Brief regering : Reactie op motie Paulusma en Van den Berg over de mogelijkheden voor een wettelijke keuzerecht op digitale zorg voor patiënten (Kamerstuk 31765-596)

Nr. 286
BRIEF VAN DE MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 21 november 2022

Uw Kamer heeft mij gevraagd, conform de gewijzigde motie van de leden Paulusma en
Van den Berg (Kamerstuk 31 765, nr. 602), om in kaart te brengen welke opties er zijn om een wettelijk recht op digitale
zorg1 voor patiënten en cliënten mogelijk te maken. In deze brief geef ik u, mede namens
de Minister voor Langdurige Zorg en Sport, de reactie op deze motie.

Hoofdlijn van deze brief

Ik deel met uw Kamer het belang van digitale/hybride2 zorg voor patiënten. Ik ben van mening dat deze keuze altijd in samenspraak tussen
patiënten, cliënten, mantelzorgers3 en zorgverleners moet plaatsvinden, zoals dat geldt voor alle vormen van zorg. Ik
deel met de Kamer dat er nog onvoldoende gebeurt om hybride zorg een vast onderdeel
van de zorg te maken en dat dit snel anders moet. In reactie op de motie zal ik aangeven
wat ik samen (en in overleg met) veldpartijen ga doen om dit te realiseren. Ik heb
conform de motie tevens de verschillende opties onderzocht of voor digitale zorg een
apart recht mogelijk/noodzakelijk/wenselijk is. Ik ben tot de conclusie gekomen dat
een wettelijke afdwingbaar recht juridisch lastig is en vooralsnog niet passend en
nodig. Hieronder zal ik nader toelichten welke stappen ik samen met partijen onderneem.

Digitale zorg wordt steeds meer gewone zorg

Tijdens de coronacrisis hebben velen ervaren dat de zorg op veel plekken (op dat moment
noodgedwongen) digitaal of hybride werd geboden en dat patiënten dit over het algemeen
positief waarderen (dit bleek onder meer uit de e-healthmonitor 20214). Toch zie ik ook dat nog niet alle zorgaanbieders passende digitale of hybride zorg
aanbieden.

Tegelijkertijd heeft digitale zorg wel degelijk momentum gekregen. In de reactie op
de motie de Vries (Kamerstuk 27 529, nr. 270) heeft u kunnen lezen wat door mijn ambtsvoorganger al in gang is gezet om digitale
zorg een standaard onderdeel te maken van zorgprocessen en -paden. Recent hebben de
Minister voor Langdurige Zorg, de Staatsecretaris en ik in het kader van het Integraal
Zorgakkoord (IZA) en zijn in de programma’s Wonen, Ondersteuning en Zorg voor ouderen
programma (WoZo) en Toekomstbestendige arbeidsmarkt Zorg (TAZ) de afspraken en plannen
voor «digitaal waar het kan» aan uw Kamer kenbaar gemaakt. Daarbij wordt onder andere
de zorginkoop, ruimte in de bekostiging, en het stimuleren van de veranderkracht van
organisaties betrokken. Passende inzet vereist ook een andere manier van zorg organiseren
en daarmee verandering in processen en in en tussen zorgorganisaties.

Inventarisatie samen beslissen digitale zorg

Om in beeld te brengen hoe de praktijk eruit ziet waarin zorgverlener en patiënt samen
de juiste keuze voor hybride zorg (kunnen) maken, heb ik Pluut & Partners BV samen
met Motabilem Verandermanagement (hierna Pluut & Partners c.s.) een kwalitatieve inventarisatie
onder patiënten en zorgverleners laten uitvoeren (zie bijlage). Uit die inventarisatie
blijkt dat er nog weinig keuzebewustzijn over digitale/hybride zorg is onder patiënten
en zorgverleners. Ook zijn er vaak impliciete verwachtingen over de kennis en kunde
van patiënten en zorgverleners (bijvoorbeeld de zorgverlener denkt dat patiënt het
niet kan, terwijl de patiënt denkt dat zorgverlener het niet faciliteert). De keuze
voor de vorm van zorgverlening is lang niet altijd een bewust besluit dat door patiënt
of zorgverlener of samen wordt genomen.

