij bijvoorbeeld aan landelijke
of regionale coördinatiefuncties voor inzicht in beschikbare capaciteit. Deze functies
vragen daarom een bijpassend inkoopmodel, waarbij geborgd is dat deze functies congruent
en kostendekkend wordt ingekocht, zowel inhoudelijk (kwaliteit, vormgeving, toegankelijkheid)
alsook financieel (doelmatig). In het IZA is afgesproken dat zorgverzekeraars, zorgaanbieders
en overheid in 2023 gezamenlijk in kaart brengen welke functies onder deze definitie
vallen en verkennen welke afspraken nodig zijn voor het regionaal organiseren hiervan,
gekoppeld aan transparante, kostendekkende en de meest passende wijze van inkoop.
Als blijkt dat de realisatie van systeemfuncties binnen de bestaande kaders van wet-
en regelgeving niet goed tot stand komt, dan zal VWS onderzoeken of aanpassing van
wet- en regelgeving noodzakelijk en mogelijk is. Onderdeel van deze verkenning is
hoe daarbij samenwerking voor deze specifieke functies bevorderd kan worden en tegelijkertijd
(prikkels tot) doelmatigheid, toegankelijkheid en keuzevrijheid zoveel mogelijk geborgd
kunnen worden. Het doel van de verkenning is om de beweging te versnellen waar nodig;
het is dus niet de bedoeling dat reeds lopende trajecten wachten op de uitkomsten
hiervan. Ik zal uw Kamer eind 2023 informeren over de uitkomsten van deze verkenning.

3.1.4 Expertisecentra voor laagvolume-hoogcomplexe zorgvragen in de Wlz

In 2019 werd geconstateerd dat het zorgaanbod voor sommige doelgroepen in de Wlz met
een laag volume en een hoog complexe zorgvraag (lvhc) (minder dan 1.500 cliënten per
jaar) voor verbetering vatbaar was14. De LVHC-doelgroepen zijn: Korsakov, Huntington, Langdurige Bewustzijnsstoornis (LBS),
gerontopsychiatrie+ (GP+), dementie met zeer ernstige gedragsproblematiek (D-ZEP),
niet-aangeboren hersenletsel met bijkomende problematiek volwassenen (NAH+), kinderen/jongeren
met NAH+ en Multiple Sclerose (MS). Om de kwaliteit en toegankelijkheid van goede
zorg voor deze doelgroepen beter te waarborgen bleek meer concentratie van zorg en
de opbouw van expertise- en kennisinfrastructuur noodzakelijk. Vanwege het lage volume
komt de benodigde kennis en expertise voor deze groepen niet vanzelf tot stand. Daarom
is in 2019 in opdracht van mijn ambtsvoorganger de Commissie Expertisecentra langdurige
zorg (CElz) opgericht om te adviseren over de noodzakelijke keuzes met betrekking
tot de organisatie van dit zorgaanbod. De CElz adviseert welke zorg, onder welke voorwaarden,
waar geleverd zou moeten worden en hoeveel plaatsen dit betreft. Daarbij houden ze
rekening met zowel kwaliteit- als toegankelijkheidsaspecten, waaronder landelijke-
en regionale spreiding. Ze laten zich daarbij informeren door de afzonderlijke doelgroepennetwerken
waarin zowel zorgaanbieders, cliënten en een kenniscentrum vertegenwoordigd zijn.
Voor de financiering van de kenniscentra is via ZonMW een subsidie ter beschikking
gesteld. Zorgkantoren gebruiken het advies van de CElz vervolgens in hun inkoopbeleid.
Op deze manier wordt geborgd dat bij de landelijke- en regionale inrichting van expertisecentra
steeds een zorgvuldige, brede maatschappelijke belangenafweging plaatsvindt. Na de
zomer informeert de Minister voor Langdurige Zorg en Sport u nader over de actuele
ontwikkelingen op dit gebied.

3.1.5 Regionale samenwerking voor medisch generalistische zorg

De afgelopen jaren is gebleken dat de toegang tot MGZ niet voor alle Wlz-cliënten
goed is geborgd. Met de beweging die WOZO inzet, zal het aantal ouderen (met Wlz-indicatie)
thuis dan wel in kleinschalige zorginstellingen (met behulp van volledig pakket thuis
en/of persoonsgebonden budget) toenemen. De verwachting is dan ook dat de beschikbaarheid,
organiseerbaarheid en toegankelijkheid van MGZ hiermee verder in het geding komt.
Het doelmatig inzetten van schaarse beschikbare capaciteit van zorgverleners zoals
de specialist ouderengeneeskunde (SO), arts voor verstandelijk gehandicapten (arts
VG) en huisarts moet uitkomst bieden. Hierbij wordt ingezet op domeinoverstijgende
regionale samenwerking: artsen kunnen worden ingezet in zowel instellingen en andere
woonvormen met verblijfsplekken met behandeling als zonder behandeling of een combinatie
daarvan en om mensen (met Wlz-indicatie) thuis. Er zijn middelen vrijgemaakt om het
Programma medisch generalistische zorg in de regio (Programma MGZ in de regio) te
subsidiëren. Dit programma is een voortzetting van Duurzame Medische Zorg in de regio,
waarin ingezet werd op regionale samenwerking. Het werken aan regionaal georganiseerde
MGZ en het vinden van creatieve oplossingen is van groot belang om toegang tot de
huisarts, arts VG en SO duurzaam te organiseren en de werkdruk voor deze artsen te
verminderen.

