Brief regering : Afstel GVS-modernisering

Nr. 832
BRIEF VAN DE MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 17 mei 2023

In het Commissiedebat geneesmiddelenbeleid van 22 maart 2023 (Kamerstuk 29 477, nr. 828) heb ik aangegeven dat ik mijn bedenkingen heb bij de voortzetting van de modernisering
van het geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS). Ik heb er toen op gewezen dat een
eventuele koerswijziging budgettaire gevolgen heeft en ik daarom binnen het kabinet
de financiële gevolgen zou bespreken in het kader van de voorjaarsbesluitvorming,
voordat ik een definitief besluit kan nemen. Met het versturen van de voorjaarsnota
op 28 april 2023 (Kamerstuk 36 350, nr. 1) is dat gesprek afgerond. Ik wil u hierbij informeren dat ik definitief besloten
heb af te zien van de GVS-modernisering, waarbij door middel van een herberekening
van de vergoedingslimieten van de GVS-clusters1 structureel € 140 miljoen zou moeten worden bespaard. Ik licht mijn besluit hieronder
toe. Ik doe dat door allereerst de achtergrond van de GVS-modernisering te schetsen.
Vervolgens leg ik uit welke verzachtende maatregelen zijn onderzocht en tot welke
bevindingen dit heeft geleid. Ik sluit deze brief af met een blik op de toekomst van
het GVS als kostenbeheersingsinstrument voor extramurale geneesmiddelen.

Achtergrond GVS-modernisering

Het voornemen tot modernisering van het GVS vindt zijn oorsprong in het regeerakkoord
van het kabinet Rutte III2. In dit regeerakkoord is als sluitpost van een grotere taakstelling een besparing
opgenomen van structureel € 140 miljoen door middel van een aanpassing van het GVS.
Aanleiding voor deze taakstelling vormt het gegeven dat de vergoedingslimieten sinds
1999 niet meer geactualiseerd zijn, waardoor de doelmatigheidsprikkel die uitgaat
van de GVS-limieten in de loop der tijd minder effectief is geworden. Het is in het
belang van ons allemaal om niet meer te betalen voor (in dit geval extramurale) geneesmiddelen
dan nodig. Een actualisatie of herberekening van de vergoedingslimieten leidt ertoe
dat voor verreweg de meeste GVS-clusters de limieten dalen (en er dus een besparing
wordt gerealiseerd op de uitgaven aan geneesmiddelen).

Een herberekening kan grote impact hebben, met name voor patiënten. Dit komt doordat
meer patiënten een (hogere) eigen bijdrage moeten betalen, tenzij fabrikanten hun
prijzen aanpassen aan de nieuwe vergoedingslimieten. Als fabrikanten dat niet willen
of kunnen doen, zouden patiënten in principe een eigen bijdrage moeten kunnen voorkomen
door te wisselen naar een ander middel. De GVS-modernisering was zo opgezet dat er
na de herberekening altijd een onderling vervangbaar geneesmiddel zou zijn, waarvoor
geen eigen bijdrage verschuldigd is. Wisselingen kunnen soms tot problemen leiden
voor de patiënt3 en brengen daarnaast extra werk (en dus kosten) voor apothekers en voorschrijvers
met zich mee. In het worst-case scenario (waarin geen enkele fabrikant de prijzen
aanpast aan de nieuwe vergoedingslimieten) kan dat gaan om forse regeldrukgevolgen,
zo heb ik vorig jaar door het onderzoeksbureau SIRA Consultancy laten doorrekenen4. Daarnaast geldt voor sommige patiënten dat zij om medische redenen niet kunnen wisselen
naar een vervangbaar middel. Zij kunnen een bijbetaling als gevolg van een herberekening
dan niet voorkomen.

De toenmalige Minister voor Medische Zorg en Sport heeft uw Kamer daarom in 2018 geïnformeerd
dat hij zou onderzoeken of een alternatieve invulling van de taakstelling mogelijk
was.5 In januari 2020 berichtte hij dat hij de taakstelling toch alleen kon behalen via
een herberekening van de vergoedingslimieten. Hij kondigde daarbij een verzachtende
maatregel aan die de GVS-modernisering aanvaardbaar zou maken.6 In mei 2021 bleek dat deze maatregel niet haalbaar was en heeft het demissionair
kabinet besloten om verdere besluitvorming over de GVS-modernisering aan het volgende
kabinet te laten. In de budgettaire bijlage van het huidige coalitieakkoord7 is de taakstelling verwerkt in het zogeheten basispad. Ik heb dit als een opdracht
beschouwd en uw Kamer bij brief van 19 april 2022 geïnformeerd dat ik per 1 januari
2023 uitvoering wenste te geven aan de GVS-modernisering.8 Ook ik heb mij ingezet om de gevolgen van een herberekening te verzachten en wilde
daarom de modernisering opnieuw gepaard laten gaan met een aantal verzachtende maatregelen,
waarover ik u bij brief van 3 juni 2022 heb bericht.9