In de inventarisatie van Pluut & Partners c.s. wordt een aantal concrete aanbevelingen
gedaan om het keuzeproces voor digitale/hybride zorg te verbeteren:

1. Bestaande hulpmiddelen rond digitale zorg aanvullen met samen beslissen over digitale
zorg

Een mooie start om te komen tot meer samen beslissen in de spreekkamer en bij de assistenten,
is het aanvullen van bestaande hulpmiddelen (zoals de Zorgdichtbijwijzer, diverse handreikingen rond digitale zorg zoals videoconsulten, websites als Zorg van Nu en Thuis kan het ook). Dit zal het keuzebewustzijn vergroten, zorgt voor de juiste informatie onder patiënten
en zorgverleners over de voor- en nadelen van digitale zorg en biedt hen tevens praktische
handvatten.

2. Goede voorbeelden verzamelen en verspreiden

Bij de inventarisatie is een aantal mooie voorbeelden verzameld van hoe samen beslissen
in de praktijk kan werken. Neem een zorginstelling die standaard bij het eerste contact
van de patiënt met de instelling de voorkeuren en mogelijkheden van de patiënt op
het gebied van digitale zorg uitvraagt en registreert in het EPD. Of de zorgverlener
die voor zichzelf heeft uitgevonden wanneer en hoe zij digitale zorg het beste tijdens
het zorgproces ter sprake kan brengen.

3. Een handreiking(en) voor samen beslissen over digitale zorg ontwikkelen

Naast het aanpassen van bestaande hulpmiddelen, adviseert Pluut & Partners c.s. ook
een speciaal op samen beslissen over digitale zorg gerichte handreiking te ontwikkelen.
Daarbij denken zij aan zowel een handreiking voor patiënten als een handreiking voor
zorgverleners (en assistenten) en -organisaties. Het voordeel van dergelijke handreikingen
is dat deze concrete tips voor het stimuleren en organiseren van samen beslissen bevat.

4. Zorg dat patiënten weten waar ze terecht kunnen als zij geen keuze krijgen

Patiënten willen graag dat er een duidelijke plek is waar zij terecht kunnen wanneer
zorgverleners geen gehoor geven aan hun wens om het gesprek aan te gaan over de mogelijkheden
voor digitale zorg. Het is daarbij van belang om te kijken naar bestaande kanalen
waar patiënten met vragen of klachten terecht kunnen.

5. Breid de functies van portalen, PGO’s en EPD’s uit

Er is volgens Pluut & Partners c.s. een duidelijke behoefte aan de mogelijkheid om
de voorkeuren en mogelijkheden van patiënten te registreren in het patiëntenportaal
en EPD, waarna patiënten en zorgverleners dat kunnen wijzigen/inzien. Ook een geheugensteuntje
in het EPD wordt gewaardeerd, zodat de kans kleiner wordt dat zorgverleners vergeten
om het gesprek over digitale zorg te starten.

6. Voer campagne voor samen beslissen over digitale zorg

Om het keuzebewustzijn onder patiënten en zorgverleners te vergroten en hen handvatten
te geven voor het voeren van het gesprek over digitale zorg, adviseert Pluut & Partners
c.s.om samen beslissen over digitale zorg onderwerp bij campagnes te maken.

7. Ontwerp hybride zorgpaden met beslismomenten en werkafspraken

Samen beslissen dient volgens de onderzoekers een logisch onderdeel te worden van
hybride zorgpaden: zorgpaden met een mix van fysieke vormen van zorg en digitale zorg.
In werkafspraken wordt vastgelegd wie, wanneer en op welk moment het gesprek over
wel/geen digitale zorg moet voeren. Ook de informatieverstrekking en ondersteuning
van patiënten krijgen dan een vast en logische plek in het hybride zorgpad.

Ik herken mij in de aanbevelingen die Pluut & Partners c.s. doet en heb die ook met
partijen besproken. In de campagne Thuis kan het ook wordt aandacht besteed aan het
belang van het «samen met je zorgverlener beslissen». Ook wil ik bezien of dit onderwerp
kan worden meegenomen in andere campagnes, zoals de campagne rond Samen Beslissen.
Ik bespreek dat met de Patiëntenfederatie Nederland.