3.2 Het mogelijk maken van landelijke collectieve afspraken in crisissituaties

Hoewel beleidsvrijheid voor zorgaanbieders en zorgverzekeraars en keuzevrijheid voor
patiënten en verzekerden onder normale omstandigheden het uitgangspunt zijn, is een
landelijke collectieve bijsturing soms nodig om een zwaarwegend publiek belang te
waarborgen in specifieke (crisis)situaties. Zo’n crisis is vaak van relatief korte
duur, maar kan ook langer aanhouden als die haar oorsprong vindt in bijvoorbeeld krapte
op de arbeidsmarkt. De bijsturing vergt dan per definitie een goede afweging tussen
het collectieve belang en het individuele belang van veldpartijen en de dynamiek in
de sector die daaruit volgt. In dit soort gevallen is een duidelijke sturende rol
van de overheid vaak noodzakelijk. Hieronder geef ik een (niet uitputtend) overzicht
van acties die recent zijn genomen op dit gebied.

3.2.1 Patiëntenspreiding in crisissituaties

Ik acht het van groot belang dat bij een (pandemische) crisissituatie tijdig wordt
overgegaan op (boven)regionale patiëntenspreiding bij oplopende druk in de ziekenhuizen
(bezetting in de kliniek en op de intensive care (IC)).15 Daarvoor is nodig dat aanbieders voldoende duidelijkheid en zekerheid hebben dat
eventuele (reguliere) productie-uitval en generieke meerkosten ten gevolge van die spreiding gecompenseerd worden. Die duidelijkheid en zekerheid
vergen een hoge mate van collectief vertrouwen en medewerking van alle verzekeraars.
In aanvulling op eerdere corona-gerelateerde afspraken, heb ik daarom voor de contractering
in het najaar van 2022 aan partijen de opdracht gegeven de door hen beoogde collectieve
afspraken met het oog op de continuïteit van zorg te effectueren. Ik heb daarbij tegelijkertijd
duidelijke kaders aangegeven om te borgen dat deze afspraak niet verder gaat dan nodig.
Op die manier beoog ik zowel het zwaarwegende publieke belang van duidelijkheid en
zekerheid voor de ziekenhuizen bij patiëntenspreiding, als de reguliere belangen van
doelmatigheid en keuzevrijheid te borgen. Zodat ook een duidelijke democratisch gelegitimeerde
context is geschapen om de afspraken passend binnen de mededingingsregels te effectueren.

De spiegelkant van compensatie voor productie-uitval is dat er in het kader van patiëntenspreiding
ook geen financiële drempel mag zijn voor ontvangende aanbieders om patiënten op te
nemen wanneer dat nodig is. Die drempel kan bijvoorbeeld optreden wanneer aanbieders
door opnames boven de met verzekeraars overeengekomen omzetplafonds te grote onvoorziene
financiële gevolgen zouden ondervinden. In het verleden heeft dit geleid tot vertraging
bij patiëntenspreiding. Daarom acht ik het ook van belang dat verzekeraars in de contractering
voor 2023 en 2024 voldoende duidelijkheid en zekerheid bieden dat IC-productie in het kader van patiëntenspreiding altijd vergoed wordt, ongeacht plafondafspraken.
Een collectieve afspraak is hiervoor echter niet nodig: individuele verzekeraars kunnen
dit direct voor hun eigen verzekerden mogelijk maken. Ik heb de individuele verzekeraars
daarom opgeroepen deze duidelijkheid en zekerheid te bieden en de NZa gevraagd hier
in het kader van het toezicht op de zorgplicht op toe te zien.16

3.2.2 Compensatie personele meerkosten wijkverpleging januari–april 2022

Ondanks eerdere corona-regelingen, constateerden de Minister voor Langdurige Zorg
en Sport en ik in het najaar van 2022 dat de continuïteit van wijkverpleegkundige
zorg significant onder druk was komen te staan ten gevolge van de uitzonderlijke pandemische
crisissituatie begin 2022.17 Er bereikten ons overtuigende signalen dat dit wijdverspreid en onvoorzien was, en
dat in de individuele contractonderhandelingen geen of onvoldoende individuele afspraken
hierover werden gemaakt. Onze conclusie was dat collectieve afspraken over de benodigde
compensatie noodzakelijk waren om de toegankelijkheid van de wijkverpleging te kunnen
garanderen. We hebben partijen daarbij duidelijke kaders meegegeven om te borgen dat
de collectieve afspraak niet verder ging dan noodzakelijk en dat de gevolgen voor
andere publieke belangen beperkt werden, waarmee een duidelijke democratisch gelegitimeerde
context voor de afspraken is geschapen.