Op 26 september 2022 heb ik uw Kamer geïnformeerd dat ik de GVS-modernisering met
een jaar zou uitstellen vanwege signalen die ik had ontvangen over risico’s voor de
beschikbaarheid van extramurale geneesmiddelen, in combinatie met de uitzonderlijke
economische omstandigheden.10 Tevens heb ik in de brief aangegeven de gelegenheid te willen gebruiken om het negatieve
advies van het Adviescollege Toetsing Regeldruk over de herberekening van de vergoedingslimieten
adequaat te adresseren11. In dezelfde brief heb ik uw Kamer toegezegd de signalen nader te onderzoeken en
waar nodig en mogelijk van oplossingen te voorzien.

Verkenning nieuwe verzachtende maatregelen

De afgelopen periode heb ik via twee sporen potentiële verzachtende maatregelen verkend
op effectiviteit, juridische en financiële haalbaarheid en uitvoerbaarheid. Het primaire
doel van deze maatregelen is een vermindering van de risico’s op beschikbaarheidsproblemen
als gevolg van een te grote prijsdruk. Daarnaast moesten de onderzochte maatregelen
de extra werkdruk als gevolg van de herberekening aanzienlijk verminderen.

Spoor 1: Aanpassing rekensystematiek

Binnen spoor 1 is onderzocht of het mogelijk is om via een aanpassing van de rekensystematiek
voor de vergoedingslimieten van het GVS de prijsdruk te verkleinen, met name voor
specifieke, mogelijk kwetsbare geneesmiddelengroepen. Er is zowel gekeken naar generieke
aanpassingen (bijvoorbeeld ophoging van de vergoedingslimiet van alle geneesmiddelen – inclusief mogelijk kwetsbare – met een bepaald percentage) als naar
gerichte aanpassingen voor specifieke groepen geneesmiddelen. Met hulp van het adviesbureau Equalis is geprobeerd door
te rekenen of de verkende aanpassingen voldoende effectief zouden zijn, dat wil zeggen
dat door deze aanpassingen de hierboven genoemde doelen zouden worden bereikt.

Spoor 2: AMvB eigen bijdrage geneesmiddelen

Spoor 2 richtte zich op een aanpassing van het Besluit zorgverzekering (Bzv). Gekeken
is welke mogelijkheden er bestaan om via een wijziging van het Bzv patiënten in bepaalde
gevallen vrij te stellen van het betalen van de eigen bijdrage. Patiënten zijn deze
eigen bijdrage verschuldigd als de prijs van het gebruikte geneesmiddel hoger ligt
dan de vergoedingslimiet. Het niet laten ontstaan van een eigen bijdrage zorgt voor
minder patiënten die moeten bijbetalen en voor minder wisselingen aan de apotheekbalie.
Daarnaast is het voor fabrikanten aantrekkelijker om geneesmiddelen zonder eigen bijdrage
beschikbaar te houden voor de Nederlandse markt. Zodoende zouden door deze maatregel
beschikbaarheidsrisico’s mogelijk verminderd kunnen worden.

Uitkomsten

De verkenningen via beide sporen hebben een aantal inzichten opgeleverd:

– Effecten onzeker: voor beide sporen geldt dat de effecten van een herberekening van de vergoedingslimieten
met de verzachtende maatregelen niet in voldoende mate kunnen worden ingeschat. Dit
heeft in de eerste plaats te maken met de interactie tussen verschillende beleidsinstrumenten
– denk naast het GVS aan de Wet geneesmiddelenprijzen (Wgp) en het preferentie- en
inkoopbeleid van zorgverzekeraars – die in onderlinge samenhang inwerken op de prijsvorming
van geneesmiddelen. Ook ontbreekt het aan voldoende inzicht in het gedrag van fabrikanten,
zorgverleners en patiënten.

– Gerichte maatregelen mogelijk niet voldoende: De doorrekeningen van Equalis en interne juridische analyse laten zien dat de onderzochte
maatregelen niet gericht genoeg genomen kunnen worden. Ten eerste omdat de signalen
van beschikbaarheidsrisico’s niet eenduidig zijn (en het dus niet evident is wat kwetsbare
middelen zijn) en ten tweede omdat eventuele aanpassingen van de rekensystematiek
niet leiden tot het effectief verminderen van de prijsdruk voor specifieke groepen
mogelijk kwetsbare middelen. Daarnaast geldt dat het in de opzet van het GVS, waarbij
therapeutisch vergelijkbare geneesmiddelen zijn geclusterd, juridisch niet past dat
middelen binnen een cluster anders behandeld zouden worden.