Daarnaast zal ik via ZorgvanNu.nl meer goede voorbeelden delen waar keuze voor digitale
zorg al in de praktijk wordt gebracht. Ook vraag ik veldpartijen om hun goede voorbeelden
op te halen en te delen via hun kanalen en via ZorgvanNu.nl.

Tevens denk ik dat het van belang is dat mensen weten dat er een aanbod is van digitale
zorg in een instelling. Via Zorgkaart Nederland, of bijvoorbeeld via informatie van
verzekeraars via de polis, kunnen patiënten inzicht krijgen in waar aanbod van digitale
zorg is en dat meenemen in hun keuze voor een bepaalde zorginstelling of in het gesprek
met de zorgverlener. Ik ben met Patiëntenfederatie Nederland en Zorgverzekeraars Nederland
in gesprek om af te spreken wat we hierop kunnen doen.

Tevens wil ik aan de slag met een handreiking voor keuze voor digitale zorg. Daarbij
staat bij mij voorop dat de eindgebruikers, zorgprofessionals, patiënten en hun mantelzorgers, meedenken met de ontwikkeling van deze handreiking.
Ik verwacht deze handreiking in het eerste kwartaal van 2023 te kunnen opleveren en
breed te zullen verspreiden.

In het IZA is met veldpartijen afgesproken dat zij zorgen dat hybride zorg toegankelijk is voor mensen en bevorderen inclusiviteit
van deze zorg. Hierbij is het uitgangspunt «digitaal als het kan» en beslissen patiënt
en zorgverlener samen over of de zorg inderdaad digitaal/hybride kan worden geleverd
gegeven de specifieke situatie van de patiënt. Ook is in het IZA afgesproken dat alle zorgaanbieders bekijken welke zorgpaden voortaan
hybride kunnen worden ingericht. Daarvan komt 70% hybride beschikbaar, is afgesproken
in het IZA. Van alle zorg die hybride wordt aangeboden, is in het IZA afgesproken
te streven naar een inclusie van c.q. het gebruik door minimaal 50% van de patiëntenpopulatie
waarvoor de hybride zorgpaden geschikt zijn. Deze moeten aan het eind 2026 gereed
zijn. Ik zal de aanbevelingen van het onderzoek inbrengen bij de relevante IZA tafels.

Meer randvoorwaarden nodig dan alleen rond de keuze voor zorg

Voordat er kan worden gekozen voor digitale zorg, zal er ook meer aanbod moeten zijn
bij zorgorganisaties om die keuze te maken. En vereist het ook een verandering van
de manier waarop zorg wordt geleverd, zoals hierboven aangegeven. Op dit moment biedt
nog niet iedere zorgaanbieder digitale zorg aan. De oorzaken daarvoor zijn divers.

Ik heb in het IZA met het veld een aantal concrete doelstellingen afgesproken voor
het creëren van de juiste randvoorwaarden voor het vergroten van het aanbod en gebruik
van digitale of hybride zorg. De randvoorwaarden zitten met name op gegevensuitwisseling,
de benodigde vaardigheden, richtlijnontwikkeling en bekostiging/financiering/inkoop.
Door deze doelen te realiseren wil ik hybride zorg integraal onderdeel maken van reguliere
zorg. Met deze doelstellingen in het IZA geef ik tevens invulling aan de aanbevelingen
van de Algemene Rekenkamer om te komen tot concrete meetbare doelstellingen voor digitale/hybride
zorg.

Vanzelfsprekend wordt de voortgang op deze, en andere afspraken in het IZA, gemonitord
en waar nodig bijgestuurd.

Ik zal hieronder ingaan op de verkende mogelijkheden voor een wettelijk instrumentarium.

Hoe is het recht op zorg nu verankerd in de wet?