Het feit dat bovenstaande een uitzonderingssituatie betreft, neemt niet weg dat de
schaarste aan zorgmedewerkers lokaal of regionaal vaker leidt tot hoge druk op de
continuïteit en toegankelijkheid van wijkverpleegkundige zorg, waardoor de belangen
van patiënten en verzekerden in het gedrang komen. Samenwerking is ook dan mogelijk
binnen de mededingingsregels zolang alle partijen uit de zorgdriehoek volwaardig betrokken
zijn. Daarbij geldt in het bijzonder dat de urgentie van het probleem en de proportionaliteit
van eventuele beperkingen van keuzemogelijkheden van invloed zijn op wat mogelijk
is. Om de wijkverpleging voor onplanbare ANW-zorg toegankelijk te houden en doelmatig
te organiseren doormiddel van betere coördinatie in de wijk is bijvoorbeeld in het
algemeen veel ruimte voor verdergaande samenwerking.18 Ook kan tijdelijkheid van afspraken in het algemeen bijdragen aan het borgen van
de proportionaliteit van noodzakelijke samenwerkingen.

3.3 Het faciliteren van samenwerkingsafspraken om scheve marktverhoudingen te herstellen

Tot slot is samenwerking soms nodig om de slagkracht van individuele partijen te versterken
wanneer sprake is van scheve marktverhoudingen. Het gaat daarbij dus om het duurzaam
verstevigen van de marktpositie van partijen die anders niet in staat zijn de beste
zorg tegen eerlijke prijzen te bieden. Tegelijkertijd is het daarbij van belang dat
de versteviging niet leidt tot een situatie van wederzijds machtige partijen die meer
op elkaar gericht zijn dan op de patiënt/verzekerde. Ik ga hieronder achtereenvolgens
in op de relatie zorgpartijen/ICT-leveranciers, zorgaanbieders/zzp’ers in de zorg
en kleine zorgaanbieders/zorgverzekeraars.

3.3.1 Zorgpartijen en ICT-leveranciers

Zorgaanbieders en zorgverzekeraars staan soms onvoldoende sterk tegenover ICT-leveranciers
in de zorg. Dat concludeert de ACM naar aanleiding van marktonderzoek in de sector.
Zij geven aan dat er ruimte is voor meer samenwerking, en het ook in het publieke
belang is, als zorgaanbieders met elkaar en bijvoorbeeld ook met verzekeraars meer
gezamenlijk optrekken bij de inkoop van ICT-producten. Met mijn actieplan zorg-ICT-markt
neem ik regie op de zorg-ICT-markt en geef ik onder andere aan hoe ik deze ruimte
wil benutten en effectieve samenwerking tussen zorgpartijen wil bevorderen om te komen
tot een open, transparante en toekomstgerichte zorg-ICT-markt.19 Een van de voorgestelde interventies in het actieplan betreft bijvoorbeeld de inrichting
van (cross)sectoraal leveranciersmanagement. Hierbij werken koepels van zorgaanbieders
samen met (vertegenwoordigers van) ICT-leveranciers aan sectorale roadmaps om ICT-vragen
vanuit diverse projecten te bundelen en te prioriteren. De sectorale roadmaps worden
bovendien op elkaar afgestemd en VWS stimuleert de sectoren om inkoopwijzers, standaarden
en keurmerken te ontwikkelen. Daarnaast wordt in het actieplan ingezet op een verkenning
van de mogelijkheden om te sturen op ICT-kwaliteit en betaalbaarheid via zorginkoop
door verzekeraars.

3.3.2 Zorgaanbieders en ZZP-ers

Zorg en welzijn breed zien we op onderdelen van de arbeidsmarkt een disbalans tussen
de marktpositie van zzp’ers en zorgmedewerkers in vaste dienst. Dit heeft ongewenste
gevolgen voor de mogelijkheid om de beweging naar passende zorg te maken en de toegankelijkheid
en betaalbaarheid van de zorg te borgen. Daarom zet de Minister voor Langdurige Zorg
en Sport met het programma Toekomstbestendige Arbeidsmarkt Zorg en Welzijn (TAZ) onder
andere in op een betere balans in de arbeidsmarkt. De ACM heeft onderzoek gedaan en
een leidraad gepubliceerd over de mogelijkheden en grenzen aan samenwerking tussen
zorgwerkgevers om problemen op de arbeidsmarkt op te lossen.20 Waar mogelijkheden liggen, werk ik met partijen aan het benutten van de kansen. Werkgevers
mogen bijvoorbeeld onder voorwaarden een gezamenlijke flexpool of flexibele schil
van werknemers opzetten. Ook kunnen ze goed samenwerken op het gebied van onderzoek
naar de arbeidsmarkt, opleiding en scholing, banenmarkten en publiekscampagnes of
het vaststellen van kwalificaties voor personeel. Waar ongewenste juridische grenzen
liggen, onderzoek ik hoe die grenzen in het publiek belang beslecht kunnen worden.
Onderdeel van de verkenning is de ruimte die binnen de mededingingsregels bestaat
om door middel van cao-gerelateerde afspraken de balans op de arbeidsmarkt te bewaken.