– Generieke maatregelen financieel niet haalbaar: Als alternatief kan een generieke maatregel overwogen worden, maar wil deze de gevolgen
voor mogelijk kwetsbare geneesmiddelengroepen in voldoende mate verzachten, wordt
de taakstelling (bij lange na) niet gerealiseerd. Daarnaast geldt dat een dergelijke
maatregel weliswaar voor kwetsbare middelen de prijsdruk kan doen afnemen, maar dat
aan de andere kant niet-kwetsbare middelen hiervan ook profiteren.

Voortzetten GVS-modernisering niet wenselijk

Op basis van voornoemde inzichten ben ik tot de conclusie gekomen dat het niet mogelijk
is de modernisering van het GVS door een herberekening van de vergoedingslimieten
uit te voeren in een vorm die voldoende zekerheid geeft over zowel de effectiviteit
als de gevolgen voor patiënten. Het is niet mogelijk om te voldoen aan de taakstelling
van € 140 miljoen en tegelijkertijd de risico’s op beschikbaarheidsproblemen en op
een hoge uitvoeringslast voor zorgverleners aanvaardbaar te maken. Ik vind het daarom
onwenselijk om de modernisering van het GVS in deze vorm door te zetten.

De verkenning van mogelijke verzachtende maatregelen heeft op zichzelf geleid tot
deze conclusie, maar natuurlijk speelt in mijn overwegingen ook mee de zorgen die
ik heb over de leveringszekerheid van geneesmiddelen. Hierover heb ik u op 13 maart
2023 geïnformeerd12. De hierboven genoemde conclusie dat het niet mogelijk is om de risico’s op beschikbaarheidsproblemen
als gevolg van de herberekening van de vergoedingslimieten van het GVS voldoende te
mitigeren, maakt dat het voortzetten van de GVS-modernisering in deze vorm tegenstrijdig
zou zijn aan de inspanningen die ik lever ten behoeve van de leveringszekerheid.

Motie van het lid Den Haan

In de uitstelbrief van september 2022 heb ik toegezegd terug te komen op de motie
van het lid Den Haan, die mij opriep de effecten van de GVS-modernisering voor specifieke
patiëntgroepen te onderzoeken (Kamerstuk 29 477, nr. 786).13 Met het niet voortzetten van de GVS-modernisering in de huidige vorm beschouw ik
deze motie als afgedaan.

Financiële consequenties

Het niet invullen van de taakstelling leidt tot een structureel besparingsverlies
van € 140 miljoen, per 2024. Over dekking van het besparingsverlies in 2024 is uw
Kamer bericht in de voorjaarsnota. Ik zal als onderdeel van de augustusbesluitvorming
besluiten over beleidsmaatregelen om de taakstelling in latere jaren in te vullen.
Hierover zal het kabinet uw Kamer informeren in de miljoenennota.

Vooruitblik

Met het niet doorvoeren van de GVS-modernisering via een herberekening van de vergoedingslimieten
blijft het GVS met de bestaande vergoedingslimieten voorlopig in stand. Zoals ik in
de uitstelbrief van september 2022 stelde, vind ik het nog steeds van belang om de
uitgaven aan extramurale geneesmiddelen te beheersen en daarmee bij te dragen aan
de houdbaarheid van de Nederlandse zorg. Tegelijk zijn er uitdagingen op het gebied
van beschikbaarheid en toegankelijkheid van geneesmiddelen. Ik wil de komende tijd
bekijken hoe ik het GVS zo kan inzetten, dat het effectief bijdraagt aan een toekomstbestendige
vergoeding van extramurale geneesmiddelen. Ik wil daarbij nadrukkelijk het veld betrekken.
Zij hebben verschillende suggesties gedaan om het systeem te verbeteren. Ik neem deze
suggesties mee in het vervolg. Ook neem ik de suggesties van de Kamer mee, zoals via
de op 18 april 2023 aangenomen moties van het lid Bushoff c.s.14. De ervaring leert wel dat voor een nieuw plan voor een toekomstbestendig GVS voldoende
tijd dient te worden genomen. Ik zal uw Kamer begin 2024 informeren over hoe ik het
vervolg van het GVS voor mij zie, inclusief een concreet tijdpad voor de implementatie
daarvan.

Ik informeer u later dit jaar over de wijze waarop ik opvolging zal geven aan de adviezen
van het Zorginstituut Nederland over zogenoemde spookclusters, in het kader van tussentijds
onderhoud van het systeem15. Ook zal ik u dan berichten over het vervolg van de maximering van de eigen bijdrage
voor geneesmiddelen, die (ook) in 2023 € 250 per patiënt per jaar bedraagt.

De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
E.J. Kuipers