Op grond van artikel 2 van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) is
een zorgaanbieder verplicht om goede zorg aan te bieden. Onder goede zorg wordt op
grond van de Wkkgz verstaan zorg die in ieder geval veilig, doeltreffend, doelmatig
en cliëntgericht is, die tijdig wordt verleend en is afgestemd op de reële behoefte
van de cliënt. De wetgever heeft er destijds voor gekozen in de Wkkgz niet in detail
te beschrijven hoe aan de norm van goede zorg invulling moet worden gegeven. De wetgever
heeft er expliciet voor gekozen de verdere invulling van deze norm aan het veld over
te laten door middel van het vaststellen van onderdelen van de professionele standaard
en kwaliteitsstandaarden. Dat is omdat de norm (wat goede zorg is) niet statisch is.
De inhoud en reikwijdte van wat goede zorg is, verandert met de zich in de praktijk
ontwikkelende stand van de wetenschap en normen, eisen en ervaringen uit de kring
en praktijk van beroepsbeoefenaren zelf.

De Wkkgz zelf regelt recht op goede zorg maar geen recht op een bepaalde vorm van
zorg zonder meer. Er is in algemene zin geen recht op dat bijvoorbeeld de huisarts
op huisbezoek komt of op bijvoorbeeld doorverwijzing, etc. Er is daarmee ook geen
recht op digitale zorg in algemene zin. Wat voor de patiënt de beste zorg is, wordt
door de zorgverlener in samenspraak met die patiënt bekeken aan de hand van de criteria
wat goede zorg is en de van toepassing zijnde richtlijnen en kwaliteitsstandaarden
en de persoonlijke situatie van de patiënt. Dit geldt ook voor digitale/hybride zorg.
Wanneer in de wet zou worden vastgelegd dat een bepaalde vorm van zorg ongeacht de
context een recht is, verdwijnt ook de mogelijkheid tot maatwerk. Immers, voor de
ene patiënt zal de zorg beter zijn als die digitaal of hybride wordt geboden en voor
de andere patiënt is fysieke zorg meer passend, wenselijk of noodzakelijk.

Daarnaast heeft de zorgverlener een eigen verantwoordelijkheid die door wensen van
de patiënt niet opzij gezet kan worden. Een zorgprofessional blijft immers te allen
tijde verantwoordelijk voor het leveren van goede zorg. Ook als er sprake is van druk
van de patiënt om de zorg digitaal of hybride te verlenen, maar een zorgverlener vanuit
zijn professionele rol ervan overtuigd is dat deze vorm van zorg niet passend is,
dan mag de zorgverlener de wens van de patiënt niet opvolgen.

Definitie van digitale zorg

Uw motie vraagt om het onderzoeken van opties op recht op digitale zorg. Zoals ik
hierboven uiteenzet gaat dat in tegen de geest van de wet, waarbij het veld invulling
geeft aan wat goede zorg is. Om een recht op digitale zorg te kunnen vastleggen, moet
tevens gedefinieerd worden wat digitale en/of hybride zorg precies is. Dat is geen
sinecure.

Patiëntenfederatie Nederland geeft als definitie5:

Digitale zorg is zorg die je ontvangt via je computer, tablet of mobiel. Het helpt
je om je gezondheid te verbeteren. Bijvoorbeeld (dus niet limitatief):

− een afspraak met je arts via beeldbellen: e-consult. Of via beveiligde e-mail

− internettherapie bij de psycholoog

− de arts die jou volgt op afstand: telemonitoring

speciale meetapparatuur zoals een bloeddrukmeter. De meetresultaten stuur je direct
naar de arts.

Digitale zorg is dus een breed begrip. Het is ook een begrip dat niet op zichzelf
staat, maar steeds in de context moet worden bezien van de vraag welke vorm van zorg
voor een patiënt in een concreet geval goede zorg is. Tevens is digitale zorg niet
statisch. Wat we nu definiëren als digitale zorg, kan volgend jaar alweer anders zijn.
Ook nu al bestaan er meerdere beelden bij wat digitale (of hybride) zorg is, dan alleen
de bovengenoemde definitie.

Wanneer digitale zorg in de wet zou worden verankerd, zou dit ten gevolge hebben dat
discussies in het veld over wat goede digitale zorg is, die nu in de context van onderdelen
van de professionele standaard en kwaliteitsstandaarden worden gevoerd, binnen de
context van de wet zouden moeten worden gevoerd. Omdat een wet daarnaast generieker
is dan een richtlijn (en daarmee dus meer zorgprocessen en paden raakt), betekent
dit dat er dus meer partijen moeten worden betrokken bij de precieze definiëring en
inbedding. Dat is een proces van de lange adem, wat niet gebaat is bij de urgentie
om dit snel in de praktijk te regelen. Ook bestaat de kans dat veel organisaties die
nu overwegen om digitale of hybride zorg in te zetten, daarmee wachten totdat de juridische
discussie hierover is gevoerd. Dat is niet in het belang van de snelheid die ik wil
maken op dit onderwerp.