3.3.3 Zorgverzekeraars en gezamenlijk optrekkende kleine zorgaanbieders

Tot slot zijn in het IZA afspraken gemaakt om de positie van kleine aanbieders in
de contractering met zorgverzekeraars te verbeteren. Kleine zorgorganisaties van onder
meer paramedici, huisartsen, en wijkverpleging geven aan op dit moment onvoldoende
aan tafel te komen bij zorgverzekeraars, die op hun beurt een te grote schaal hebben
om gerichte afspraken met alle kleine aanbieders te maken. Ik ben met de IZA-partijen
van mening dat op dit onderdeel verbetering nodig en mogelijk is. Daarom heb ik als
eerste stap met de ACM verkend welke ruimte er op dit moment binnen de mededingingsregels
bestaat voor het gezamenlijk onderhandelen van kleine aanbieders. Kern van de uitkomst
van die verkenning is dat gezamenlijk onderhandelen wel degelijk mogelijk is, mits
het uitgaat van een zorginhoudelijk doel dat onderschreven wordt door de driehoek
van aanbieders, verzekeraar(s) en vertegenwoordigers van patiënten.21 Het is dus niet de bedoeling dat er «blok tegen blok» onderhandelingen plaatsvinden
die enkel zijn gericht op commerciële belangen zoals de tarieven; dergelijke onderhandelingen
zijn in het algemeen niet in het belang van de patiënt/verzekerde. Ik roep partijen
op om van de bestaande ruimte gebruik te maken, in het belang van de kwaliteit en
toegankelijkheid. De NZa werkt momenteel aan een handreiking om partijen daarbij te
ondersteunen.

4. Aanpassing van het zorgspecifieke markttoezicht is gewenst

Bij de beweging naar meer samenwerking hoort ook een passende inrichting van het zorgspecifieke
markttoezicht. Daarvoor is het van belang dat het markttoezicht beter aansluit op
inhoudelijke en beleidsmatige ontwikkelingen in de zorg. Dit betekent dat ik, in tegenstelling
tot mijn voorgangers, niet voornemens ben dit toezicht over te hevelen van de NZa
naar de ACM. Met inhoudelijke aanpassingen van het toezicht werk ik bovendien aan
het verminderen van de administratieve lasten voor aanbieders en passendere instrumenten
voor de NZa om gericht bij te kunnen sturen als dat echt nodig is. Hieronder licht
ik de beoogde aanpassingen van het zorgspecifieke markttoezicht nader toe, waaronder
het vervallen van de zorgspecifieke omzetdrempel voor het concentratietoezicht van
de ACM op grond van de Mededingingswet en de beoogde aanpassingen van het zorgspecifieke
fusietoets (hierna: Zft) en het aanmerkelijke marktmacht instrumentarium (hierna:
AMM-instrumentarium) van de NZa op grond van de Wet marktordening gezondheidszorg
(zie Bijlage A voor een uitgebreid overzicht). Hiermee kom ik tegemoet aan de eerder
toegezegde evaluatie van de herpositionering van de markttoezichttaken van de NZa.22

4.1 Vervallen verlaagde omzetdrempels concentratietoezicht op grond van de mededingingswet

In juli 2022 nam ik, in overleg met de Staatssecretaris Mijnbouw, het besluit om de
verlaagde omzetdrempels voor het concentratietoezicht op grond van de Mededingingswet niet te verlengen per
januari 2023. Concentraties, zoals fusies en overnames, kunnen gezien worden als een
uiterste en definitieve vorm van samenwerking. Alle activiteiten van de betrokken
partijen kunnen dan namelijk direct binnen de organisatie gecoördineerd worden, zonder
dat daarvoor privaatrechtelijke contracten of andere organisatie-overstijgende afspraken
nodig zijn. Vaak beslaat een samenwerking tussen organisaties echter slechts een deel
van de activiteiten en heeft het gescheiden houden van de overige activiteiten juist
meerwaarde. Een fusie is dan niet nodig en ook niet de beste oplossing voor de patiënt.
In andere gevallen kan een fusie wel de beste manier zijn om een samenwerkingsverband
breed en structureel vorm te geven.

Bij de invoering van de Zorgverzekeringswet werd geconstateerd dat fusies in de zorg
een risico vormden voor de keuzevrijheid van patiënten in de regio. Daarom is destijds
besloten de omzetdrempel voor het toezicht in de zorg te verlagen ten opzichte van
de generieke drempel. De afgelopen 15 jaar hebben de samenleving en de zorg zich echter
zodanig ontwikkeld dat het belang van samenwerking, inclusief fusies, om de toegankelijkheid
en kwaliteit te borgen zwaarder is gaan wegen. Bovendien woog de impact van de verlaagde
omzetdrempels, met gemiddeld één voorkomen of aangepaste nadelige fusie per jaar23, onvoldoende op tegen de (administratieve) drempels voor zorgaanbieders. Dit heeft
geleid tot het besluit de verlaging van de omzetdrempels in de zorg niet langer te
continueren en deze weer gelijk te trekken met de andere economische sectoren. De
komende periode zet ik in op monitoring van de effecten van dit besluit, zodat ik
bij onvoorziene negatieve effecten tijdig maatregelen kan treffen.24 Op 12 juni 2023 stuurde ik uw Kamer een eerste update van deze monitoring met de
conclusie dat er momenteel nog geen zorgwekkende signalen zijn rondom fusies en overnames
in het verlaagde omzetsegment.

4.2 Positionering zorgspecifiek markttoezicht

In het inmiddels teruggetrokken voorstel van wet tot wijziging van de Wet marktordening gezondheidszorg en enkele andere wetten
in verband met aanpassingen van de tarief- en prestatieregulering en het markttoezicht
op het terrein van de gezondheidszorg was het voorstel om het zorgspecifieke markttoezicht over te hevelen van de NZa naar
de ACM.25 Gezien alle ontwikkelingen in de zorg ben ik van mening dat het op dit moment onverstandig
is deze stap te zetten. Zoals in deze brief geschetst is het van belang bij de beweging
naar meer samenwerking steeds vanuit een breed zorginhoudelijk en maatschappelijk
perspectief te kijken naar het borgen van de publieke belangen. Veel van de toezichttaken
die daarbij relevant zijn, zijn reeds bij de NZa belegd, zoals het toezicht op de
zorgplicht van zorgverzekeraars, het toezicht op de (publieke) eisen aan goed en integer
bestuur van aanbieders en het toezicht op de regels voor zorginkoop en bekostiging.
Al deze instrumenten, inclusief de Zft en het AMM-instrumentarium, dienen nu en in
de toekomst optimaal aan te sluiten bij het gevoerde beleid van (onder andere) meer
samenwerking in het belang van de patiënt/verzekerde en minder administratieve lasten
voor zorgaanbieders. In die context bestaan synergievoordelen door de Zft en het AMM-instrumentarium
bij de NZa te houden. In dat opzicht weeg ik deze synergievoordelen op dit moment
zwaarder dan die van het in één hand brengen van de Zft en het AMM-instrumentarium
met het concentratietoezicht en het toezicht op misbruik economische machtspositie
van de ACM uit hoofde van de Mededingingswet.

4.3 Aanpassingen zorgspecifieke fusietoets

De Zft is een toets op de gevolgen van voorgenomen zorgfusies op de continuïteit van
cruciale zorg en om te beoordelen of het fusieproces zorgvuldig is doorlopen, bijvoorbeeld
ten aanzien van verwachte financiële gevolgen en betrokkenheid van cliënten, medewerkers
en andere stakeholders bij de fusieplannen. Dit is van belang, omdat fusies belangrijke
gevolgen kunnen hebben voor zorgmedewerkers en de lokale inrichting van het zorglandschap.
Het is dus van belang dat de diverse belangen door de fuserende partijen goed meegewogen
worden. Tegelijkertijd leidt deze toets inherent tot extra administratieve lasten
voor aanbieders die willen fuseren. Ook biedt het huidige instrumentarium zeer beperkt
de mogelijkheid om evident onwenselijke fusies op inhoudelijke gronden tegen te houden.

Daarom wil ik met een aantal aanpassingen de administratieve lasten van de toets voor
fuserende partijen verlichten en duidelijkheid bevorderen. Ten eerste wordt op dit
moment als ondergrens voor toepassing van de Zft aan de fuserende partijen een eis
gesteld aan het aantal personen dat zorg doet verlenen bij de betrokken instellingen.
Dit is in de praktijk moeilijk vast te stellen en leidt tot onnodige administratieve
lasten en onduidelijkheid. Ik wil deze eis daarom vervangen door een (vergelijkbare)
omzetdrempel. Ook wil ik met de NZa en ACM verkennen hoe de gegevens van aanbieders
bij de Zft en het concentratietoezicht op grond van de Mededingingswet nog meer gestandaardiseerd
en eenmalig uitgevraagd kunnen worden en hoe gegevens tussen de toezichthouders onderling
optimaal uitgewisseld kunnen worden. Verder kent de toets op dit moment geen beperking
voor de omvang van de kleinste aanbieder bij overnames. Als de overnemende partij
boven de drempel valt, moeten dergelijke fusies altijd gemeld worden en voldoen aan
de eisen van de Zft. In de praktijk leidt dit tot onevenredige administratieve lasten
bij kleinschalige overnames. Daarom wil ik dergelijke overnames uitsluiten van een
volledige toets, middels de introductie van een extra omzetdrempel die ervoor zorgt
dat in de toekomst cumulatief sprake is van zowel een drempel voor de totale gezamenlijke
grootte van de betrokken partijen, als voor de omvang van de kleinste betrokken partij
afzonderlijk. Wel overweeg ik een meldplicht voor dergelijke overnames te behouden,
zodat de NZa in het kader van haar rol als markttoezichthouder kan blijven monitoren
hoeveel en wat voor soort fusies en overnames in dit segment plaatsvinden en indien
nodig maatregelen kan treffen. Op die manier worden de administratieve lasten voor
aanbieders verlicht, zonder dat dit ten koste gaat van inzicht in de ontwikkelingen.
Tot slot wil ik met het oog op het verminderen van de administratieve lasten verkennen
of de zogenaamde concentratie-effectrapportage, als onderdeel van het toetsingsproces,
vereenvoudigd kan worden.