Corona heeft laten zien dat de definitie van wat goede zorg is en de vorm, tijd en
plaats waar die geleverd wordt aan snelle verandering onderhevig kan en moet zijn.
Een strakke definitie in de wet van wat digitale of hybride zorg is, ontneemt de zorg
en ondersteuning de flexibiliteit die nodig is om passende digitale of hybride zorg
te leveren waar dat kan en moet en om de zorg houdbaar en organiseerbaar te houden,
ook in tijden van krapte of een pandemie.

Andere mogelijkheden om digitale zorg wettelijk te verankeren.

Daarnaast heb ik onderzocht of het mogelijk is om digitale zorg op een andere manier
te verankeren in wetgeving. Het begrip digitale zorg is een zeer breed begrip, met
uiteenlopende interpretaties en beelden, zoals hierboven reeds is toegelicht. Daarom
heb ik ook onderzocht of het mogelijk is om een e-consult wettelijk te verankeren,
en daarmee het brede begrip digitale zorg los te laten. Onder een e-consult versta
ik een digitaal contact met een andere zorgverlener via internet. Bijvoorbeeld via
de e-mail, de chat in een app of patiëntenportaal.

Zo regelt artikel 3 van de Wkkgz dat de zorgaanbieder de zorgverlening op zodanige
wijze organiseert dat dit redelijkerwijs leidt tot het verlenen van goede zorg. Daarvoor
moet de zorgaanbieder onder andere zorgen dat zowel kwalitatief als kwantitatief de
materiële middelen aanwezig zijn. Zonder dat dit expliciet is geregeld valt hieronder
nu ook reeds dat dat de zorgaanbieder telefonisch bereikbaar moet zijn, computers
moet hebben, ondersteunende software, etc. En als – zoals hierboven is aangegeven
– digitale zorg goede zorg is, bijvoorbeeld monitoring of telebegeleiding, dan geldt
nu ook al op grond van de huidige wetgeving, dat de zorgaanbieder die middelen tot
zijn beschikking moet hebben.

Ook ten aanzien van de informatieplicht zoals deze is geregeld in artikel 448 van
Afdeling 5 van Titel 7 van Boek 7 van het Burgerlijk Wetboek (in de praktijk vaak
aangeduid als de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst, oftewel de WGBO)
kan zonder dat dit expliciet benoemd staat, aangenomen worden dat onder de informatieplicht
ook valt de informatie in hoeverre digitale en hybride zorg tot de behandelmethodes
behoort, met name wanneer dit zoals hierboven is aangegeven, onderdeel uitmaakt van
de professionele standaarden en kwaliteitsstandaarden.

Samenvattend kan gesteld worden dat een zelfstandig recht op digitale zorg lastig
realiseerbaar is, en tijdrovend, gezien de variëteit van digitale zorg en de context
waarin het moet worden toegepast. De wenselijke route om dit verankeren is via onderdelen
van de professionele standaard of kwaliteitsstandaarden. Een richtlijn gaat over de
vraag hoe de zorg wordt uitgevoerd en via standaarden en richtlijnen kan op de beste
manier aangesloten worden bij de praktijk. De onderdelen van de professionele standaard
en kwaliteitsstandaarden zijn in beginsel bindend. Hieronder zet ik uiteen wat er
op dit moment al gebeurd rond het opnemen van digitale zorg in richtlijnen.