Daarnaast wil ik in de wet de mogelijkheid creëren om bij lagere regelgeving nadere
voorwaarden te stellen aan fuserende partijen op grond van de Zft (kan-bepaling).
Dit maakt het mogelijk om meer gericht onwenselijke fusies tegen te kunnen houden.
Ik denk daarbij concreet aan het tegengaan van fusies waarbij één van de betrokken
partijen reeds over aangetoond aanmerkelijke marktmacht beschikt (dit is in het bijzonder
relevant voor fusies die vanwege hun omzet niet gemeld hoeven worden voor het concentratietoezicht
op grond van de Mededingingswet). In combinatie met de in paragraaf 4.1 genoemde besluit
ten aanzien van de omzetdrempels voor het concentratietoezicht op grond van de Mededingingswet,
wordt het vormgeven van een beoogde fusie voor aanbieders minder administratief belastend,
zonder dat dit ten koste gaat van de mogelijkheid om als overheid in te grijpen als
dat echt nodig is.

4.4 Aanpassingen instrumentarium aanmerkelijke marktmacht

Ook voor het AMM-instrumentarium zie ik mogelijkheden om tot een meer doelmatige en
doeltreffende inzet te komen. Tot op heden is het AMM-instrumentarium immers zeer
beperkt ingezet. Eén van de redenen daarvoor is dat de toezichthouder op dit moment
relatief beperkt is in de manieren waarop een aanmerkelijk marktmacht vastgesteld
kan worden. Op dit moment moet de markt namelijk «volgens de beginselen van het algemene
mededingingsrecht» afgebakend worden. Dit uitgangspunt wil ik schrappen. Daardoor
wordt het voor de toezichthouder, de NZa, mogelijk om alternatieve methoden voor marktafbakening,
die in de literatuur reeds beschreven zijn, te gebruiken die beter op lokale zorgmarkten
toegespitst zijn.

Verder zijn de op dit moment op te leggen verplichtingen niet altijd passend bij daadwerkelijke
knelpunten in de praktijk. Daarom wil ik de toezichthouder in staat stellen beter
passende verplichtingen op te leggen. Ik wil bijvoorbeeld verkennen in welke mate
het AMM-instrumentarium meer kan fungeren als stok achter de deur bij de uitvoering
van regioplannen indien marktmacht van betrokken partijen een obstakel is.

Ik zal uw Kamer voor het eind van het jaar nader informeren over de termijn en wijze
waarop ik de beoogde aanpassingen van de Zft en het AMM-instrumentarium wil realiseren.

Tot besluit

Er bestaat geen wondermiddel om een duurzame beweging naar meer samenwerking in de
zorg van de ene op de andere dag te realiseren. Daarvoor is de zorg te divers en complex,
zijn de belangen te groot, en zijn we te veel van elkaars kennis en kunde afhankelijk.
Wat daarom nodig is, is een veelheid aan doelbewuste en gerichte interventies die
gezamenlijk optellen tot een nieuwe koers waarbij de publieke belangen optimaal zijn
gewaarborgd. De komende periode zal ik daar in overleg met uw Kamer verdere invulling
aan geven.

De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
E.J. Kuipers

BIJLAGE A: INRICHTING MARKTTOEZICHT IN RELATIE TOT SAMENWERKING.

Het markttoezicht in de zorg dat relevant is voor samenwerking tussen aanbieders en/of
verzekeraars bestaat voor een deel uit het toezicht van de Autoriteit Consument en
Markt (ACM) op grond van de Mededingingswet. Daarnaast heeft de NZa op grond van de
Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) een belangrijke rol met het toezicht op de
zorgplicht van zorgverzekeraars, de zorgspecifieke concentratietoets (ook wel fusietoets
genaamd, hierna: Zft) en het aanmerkelijke marktmacht instrumentarium (AMM-instrumentarium).

A.1 Uitgangspunten algemeen mededingingstoezicht door de ACM

De ACM houdt op grond van de Mededingingswet onafhankelijk toezicht op het naleven
van de mededingingsregels door ondernemingen. Ook zorgaanbieders en zorgverzekeraars
vallen onder dit toezicht. Het doel van deze regels is om te borgen dat ondernemingen
zich niet onafhankelijk van de belangen van consumenten op kunnen stellen. Kernonderdelen
van de mededingingsregels waarop de ACM toezicht dient te houden zijn:

a. Het kartelverbod: dit beoogt te voorkomen dat ondernemingen door onderlinge afspraken
zichzelf kunnen bevoordelen ten koste van de belangen van consumenten. Hieronder vallen
bijvoorbeeld prijs- of marktverdelingsafspraken die enkel het doel dienen om prijzen
op te drijven.

b. Het verbod op misbruik van een economische machtspositie: dit beoogt te voorkomen
dat ondernemingen die een economische machtspositie hebben deze ongehinderd in kunnen
zetten om zichzelf te bevoordelen. Hierbij kan gedacht worden aan excessieve prijzen
van producten of het actief voorkomen van toetreding en innovatie op de markt.

c. Tot slot heeft de ACM op grond van de Mededingingswet de taak om voorgenomen fusies
tussen ondernemingen te toetsen op het risico dat de mededinging op de betrokken markt
wordt belemmerd. Op grond hiervan kunnen voorgenomen fusies en overnames worden verboden,
of alleen onder bepaalde eraan verbonden voorwaarden doorgang vinden.

Deze drie kernonderdelen van de mededingingswetgeving zijn dus bedoeld om de positie
van consumenten in Nederland te beschermen tegen ongewenst gedrag van ondernemingen
(lees: zorgaanbieders en zorgverzekeraars). Samenwerkingen die tot meer of duidelijkere
keuzes voor patiënten en verzekerden leiden zijn in beginsel altijd toegestaan. Mededinging
en samenwerking zijn dan ook allerminst tegenstellingen.

Maar ook voor samenwerkingen die ten koste gaan van keuzemogelijkheden en mededinging,
bieden de mededingingsregels expliciet ruimte.26 Voorwaarde is daarbij steeds dat de voordelen van de samenwerking voor de patiënt en verzekerde op korte en lange termijn
opwegen tegen de nadelen van beperking van keuzemogelijkheden en mededinging voor
diezelfde patiënt/verzekerde. Met een goede onderbouwing is samenwerking die de concurrentie belemmert dus ook
mogelijk. Het is echter niet altijd op voorhand duidelijk wanneer voldoende aannemelijk
is dat de voordelen opwegen tegen de nadelen. Bijvoorbeeld omdat binnen een samenwerkingsverband
afwegingen moeten worden gemaakt tussen de publieke belangen kwaliteit, toegankelijkheid
en betaalbaarheid. Of omdat onvoldoende duidelijk is wat de gevolgen van het samenwerkingsverband
voor de innovatiekracht en mogelijkheid van nieuwe toetreders zijn. Nadere duiding
van de mededingingsregels kan bijdragen aan het zorgen voor duidelijkheid, maar er
zal altijd sprake blijven van een casuïstische beoordeling zodat rekening kan worden
gehouden met specifieke context van de (te maken) samenwerkingsafspraken.

A.2 Algemene handvatten voor samenwerking binnen de mededingingsregels

Op voorhand is dus helaas niet in algemene termen een zwart-wit antwoord te geven
op de vraag wanneer de voordelen van samenwerking voldoende opwegen tegen de nadelen;
dat is casus-specifiek. Nadere duiding van de mededingingsregels draagt echter wel
bij aan het bieden van handvatten voor samenwerkende partijen. In dat kader werkt
de ACM proactief aan het zo goed mogelijk verhelderen van de ruimte die de mededingingsregels
in de zorg bieden, zodat partijen daar bij het vormgeven van gewenste samenwerkingsverbanden
zo goed mogelijk rekening kunnen houden.

Kernbegrippen om samenwerking mogelijk te maken binnen de mededingingsregels zijn
daarbij duidelijkheid, kenbaarheid en democratische legitimiteit:

• Bij samenwerkingen die keuzemogelijkheden van patiënten beperken moeten partijen concrete
doelen formuleren en die doelen meetbaar en toetsbaar maken. Bij gebrek aan duidelijkheid
neemt het risico toe dat de samenwerking (ook) tot situaties leidt die niet in het
belang van de patiënt/verzekerde zijn.

• Door dergelijke samenwerkingsvormen kenbaar te maken aan relevante stakeholders, waaronder
in het bijzonder burgers en overheden, wordt op een transparante manier het positieve
maatschappelijke doel van de samenwerking onderstreept. Wanneer dit niet het geval
is, kan dat duiden op (bewuste) uitsluiting van andere partijen/opties en nemen de
mededingingsrisico’s toe.

• Er moet sprake zijn van democratische legitimiteit of anderszins aantoonbaar maatschappelijk
draagvlak voor de plannen. De essentie hiervan is dat patiënten/verzekerden (of een
vertegenwoordiger) invloed kunnen blijven uitoefenen als de mogelijkheid tot invloed
door keuzemogelijkheden op de zorgverlenings- of zorgverzekeringsmarkt beperkt is.
Dit kan op meerdere manieren vormgegeven worden. Een eerste optie is om alle stakeholders
uit de zogenaamde zorgdriehoek (aanbieders, verzekeraars en patiënten/verzekerden)
een nadrukkelijke stem te geven in de vormgeving van de samenwerking. Als alle stakeholders
immers positief tegenover de samenwerking staan, is er in het algemeen voldoende reden
aan te nemen dat de samenwerking ook in het publieke belang is. Een andere optie is
om als overheid meer richting te geven, zodat indien nodig verantwoording aan het
parlement kan worden afgelegd. Dit kan bijvoorbeeld aan de hand van publiek vastgestelde
richtlijnen of overheidsbesluiten.