Digitale en hybride zorg steeds vaker onderdeel van het huidige wettelijk kader

Inmiddels is in verschillende richtlijnen/standaarden een passage opgenomen over de
mogelijkheden om zorg digitaal of hybride te verlenen. Het Zorginstituut Nederland
(ZIN) heeft verkend in hoeveel gevallen digitale zorg al onderdeel is van bestaande
kwaliteitsstandaarden (Openbaar Register van ZIN), beleidsregels (Database van de
FMS) en richtlijnen (NHG) die door het veld zijn opgesteld en beschrijven wat goede
zorg is, ook als deze digitaal geboden wordt. In totaal gaat het om ca. 1000 kwaliteitsstandaarden,
beleidsregels en richtlijnen. Daaruit blijk dat in circa 30% daarvan is aangegeven
wanneer digitaal ondersteunend is of onderdeel kan zijn van goede zorg. Het ZIN maakt
de resultaten van deze actie openbaar, zodat partijen deze kunnen raadplegen, waaronder
ook patiënten. Zij kunnen dit dan ook gebruiken om het gesprek hierover te voeren
met hun behandelaar. In de kwaliteitsstandaard van ernstige astma6, bijvoorbeeld, wordt uitdrukkelijk de mogelijkheid genoemd de monitoring via e-health
in overweging te nemen (in samenspraak uiteraard met de cliënt).

Zoals hierboven is aangegeven kan niet zonder meer worden afgeweken van een kwaliteitsstandaard.
Dit betekent concreet dat wanneer een cliënt met ernstige astma graag gebruik wil
maken van monitoring via bijvoorbeeld een app-faciliteit, de zorgverlener dit zal
moeten overwegen. Op grond van artikel 24, tweede lid, Wkkgz is het toezicht door
de IGJ mede gericht op het bevorderen van het gebruik van standaarden door zorgaanbieders
en zorgverleners. Door een patiënt kan indien nodig een melding worden gedaan bij
de IGJ op grond van artikel 25 Wkkgz. Al is de vraag of veel patiënten dat (willen)
doen.

Digitale zorg in professionele standaarden en kwaliteitsstandaarden

Om te bevorderen dat digitale zorg een onderdeel wordt van alle relevante richtlijnen
en standaarden, heeft mijn ambtsvoorganger het ZIN de opdracht gegeven om digitale
zorg op de meerjarenagenda voor de ontwikkeling van een kwaliteitsstandaard te plaatsen.
Hiermee heeft het veld de opdracht gekregen om hiervoor een standaard te ontwikkelen.
Doen het veld dit niet (tijdig), dan wordt kwaliteitsstandaard opgesteld door de Adviescommissie
Kwaliteit en voorgedragen aan ZIN. Het ZIN neemt de standaard vervolgens al dan niet
op in het register. De standaard is bindend zodra die in het register van het ZIN
is opgenomen.

Patiëntenfederatie Nederland ontwikkelt samen met de FMS en NHG een generieke module
voor digitale zorg. Het ZIN faciliteert en ondersteunt dit proces. Deze module wordt
eind januari 2024 opgeleverd. Door het ontwikkelen van deze module wordt het veld
gestimuleerd en ondersteund om digitale en hybride zorg te «normaliseren» als onderdeel
van het zorgproces. In de module digitale en hybride zorg wordt vastgelegd wat noodzakelijk
is voor goede zorg in het perspectief van de burger, cliënt en patiënt o.a. van belang
voor «samen beslissen». Wanneer deze module in werking is getreden, moeten zorgaanbieders
en zorgverleners handelen overeenkomstig deze module. De generieke module is ook onderdeel
van de afspraken in het IZA en de voortgang zal worden meegenomen in de monitoring.

Resumerend

Ik zet me met partijen de komende periode stevig in om hybride zorg een groter en
vast onderdeel van zorg te maken zodat zorg voor patiënten en professionals passend
en toegankelijk is en blijft. Ik hecht daarbij aan zorgvuldigheid en snelheid en samenwerking
met Patiëntenfederatie Nederland, ZN en met de koepels van zorgaanbieders en professionals.

Daarnaast heb ik met partijen in het IZA afspraken gemaakt over randvoorwaarden om
digitaal waar dat kan het nieuwe normaal te maken. Met bovenstaande gezamenlijke inzet
geef ik invulling aan de inzet van de gewijzigde motie van de leden Paulusma en Van
den Berg.

Ik meen met deze inzet sneller en zorgvuldiger de beweging op gang te krijgen en te
ondersteunen dan via een wettelijke verankering.

Mochten resultaten uit het IZA onvoldoende zijn, dan zal ik opnieuw bezien welke instrumenten
nodig zijn.

De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
E.J. Kuipers