In alle gevallen waarbij sprake is van een beperking van de keuzevrijheid door samenwerking
is het daarnaast van belang oog te houden voor de noodzakelijkheid en proportionaliteit
van die samenwerking. Dat houdt in dat er een duidelijk probleem (op het gebied van
kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van de zorg) moet zijn dat noopt tot
samenwerking, en dat de samenwerking niet verder gaat dan wat nodig is om dat probleem
op te lossen. Zodat wordt voorkomen dat specifieke belangen van alleen één of enkele
van de partijen gediend zijn met de betreffende afspraak.

Om onzekerheid bij en risico’s voor partijen zo veel mogelijk te minimaliseren, communiceert
de ACM bovendien actief over haar prioriteringsbeleid. Dit houdt in dat de ACM aangeeft
dat zij in bepaalde gevallen op voorhand geen onderzoekt uit eigen beweging start.
Daarbij kan zij ook op voorhand aangeven geen gebruik te maken van haar boetebevoegdheid.
De beleidsregel JZOJP is daar een voorbeeld van: als partijen zich houden aan de daarin
genoemde vijf voorwaarden, start de ACM geen onderzoek uit eigen beweging en dreigt
ook geen boete. Dat neemt echter niet weg dat de ACM bij onderbouwde klachten van
derden (dat kunnen andere direct betrokken partijen, maar ook burgers en overheden
zijn), op grond van haar wettelijk taak genoodzaakt kan zijn alsnog onderzoek te starten
en de samenwerking actief te toetsen aan de mededingingsregels. Het blijft ook altijd
een mogelijkheid voor partijen om een samenwerking door de rechter te laten toetsen
aan de mededingingsregels. Het prioriteringsbeleid van de ACM doet dus niks af aan
de rol en taak van de ACM als toezichthouder en doet dus ook geen afbreuk aan de rechtsbescherming
van burgers en bedrijven.

A.3 De zorgplicht en het zorgspecifieke markttoezicht

Ook het toezicht op de zorgplicht en het zorgspecifieke markttoezicht, waaronder ik
de Zft en het AMM-instrumentarium versta, heeft invloed op de mogelijkheden van samenwerking
in de zorg:

• Een belangrijke randvoorwaarde voor het borgen van de publieke belangen in de relatie
tussen zorgverzekeraars en aanbieders is de zorgplicht voor zorgverzekeraars. De NZa
houdt hier op grond van de Wmg toezicht op. Zorgverzekeraars kunnen alleen aan hun
zorgplicht voldoen wanneer zij voldoende zorg bij diverse aanbieders in voldoende
onderlinge samenhang inkopen. Wanneer goede en toegankelijke zorg dus alleen door
samenwerking tussen zorgaanbieders geleverd kan worden, vormt de zorgplicht een aanleiding
en verantwoording voor het faciliteren en stimuleren van samenwerking door zorgverzekeraars.
Dit relateert daarmee direct aan de beoordeling van de noodzakelijkheid van de samenwerking
vanuit mededingingsperspectief.

• Fusies kunnen gezien worden als een uiterste vorm van samenwerking met gevolgen voor
de keuzemogelijkheden voor (potentiële) patiënten. Een extra borging op de publieke
belangen bij fusies en overnames in de zorg is daarom geregeld door de Zft. Dat is
een toets van de NZa op de gevolgen van voorgenomen zorgfusies op de continuïteit
van cruciale zorg en op de zorgvuldige betrokkenheid van cliënten, medewerkers en
andere stakeholders bij de fusieplannen. Deze toetsing draagt er onder andere aan
bij dat zorginstellingen fusieplannen vooraf doordenken en relevante partijen betrekken,
ook als er vanuit mededingingsoogpunt geen bezwaar tegen de fusie is. Het doorlopen
van de Zft is voorwaardelijk voor de toetsing van de fusie op overname door de ACM
op grond van de Mededingingswet.

• Het AMM-instrumentarium maakt het tot slot mogelijk om verplichtingen op te leggen
aan zorgverzekeraars of zorgaanbieders met een economische machtspositie, zonder dat
al sprake is van machtsmisbruik.27 Dit instrument is juist gericht op het voorkomen van misbruik van een machtspositie
in tegenstelling tot het toezicht van de ACM dat gericht is op reeds gemaakt misbruik.
Deze AMM-verplichtingen kunnen (voor een afgebakende (deel)markt) zowel op individuele
partijen als op samenwerkingsverbanden worden toegepast. Het vormt daarmee een mogelijkheid
om de marktmacht van een samenwerkingsverband in te perken. In de praktijk is dit
instrument tot op heden drie keer ingezet.